NHẬN xét VAI TRÒ của xét NGHIỆM GHI ĐỘNG học ĐÔNG máu BẰNG máy xét NGHIỆM NHANH (ROTEM) TRONG ĐỊNH HƯỚNG CHẨN đoán sớm rối LOẠN ĐÔNG máu ở BỆNH NHÂN cấp cứu

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

V TNG LN
NHậN XéT VAI TRò CủA XéT NGHIệM GHI ĐộNG HọC ĐÔNG MáU
BằNG MáY XéT NGHIệM NHANH (ROTEM) TRONG ĐịNH HƯớNG
CHẩN ĐOáN SớM RốI LOạN ĐÔNG MáU ở BệNH NHÂN CấP CứU
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1.

PGS. TS. NGUYN T ANH

2.

TS. TRN TH KIU MY


HÀ NỘI - 2015
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
aPTT

: activated partial thromboplastin time

Ax

: Amplitude x

BN

: Bệnh nhân

CFT

: Clot Formation Time

CT

: Clotting Time

DIC

: Disseminated Intravascular Coagulation

KCC

: Khoa cấp cứu

LI

: Lysis Index

MCF

: Maximum Clotting Firmness

ML

: Maximum Lysis

PT

: Prothrombin Time

RLĐM

: Rối loạn đông máu

ROTEM

: Rotational Thromboelastometry

TEG

: Thromboelastography


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH



6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn đông máu là một vấn đề thường gặp ở người bệnh nặng trong
khoa Hồi sức - Cấp cứu, do nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng đa dạng.
Trong những năm gần đây những hiểu biết sâu hơn về bệnh nguyên và điều trị
lâm sàng, cũng như sự phát triển của các xét nghiệm nhanh về các rối loạn đông
máu, đã giúp ích cho việc chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị tối ưu.
Theo thống kê số bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu có rối loạn đông
máu chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân nhập viện [1], trong đó chủ yếu là
do: Nhiễm khuẩn (52%); Đông máu rải rác trong lòng mạch (25%); Mất máu
nặng (8%); Huyết khối vi mạch (1%); Mang thai/Sau đẻ (21%); Các rối loạn
khác: ung thư, tăng huyết áp ác tính (10%) [1], [2]
Tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, theo ước tính 6 tháng đầu năm
2015 có khoảng 50 bệnh nhân có rối loạn đông máu nhập viện và điều trị, con
số này vẫn thấp hơn thực tế rất nhiều do có những bệnh nhân có rối loạn đông
máu nhưng không được chẩn đoán cùng bệnh chính và được chuyển thẳng
vào các khoa điều trị. Hơn nữa, từ trước tới nay, tại Khoa Cấp cứu, cũng chưa
có nghiên cứu nào nghiên cứu về tổng thể rối loạn đông máu trong số những
bệnh nhân cấp cứu tại đây.
Hiện nay, để chẩn đoán rối loạn đông máu chủ yếu vẫn dựa vào các xét
nghiệm thường quy như đếm số lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin (PT),
thời gian aPTT, định lượng fibrinogen…Bên cạnh những ưu điểm không thể
phủ nhận được như tính phổ biến, giá thành rẻ, dễ phân tích…, những xét

nghiệm này cũng còn nhiều hạn chế, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân cấp
cứu, như thời gian đợi kết quả xét nghiệm lâu (thường trên 2 giờ), thông tin
rời rạc, không phản ánh đầy đủ quá trình đông máu trong cơ thể và không dự
đoán chính xác được nhu cầu truyền máu dẫn đến hậu quả là truyền các chế
phẩm máu quá mức hoặc không đủ hoặc không cần thiết. [3]


7

Trả lời cho những hạn chế của các xét nghiệm đông máu truyền thống
trên, sự ra đời của xét nghiệm đàn hồi cục máu đồ (thromboelastographyTEG), mà gần đây là xét nghiệm ROTEM (rotational thromboelastometry) đã
góp phần giúp các nhà lâm sàng định hướng nhanh chóng (trong vòng 15 phút
kể từ lúc làm xét nghiệm) loại hình rối loạn đông máu, phân tích thời gian
đông toàn bộ của máu toàn phần, các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hình
thành cục máu đông, xem xét khả năng duy trì độ bền của cục máu được hình
thành cũng như thời gian tiêu cục máu và các yếu tố ảnh hưởng… từ đó giúp
định hướng nhanh tới căn nguyên gây rối loạn đông máu. Bên cạnh đó cũng
giúp người thực hành lựa chọn đúng và tính toán được liều cũng như đích cần
đạt của các loại chế phẩm máu, góp phần hạn chế những tác dụng không
mong muốn của truyền máu cũng như tiết kiệm được kinh phí và giảm số
ngày điều trị cho bệnh nhân [4]
So sánh giữa xét nghiệm TEG truyền thống và ROTEM, nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra cả hai đều có những ưu điểm tương đồng với nhau trong chẩn
đoán rối loạn đông máu [4], tuy nhiên trong cấp cứu, xét nghiệm ROTEM tỏ
ra có ưu thế hơn về mặt thời gian do tính cơ động, ổn định cao [5]
Hiện tại, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vài trò của ROTEM
trong chẩn đoán rối loạn đông máu do chấn thương, trong ghép tạng, sản
khoa… tuy nhiên mới chỉ có một nghiên cứu về vai trò của ROTEM trong
những bệnh nhân rối loạn huyết động ở khoa cấp cứu được thực hiện tại bệnh
viên Edinburg, ở Anh [4]. Vì những lý do trên chúng tôi quyết định thực hiện

nghiên cứu này nhằm:
1.

Nhận xét kết quả của xét nghiệm ghi động học đông máu trong định
hướng chẩn đoán sớm rối loạn đông máu ở bệnh nhân cấp cứu

2.

Nhận xét những khó khăn và thuận lợi của xét nghiệm ghi động học
đông máu khi triển khai trong thực hành lâm sàng


8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ ĐÔNG – CẦM MÁU
Đông cầm máu là quá trình thay dổi tình trạng vật lý của máu do sự biến
chuyển của một protein hoà tan thành một gen rắn (sợi )huyết. Sự biến chuyển
này nhằm mục đích cuối cùng là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thương
thành mạch. Quá trình đông cầm máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch
máu và tình trạng lỏng của máu [6], [7]
Từ thế kỷ XVII đã có nhiều công trình nghiên cứu về quá trình đông –
cầm máu, trong đó đáng chú ý là thuyết của một số tác giả sau: Hammesrter
(1877) phát hiện ra vai trò của thrombin, Schmidt (1895) đề xuất học thuyết
enzyme về quá trình đông máu. Ngày nay, các nhà khoa học quan niệm rằng
tham gia vào quá trình đông cầm máu có ba loại yếu tố: yếu tố ngoại mạch,
yếu tố mạch và yếu tố nội mạch [7], [8]
-

Những yếu tố ngoại mạch gồm tác dụng của các yếu tố lý hoá của mô kế cận,
tác dụng hoá sinh của mô tổn thương làm hoạt hoá các quá trình diễn ra trong
mạch.

-

Những yếu tố thuộc về mạch gồm sự co mạch, kết dính tiểu cầu và tiết các
chất từ tiểu cầu (quá trình cầm máu ban đầu)

-

Những yếu tố nội mạch trong cầm máu chủ yếu là những yếu tố liên quan
đến quá trình đông máu
Trên cơ sở học thuyết này, ở nửa đầu thế kỷ XX các tác giả đã phát triển
và đưa ra học thuyết hoàn chỉnh về cơ chế đông máu với 3 giai đoạn (giai
đoạn tạo prothrombinase, giai đoạn tạo thrombin và giai đoạn tạo fibrin)
Theo quan niệm hiện nay đông-cầm máu là quá trình hết sức phức tạp
được tham gia bởi rất nhiều yếu tố: thành mạch, TC và các yếu tố đông máu


9

Về cơ bản quá trình đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu
ban đầu, đông máu huyết tương và tiêu fibrin [7], [8]
Khi thành mạch bị tổn thương, ngay lập tức xảy ra quá trình cầm máu
ban đầu. đó là một quá trình rất phức tạp (sơ đồ 1.1) bao gồm các yếu tố sau:
-

Yếu tố co mạch:
+ Co mạch do cơ chế thần kinh

+ Co mạch theo cơ chế thể dịch

-

Yếu tố thành mạch:
+ Trên bề mặt tế bào nội mạc có phủ một lớp glucocalyx, mà trong đó có
chứa Heparin sulphat có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối
và các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hoá antithrombin III là một
chất ức chế rất mạnh các enzyme đông máu
+ Dưới lớp glucocalyx còn có một màng lipid kép chứa ADPase đây là
một enzyme thúc đẩy cho sự thoái giáng ADP (chống được dính và ngưng tập
tiểu cầu)
+ Tế bào nội mạch còn có khả năng chuyển hoá và bất hoạt các peptid
hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hoà vận mạch
+ Tế bào nội mạc còn chứa enzym prostacyclin synthetase, chuyển acid
arachidonic thành prostacyclin (PGI2) có tác dụng ức chế ngưng tập TC rất
mạnh thông qua việc tác dụng lên enzyme adenyl cyclase để tạo ra một lượng
lớn AMP vòng [8], [9], [10], [6]
+ Tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp được yếu tố von Willebrand, cần
thiết cho quá trình dính của TC với collagen ở lớp dưới nội mạc

-

Yếu tố TC: màng TC có nhiều nếp lõm sâu làm tăng diện tiếp xúc. Ngoài
màng có một lớp rất mỏng giàu glycoprotein chứa các yếu tố V, VIII, XIII.
Trong bào tương chứa nhiều sợi acto-myosin, ATP, ADP, thromboxane A2 và


10

các phospholipid đặc biệt tham gia vào cơ chế đông máu. Hiện nay, người ta
đã biết một số yếu tố TC sau [7], [11]
+ Yếu tố 1: là yếu tố có thể thay thế cho AC globulin để hoạt hoá
prothrombin thành thrombin
+ Yếu tố 2: có tác dụng rút ngắn thời gian đông của fibrinogen dưới tác
dụng của thrombin
+ Yếu tố 3: bản chất là một lipoprotein được tổng hợp bởi TC. Yếu tố
này rất cần thiết để hình thành thromboplastin nội sinh bằng cách tương tác
với các yếu tố chống hemophilia và để xúc tác cho quá trình chuyển
prothrombin thành thrombin
+ Yếu tố 4: bản chất là glycoprotein, có hoạt tính của antiheparin
+ Yếu tố 5: có khả năng làm đông máu, có lẽ tác dụng tương tự
fibrinogen
+ Yếu tố 6: còn gọi là yếu tố chống tiêu sợi huyết
+ Yếu tố 7: là đồng yếu tố với thromboplastin vì nó có khả năng chuyển
prothrombin thành thrombin khi có một nồng độ thấp thromboplastin tổ chức,
ion calci hay yếu tố V
+ Yếu tố 8: là yếu tố chống thromboplastin của TC, trong đó có hoạt tính
chống đông có liên quan với phosphatidincerin
+ Yếu tố 9: là yếu tố co rút giống thrombosthenin, tạo điều kiện cho co
cục máu được tốt hơn
+ Yếu tố 10: là serotonin không phải do TC tạo ra và do TC hấp thu
được từ đường tiêu hoá
+ Yếu tố 11: là thromboplastin của TC
+ Yếu tố 12: chính là yếu tố XIII của huyết tương – yếu tố ổn định sợi
huyết, do chính TC hấp thụ lên bề mặt của nó
+ Yếu tố 13: là ADP
TC có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu

11

1.1.1. Các giai đoạn của cầm máu ban đầu
Cầm máu ban đầu là một quá trình rất phức tạp, bao gồm các hiện
tượng sau [8], [11]
- Các hoạt động xảy ra ở thời kỳ đầu tiên của quá trình cầm máu:
+ Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, những
kích thích đau từ nơi tổn thương làm co cơ trơn của thành mạch, làm giảm
lượng máu thoát ra ngoài. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất angiotensin II, TC được hoạt hoá và giải
phóng ra serotonin, thromboxane A2… là những chất gây co mạch [8], [11]
kết quả là mạch máu co lại, khẩu kính của mạch máu được thu nhỏ làm
cho dòng chảy của máu được giảm xuống, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi
lòng mạch. Đồng thời tạo điều kiện để hình thành nút tiểu cầu và cục máu
đông [11]
+ Tiểu cầu dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị
tổn thương, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen, màng
nền, vi sợi, chất chun … là điều kiện cơ bản cho hiện tượng dính và ngưng tập
xảy ra, trong đó tiểu cầu có điện tích âm dính vào collagen có điện tích dương
là hiện tượng nổi bật nhất, nhờ hai cơ chế:
+ Do lực hút dĩnh điện: TC có điện tích âm vì có niều acid sialic ở
màng đã dính vào nhóm amin của collagen có điện tích dương
+ Do yếu tô von Willabrand đóng vai trò như chất keo sinh học gắn các
phân tử GPIb và GP II b/IIIa của tiểu cầu với collagen, TC được hoạt hoá,
chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong TC đó là nghữn chất có
tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu, các TC kết tụ tại nơi tổn thương thành mạch


12

1.1.2. Hoàn chỉnh nút cầm máu ban đầu
Nút cầm máu đã được tạo ra, nhưng còn nhỏ và chưa bền vững, về sau
do hiện tượng ngưng tập TC càng tăng lên, nên nút TC to lên, đồng thời nhờ
có hiện tượng co cục máu nên nút TC mới trở nên chắc và ổn định hơn.
Các yếu tố tham gia vào hiện tượng co cục máu là TC và huyết tương
(cung cấp nhiều thành phần tham gia vào sự co cục máu)
Kết quả của những quá trình trên là tạo ra nút TC hay nút trắng. Đối với
vết thương nhỏ, nhờ nút TC máu có thê ngừng chảy. Đối với các vết thương
lớn hơn, nút TC tạm thời bịt kín chỗ tổn thương, sự cầm máu được thực hiện
nhờ quá trình tiếp theo – quá trình đông máu [8], [11], [6]


13

TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH

Phản xạ
thần kinh

Tế bào
nội mạc

Dính, ngưng tập TC
(Khởi đầu)

Hoạt hóa
XII

Phóng thích
các yếu tố tiểu cầu

Angiotensin
II
Serotonin

CO MẠCH

Giải phóng
Thromboplastin
tổ chức

Bộc lộ các thành phần dưới nội
mạc (collagen, vWF…)

Yếu tố 3 TC

Thromboxan A2,
ADP…

ĐÔNG MÁU

Thrombin
Dính, ngưng tập TC
(mở rộng)
Lưu lượng dòng máu
bị giảm

Đinh cầm máu ban đầu
ĐINH CẦM MÁU
(to và ổn định)

Sơ đồ 1.1. Cơ chế cầm máu

Fibrinogen

Fibrin; XIIIa


14

1.1.3. Đông máu huyết tương
1.1.3.1. Các yếu tố đông máu
Trước đây, người ta cho rằng có 12 protein trong huyết tương tham gia
vào quá trình đông máu và được Uỷ ban danh pháp quốc tế (1954) đặt tên
bằng các chữ số la mã. Nhưng về sau có sự thay đổi, một số yếu tố đã bị bỏ đi
(như các yếu tố III, IV, VI) vì không tương ứng với một protein riêng biệt
nào, nhưng lại có một số yếu tố khác được phát hiện thêm (như prelallikrein,
HMWK). Dưới đây là bảng các yếu tố đông máu với các đặc điểm của chúng
(bảng 1.1) [12]
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu và một só tính chất của chúng
Nồng độ
Yếu tố

ở huyết
tương

Nơi

Phụ

sản

thuộc

hủy

xuất

VTM K

90 giờ

Gan

Không

Zymogen

60 giờ

Gan

Có

Đồng yếu

12-36

tố

giờ

Gan

Không

Zymogen

4-6 giờ

Gan

Có

12 giờ

Gan

Không

24 giờ

Gan

Có

Thời
Điện di

Chức năng gian bán

(mg/dl)
Yếu tố I
(fibrinogen)
Yếu tố II
(prothrombin)
Yếu tố V
(proaccelerin)
Yếu tố VII
(proconvertin)

150-400

10-15

β globulin
α,β
globulin

0.5-1

β globulin

1

α globulin

Yếu tố VIII
(antihemophilic A

<0.01

β globulin

0.01

α1

factor)
Yếu tố IX

Cơ chất
đông máu

Đồng
yếu tố
Zymogen


15

(antihemophilic B

globulin

factor)
Yếu tố X
(Steart factor)
Yếu tố XI

0.75

1.2

(PTA) ǂ
Yếu tố XII
(Hageman factor)

0.4

Yếu tố XIII
(fibrin stabilising

2.5

factor)
Prekallikrein
(Fletcher factor)
HMWK ¶

0.3

2.5

Albumin
β, γ
globulin

Zymogen

24 giờ

Gan

Có

Zymogen

24 giờ

Gan

Có

Gan

Có

Gan

Không

Gan

Có

Gan

Có

β globulin

Zymogen

α2

Chuyển

globulin

amydase

Fast α
globulin
α globulin

48-52
giờ
3-5 ngày
48-52

Zymogen
Đồng
yếu tố

giờ
6.5 ngày

ǂ: PTA (plasma- thromboplastin antecedent) tiền chất thromboplastin
huyết tương

¶ : HMWK (hight molecular weight kininogen): kininogen phân tử
lượng cao
1.1.3.2. Những giai đoạn qua các con đường đông máu
- Con đường đông máu nội sinh
+ Giai đoạn tiếp xúc: đây là bước khởi đầu của con đường đông máu
nội sinh. Thác đông máu thực sự được hoạt hoá khi có sự cố định của các yếu
tố XII, XI, kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm
Phản ứng đầu tiên trong hệ thống nội sinh là sự tiêu protein của yếu tố
XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành


16

kallikrein nhờ vai trò trung gian của HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để
chuyển XII thành XIIa nhiều hơn [11]
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng
của XIa và sự có mặt của ion calci, yếu tố IX sẽ được chuyển thành IXa. Yếu
tố IXa lại cùng với đồng yếu tố VIII hoạt hoá với sự có mặt của ion calci và
phospholipid (yếu tố 3 TC) sẽ xúc tác cho chuyển yếu tố X thành Xa. Đến
giai đoạn này, còn có sự tham gia hợp lực của con đường đông máu ngoại
sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hoá prothromin
Sự hoạt hoá prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) được thực
hiện nhờ phức hợp prothrombinase (gồm Xa, Va, ion calci và phospholipid)
Throbin có vai trò quan trọng thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng của
quá trình đông máu: tác động lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa
và V thành Va.
-

Con đường đông máu ngoại sinh: hoạt động khi máu tiếp xúc với yếu tố tổ

chức (TF)
+ Phức hợp yếu tố tổ chức yếu tố VIIa: do TF có ái tính cao với yếu tố
VII, nên khi có tổn thương thành mạch, với sự có mặt của ion calci thì TF và
VII kết hợp với nhau, nhờ đó mà yếu tố VII được hoạt hoá thành VIIa
+ Hoạt hoá yếu tố X và IX: phức hợp TF – VIIa có thể xúc tác để hoạt
hoá cả yếu tố X và yếu tố IX


17

Sơ đồ 1.2. Cơ chế đông máu (theo M. A. Laffan và A. E. Bradshaw; Practical
haematology, 8th edition, 1994)
Chú thích:
- HMWK: Hight Molecular Weight Kininogen (Kininogen phân tử lượng cao).
- PL: Phospholipid tiểu cầu.
- TF: Tissue factor ( yếu tố tổ chức).
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion calci sẽ tạo với
VIIIa để tạo nên một phức hợp đẳng phân. Phức hợp này sẽ hoạt hoá X thành
Xa. Đến đây phức hợp Xa-Va với sự có mặt của ion calci và PL sẽ hoạt hoá II
thành IIa
-

Sự tạo thành fibrin


18

+ Thrombin được tạo ra (qua con đường ngoại sinh và nội sinh) là một
enzyme để chuyển fibrinogen thành fibrin
+ Cũng dưới sự tác động của thrombin, yếu tố XIII được hoạt hóa để

tạo thành XIIIa, sự hoạt hoá này được tăng cường khi có ion calci
Yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không tan qua việc tạo
các liên kết đồng hoá trị giữa các fibrin monomer đứng kề nhau và còn tạo ra
mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa (fibrinonectin, alpha 2
antiplasmin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu
đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng
của quá trình cầm máu.

Sơ đồ 1.3. Sự tạo thành fibrin


19

1.1.4. Tiêu fibrin
1.1.4.1. Hoạt hoá plasminogen thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen. Tất cả các chất tPA, urokinase, streptokinase… đều thực hiện
việc hoạt hoá theo một cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của palsminogen qua
mối liên kết với arginine và valin. Trong các chất hoạt hoá plasminogen thì tPA có vai trò quan trọng, phát huy tác dụng sớm nhất và mạnh nhất, hiệu lực
hoạt hoá tăng lên rất nhiều khi có mặt của fibrin.
1.1.4.2. Tác dụng của plasmin lên quá trình tiêu fibrin
Quá trình này xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân huỷ fibrin
không hoà tan và tạo ra các sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân tử thấp
hào tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra nhiều giai đoạn: giai
đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y; giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D
và E [13], [14]

Sơ đồ 1.4. Quá trình tiêu fibrin

20

Chú thích:
PAI-1: Plasmin activator inhibitor - 1
PAI-2: Plasmin activator inhibitor – 2
t-PA: tissue-Plasminogen activator
EACE: epsilon-aminocaproic acid
1.2. CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU THƯỜNG GẶP TRONG HỒI SỨC
1.2.1. Nguyên nhân
•

Nhiễm khuẩn (52%): là yếu tố nguy cơ cao nhất của rối loạn đông máu (giảm
tiểu cầu do giảm sinh, tăng phá hủy, tăng tiêu thụ tại lách, giảm các yếu tố
đông máu).

•

Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): chiếm 25%, là biến chứng của rất
nhiều bệnh nguyên như nhiễm khuẩn, chấn thương, các biến chứng sản
khoa…

•

Mất máu nặng (8%).

•

Huyết khối vi mạch (1%): ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch
(thrombocytopenia thrombotic pupura – TTP ), hội chứng tan máu tăng ure
huyết (hemolytic uremic syndrome – HUS) là những bệnh cảnh hiếm gặp,

•

Giảm tiểu cầu do heparin (heparin induced thrombocytopenia – HIT), bệnh
nhân trong hồi sức thường phải dùng heparin (trọng lượng phân tử thấp hoặc
không phân đoạn) để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, lọc máu.

•

Giảm tiểu cầu do thuốc (10%): quinine, điều trị hóa chất, thuốc chẹn kênh
calci, các thuốc khác.

•

Giảm tiểu cầu do miễn dịch (3%): hội chứng kháng phospholipid hoặc Lupus
ban đỏ hệ thống.

•

Sau ghép tủy xương (10%).

•

Mang thai/ sau đẻ (21%).

•

Các rối loạn khác: ung thư (10%), tăng huyết áp ác tính.

21

1.2.2. Triệu chứng
a) Lâm sàng
•

Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ không có triệu chứng đến những biến chứng
chảy máu nguy hiểm.

•

Xuất huyết dưới da và niêm mạc: dạng chấm, dạng ban hay mảng bầm tím.

•

Chảy máu nặng: chảy máu tiêu hóa, chảy máu não.

•

Thiếu máu tan máu với bệnh lí vi mạch (microangiopathic hemolytic anemia).

•

Sốt.

•

Rối loạn ý thức.
• Biểu hiện lâm sàng của bệnh chính.

b) Cận lâm sàng
• Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.000 tế bào/mm3.
• Xét nghiệm đông máu: Định lượng sản phẩm giáng hóa của fibrinogen

(FDPs) tăng, D – Dimer: tăng cao, Antithrombin(AT): thấp, Fibrinogen có
thể bình thường do cơ chế bù trừ trong giai đoạn sớm. Trường hơp DIC nặng
luôn thấy giảm fibrinogen máu còn dưới 1 g/l.
• Mảnh vỡ hồng cầu.
• Xét nghiệm huyết tủy đồ, sinh thiết tủy xương để tìm nguyên nhân…
• Các xét nghiệm khác: ure, creatinin, MRI sọ não.

1.2.3. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm.
•

Số lượng tiểu cầu < 150000 /mm3.

•

Prothrombin kéo dài, aPTT kéo dài, fibrinogen giảm.

•

Chẩn đoán phân biệt

•

Giảm tiểu cầu giả do dùng chống đông không đầy đủ dẫn đến tiểu cầu bị vón
làm máy đếm nhầm, sử dụng kháng thể đơn dòng abciximab tác động trực
tiếp vào thụ thể Gb IIb/IIIa.

22

•

Chẩn đoán phân biệt TTP/HUS với DIC.

•

Suy gan cấp.
b) Chẩn đoán nguyên nhân
* Giảm tiểu cầu
- Lâm sàng: bệnh cảnh đa dạng từ không triệu chứng đến các ban, chấm
xuất huyết dưới da và nặng nề nhất là xuất huyết nguy hiểm (chảy máu nội sọ,
xuất huyết tiêu hóa.)
- Cận lâm sàng: tiểu cầu máu < 150000 /mm3.
* Giảm tiểu cầu do heparin (Heparin induced – thrombocytopenia : HIT):
+ Thường xẩy ra từ ngày thứ 5 – 10 sau dùng heparin.
+ Đỏ da, hoại tử vị trí tiêm heparin, và các triệu chứng toàn thân như
sốt, khó thở, nhịp tim nhanh do tiêm heparin liều bolus tĩnh mạch.
+ Giảm tiểu cầu: giảm > 50% số lượng tiểu cầu sau 5 – 10 ngày dùng
heparin lần đầu tiên.
+ Số lượng tiểu cầu thường < 100 G/l.
+ Khi lâm sàng có biểu hiện nghi ngờ và test huyết thanh tìm kháng thể
phụ thuộc heparin (ELISA dương tính).
*Giảm tiểu cầu do nguyên nhân miễn dịch:
+ Là một hội chứng đặc trưng bởi:
Tiều câu giảm dưới 100 G/l.
Tăng mẫu tiều cầu trong tuỷ xương.

Đời sống tiểu cầu ngắn.
Có kháng thể kháng tiểu cầu ở trong huyết tương.
+ Các nguyên nhân xác định được như:
Do bị các bệnh nhiễm trùng nặng, nhiễm ký sinh trùng.
Các bệnh có lách to.
Các bệnh tự miễn: ban đỏ rải rác, viêm nút động mạch, viêm đa khớp


23

dạng thấp.
Các bệnh về máu: suy tủy xương, xơ tủy, ung thư máu, ung thư hạch,
ung thư nơi khác xâm lấn vào tủy xương, thiếu máu tiêu huyết tự miễn…

* Đông máu nội mạch rải rác (DIC):
- Chẩn đoán DIC là một chẩn đoán loại trừ, không một xét nghiệm đơn
độc nào đủ ý nghĩa để khẳng định chẩn đoán.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác của hiệp hội đông
cầm máu quốc tế (International Society on Thrombosis and Haemostasis –
ISTH) năm 2001 được bổ sung bằng cách tính điểm dựa vào các chỉ số theo
bảng sau:
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán DIC theo ISTH 2001 có sửa đổi
Chỉ số
>100 G/l
50 – 100 G/l

Điểm
0
1

< 50 G/l

2

D-Dimer so với giới hạn cao bình

< 2 lần

0

thường (dấu ấn tăng tiêu fibrin)

2 – 5 lần

2

> 5 lần

3

Kéo dài < 3 giây

0

Kéo dài > 3 và < 6

1

giây
Kéo dài > 6 giây

2

> 1 g/l

0

< 1 g/l

1

Số lượng tiểu cầu

Thời gian prothrombin

Fibrinogen
Chẩn đoán DIC khi có tổng số điểm > 5

*

Ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch/ hội chứng tan máu tăng ure

huyết (Thrombotic thrombocytopenic purpura- TTP/ Hemolytic uremic
syndrome- HUS).


24

- TTP là một trong các bệnh lí huyết khối tắc vi mạch. Điều quan trọng
cần lưu ý là chống chỉ định truyền khối tiểu cầu cho các người bệnh này khi

không có tình trạng chảy máu đe dọa.
- Năm tiêu chuẩn để chẩn đoán ban huyết khối giảm tiểu cầu tắc mạch:
+ Thiếu máu tan máu với bệnh lí vi mạch.
+ Giảm tiểu cầu.
+ Suy thận.
+ Sốt.
+ Rối loạn ý thức.
- Thay huyết tương là một trong những biện pháp
được cho là có hiệu quả nhất trong việc điều trị cứu sống người bệnh,
đồng thời cũng là tiều chuẩn chẩn đoán.
- Chỉ 40% trường hợp gặp đầy đủ cả năm chứng trên.

* Các nguyên nhân kéo dài thời gian đông máu.
Một điều quan trọng là xét nghiệm đông máu toàn bộ, trong đó có
Prothrombin time (PT) và aPTT. Xét nghiệm là biện pháp nhanh chóng, hữu
hiệu nhất để theo dõi các yếu tố đông máu tại một hoặc nhiều thời điểm. Khi
nồng độ các yếu tố đông máu giảm dưới 50% thì các xét nghiệm đông máu
(PT, aPTT) sẽ kéo dài.
Trong đa số các trường hợp tại khoa Hồi sức, giảm các yếu tố đông
máu thường là mắc phải, do giảm tổng hợp (suy gan, tổn thương gan cấp hoặc
mạn, hoặc thiếu hụt vitamin K…), mất quá nhiều (chấn thương, mất máu
nhiều) hoặc tăng tiêu thụ. Ngoài ra còn có sự hiện diện của các kháng thể ức
chế lưu hành (như trong bệnh hemophilia)
Bảng 1.3. Nguyên nhân của giảm các yếu tố đông máu
Xét nghiệm
PT kéo dài,

Nguyên nhân
Thiếu hụt yếu tố VII. Thiếu hụt vitamin K mức độ nhẹ.

25

aPTT bình

Suy gan nhẹ. Sử dụng liều thấp thuốc chống đông kháng

thường

vitamin K

PT bình
thường, aPTT
kéo dài
PT và aPTT kéo
dài

Thiếu hụt yếu tố VIII, IX hoặc XI. Sử dụng heparin
không phân đoạn. Kháng thể ức chế và hoặc kháng thể
kháng phospholipid. Thiếu hụt yếu tố XII hoặc
prekallikrein
Thiếu hụt yếu tố X, V hoặc II Thiếu vitamin K nặng. Sử
dụng thuốc kháng vitamin K. Thiếu hụt toàn bộ yếu tố
đông máu: suy gan, mất máu nặng, tăng tiêu thụ ( DIC)

* Lâm sàng và chẩn đoán
+ Biểu hiện lâm sàng của bệnh nguyên.
+ Các dấu hiệu chảy máu, tùy theo mức độ thiếu hụt các yếu tố đông máu.
+ Xét nghiệm: giảm các yếu tố đông máu, thời gian đông máu kéo dài.
1.2.4. Xử trí

Nguyên tắc xử trí
• Điều trị bệnh nguyên là chính.
• Điều trị các nguyên nhân rối loạn đông máu.
• Điều trị thay thế và điều trị hỗ trợ.

Xử trí ban đầu
•

Cầm máu, ổn định các chức năng sống, bồi phụ thể tích…

•

Nhanh chóng chuyển người bệnh đến bệnh viện đủ điều kiện điều trị.
Xử trí tại bệnh viện
* Giảm tiểu cầu
- Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 10 G/l hoặc 20 G/l có