Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ của khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy ra cấp tính, trên nhiều
cơ quan, gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau nhưng có đặc điểm chung
là xuất hiện nhanh và có thể dẫn tới tử vong. Tính chất nguy kịch của phản vệ
gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân.
Nguyên nhân gây ra phản vệ ngày càng nhiều. Trong số các nguyên nhân
được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong
chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt...
Các đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong
da, uống, xông, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đặt âm đạo... đều có thể gây phản vệ.
Phản vệ có thể xảy ra ở mọi chuyên khoa: nội, ngoại, sản, nhi, thần

kinh, gây mê hồi sức,… phản vệ xảy ra không chỉ ở trong bệnh viện mà
còn xảy ra cả ở các cơ sở y tế tư nhân, tại nhà khi dùng thuốc hoặc tiếp xúc
dị nguyên. Ngày nay có nhiều thuốc mới, hóa mỹ phẩm lưu hành trên thị
trường, người bệnh tự mua và dùng thuốc không đơn dễ dàng, tai biến do
dùng thuốc là điều khó tránh khỏi, phản vệ có thể xảy ra bất kỳ lúc nào.
Những năm gần đây, vấn đề phản vệ ngày càng được quan tâm nhiều hơn
và người ta cũng nhận thấy tình trạng phản vệ ngày càng gia tăng. Tỷ lệ phản vệ
thay đổi theo từng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm
2008 tại Mỹ tỷ lệ phản vệ là 49,8/100000 người/năm [1], một nghiên cứu khác ở
Anh tỷ lệ này là 7,9/100000 người/năm [2]. Tỷ lệ phản vệ khác nhau giữa các
nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng. Thức ăn thường là nguyên nhân
hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên. Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa

tuổi trung niên.
Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mức độ nặng và tỷ lệ tử vong
của phản vệ như: tuổi, các bệnh phối hợp, các thuốc đang dùng kèm theo,


2

tiền sử cá nhân…Việc xác định những yếu tố này sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử
vong do phản vệ.
Vì vậy phản vệ luôn là vấn đề thời sự, các triệu chứng lâm sàng của phản
vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm lẫn, bỏ sót dẫn tới tử vong. Chẩn
đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Hơn nữa Bộ Y tế đã ban hành thông tư

08/1999-TT-BYT từ năm 1999[3] hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ
tại các cơ sở y tế, nhưng tới nay đã có nhiều hiểu biết mới về sinh lý bệnh của
phản vệ, do đó khoa Hồi sức tích cực Bệnh viên Bạch Mai đã nghiên cứu ra
phác đồ điều trị phản vệ bước đầu áp dụng đạt kết quả tốt.
Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài " Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ
theo phác đồ của khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai " nhằm mục
tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của phản vệ.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị phản vệ theo phác đồ trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ.

1.1.1. Khái niệm.
Phản vệ (Anaphylaxis) là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ gây tử vong của
một phản ứng dị ứng cấp (do hậu quả của sự kết hợp kháng nguyên với các
thành phần miễn dịch IgE) xảy ra sau khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở
một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giải phóng ồ ạt các
chất trung gian hoá học (mà đặc biệt là histamin) gây tác động tới nhiều cơ
quan đích của cơ thể [10], [11], [12], [13].

Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction) là phản ứng xảy ra
không qua IgE và không cần có tiếp xúc nhạy cảm từ trước. Biểu hiện lâm
sàng và hậu quả như phản vệ.
1.1.2. Vài nét về lịch sử phản vệ.
Năm 1839, Francois Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin
từ lòng trắng trứng: không có phản ứng gì xẩy ra. Ba tuần sau ông tiêm lại lần
thứ hai: con vật chết [3], [14].
Năm 1898, Hericourt (Pháp) nghiên cứu tác dụng của huyết thanh lươn
đối với chó thí nghiệm: sau lần tiêm thứ hai cách lần tiêm đầu vài tuần lễ, con
vật thí nghiệm đã chết.
Năm 1902, Richet và Portier tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khả
năng miễn dịch của chó đối với độc tố một loài sứa biển. Mọi người hy vọng có

tình trạng miễn dịch với độc tố, nhưng thật bất ngờ: chó thí nghiệm bị sốc và
chết sau vài phút. Họ đặt tên cho hiện tượng này là sốc phản vệ (anaphylaxis
phản lại tác dụng bảo vệ) [14], [15]. Từ đó, thuật ngữ sốc phản vệ được sử
dụng rộng rãi trên toàn thế giới.


4

Năm 1913 Richet được nhận giải thưởng Nobel về y học và sinh lý vì đã
góp phần làm sáng tỏ cơ chế nhiều bệnh và hội chứng trước đây chưa rõ như
các bệnh do phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản, bệnh huyết thanh…
Từ đó, một điều trở nên rõ ràng là mẫn cảm phản vệ là mắc phải, phải có

tiếp xúc trước đó và một thời gian vài tuần cần thiết trước khi có thể gây đáp
ứng phản vệ, và người ta cũng thấy là đáp ứng này có thể do rất nhiều loại
chất ngoại sinh gây nên, bao gồm các protein và các chất có trọng lượng phân
tử thấp (ví dụ các thuốc) tác động như các hapten. Về sau này, phản ứng phản
vệ được chứng minh là xuất hiện như một hậu quả của việc sản sinh các IgE
đặc hiệu với KN trong quá trình mẫn cảm và có liên quan với phóng thích
nhanh các chất trung gian hoá học được hình thành trước đó như histamin từ
các mastocyte và bạch cầu ái kiềm., danh từ “phản vệ “được sử dụng đúng
nhất để mô tả các hiện tượng trung gian của quá trình miễn dịch mà thường là
xảy ra bất ngờ, mang tính chất toàn thân và đột ngột sau khi tiếp xúc với chất
ngoại sinh ở một người trước đó đã được mẫn cảm. Thuật ngữ “phản ứng
dạng phản vệ” (anaphylactoid reaction) cũng được giới thiệu để mô tả một hội

chứng giống hệt về phương diện lâm sàng, có lẽ có liên quan với các chất
trung gian hoá học tương tự song không qua kháng thể IgE [6], [7], [16], [17].
1.1.3. Các nghiên cứu về phản vệ.
1.1.3.1. Trên thế giới
Theo những dữ liệu công bố gần đây, tỷ lệ phản vệ ngày càng gia tăng
trong những năm gần đây. Một phần do khả năng chẩn đoán phản vệ có nhiều
tiến bộ hơn trước. Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất một
lần phản vệ trong đời, riêng Châu Âu là 4-5 trường hợp phản vệ /10.000 dân
mỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm.
Tỉ lệ tử vong của phản vệ ước tính là 1% .

5

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra phản vệ là thức ăn, nọc côn trùng và
thuốc. Tần số chính xác của các loại nguyên nhân phụ thuộc và tuổi, địa lý, sự
tiếp xúc, nó cũng phụ thuộc vào nguồn dữ liệu.
Trong một nghiên cứu lớn gần đây 601 bệnh nhân bị phản vệ ở Mỹ có
tới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc . Penicilin và nọc côn trùng
vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất .
Thuốc cũng là nguyên nhân gây phản vệ hay gặp nhất. Trong đó, các thuốc
hay gặp phải kể đến kháng sinh, NSAIDs, thuốc cản quang, thuốc gây tê, gây
mê, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là hay gặp nhất .
Nghiên cứu của Liew WK và cộng sự năm 2009 cho thấy tại Úc, thuốc là

nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong do SPV. Trong 105 trường hợp phản
vệ không do thức ăn thì có tới 64 trường hợp là do thuốc. Nhóm tuổi tử vong
cao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương tự ở cả nam và nữ .
Penicilline là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các nhóm tuổi từ 6074 tuổi, tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 74 tuổi.
Có khoảng 3019 trường hợp phản vệ do thuốc nhập viện tại Australia từ
năm 1998 đến năm 2005 . Nghiên cứu này cũng cho thấy, ở lứa tuổi trước dậy
thì tỷ lệ nam cao hơn nữ, ở nhóm >15 tuổi, tỷ lệ nữ cao hơn nam. Tỷ lệ nhập
viện cao nhất gặp ở nhóm tuổi 55 đến 84 tuổi (3,8/100.000) .
Nghiên cứu ở Đức cũng cho thấy thuốc là nguyên nhân phổ biến gây
phản vệ ở người lớn . Trong nhóm này, kháng sinh và NSAIDs là nguyên
nhân phổ biến nhất.
Thức ăn là một nguyên nhân phổ biến gây phản vệ, tần số phụ thuộc vào

từng nghiên cứu từ 2-4% . Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ nhỏ nhiều hơn
người trưởng thành . Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ thường là các
loại hạt và cây của chúng . Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhập viện do
phản vệ do thức ăn đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu. Ví dụ, ở Australia, tỷ


6

lệ này được ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca/ 100.000 dân mỗi
năm, tăng 3,5 lần so với 11 năm trước đó. Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ nhập
viện do phản vệ do thức ăn cao nhất (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân mỗi
năm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập viện theo thời gian cũng cao nhất ở nhóm

tuổi này. Tỷ lệ nhập viện do phản vệ do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1,5 lần trong
khoảng thời gian 8 năm, lên đến 2,6 ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 .
Theo một nghiên cứu ở Đức, thức ăn là nguyên nhân hàng đầu gây phản
vệ ở trẻ nhỏ và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra phản vệ .
Nghiên cứu dân số ở Mỹ cho kết quả dị ứng với các loại hạt ở trẻ em
tăng từ 0,4% năm 1997 đến 0,8 % năm 2002 .
Ở Úc, trong vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 trường
hợp tử vong do phản vệ với thức ăn. Trong số đó có 7 trường hợp thuộc nhóm
5-35 tuổi. Trong tổng số 5007 ca sốc phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm
1994 đến năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 0-4 tuổi và 15-29
tuổi. Vai trò của giới phụ thuộc vào nhóm tuổi cũng được xác định: trong
nhóm tuổi < 15 tuổi, tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ (1,5:1), ngược lại tỷ lệ nữ cao

hơn nam (1,4:1) trong nhóm >15 tuổi. Cũng trong nghiên cứu này đã xác định
các loại hạt là nguyên nhân thức ăn phổ biến nhất (23%) theo sau là cá (18%),
trứng (9%), sữa (8%) .
Tỷ lệ phản vệ do nọc côn trùng ở mỗi vùng địa lý khác nhau tùy thuộc
vào khí hậu của từng vùng. Ở Châu Âu tỷ lệ những phản ứng hệ thống do nọc
côn trùng vào khoảng từ 0,5-7,5% tùy từng vùng . Tỷ lệ phản vệ được ghi
nhận khoảng 0,6 – 42% các trường hợp và thường thấp ở trẻ em.
Trong những nghiên cứu dựa trên dân số mới nhất của phản vệ do bất kỳ
nguyên nhân nào, phản vệ do nọc côn trùng chiếm khoảng 7,3-59% tổng số
trường hợp được báo cáo .

7

1.1.3.2. Ở Việt Nam.
Năm 1960, Võ Văn Vinh thông báo trường hợp phản vệ do penicilin đầu
tiên. Nghiên cứu về dị ứng thuốc ở Hà nội của Nguyễn Năng An (1970- 1973)
đã chỉ ra rằng tai biến dị ứng thuốc ngày càng tăng với nhiều loại thuốc nhưng
chủ yếu là kháng sinh [4]. Vì vậy, năm 1970, Bộ y tế đã có thông tư về việc
sử dụng kháng sinh hợp lý và yêu cầu làm test nội bì.
Khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai trong 4 năm (1978-1981) cấp
cứu 31 trường hợp phản vệ do kháng sinh, với 7 trường hợp tử vong [50].
Nghiên cứu tình hình dị ứng kháng sinh tại Khoa Dị ứng Miễn dịch lâm
sàng bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1981-1990), Lê Văn Khang cho thấy,

trong số 295 người bệnh được khám và điều trị tại khoa này có 237 trường
hợp dị ứng do kháng sinh với đặc điểm lâm sàng đa dạng (80,3%), tiếp đến là
nhóm kháng viêm không steroid và các thuốc khác. Trong các thuốc kháng
sinh gây dị ứng, penicilin chiếm vị trí hàng đầu (36,3%), rồi đến ampicilin
(19,0%) [3], [51].
Vũ Văn Đính (1992-1994) thông báo 131 trường hợp phản vệ, trong đó 111
trường hợp do thuốc (84,73 %), 63 trường hợp do kháng sinh, đặc biệt penicilin
gây ra 32 trường hợp phản vệ và tỷ lệ tử vong 13/111 (9,92% ) [50].
Nghiên cứu của Mai văn Lục (2006) trong 63 trường phản vệ nguyên
nhân do thuốc chiếm 61,9%. [52]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh (2014) nguyên nhân phản vệ do
thuốc chiếm 49,5%.[53]

Trong những năm gần đây, số lượng các trường hợp tử vong do phản vệ
ngày càng tăng lên và được nhiều người quan tâm. Theo Nguyễn Năng An, dị
ứng thuốc chiếm tỷ lệ cao (hơn 8,5% dân số) tại nhiều địa phương, Trong đó,
phản vệ chiếm khoảng 10% các ca dị ứng thuốc, có khoảng 10% tử vong do
phản vệ [54].


8

1.1.4. Cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ.
- Cơ chế miễn dịch qua IgE. ( Phản ứng quá mẫn)
Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này, phản ứng

quá mẫn Typ I (theo phân loại Gell và Coombs)
Bảng 1.1. Phân loại Gell và Coombs[24]
Loại I

Loại II

Loại III
Tế bào TH1

Chất phản ứng

Kháng nguyên

Cơ chế

Loại IV

Kháng nguyên hòa
tan

Kháng nguyên liên
quan đến tế bào

Kháng nguyên hòa

tan

Kháng nguyên hòa
tan

Hoạt hóa tế bào
Mast

Tế bào FcR+
Tế bào NK, thực
bào

Tế bào FcR+
Bổ thể

Hoạt hóa tế bào
Mast

Tiểu cầu

Tế bào TH2

Kháng nguyên hòa
tan

Hoạt hóa bạch cầu
ưa acid

Kháng nguyên liên
quan đến tếbào

Gây độc
tế bào

Phức hợp miễn dịch
Mạch

máu

Cytotoxins
Các chất trung gian hóa
học
Bệnh cảnh lâm sàng

Viêm mũi dị ứng
Sốc phản vệ
Hen phế quản

Dị ứng một số thuốc

(Penicilin,...)

Phản ứng Arthus

Viêm da dị ứng

Hen phế quản mạn tính
Viêm mũi dị ứng mạn tính

Viêm da tiếp xúc

Một số loại thuốc (kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, một số tác

nhân sinh học...), nọc côn trùng, nhựa latex, thức ăn (lạc, thủy sản, cá, sữa,
trứng, đào...) gây ra sốc phản vệ theo cơ chế này [17][25]. Khi kháng nguyên
vào cơ thể sẽ được APCs xử lý và trình diện KN cho tế bào Th2 thông qua
phân tử MHC lớpII, kích thích Th2 sản xuất các cytokines (như IL-4, IL13)
chịu trách nhiệm cho quá trình tái tổ hợp ở soma tạo thành IgE [26]. IgE đặc
hiệu bám vào các receptor IgE (FcεR) nằm trên tế bào mast và bạch cầu ưa
base ở các mô sau đó kết hợp với kháng nguyên. Dựa vào ái lực, Fcε receptor
chia thành hai loại: FcεRI và FcεRII. FcεRI có ái lực cao, receptor này ở trên


9

bề mặt các tế bào mast, bạch cầu ưa base, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid,
tế bào nội mạch . FcεRII có ái lực thấp, loại receptor có ở trên bề mặt nhiều
loại tế bào. Khi dị nguyên đó vào cơ thể lần sau, hoạt hóa tế bào mast, bạch cầu
ưa base làm giải phóng các amin hoạt mạch (histamin), các chất trung gian hóa
học có nguồn gốc từ lipid (như prostaglandin D, PAF, LTC 4, LTD4, LTD4 và
LTE4), carboxypeptidase A3, chemokine (CXCL8, CXCL10, CCL2, CCL4,
CCL5) và các cytokines (như IL-4, IL-5, IL-13) lần lượt tác động lên các tế bào
khác nhau bao gồm các tế bào nội mạch, cơ trơn phế quản dẫn đến các triệu
chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở .
Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th2 sản xuất các
cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [29].
Thêm vào đó, FcεRII có ở trên bề mặt tế bào B, IgE cũng bám vào FcεRI

trên bề mặt DCs và đơn bào. Do đó làm tăng quá trình xử lý dị nguyên của
DCs và trình diện kháng nguyên với Th [26],[30].
Cơ chế quá mẫn typ I

Dị nguyên

Cơ
Tuyến nhầy
Màng nhầy
Tiểu cầu

Tế bào nhớ

Tương bào

Tế bào mast
Các amine hoạt
mạch

Tận cùng thần kinh
cảm giác

Bạch cầu ưa acid

Hình 1.1: Cơ chế dị ứng Type I
Tyrosine và canxi kích thích tế bào mast và bạch cầu ưa base tăng tốc độ
giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase,


10

carboxypeptidase A3, chymase và proteoglycan. Sự hoạt hóa phospholipase
A2 và lipooxygenases tạo thành prostaglandins, leucotrienes, tổng hợp PAF .
Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải
phóng bao gồm IL-6, IL-3342 và TNF-a [32,33].
Phản ứng quá mẫn typ I còn có phản ứng pha muộn xuất hiện sau 612h sau khi tiếp xúc với dị nguyên trong đó tế bào T đặc hiệu với dị

nguyên di cư và được hoạt hóa và tăng số lượng dưới sự ảnh hưởng của
chemokines và các cytokines khác tại vị trí tiếp xúc với dị nguyên. Trong
phản ứng pha muộn có sự tham gia của các tế bào bạch cầu ưa base, bạch
cầu ưa acid, tế bào mast, Th1[26].
- Cơ chế miễn dịch khác.
Phản vệ còn do các cơ chế miễn dịch khác bao gồm phức hợp dị nguyên
– IgG, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và hệ thống đông máu, và có thể do những
cơ chế khác chẳng hạn như khả năng gây độc, hoạt hóa tế bào T, giải phóng
neuropeptide hoặc cơ chế tự miễn [32,34]. Chẳng hạn, phản vệ do sự hoạt hóa
qua trung gian bổ thể, phức hợp miễn dịch phản vệ do truyền các chế phẩm
máu) phụ thuộc vào các thành phần bổ thể được coi như là độc tố phản vệ
(anaphylatoxin) (C3a và C5a). Những thành phẩn này có thể trực tiếp làm

tăng tính thấm thành mạch (gây ra hạ huyết áp hoặc sốc) và tăng co bóp cơ
trơn (gây co thắt phế quản và suy hô hấp) cũng giống như các tác dụng của tế
bào mast và/hoặc bạch cầu ưa base [35]. Phản vệ do heparin cũng theo cơ chế
hoạt hóa hệ thống bổ thể dẫn đến hình thành kallikrein và bradykinin, cũng
như độc tố phản vệ C3a, C5a và hệ thống đông máu thông qua yếu tố XII
[31]. Nhiều tác nhân gây phản vệ còn hoạt động thông qua nhiều cơ chế.


11

CƠ CHẾ VÀ NGUYÊN NHÂN
Cơ chế miễn dịch: IgE/FcεRI

⋅ Thức ăn
⋅ Thuốc (kháng sinh β- Lactam...)
⋅ Nọc côn trùng
⋅ Latex
⋅ Một số loại khác

Không qua cơ chế miễn dịch

Cơ chế miễn dịch: Khác
⋅ Phức hợp kháng nguyên – IgG
⋅ Hoạt hóa hệ thống bổ thể
⋅ Hoạt hóa hệ thống đông máu

⋅ Gắng sức
⋅ Lạnh
⋅ Một số thuốc như: Opioids...

CÁC TẾ BÀO

Tế bào mast

Bạch cầu ưa Base

CÁC CHẤT TRUNG GIAN

HÓA HỌC

HỆ THỐNG CƠ QUAN
Da

Hô hấp

Tiêu hóa

Tim mạch

Thần kinh

Niêm mạc

Hình 1.2: Cơ chế sốc phản vệ
Mặc dù định nghĩa hiện tại của phản vệ đặc trưng bởi thuật ngữ “phản
ứng dị ứng” nhưng một số tác nhân gây phản vệ hoạt động không theo cơ chế
miễn dịch như: phản vệ do luyện tập, tiếp xúc với không khí lạnh hay nước
lạnh, một số loại thuốc (opioids, vancomycin, ức chế COX-1...), nọc côn
trùng . Cơ chế chính xác mà theo đó những yếu tố này hoạt hóa trực tiếp tế
bào Mast vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Một số tác nhân hoạt động
thông qua cơ chế hoạt hóa các receptor đặc hiệu (opioids..) nhưng một số có
thể không. Hoạt động của tế bào Mast và bạch cầu ưa base theo cơ chế này

12

cũng chưa được hiểu biết đầy đủ . Một số tác nhân như nọc côn trùng, một số
thuốc hoạt động thông qua nhiều cơ chế .
Ngoài ra, một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân. Hiện nay, cơ
chế của loại phản vệ này vẫn chưa được hiểu biết rõ ràng. Người ta nghĩ nhiều
liên quan đến những rối loạn dòng tế bào Mast, bệnh mastocytosis .
Như vậy, mặc dù những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh đã có nhiều tiến
bộ đáng kể nhưng vẫn còn một số lượng câu hỏi quan trọng về phản vệ chưa
có lời giải đáp.

1.1.5. Hậu quả của phản vệ.
Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ tế bào
mast và basophils như :
Histamin: gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch tăng tiết dịch, phù
niêm mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù , ngứa, ban đỏ.
Serotonin: gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co
thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh
ngoại biên gây ngứa.
Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn Histamin, giãn mạch, hạ
huyết áp, tăng tính thấm thành mạch.
Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng phế
quản.

Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF): ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu
giải phóng Histamin và các mediators khác, làm tăng tính thấm thành mạch,
co thắt cơ trơn và phế quản.
Leucotriene: gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tác dụng của
Histamin.


13

Chất phản ứng chậm của phản vệ (SRSA): Làm tăng tính thấm thành
mạch, tăng sản sinh IL1 và co thắt phế quản.
Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:

- Giãn mạch ngoại biên, tăng tính thấm thành mạch, thoát quản làm
giảm thể tích khối lượng tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim, thiếu máu
cục bộ cơ tim, tụt HA, ngừng tuần hoàn, gây phù toàn thân, phù hầu họng,
phù phổi dẫn tới khó thở, suy hô hấp.
- Co thắt phế quản, phù nề thanh quản, thanh môn, tăng tiết dịch, làm
hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang, suy hô hấp cấp.
- Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu
mút thần kinh ngoại biên mày đay, ban đỏ, ngứa.
Hậu quả cuối cùng là suy hô hấp, trụy mạch, tụt HA dẫn tới giảm oxy
hóa máu, suy đa tạng, tử vong.

14

1.1.6. Triệu chứng lâm sàng.
Phản vệ là một phản ứng toàn thân nguy hiểm đến tính mạng và là một
phản ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh có thể gây tử vong . Trên lâm
sàng, phản vệ đặc trưng bởi tình trạng nổi ban đỏ, khó thở, hạ huyết áp, co
thắt đường thở.
Triệu chứng của phản vệ rất đa dạng, xuất hiện ở nhiều cơ quan. Các
triệu chứng biểu hiện khác nhau ở tùy từng bệnh nhân nhưng đều có đặc điểm
chung xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ. Có những bệnh nhân chỉ
nổi ban đỏ, phù Quincke nhưng cũng có bệnh nhân triệu chứng lâm sàng rầm
rộ: khó thở, hạ huyết áp, có thắt thanh quản, đại tiểu tiện không tự chủ, vật vã

kích thích... phản vệ thường có dấu hiệu báo trước như nóng bừng người, đỏ
lòng bàn tay, bàn chân, lo âu, cảm giác tuyệt vọng, mất định hướng.
Triệu chứng hầu hết xảy ra đầu tiên ở da và niêm mạc, tiếp theo là hệ hô
hấp, tiêu hóa, tim mạch và cuối cùng là ngừng tim, ngừng thở. Có hơn 90%
các trường hợp mày đay, phù mạch là phản ứng phản vệ. Triệu chứng đường
hô hấp có thể khác nhau từ viêm mũi dị ứng đến phù thanh quản và tắc nghẽn
đường thở có thể đe dọa tính mạng. Một số trường hợp chỉ có biểu hiện của
hệ tim mạch, đặc biệt trong trường hợp phản vệ do thuốc gây tê, gây mê.
Phản vệ do nguyên nhân thức ăn kéo dài hơn sốc phản vệ do thuốc hay
do côn trùng đốt. Có khoảng 20% bệnh nhân có thể bị sốc 2 pha, có thể tái
phát lại sau 1-8h kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên mặc dù không tiếp
xúc với dị nguyên, chủ yếu gặp ở bệnh nhân không được dùng adrenalin sớm.

Một số bệnh nhân bị phản vệ kéo dài, có khi kéo dài hơn 24 giờ, có thể rất
nghiêm trọng và đáp ứng với điều trị kém [38].
Sự đa dạng và nghiêm trọng của các triệu chứng phản vệ phụ thuộc vào
đường tiếp xúc với dị nguyên, mức độ hấp thụ dị nguyên, mức độ nhạy cảm,
ngưỡng phản ứng với dị nguyên của mỗi cá thể, sự nhạy cảm của mô mục


15

tiêu, loại dị nguyên. Phản vệ do thức ăn có thể được nhận ra bằng các triệu
chứng lâm sàng đường hô hấp (co thắt phế quản, thiếu oxy). Ngược lại, phản
vệ do côn trùng đốt triệu chứng hàng đầu là suy tuần hoàn. Các triệu chứng đe

dọa tính mạng bao gồm phù thanh quản, suy hô hấp và suy tuần hoàn có thể
dẫn đến tử vong.
Bảng 1.2. Triệu chứng lâm sàng phản vệ
Cơ quan

Biểu hiện
Ngứa mũi, ngứa họng, sổ mũi, chảy nước mũi, nói khàn,

Hô hấp

co thắt thanh quản, nói khó, thở khò khè, ho khan từng

Tim mạch

Da, niêm mạc

Tiêu hóa

Thần kinh

cơn,tím tái, suy hô hấp.
Đau ngực, mạch nhanh, nhịp chậm (ít xảy ra), loạn nhịp,
hồi hộp đánh trống ngực. Hạ huyết áp, Suy tuần hoàn
Ban đỏ, ngứa, mày đay, phù mạch, ban dạng sởi. phù nề

xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt.
Ngứa môi, lưỡi, vòm miệng và vành tai, sưng môi, lưỡi..
Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy
Đại tiểu tiện không tự chủ,
Bất tỉnh thoáng qua, lo lắng, khó chịu.
Đau đầu, thay đổi nhận thức, hoa mắt, chóng mặt, lẫn

Triệu chứng

lộn, giảm thị lực.
Thay đổi vị giác: Cảm giác có vị kim loại trong miệng

khác

Đau quặn, ra máu âm đạo do co bóp tử cung ở phụ nữ

1.1.7. Chẩn đoán phản vệ.
•Tiền sử dị ứng
• Chẩn đoán xác định phản vệ: Bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi
có một trong ba tiêu chuẩn sau :


16

1. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,
niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi...)
và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a. Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,
giảm oxy máu...)
b. Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện
không tự chủ...)
2. Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài
giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên
a. Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưng
môi, lưỡi...)
b. Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,

giảm oxy máu...)
c. Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện
không tự chủ...)
d. Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn...)
3. Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị
nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:
a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
b. Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.


17

Hình 1.3: Chẩn đoán phản vệ.
* Lưu ý:
- Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi huyết áp tâm thu:
+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg
+ Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [ 2 x tuổi])
+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg
- Ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hơn là tụt huyết áp hoặc sốc, và
biểu hiện ban đầu thường gặp nhịp tim nhanh hơn tụt huyết áp. Nhịp tim bình
thường của trẻ theo lứa tuổi:
+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút
+ Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút
+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút .

Chẩn đoán phản vệ chỉ cần dựa vào triệu chứng lâm sàng


18

1.1.8. Chẩn đoán mức độ.
Theo tác giả Ring J, Blaser K, Capron M chia làm 4 độ
Bảng 1.3: Phân loại mức độ phản vệ
Độ

Triệu chứng
Da

I

Tiêu hóa

Hô hấp

Tim mạch

Ngứa
Đỏ mặt
Mày đay

II

Phù mạch
Ngứa

Nôn

Đỏ mặt

Đau do co thắt Nói khàn

Mày đay

Sổ mũi
Khó thở

Phù mạch (không
III

Nhịp nhanh
Thay đổi huyết
áp
Loạn nhịp

bắt buộc
Ngứa

Nôn

Đỏ mặt

Đại tiện không Co thắt thanh quản

Mày đay

tự chủ

Phù nề thanh quản Sốc
Tím tái

Phù mạch (không Tiêu chảy
IV

bắt buộc
Ngứa

Nôn

Đỏ mặt

Đại tiện không

Mày đay

tự chủ

Suy hô hấp

Suy tuần hoàn

Phù mạch (không Tiêu chảy
bắt buộc
Ở Việt nam trước đây không chia độ phản vệ, trong thực hành điều trị để
cho dễ nhớ, dễ nhận biết, điều trị sớm, khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai đã
xây dựng phác đồ cấp cứu ban đầu phả vệ chia phản vệ làm 3 độ:


19

• Nhẹ :

Mày đay, ngứa, đỏ da toàn thân.
Phù da, niêm mạc tại chỗ.

• Nặng :

Các triệu chứng ở da, niêm mạc.
Khó thở, thở rít, giọng khàn.
Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy.
Phù nhanh toàn thân.
HA chưa tụt hoặc tăng

• Nguy kịch:

Tụt HA, khó thở tăng.
Nhịp tim nhanh hoặc chậm.
Giảm hoặc mất ý thức.

1.1.9. Chẩn đoán phân biệt
Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng cần được phân biệt với SPV
 Các bệnh cảnh lâm sàng gây mất ý thức:
 Ngất do phản xạ phế vị: nôn, da xanh tái, nhịp tim chậm
 Nhồi máu cơ tim và loạn nhịp chậm
 Cơn co giật
 Bệnh cảnh suy hô hấp cấp:

 Cơn hen phế quản ác tính
 Viêm thanh môn cấp
 Dị vật đường thở
 Nhồi máu phổi

 Những bệnh lý gây biểu hiện da và hô hấp giống như phản vệ:
 Hội chứng tăng mastocyte
 Hội chứng carcinoid


20

 Phù mạch di truyền
 Các tình trạng sốc khác:
 Sốc giảm thể tích
 Sốc nhiễm khuẩn
1.1.10. Điều trị.
Phác đồ điều trị trước đây.
Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân gây sốc nếu có thể (thuốc đang
dùng đường tiêm, truyền, uống, thuốc bôi...).
Tiêm bắp epinephrine vào phần giữa –trước bên của đùi với liều
0,01mg/kg dung dịch 1:1000 (1mg/ml) đến liều tối đa 0,5mg (người trưởng
thành) hoặc 0,3 mg(trẻ nhỏ), có thể tiêm nhắc lại sau 5-15 phút nếu cần thiết,
hầu hết bệnh nhân đáp ứng sau 1 hoặc 2 liều.

Đặt bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế thoải mái nếu có nôn hoặc tắc
nghẽn đường thở, kê cao chân.
Các biện pháp khác:
+ Thở oxy mask 6-8l/phút
+ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Khi có chỉ định truyền nhanh 1-2l
dung dịch NaCl 0,9% (5-10ml/ kg trong 5-10 phút đầu tiên ở người trưởng
thành, hoặc 10ml/kg ở trẻ nhỏ).
+ Tiến hành hồi sức tim – phổi khi cần thiết.
Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế cần theo dõi thường xuyên các
thông số: huyết áp, nhịp tim, chức năng cơ tim, độ bão hòa oxy trong máu,
điện tâm đồ
Một số thuốc khác:

21

+ Kháng histamin H1
+ Kích thích Beta-2 giao cảm
+ Corticoid
+ Kháng histamin H2
Cần theo dõi bệnh nhân ít nhất 72h từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên.
Đối với những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp cần theo dõi sát ít nhất là 6-8h,
với những bệnh nhân có biểu hiện suy tuần hoàn theo dõi cẩn thận ít nhất 12-24h.
1.2. PHÁC ĐỒ CẤP CỨU BAN ĐẦU PHẢN VỆ CỦA KHOA HSTC.

Tỷ lệ phản vệ gia tăng trong thời gian gần đây, nó luôn là vấn đề thời sự,
các triệu chứng lâm sàng của phản vệ rất đa dạng, phong phú nên dễ bị nhầm
lẫn, diễn biến phức tạp khó lường trước dễ bị bỏ sót dẫn tới tử vong. Chẩn
đoán phản vệ chủ yếu dựa vào lâm sàng, vì vậy phản vệ là một tình trạng
nguy kịch, cần phải phát hiện sớm và xử trí ngay bằng tiêm Adrenalin để
tránh tiến triển tới shock. Hơn nữa Bộ Y tế đã ban hành thông tư 08/1999TT-BYT[3] từ năm 1999 hướng dẫn phòng và cấp cứu sốc phản vệ tại các cơ
sở y tế, nhưng liều của người lớn trong hướng dẫn của Bộ Y tế là 0,5-1mg
khác với các hướng dẫn còn lại (tối đa 0,5 mg) [3]. Bên cạnh đó, trong khi tất
cả các hướng dẫn khác đều khuyên nên sử dụng đường tiêm bắp cho lần tiêm
đầu tiên thì hướng dẫn của Bộ y tế chỉ có đường tiêm dưới da. Sau liều tiêm
đầu tiên, adrenalin sẽ được tiêm nhắc lại sau từ 5-15 phút do đó khoa Hồi sức

tích cực Bệnh viên Bạch Mai xây dựng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ về
chẩn đóan, phân độ theo lâm sàng và xử trí như sau:
(Phác đồ của khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai)
- Adrenalin là thuốc cơ bản để chống phản vệ, tiêm ngay sau khi phát
hiện.


22

- Điều trị tại chỗ.
- Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân gây phản vệ nếu có thể (thuốc
đang dùng đường tiêm, truyền, uống, thuốc bôi...) đồng thời gọi người giúp

đỡ và xử trí phản vệ theo các mức độ sau:
 Mức độ nhẹ: (Triệu chứng: Mày đay, ngứa, đỏ da, phù da, niêm mạc
tại chỗ).
- Thở oxy kính 3-4 lít/phút.
- Methylprednisolon liều 80mg tiêm TM
- Dimedron liều 10mg tiêm bắp.
Theo dõi ý thức bệnh nhân, Mạch, HA, Nhịp thở, SpO 2 , tình trạng mày
đay, ngứa, phù da,niêm mạc. Nếu tình trạng bệnh nhân không đỡ hoặc nặng
lên chuyển sang xử trí theo mức độ nặng.
 Mức độ nặng: (Triệu chứng: gồm ở da, niêm mạc và kèm theo khó
thở, thở rít, giọng khàn, lo lắng, vật vã hoặc nôn mửa, ỉa chảy, phù toàn thân,
HA chưa tụt hoặc tăng).

- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống.
- Thở oxy mask 6 lít/phút.
- Methylprednisolon liều 80mg tiêm TM
- Dimedron liều 10mg tiêm bắp.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền Natriclorit 0,9% 0,5 lít.
- Theo dõi ý thức bệnh nhân, Mạch, HA, Nhịp thở, SpO 2 , tình trạng hô
hấp và tuần hoàn và có thể tiêm nhắc lại Adrenalin. Nếu nặng lên xử trí
theo mức độ nguy kịch.
 Mức độ nguy kịch: (Triệu chứng: gồm các triệu chứng trên và kèm theo
Tụt HA, khó thở tăng, nhịp tim nhanh hoặc chậm, giảm hoặc mất ý thức)
- Adrenalin 1mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Thở oxy mask 8 - 10 lít/phút.

23

- Adrenalin 1mg tiêm tĩnh mạch nhắc lại 2-5 phút/lần cho tới khi bắt
được mạch quay.
- Đặt đường truyền TM truyền Adrenalin liên tục, điều chỉnh liều mỗi 2-3
phút cho đến khi mạch quay bắt rõ thì truyền duy trì.
- Truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5-1 lít.
- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ.
- Đảm bảo hô hấp: Nếu có suy hô hấp thì đặt nội khí quản hoặc mở khí
quản cấp cứu nếu phù thanh môn.

- Methylprednisolon liều 40mg tiêm TM 4-6 giờ/ lần.
- Dimedron liều 10mg tiêm bắp.
- Theo dõi liên tục ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2 , sau ổn định 48 giờ.


24


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai và
những đơn vị đã xử dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ trên từ tháng
01/2012 – 9/2016.
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ trong
khoảng thời gian trên.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu
chuẩn sau :

1/ Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da,
niêm mạc và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:
a. Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh,
giảm ôxy máu)
b. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA như ngất, đại tiểu tiện không tự chủ.
2/ Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút – vài
giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với thuốc:
a. Biểu hiện ở da, niêm mạc
b. Các triệu chứng hô hấp
c. Tụt HA hoặc các hậu quả của tụt HA
d. Các triệu chứng tiêu hoá kéo dài (nôn, đau bụng do co thắt)
3/ Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với 1 dị

nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng
a. Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi.
b. Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu.