NGHIÊN cứu NỒNG độ CYSTATIN c máu ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT áp có BIẾN CHỨNG THẬN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH XUN

NGHIÊN CứU NồNG Độ CYSTATIN C MáU
ở BệNH NHÂN TĂNG HUYếT áP Có BIếN CHứNG THậN
Chuyờn ngnh : Húa sinh y hc
Mó s

: 60720106

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM THIN NGC

H NI - 2015
CC CH VIT TT


B2M

β2 microglobulin

BTP

Beta trac Protein

GFR

Glomerular filtration rate

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

MAU

Microalbumin niệu

THA

Tăng huyết áp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1........................................................................................ 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Tăng huyết áp.......................................................................................3
1.1.1. Đại cương về bệnh THA..................................................................3
1.1.2. Định nghĩa và phân loại THA..........................................................4

1.1.3. Các yếu tố liên quannguy cơ của đến bệnh THA.().........................5
1.1.4. Biến chứng của THA.......................................................................8
1.2. Biến chứng thận do tăng huyết áp......................................................9
1.2.1. Bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp.............................9
1.2.2. Xơ hóa thận ở người tăng huyết áp................................................11
1.2.3. Lâm sàng........................................................................................12
1.2.4. Một số xét nghiệm đánh giá chức năng thận.................................15
1.43. Cystatin C...........................................................................................1
1.43.1. Đại cương về Cystatin C................................................................1
1.43.2. Chức năng của cystatin C [32,47]..................................................2
1.43.3. Ý nghĩa lâm sàng của cystatin C - một chỉ tố sinh học.................3
1.43.4. Các yếu tố ả nh hưởng đến nồ ng độ cystatin C [3767].................4

CHƯƠNG 2........................................................................................ 5
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................5
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.......................................................5
2.2.Đối tượng nghiên cứu............................................................................5
2.2.1.Cỡ mẫu nghiên cứu:120 90 bệnh nhân THA chia làm 3 nhóm
chính:..................................................................................................5
2.2.2. Lựa chọn đối tượng nghiên cứu.......................................................5
2.2.3. Chất liệu nghiên cứu........................................................................6
2.23. Phương pháp nghiên cứu...................................................................6
2.23.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.........................6


2.23.2. Chỉ tiêu nghiên cứu........................................................................6
2.23.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................6
2.2.3.4. Phương pháp xác định các chỉ số nghiên cứu...............................6
2.23.5. Xử lý số liệu...................................................................................8

CHƯƠNG 3...................................................................................... 10
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................10
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................10
Bảng 3.4. Các yếu tố nguy cơ...................................................................10
STT.............................................................................................................10
Yếu tố nguy cơ...........................................................................................10
Nhóm 1.......................................................................................................10
Nhóm 2.......................................................................................................10
Nhóm 3.......................................................................................................10
1...................................................................................................................10
Tuổi > 55....................................................................................................10
2...................................................................................................................11
Hút thuốc...................................................................................................11
3...................................................................................................................11
Uống rượu..................................................................................................11
4...................................................................................................................11
Rối loạn mỡ máu.......................................................................................11
5...................................................................................................................11
Béo phì (BMI >25).....................................................................................11
6...................................................................................................................11
Ít vận động.................................................................................................11
7...................................................................................................................11
Thói quen ăn mặn.....................................................................................11
8...................................................................................................................11
Gia đình có người tăng huyết áp..............................................................11
9...................................................................................................................11


Căng thẳng.................................................................................................11
Bảng 3.5. Chỉ số MAU + Creatinin theo thời gian mắc bệnh................11

Thời gian mắc bệnh...................................................................................11
MAU (mg/24h)...........................................................................................11
Creatinin (umol/l)......................................................................................11
> 5 năm.......................................................................................................11
< 5 năm.......................................................................................................11
Bảng 3.6. Tỷ lệ giữa thời gian mắc bệnh với các nhóm nghiên cứu.....11
Nhóm 1.......................................................................................................11
Nhóm 2.......................................................................................................11
Nhóm 3.......................................................................................................11
< 5 năm.......................................................................................................11
/40................................................................................................................11
/40................................................................................................................11
/40................................................................................................................11
> 5 năm.......................................................................................................11
/40................................................................................................................11
/40................................................................................................................11
/40................................................................................................................11
3.2. Nồng độ Cystatin C ở các nhóm nghiên cứu....................................11

CHƯƠNG 4...................................................................................... 15
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................15
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.....................................................................16
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ....................................................................17
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới..................................................10
Bảng 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi và giới......................................10
Bảng 3.13. Kết quả một số chỉ số hóa sinh.....................................10

Bảng 3.2.145. Nồng độ cystatin C theo các nhóm tuổi và , giới và
cân nặng............................................................................................ 11
Bảng 3.2.25: Nồng độ cystatin C ở các nhóm THA với thời gian
mắc bệnh khác nhau và tình trạng rối loạn mỡ máu....................12
Bảng 3.2.36.: Nồng độ cystatin C và creatinin ở 3 nhóm..............13


1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một bệnh khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe của con người, là nguyên nhân gây tàn
phế và tử vong hàng đầu đối với những người lớn tuổi [1]. THA đang trở thành vấn đề
thời sự hiện nay vì sự gia tăng bệnh nhanh chóng trong cộng đồng.
Theo thống kê tại Hoa Kỳ, có khoảng trên 50 triệu người Mỹ bị THA (năm
1991) chiếm 20% dân số nói chung và chiếm trên 30% trong số người lớn trên 18
tuổi. Nhưng đến năm 2006 đã có khoảng 74,5 triệu người Mỹ bị THA. Nhưng
một điều đáng lưu tâm hơn là tỷ lệ những người bị THA còn đang gia tăng
nhanh chóng ở các nước đang phát triển thuộc châu Á, châu Phi [2].
Ở Việt Nam, theo điều tra của Đặng Văn Chung, năm 1960 ở Miền Bắc có
khoảng 2% THA. Năm 1992 có 11,7%, năm 2001 là 16,3%, năm 2005 là 18,3%.
Nhưng theo điều tra mới nhất (2008) của Viện Tim Mạch tiến hành ở những người lớn
(≥ 25 tuổi ) tại 8 tỉnh thành ở nước ta thì thấy tỷ lệ THA đã lên đến 25,1%.
Theo Ssố liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới cho thấy, tăng huyết áp
(THA) ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và là
yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan đến bệnh mạch vành, suy
tim, bệnh mạch máu não và bệnh thận mạn tính. Năm 2005, trong số 17,5

triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân
trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người.
Theo thống kê, có đến 30% bệnh nhân suy thận là do tăng huyết áp.Cùng với
sự gia tăng đáng kể số người bị tăng huyết áp, số bệnh nhân có tổn thương thận
dẫn đến suy thận mạn do bệnh này ngày càng tăng tạo gánh nặng lớn cho bệnh
nhân trong điều trị và theo dõi.Hơn nữa bệnh diễn biến từ từ trong nhiều năm
nên rất nhiều người bệnh không phát hiện được ở giai đoạn sớm, chỉ đến
khám khi đã suy thận giai đoạn muộn, chức năng thận đã mất gần hoàn toàn,
và hậu quả cuối cùng là phải điều trị thay thế bằng chạy thận nhân tạo, lọc màng
bụng hoặc ghép thận. Suy thận làm cho huyết áp khó kiểm soát, THA càng
làm tổn thương thận nặng nề hơn tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Do đó, việc
chẩn đoán phát hiện sớm sự suy giảm chức năng thận đối với bệnh nhân
THAĐTĐ là rất cần thiết.


2

Hiện nay các xét nghiệm được dùng sàng lọc bệnh thận do THAĐTĐ là
theo dõi microalbumin niệu, đánh giá chức năng lọc cầu thận bằng định lượng
nồng độ creatinin máu và độ thanh thải creatinin. Tuy nhiên, creatinin không
phải là xét nghiệm đủ nhạy để phát hiện sớm suy giảm chức năng thận. Hơn
nữa, có những bệnh nhân THA có thể chưa xuất hiện albumin niệu vi lượng
nhưng vẫn có thể suy giảm chức năng thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy
giảm chức năng thận liên quan đến gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do các
bệnh tim mạch. Vì vậy, việc tìm ra một chỉ điểm sinh học nhạy và đặc hiệu để
phát hiện sớm suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân THA là rất có ý nghĩa.
Gần đây một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng trị số cystatin C có thể
đánh giá mức lọc cầu thận chính xác hơn những thông số vẫn dùng trước đây và
cystatin C có thể phát hiện sớm mức độ tổn thương của thận mà không bị ảnh hưởng
của một số yếu tố nhiễu như: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, khối lượng cơ, chủng tộc

[32,63]. Cystatin C là một protein huyết thanh có trọng lượng phân tử nhỏ và được
sản xuất ở hầu hết các tế bào có nhân trong cơ thể. Cystatin C có thể giúp sàng lọc
bệnh thận rộng hơn và sớm hơn trước cả khi trị số creatinin tăng, cystatin C còn có
khả năng cảnh báo những nhóm có nguy cơ cao về bệnh tim mạch, đột qụy và suy
giảm chức năng thận đặc biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi.
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu xác nhận giá trị của cystatin C
như là một chỉ tố sinh học mới. Ở Việt Nam, cũng đã có một vài nghiên cứu về
Cystatin C trong đái tháo đường hay bệnh thận mạn tính nhưng chưa có nghiên cứu
nào thực hiện trên bệnh nhân tăng huyết áp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:“Nghiên
cứu nồng độ Cystatin C máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có biến chứng thận”với
32 mục tiêu:
1.
Xác định Khảo sát nồng độ Cystatin C máu ở các nhóm bệnh nhân tăng
huyết áp không có biến chứng thận (MAU âm tính) và có biến chứng tổn
thương thận (MAU dương tính).
2.
Khảo sát giá trị của Cystatin C trong đánh giá chức năng thận ở bệnh
nhân tăng huyết áp có biến chứng thận (so sánh với giá trị của
Creatinin)
3.
Nghiên cứu mối liên quan giữa Cystatin C với các thông số khác và các
yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân THA có biến chứng thận.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tăng huyết áp

1.1.1. Đại cương về bệnh THA.
1.1.1.1. Tình hình THA trên thế giới.
THA là một bệnh rất thường gặp ở nhiều nước trên thế giới. Ở Châu Âu và
Bắc Mỹ, tỷ lệ THA đều khá cao, chiếm từ 15 đến 20%. Tại Mỹ (2002) có
28,6% người trưởng thành bị bệnh; ở Canada (1995) là 22%; Tây Ban Nha
(1996) là 30%; tại Pháp tỷ lệ THA lên tới 41% (1994); Trung Quốc ( 2002) là
27%; Mexico (1998) là 19,4%; Venezuela (1997) là 36,9%; Cu Ba (1998) là
44%; Hungari (1996) là 26,2%; Albani (2003) 31,9%; Philipin (2000) 23%;
Malaysia (2004) 32,9% [4], [5], [6], [7], [8].
Năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có
972 triệu người THA bao gồm cả nam và nữ, chiếm 26,4% người lớn. Ước tính
đến năm 2025, số THA là khoảng 1,56 tỷ người, chiếm 29,2% dân số.
Những nghiên cứu trước đây cũng làm sáng tỏ sự nguy hại của THA đến
các cơ quan đích như đối với hệ thống tim mạch, mắt, não, thận.
1.1.1.2. Ở Việt Nam
Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ THA ở người lớn ngày càng gia tăng. Năm
1975, theo điều tra của Bộ y tế, tỷ lệ THA là 2,4%. Năm 1980, theo nghiên
cứu của Phạm Khuê và các cộng sự cho biết tỷ lệ THA ở người trên 60 tuổi là
9,2% [9]. Năm 1984, theo điều tra của Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, tỷ
lệ THA là 4,5%. Năm 1992, theo điều tra của Trần Đỗ Trinh và cộng sự, tỷ lệ
THA tại Việt Nam là 11,7% [10]. Năm 1999, theo điều tra của Phạm Gia Khải
và cộng sự, tỷ lệ THA chiếm 16,1%. Độ tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng
tăng, đặc biệt lứa tuổi từ 55 trở lên với nam và 65 tuổi trở lên với nữ, có khoảng
một nửa số người cao tuổi bị THA [11]. Năm 2002, theo điều tra của Phạm Thị
Kim Lan, tỷ lệ THA ở người trên 25 tuổi tại nội thành Hà Nội là 23,2% [12].


4
Và theo một điều tra gần nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tại 8 tỉnh
thành phố, tỷ lệ THA lên tới 25,1% ở nhóm người ≥ 25 tuổi.

1.1.2. Định nghĩa và phân loại THA.
1.1.2.1. Định nghĩa.
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội tăng huyết áp
quốc tế năm 1999, gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.
1.1.2.2. Phân loại THA
Theo JNC VII ( 2003).
Phân loại
Bình thường
Tiền THA
THA độ I
THA độ II

HATT
< 120
120 – 139
140 – 159
≥ 160

Và
Và / hoặc
Và / hoặc
Và / hoặc

HATTr
< 80
80 - 89
90 – 99
≥ 100

Trong phân loại THA theo mức độ, việc đánh giá độ nặng của THA còn
dựa vào tổn thương cơ quan đích. Theo WHO năm 1999, THA được chia ra
các giai đoạn sau:
Giai đoạn I: có THA nhưng không có dấu hiệu khách quan về tổn thương
thực thể.

Giai đoạn II: Có ít nhất một biến chứng trong số các biến chứng sau:
Phì đại thất trái phát hiện bằng lâm sàng, trên điện tim, X quang, siêu âm tim.
Co thắt, hẹp toàn thể hay khu trú động mạch võng mạc, dấu hiệu Gunn (+)
Protein niệu và/hoặc creatinin máu tăng nhẹ 1-2 mg/dl (106 – 170 µmol/l).
Có dấu hiệu mảng xơ vữa được chẩn đoán bằng siêu âm, X quang (ở
động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).
Giai đoạn III: triệu chứng cơ năng và thực thể sau các tổn thương trên do
bệnh THA:


5
Tim: suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
Não: chảy máu não, tiểu não, thân não, bệnh não do THA.
Đáy mắt: chảy máu võng mạc, xuất huyết, xuất tiết, có thể phù gai thị.
Một số biểu hiện có thể thấy ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu cho
bệnh THA:
Tim: cơn đau thăat ngực, nhồi máu cơ tim. Não: nhồi máu não.
Mạch máu: phồng tách động mạch, tắc mạch.
Thận: suy thận, creatinin máu tăng cao > 2mg/dl (170 µmol/l).
Phân loại theo nguyên nhân gây THA:
Tăng huyết áp thứ phát: là THA triệu chứng nếu tìm thấy nguyên nhân. Tăng
huyết áp nguyên phát: là bệnh THA, nếu không tìm thấy nguyên nhân.
1.1.3. Các yếu tố liên quannguy cơ của đến bệnh THA.()
1.1.3.1. Tuổi.

Tỷ lệ THA tăng lên theo tuổi. Có hơn một nửa số người ở độ tuổi 60 – 69 và
3/4 số người 70 tuổi trở lên bị THA. Huyết áp tăng đáng kể tới mức cao theo tuổi
cũng đã được chứng minh theo số liệu cho thấy tỷ lệ tiến triển thành THA trong 4
năm là 50% cho nhóm người trên 60 tuổi và có huyết áp ở mức 130 – 139/ 89
mmHg; và là 26% ở những người có huyết áp trong khoảng 120 – 129/80 – 84
mmHg.
1.1.3.2. Giới.
Chỉ một số ít nghiên cứu tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ THA theo giới.
Theo nghiên cứu này, trong nhóm người trưởng thành, nam bị THA cao hơn nữ
[11]. Nhưng nhóm trẻ ( tuổi 18- 59) dường như nhận thức tốt hơn và được điều
trị THA nhiều hơn.
Phụ nữ trên 60 tuổi có mức độ nhận thức và được điều trị THA giống
như nhóm nam. Tuy nhiên trong các phụ nữ được điều trị độ tuổi 60 trở lên,
việc kiểm soát huyết áp ít hơn ở nam giới ở cùng độ tuổi.
1.1.3.3. Cân nặng.
Những người có cân nặng quá mức chuẩn hoặc béo phì có nhiều khả
năng bị THA hơn. Nhiều tài liệu đã công bố về mối liên quan chặt chẽ giữa
huyết áp động mạch và cân nặng cơ thể. Với người cân nặng cao, nếu giảm


6
bớt câận nặng thì huyết áp động mạch cũng giảm xuống [12].
1.1.3.4. Ăn mặn.
Những người dùng ít muối (< 3g/ng) thường có trị số huyết áp trung
bình thấp và ít có xu hướng tăng theo tuổi, khi người đó đi đến những vùng ăn
nhiều muối (7-8g/ngày) thì huyết áp động mạch cũng tăng dần song song (tuy
nhiên còn nhiều yếu tố khác như thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn ….tác
động đồng thời) [9].
Có rất nhiều bằng chứng cho thấy hấp thu muối quá mức gây THA.
Mức ăn kiêng được khuyến cáo chung là ≤ 2,4 g natri (hay 6g muối ăn

natri)/ngày. Thử nghiệm TONE (The Trial of Nonpharmacologic Intervention in
the Elderly) đã khẳng định nếu giảm bớt muối ăn khoảng 40mg/ngày so với ban
đầu thì giảm một nửa nguy cơ THA.
1.1.3.5. Uống nhiều rượu.
Nghiện rượu ảnh hưởng xấu đến chức năng hoạt động thần kinh cao cấp, gây
THA tâm thu, tâm trương, đặc biệt ở người già, với tỷ lệ THA ở người nghiện
rượu gấp 3-4 lần người bình thường. Ngoài ra, uống rượu còn làm tim đập
nhanh, mạnh dẫn đến THA. Theo Phan Thị Kim, uống nhiều rượu có nguy
cơ THA gấp 2-3 lần bình thường [17]. Nếu giảm uống rượu từ 450ml xuống
còn 60ml/1 tuần có thể giảm huyết áp 5 – 3 mmHg với huyết áp tâm thu và
tâm trương và có hiệu quả cao hơn so với chế độ ăn kiêng muối [18].
1.1.3.6. Ít hoạt động thể lực.
Nghiên cứu thử nghiệm trên các bệnh nhân THA cao tuổi bằng bài thể dục
Aerobic mức nhẹ trong 9 tháng [19], huyết áp khi nghỉ ngơi, huyết áp trung
bình và huyết áp tâm trương giảm có ý nghĩa sau 3 tháng luyện tập. Khi kết
thúc can thiệp, huyết áp của họ tiếp tục ổn định ở mức thấp hơn đáng kể so với
thời điểm trước can thiệp, trong khi đó ở nhóm chứng, huyết áp không hề
thay đổi.
Hiện nay trên thế giới, đời sống kinh tế cao, điều kiện vật chất đầy đủ
làm cho con người dễ sa vào lối sống ít vận động thể lực. Thêm vào đó chế độ ăn
quá nhiều chất dinh dưỡng, nhiều yếu tố tâm thần bất lợi, lối sống luôn căng
thẳng…. đã tạo điều kiện cho các bệnh lý tim mạch phát triển trong đó có


7
THA. Theo tính toán của hội tim Michigan, nếu ở người luyện tập tốt, mức độ
nguy hại là 1 thì người không luyện tập mức độ nguy hại là 8. Nhiều nghiên
cứu cho thấy tăng hoạt động thể lực có thể giảm huyết áp tâm trương xuống 6-7
mmHg.
1.1.3.7. Hút thuốc.

Jose và cộng sự [13] đã thực hiện nghiên cứu trên 2021 người ở độ tuổi 3464 ở Tây Ban Nha và kết quả cho thấy hút thuốc lá có liên quan đến THA có ý
nghĩa thống kê (p < 0,005). Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các kết quả
tương tự.
Thuốc lá là một trong số những yếu tố ảnh hưởng xấu đến nội mạc gây ra
những rối loạn chức năng nội mạc và ảnh hưởng không tốt đến đến chức năng
điều hòa vận mạch cũng như một số chức năng khác của nội mạc mạch máu
gây THA. Hút thuốc lá không phải là nguyên nhân nhưng là một yếu tố đe dọa
qua trọng của bệnh, nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở bệnh nhân THA có hút
thuốc cao hơn 50-60% so với những người THA không hút thuốc [20], [9], [21].
Các thống kê dịch tễ học cho rằng ở nam giới hút một bao thuốc/ngày thì
tỷ lệ tử vong tăng 70% và nguy cơ bệnh động mạch vành tăng gấp 3-5 lần so với
những người không hút thuốc [22].
1.1.3.8. Các yếu tố nguy cơ khác.
Tiền sử gia đình có người bị THA thì cũng có nguy cơ THA. Những
người có bố mẹ hoặc anh chị em bị THA thì có khả năng bị THA hơn những
người khác [21], [6].
Bị căng thẳng trong thời gian dài cũng làm chúng ta có nguy cơ bị
THA [6], [20].
Yếu tố tâm lý xã hội cũng còn tranh cãi nhiều, còn nhiều vấn đề phải tiếp
tục nghiên cứu. Tâm lý gây ra phản ứng rất nhạy, co thắt hoặc làm giãn rộng
các động mạch nhỏ, đặc biệt ở người già do các trung ương thần kinh của
phản ứng xúc cảm trùng với thần kinh điều chỉnh hoạt động tim và động mạch
[20]. Chưa có một chứng minh nào là những cơn THA ngắn do kích thích tâm


8
lý nặng, có thể để lại bệnh THA thường xuyên sau này. Ngược lại ở những môi
trường luôn luôn có những yếu tố bất lợi về tâm lý xã hội kéo dài có thể gây
THA thường xuyên.
Những người trong tình trạng tiền THA, tức là HA ở khoảng 120-139/80-89

mmHg cũng có nguy cơ bị THA cao hơn những người không bị tiền THA [18].

1.1.4. Biến chứng của THA
1.1.4.1. Biến chứng tại động mạch.
Giai đoạn đầu: Chỉ có tăng trương lực đơn thuần, áp lực lòng mạch tăng.
Giai đoạn sau: Có tổn thương, thể phổ biến là xơ các tiểu động mạch, làm hẹp
lòng hoặc tắc nghẽn gây tăng sức cản ngoại vi. Ở giai đoạn này, dễ có thêm
các mảng xơ vữa động mạch lớn và vừa. Sự phát triển của hai bệnh THA và xơ
vữa động mạch thúc đẩy sự phát triển của nhau và làm nặng thêm tình trạng bệnh
[18].
1.1.4.2. Biến chứng tại động mạch võng mạc mắt.
Khám đáy mắt có thể cho thấy tình trạng động mạch. Theo Keith,
Wegener và Baker có 4 độ:
Độ 1: Các động mạch hẹp lòng, dáng cứng.
Độ 2: Động mạch cứng bắt chéo tĩnh mạch.
Độ 3: Xuất tiết và chảy máu võng mạc.
Độ 4: Phù gai thị.
1.1.4.3. Biến chứng tại tim [18].
THA gây tăng áp lực bên trong thất trái, dẫn đến xơ cứng và phì đại cơ
tim, làm tăng nhanh sự tiến triển của xơ vữa động mạch vành. Việc kết hợp
tăng nhu cầu và giảm cung cấp oxy cơ tim gây thiếu máu cơ tim dẫn đến nhồi
máu cơ tim, đột quỵ, loạn nhịp và suy tim. Những biến chứng tại tim do THA:
Mất bình thường chức năng thất trái. Phì đại thất trái.
Bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim. Suy tim sung huyết của THA.
1.1.4.4. Biến chứng não.
Bao gồm những biểu hiện thiếu máu não thoáng qua (Transient
Ischaemic Attracks), bệnh não do THA, đột quỵ (nhồi máu não và xuất huyết


9

não, màng não) gây ra tỷ lệ tử vong rất cao và di chứng về sau rất nặng nề.
THA nếu không được điều trị có 33% bị đột quỵ, khoảng 42% bị biến chứng
não. Điều trị THA đem lại hiệu quả rõ rệt, giảm tỷ lệ đột quỵ. Theo Colin
giảm huyết áp tâm trương 5 - 6 mmHg thì tỷ lệ đột quỵ giảm khoảng 40%.
1.2. Biến chứng thận do tăng huyết áp
1.2.1. Bệnh sinh của tổn thương thận do tăng huyết áp
Tổn thương thận do tăng huyết áp, là do tăng huyết áp gây tổn thương mạch
máu thận dẫn tới xơ hóa thận. Để hiểu được cơ chế tăng huyết áp gây tổn thương
thận, trước hết cần xem xét bệnh sinh tổn thương mạch máu do tăng huyết áp.
Tăng huyết áp động mạch hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liên
quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội
mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu.
Dòng chảy với áp lực cao làm thành mạch trở nên cứng hơn, thấy ở cả động
vật thực nghiệm và người. Động mạch bị cứng làm lan truyền sóng mạch nhanh
hơn, do đó áp lực mạch phản hồi trở lại thất từ các động mạch ngoại vi sớm hơn
so với người không tăng huyết áp cùng tuổi. Sóng phản hồi nhanh trở thành một
sự kiện, vì sóng phản hồi xảy ra trong kỳ tâm trương nên làm tăng áp lực trong
động mạch chủ và thất trái trong thì tâm thu. Vì vậy tăng huyết áp gây quá tải thất
trái bởi ba tác nhân, đó là tăng sức cản mạch ngoại vi do thành động mạch cứng,
giảm tính đàn hồi của động mạch chủ, và sóng phản hồi sớm từ ngoại vi.
Biến đổi tế bào nội mô mạch máu do áp lực dòng chảy tăng: biến đổi tế bào
nội mô bao gồm dày và xơ hóa nội mô, khe giữa các tế bào nội mô giãn rộng, xơ
hóa

lớp

dưới nội mô.

Các tế bào

cơ trơn từ

lớp giữa di

trchú ra lớp

dưới

tế

bào nội mô,

biểu

hiện

rõ

nhất

những chỗ

phân

động

mạch.
Tái

thành

tăng

sinh

cấu

ở

chia
trúc

mạch

và

tế

cơ

bào


10
trơn thành mạch: các tế bào cơ trơn thành mạch tăng sinh, làm dày lớp áo giữa
động mạch và di trchú ra lớp dưới tế bào nội mạc. Các biến đổi trên làm cho
thành động mạch trở nên dày và cứng hơn.Bệnh tiến triển sẽ làm xuất hiện hyalin
hóa lớp giữa thành động mạch và xơ hóa thành động mạch, làm hẹp lòng động
mạch.Tổn thương lớp áo giữa tiếp tục tiến triển, có thể dẫn tới hoại tử lớp áo
giữa, và hình thành các phình mạch.

Hình ảnh tái cấu trúc thành mạch máu do tăng huyết áp
Ở thận, tổn thương sớm thấy ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch
đến, bao gồm cả các động mạch trong cầu thận. Tổn thương động mạch trước cầu
thận là đặc trưng của tổn thương thận do tăng huyết áp, nhưng không đặc hiệu vì
còn thấy trong các bệnh lý mạch máu thận. Trong xơ mạch thận lành tính, tổn


11
thương cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới
tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận. Trong xơ mạch thận ác tính, đặc trưng
cơ bản là tổn thương lớp nội mạc. Tế bào nội mạc có chỗ bị bong khỏi màng nền,
tạo ra các khoang được lấp đầy các chất liệu huyết tương và collagen, gây hẹp
lòng động mạch. Ngoài ra còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu
thận do thiếu máu. Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lưu lượng dòng
huyết tương qua thận, và tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận, làm xuất
hiện microalbumin niệu. Khi tổn thương đoạn búi mao mạch cầu thận, làm xuất
hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức lọc cầu thận giảm và
dần dần dẫn tới suy thận. Trong xơ mạch thận ác tính, do hẹp lòng động mạch
trước cầu thận và trong cầu thận, gây xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu
máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu, và suy thận cấp.
1.2.2. Xơ hóa thận ở người tăng huyết áp
Tổn thương mô bệnh học thận ở người tăng huyết áp là không đặc hiệu. Tổn
thương bao gồm xơ hóa cầu thận, teo ống thận và xơ hóa kẽ thận.Tổn thương còn
thấy ở các động mạch trước cầu thận, đây là tổn thương đặc trưng nhưng không
đặc hiệu, vì không thể phân biệt được với các tổn thương thận do các bệnh mạch
máu.
Kính hiển vi quang học cho thấy hyalin hóa lớp áo giữa các động mạch
trong cầu thận và động mạch đến của cầu thận, giống như thực nghiệm trên động
vật. Hyalin hóa kiểu đoạn hay gặp nhất trong xơ mạch thận lành tính. Tổn thương
chủ yếu thấy ở lớp áo giữa của thành động mạch, lòng mạch ở đoạn hyalin hóa

không bị hẹp.
Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử cho thấy có tích tụ
các chất rỉ huyết tương, một ít globulin miễn dịch (IgM), và thành phần bổ thể
(C1q, C3) trong vùng hyalin hóa. Tích tụ các chất rỉ huyết tương là do biến đổi
cấu trúc thành mạch và tăng tính thấm thành mạch. Nếu thấy hyalin hóa thành
mạch ở mẫu sinh thiết thận người trẻ tuổi, không bị đái tháo đường, có thể nghĩ
đến tổn thương thận do tăng huyết áp.
Mặc dù tăng huyết áp có thể không liên tục, chỉ phát hiện được khi theo dõi
Holter huyết áp 24 giờ, tổn thương hyalin hóa thành mạch của xơ cầu thận lành


12
tính là dấu hiệu thường thấy nhất khi quan sát trên kính hiển vi quang học. Hyalin
hóa đoạn của động mạch trong cầu thận và động mạch đến, thường quan sát thấy
tại thời điểm mà cấu trúc cầu thận và ống kẽ thận vẫn bình thường. Điều này phản
ánh tổn thương động mạch trước cầu thận và động mạch đến, thường đi trước tổn
thương búi mao mạch cầu thận. Tiếp theo thấy tổn thương cầu thận ổ đoạn. Xơ
hóa cầu thận ổ đoạn được quan sát thấy ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp nhiều
năm. Trong giai đoạn sớm của tổn thương cầu thận, thấy khoang gian mạch nở
rộng, sưng phồng tế bào nội mô, đôi khi lòng mao mạch được lấp đầy các chất
liệu của huyết tương. Có thể thấy các tế bào ngoài mao mạch tăng sinh, tiền đề
tạo thành hình liềm và dính búi mao mạch với nang Bowman, ống thận bị teo và
xơ hóa kẽ thận phát triển cùng với xơ hóa cầu thận, làm thận mất dần chức năng.
Trong týp xơ mạch thận ác tính, thấy động mạch trước cầu thận và động
mạch đến bị hẹp nặng, có những động mạch gần như bị chít hẹp gần hoàn toàn,
thành động mạch rất dày với nhiều vòng xơ hình vỏ hành. Các búi mao mạch cầu
thận bị xẹp do thiếu máu, trường hợp này có nguy cơ cao teo các ống thận và xơ
hóa kẽ thận.
Xơ mạch thận lành tính thì tổn thương sớm thấy ở lớp áo giữa của thành
động mạch.Trong khi đó, xơ mạch thận ác tính thì tổn thương sớm thấy ở màng

trong mạch.Tế bào nội mô bị tách khỏi màng nền, tạo ra các khoang rộng dưới tế
bào nội mô của thành mạch.Khởi đầu các khoang này được lấp đầy bởi các chất
liệu huyết tương, nhưng giai đoạn muộn thấy chứa nhiều tế bào cũng như các sợi
collagen.Hoại tử fibrin ở lớp áo giữa cũng xảy ra.Quá trình tổn thương màng
trong mạch dẫn đến hẹp lòng động mạch.Ở động vật thực nghiệm, tăng huyết áp
ác tính cũng gây tổn thương xơ mạch thận ác tính giống như ở người. Tổn thương
động mạch đến và động mạch trong cầu thận gây hẹp lòng động mạch, gây thiếu
máu và xẹp búi mao mạch cầu thận, sau đó là teo ống thận và xơ hóa kẽ thận.
1.2.3. Lâm sàng
Tăng huyết áp được coi là kẻ giết người thầm lặng (silent killer). Một thời
gian dài tăng huyết áp không có triệu chứng. Các triệu chứng của tăng huyết áp là
triệu chứng đi mượn của các cơ quan đích bị tổn thương. Các cơ quan bị tổn
thương sớm nhất là mạch máu nhỏ, tim, não, thận, đáy mắt, các động mạch lớn


13
phải chịu áp lực cao như quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, động mạch
chủ bụng.
Rối loạn cả cấu trúc và chức năng thận hầu như luôn hiện diện ở bệnh nhân
tăng huyết áp, ngay cả tăng huyết áp nhẹ.Phản ứng dày thành động mạch xảy ra
trước tiên, sau đó là hyalin hóa và xơ hóa lớp áo giữa ở động mạch đến và động
mạch trong cầu thận. Tổn thương thận giai đoạn sớm không có triệu chứng và
không phát hiện được bằng các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường.
Microalbumin niệu là một dấu hiệu sớm, phản ánh sự tăng áp lực trong cầu
thận.Mọi mức độ protein niệu đều là nguy cơ tử vong. Mất dần chức năng thận
phát triển khi huyết áp tăng và tiếp tục tăng, nhưng chỉ có một tỉ lệ nhỏ khoảng 315% bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát tử vong do suy thận. Tuy nhiên tăng
huyết áp vẫn là một nguy cơ dẫn đến suy thận giai đoạn cuối. Tổn thương thận do
tăng huyết áp bao gồm hai thể, xơ mạch thận lành tính do tăng huyết áp gây nên
và xơ mạch thận ác tính do tăng huyết áp ác tính gây nên.
1.2.3.1. Xơ mạch thận lành tính

Biểu hiện lâm sàng của xơ mạch thận lành tính gồm hai giai đoạn, giai đoạn
lâm sàng im lặng chỉ có microalbumin niệu, sau đó là giai đoạn lâm sàng biểu
hiện bằng hội chứng cầu thận mạn tính, cuối cùng là suy thận mạn.
Giai đoạn lâm sàng im lặng, phát hiện được chỉ bằng xét nghiệm nước tiểu
thấy microalbumin niệu. Thời kỳ đầu microalbumin niệu xuất hiện không thường
xuyên, microalbumin niệu xuất hiện khi huyết áp tăng, nếu huyết áp được điều
chỉnh và duy trì ở mức bình thường thì microalbumin niệu trở về âm tính.
Microalbumin niệu là biểu hiện sớm của tổn thương thận, nó phản ánh thời kỳ
tăng lưu lượng dòng huyết tương qua thận và tăng áp lực trong mao mạch cầu
thận. Microalbumin niệu xuất hiện cũng là một dấu chứng (marker) phản ánh
mức độ tổn thương các mạch mạch máu nhỏ và mao mạch ở các cơ quan khác.
Khi có microalbumin niệu, chứng tỏ các mạch máu đã qua giai đoạn dày thành
mạch máu thích nghi, và đến giai đoạn tổn thương hyalin hóa, hoại tử lớp áo giữa,
tăng tính thấm thành mạch. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, khi xuất hiện
microalbumin niệu thì nguy cơ biến chứng tim mạch tăng lên 5-7 lần. Điều trị
bằng thuốc ức chế men chuyển có tác dụng làm giảm hoặc hết microalbumin


14
niệu. Thuốc vừa có tác dụng làm giảm huyết áp hệ thống, vừa làm giảm áp lực
thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận. Tuy nhiên, khi sử dụng các thuốc hạ huyết áp
khác, duy trì huyết áp ở mức bình thường cũng làm giảm được microalbumin
niệu.Khi bệnh tiến triển, nhất là những người kiểm soát huyết áp kém,
microalbumin niệu trở nên thường xuyên hơn và nồng độ tăng lên rồi xuất hiện
macroalbumin niệu.
Giai đoạn lâm sàng, giai đoạn này xơ hóa cầu thận phát triển. Protein niệu
thường dưới 1g/24 giờ, có thể có phù, mức lọc cầu thận giảm. Lâm sàng ở giai
đoạn này là biểu hiện của hội chứng viêm cầu thận mạn. Tiến triển đến suy thận
giai đoạn cuối nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ kiểm soát huyết áp. Tổn
thương thận vừa là hậu quả vừa là nguyên nhân của tăng huyết áp, đồng thời tăng

huyết áp thường không có triệu chứng cho đến khi tổn thương các cơ quan đích
xuất hiện.Vì vậy, nhiều trường hợp rất khó chẩn đoán phân biệt giữa xơ mạch
thận lành tính và viêm cầu thận mạn. Một số yếu tố sau có thể giúp cho quyết
định chẩn đoán
Tiền sử bệnh: nếu xơ mạch thận lành tính thì tiền sử có tăng huyết áp một
thời gian dài không có kèm theo protein niệu, và hồng cầu niệu âm tính, không có
phù. Nếu là viêm cầu thận mạn thì có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu
dương tính, trước khi có tăng huyết áp.
Mức độ tổn thương cơ quan đích: nếu là xơ mạch thận lành tính thì các cơ quan
đích như tim, đáy mắt, cũng bị tổn thương nặng tương ứng với mức độ nặng của tổn
thương thận. Chẳng hạn dày thất trái, tổn thương đáy mắt từ độ II trở lên khi đã có
microalbumin niệu.Nếu là viêm cầu thận mạn thì mức độ tổn thương các cơ quan đích
khác thường nhẹ hơn mức độ tổn thương thận.
Protein niệu: nếu là xơ mạch thận lành tính, lượng protein niệu thường thấp
dưới 1g/24 giờ. Nếu là viêm cầu thận mạn, lượng protein niệu thường nhiều, trên
2g/24giờ, có thể ở mức thận hư (≥3,5g/24 giờ).
Tuy nhiên các biểu hiện trên cũng chỉ mang tính gợi ý, sinh thiết thận cho
phép chẩn đoán xác định, nhưng khó tiến hành sinh thiết thận vì tăng huyết áp là
một chống chỉ định của sinh thiết thận.
1.2.3.2. Xơ mạch thận ác tính


15
Xơ mạch thận ác tính là hậu quả của tăng huyết áp ác tính. Tăng huyết áp ác
tính xảy ra ở người bệnh đã tăng huyết áp từ trước và thường có liên quan đến
hoạt hóa quá mức hệ renin-angiotensin-aldosteron. Chẩn đoán tăng huyết áp ác
tính dựa vào:
(1) Người tăng huyết áp không thường thường xuyên: huyết áp tâm trương
trên 130 mmHg, người tăng huyết áp thường xuyên: huyết áp tâm trương trên
140mmHg.

(2) Có biểu hiện não do tăng huyết áp: đau đầu dữ dội, đột quỵ não.
(3) Suy tim trái cấp: khó thở, hen tim, phù phổi cấp
(4) Đáy mắt tổn thương độ III, độ IV (xuất tiết, xuất huyết; phù gai thị)
(5) Suy thận cấp
(6) Phình bóc tách hoặc vỡ quai động mạch chủ, động mạch chủ ngực, động
mạch chủ bụng.
(7) Xuất huyết hệ động mạch cảnh ngoài: chảy máu mũi
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn (1) cộng với ít nhất một trong sáu tiêu
chuẩn còn lại.Đây là một điều trị cấp cứu vì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Biểu
hiện lâm sàng của xơ mạch thận ác tính khởi đầu là suy thận cấp, nếu bệnh nhân
sống sót sẽ tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối.
1.2.4. Một số xét nghiệm đánh giá chức năng thận
1.2.4.1. Microalbumin niệu và biến chứng thận do THA
Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu và microalbumin niệu
Bình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10 mg/ngày.
Tổn thương màng lọc cầu thận sẽ làm cho lượng albumin xuất hiện nhiều
hơn trong nước tiểu. Bằng các phương pháp thông thường người ta chỉ đánh giá
được khi có protein niệu ≥ 300 mg/24h.
Microalbuminuria (MAU) phản ánh lượng albumin bài tiết trên mức bình
thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện của xét nghiệm định tính thường xuyên
cho tổng số protein.
Định nghĩa Microalbumin niệu.


16
MAU được xác định bằng tốc độ bài xuất albumin qua nước tiểu trong
khoảng 20 - 199 µg/phút hoặc 30 - 299 mg/24h.
Theo Hiệp hội Đái tháo đường (ĐTĐ) Hoa Kỳ, có 3 phương pháp tìm
albumin niệu vi lượng là:
(1) Đo tỉ số albumin/creatinin trong nước tiểu với mẫu nước tiểu lấy ngẫu

nhiên;
(2) Đo lượng albumin trong nước tiểu 24 giờ (phải lưu nước tiểu 24 giờ);
(3) Đo lượng albumin bài tiết trong 1 phút (lấy nước tiểu 4 giờ hoặc nước
tiểu qua đêm).


17
Định nghĩa các bất thường bài tiết albumin trong nước tiểu (theo
Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2005)
Lấy mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên (mg/mg
creatinin)
Bình thường
Albumin niệu vi
thể (MAU)
Albumin niệu lâm
sàng

Lấy nước tiểu 24
giờ (mg/24 giờ)

Lấy nước tiểu qua đêm
hoặc trong 4 giờ
(mg/phút)

< 30

< 30

< 20

30 - 299

30 - 299

20 - 199

≥ 300

≥ 300

≥ 200

1.2.4.2. Các xét nghiệm thông thường:

Creatinin:
Creatinin là anhydrid vòng của creatin. Creatinin được bài tiết ra nước tiểu,
định lượng nồng độ creatinin huyết thanh là một xét nghiệm thăm dò chức
năng thận. Nồng độ creatinin huyết thanh tăng khi chức năng thận đã giảm ít
nhất 50%. Hiện nay, có một số marker mới có thể đánh giá chức năng thận
nhạy hơn so với creatinin huyết thanh, có thể phát hiện tổn thương thận sớm với
mức độ tổn thương ít hơn.
Urê:
Là một thông số cổ điển trong các xét nghiệm hóa sinh, urê là sản phẩm chuyển
hóa của protein và các acid nucleic, được tổng hợp ở gan trong chu trình urê. Nồng độ
urê thay đổi theo thời gian trong ngày và phụ thuộc vào chức năng thận, tỷ lệ protein
thức ăn và khối lượng protein chuyển hóa.

1.2.4.3. Một số xét nghiệm mới:
Beta trac protein (BTP):

Beta trac protein còn gọi là prostaglandin D synthase, là phân tử protein có


18
trọng lượng phân tử thấp thuộc họ gia đình lipocalin protein. BTP được lọc tự do
qua màng thận và được bài tiết hoàn toàn qua thận, nồng độ BTP huyết thanh
phụ thuộc vào mức lọc cầu thận, vì vậy nó được coi là một marker mới để ước
tính mức lọc cầu thận [25].

β2 microglobulin (B2M):
B2M là phân tử protein có trọng lượng phân tử thấp (11,8 kDa), tìm thấy ở
tất cả các tế bào có nhân và được đưa vào máu tuần hoàn khi tế bào lympho
được hoạt hóa trong quá trình viêm hay nhiễm trùng. B2M có trọng lượng
phân tử thấp nên được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu hoàn toàn ở ống
thận (99,9%). Bình thường nồng độ B2M huyết thanh và nước tiểu rất thấp, nó
tăng lên đáng kể ở bệnh nhân suy thận mạn do giảm đào thải B2M [26].
1.2.4.4. Mức lọc cầu thận (GFR) và ước tính mức lọc cầu thận:

Mức lọc cầu thận (GFR)
Mức lọc cầu thận được đánh giá bằng con số cụ thể bằng cách đo độ lọc
cầu thận. Độ thanh lọc hay độ thanh thải của 1 chất là thể tích huyết tương được
thận lọc sạch chất đó trong thời gian 1 phút.
Công thức tính độ thanh thải (clearance -C) : C = UV/P
– U (Nồng độ chất đó trong nước tiểu)
– V (tốc độ bài niệu hay thể tích nước tiểu: mL/phút hoặc ml/giây)
– P (Nồng độ chất đó trong huyết thanh)
Đánh giá GFR, cơ chất có thể là chất ngoại sinh như: inulin,

51
Cr-EDTA, I-

iothalamate…, hoặc chất nội sinh như creatinin, ure, cystatin C, và BTP.
Inulin được lọc tự do qua màng lọc cầu thận, không bị tái hấp thu, không bị bài
tiết, vì vậy độ thanh thải inulin tương đương với mức lọc cầu thận. Độ thanh
thải hanh