Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc ICG trên lâm sàng trong chụp ICGA

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng bồ đào sau (viêm hắc mạc) là bệnh lý thường gặp ở
người trẻ tuổi và có nguy cơ dẫn đến mù lòa (chiếm khoảng 10% trong
tổng số mù lòa chung). Nguyên nhân được chia thành 3 nhóm chính:
nhóm do nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng), nhóm không
nhiễm trùng (bệnh tự miễn liên quan đến toàn thân, và không liên quan
đến bệnh toàn thân). Nhóm giả viêm (u tân tạo…).
Chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh viêm màng bồ đào
sau dựa vào triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng như
FA, OCT, ICGA và một số xét nghiệm huyết thanh học xác định nguyên
nhân. Chụp FA chỉ khảo sát được mạch máu võng mạc, gai thị không
quan sát được hệ mạch máu hắc mạc. Chụp OCT chỉ cho thấy hình ảnh
cấu trúc giải phẫu theo lớp của võng mạc, hắc mạc, không quan sát được
hệ mạch máu hắc mạc.. Chụp ICGA là phương pháp đưa lại hình ảnh hệ
mạch máu của hắc mạc rõ nhất mà không bị che lớp bởi lớp biểu mô sắc
tố võng mạc và hắc mạc. Do vậy, ICGA cho phép chẩn đoán chính xác vị
trí tổn thương, mức độ tổn thương, mức độ lan tỏa của tổn thương hắc
mạc trong viêm màng bồ đào sau. Ngoài ra ICGA còn giúp theo dõi tiến
triển của bệnh và đáp ứng của bệnh với các liệu pháp điều trị.
Thuốc nhuộm ICG là loại thuốc có trọng lượng phân tử cao và có
chứa iod do đó dẫn đến một số tác dụng phụ không mong nuốn có thể xảy
ra từ nhẹ như buồn nôn, nôn…cho đến các trường hợp nặng dẫn đến
shock phản vệ dẫn đến tử vong.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chụp ICGA đã đưa ra các tác
dụng phụ không mong muốn của thuốc nhuộm và để chẩn đoán các bệnh
lý viêm màng bồ đào sau, đã đưa lại nhiều hình thái tổn thương khác
nhau của mạch máu hắc mạc và mô đệm mạch máu hắc mạc. Nguyên
nhân gây viêm màng bồ đào khác nhau cho hình ảnh tổn thương khác
nhau như tăng huỳnh quang, giảm huỳnh quang, đồng huỳnh quang,
1

ngoài ra ICGA còn cho phép khảo sát gai thị và hệ mạch máu võng mạc
phát hiện các tổn thương phối hợp..
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào chi tiết về chụp ICGA trong
bệnh lý viêm màng bồ đào sau. Do đó, chúng tôi mạnh dạn tiến hành
nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau.
1. Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc
ICG trên lâm sàng trong chụp ICGA.
2. Mô tả hình ảnh tổn thương hắc mạc trong một số bệnh lý viêm
màng bồ đào sau trên ICGA.

Chương I.

TỔNG QUAN

2


1. Lịch sử sử dụng Indocyanine green trong nhãn khoa
Năm 1955 hãng Kodak Research Laboratories đã sử dụng Indocyanine
green (ICG) trong công nghệ phim. Năm 1956 ICG bắt đầu được sử dụng
trên người, tại thời điểm đó chủ yếu dùng để chụp hệ mạch gan, mạch
vành. Năm 1969 Kogure là người sử dụng ICG đầu tiên khảo sát tuần
hoàn nhãn cầu nhưng có nhiều hạn chế về hình ảnh, đến năm 1970
Flower đã tiến hành nghiên cứu sâu hơn về ICG trong nhãn cầu. Ban đầu
có nhiều hạn chế về công nghệ chụp ảnh và truyền ảnh nhưng về sau các
phương tiện hỗ trợ ngày càng được phát triển dẫn đến là phương tiện
quan trọng chẩn đoán các bệnh về hắc mạc và các rối loạn viêm của hắc
võng mạc.
2. Dược lý học lâm sàng thuốc nhuộm ICG

Indocyanine Green có công thức hóa học C43H47N2NaO6S2 được tổng
hợp từ Glutaconic aldehyt và Indolium hydroxide vừa có ái tính với lipid
vừa có ái tính với nước, do vậy ICG chứa lượng iodide dạng muối. Trọng
lượng phân tử xấp xỉ 775 dalton (Fluorecein C 20H10Na2O5, trọng lượng
phân tử 354 dalton).

Công thức hóa học Indocyanine Green

ICG khi vào huyết tương có trên 98% phân tử được gắn với protein
mang tạo thành phức hợp có trọng lượng phân tử lớn và kích thước lớn
hơn phức hợp của Fluorescein.
ICG chế phẩm thông thường dưới dạng ống 2ml chứa 40mg, liều
dùng không vượt quá 5mg/kg. Sau khi tiêm vào tỉnh mạch thuốc theo

3


tuần hoàn sau đó các tế bào đệm của gan hấp thụ và được thải trừ qua
đường mật (khác với Fluorescein thải trừ qua thận, da và một số tuyến
ngoại tiết khác).
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Nhẹ: buồn nôn, nôn, hoa mắt.
Trung bình: nổi mày đay, đau rát họng, liệt thần kinh, ngất.
Nặng: nhồi máu cơ tim, shock do tụt huyết áp hoặc shock phản vệ
và có thể tử vong.
Theo nghiên cứu của Hope-Ross M chụp ICGA trên 1226 bệnh
nhân có 3 trường hợp 0.15% phản ứng nhẹ, 4 trường hợp (0.2%) phản
ứng trung bình, 1 trường hợp (0.05%) phản ứng nặng và không có trường
hợp nào tử vong.
Chống chỉ định:

Tiền sử dị ứng với iodide.
Dị ứng với hải sản.
Suy gan, bệnh nhân thẩm tách máu so suy thận
Phụ nữ có thai
Chỉ định:
Chụp mạch gan
Chụp mạch não
Chụp mạch vành
Chụp mạch trong nhãn khoa.
Liều lượng: người lớn 5mg, trẻ em 2.5mg, trẻ nhỏ 1.25mg
3. Cơ sở quang học ICG
ICG hấp thụ ánh sáng có bước sóng 600 – 900nm và phát xạ ánh sáng
có bước sóng 750- 950nm (chứa phổ bước sóng hồng ngoại 800nm). Biểu
mô sắc tố võng mạc và hắc mạc hấp thụ 59-75% ánh sáng có bước sóng
500nm nhưng nó chỉ hấp thụ 21-38% ánh sáng có bước sóng 800mm. Do

4


đó, ICG có bước sóng ánh sáng gần bước sóng hồng ngoại có thể xuyên
qua lớp biểu mô sắc tố võng mạc tốt hơn phổ của Fluorescein (hấp thụ
ánh sáng có bước sóng 400-530nm và phát xạ ánh sáng có bước sóng
490- 700nm). Tương tự ánh sáng gần bước sóng hồng ngoại xuyên qua
những lắng đọng lipid, dịch, máu.. tốt hơn FA.

Phổ hấp thụ và phát xạ ánh sáng của ICG

4. ICG sử dụng chẩn đoán các bệnh lý viêm hắc mạc
ICG được gắn vào protein mang có trọng lượng phân tử cao dẫn
đến giảm khuyết tán qua các lỗ dò của mao mạch hắc mạc, do đó có thể

nhìn thấy rõ tuần hoàn hắc mạc. FA không thể quan sát được tuần hoàn
hắc mạc bởi vì những phân tử Fluorescein tự do rất nhỏ và khuyết tán rất
nhanh qua mao mạch hắc mạc dẫn đến che khuất mạch máu hắc mạc ở
bên dưới và bị hấp thụ bởi lớp biểu mô sắc tố. Với ICGA, ICG khuyết tán
rất chậm qua các lỗ dò mao mạch hắc mạc. ICG lưu lại hắc mạc với phức
hợp ICG-protein tái hấp thụ rất chậm vào hệ tuần hoàn
5.Các pha chụp Indocyanine Green Angiography (ICGA)
5.1. Pha sớm:

5


Khoảng 2-3 phút sau tiêm, giai đoạn này thấy hình ảnh mạch máu
võng mạc chồng lên các mạch máu lớn của hắc mạc, thấy rõ mạch máu
hắc mạc như mạch máu võng mạc.
Hình 1: Pha sớm

5.2. Pha giữa:
Khoảng 10 phút sau tiêm, giai đoạn này mạch máu hắc mạc kém rõ
hơn, huỳnh quang hắc mạc đồng nhất hơn, những tổn thương tăng huỳnh
quang bắt đầu thấy rõ hơn do tăng độ tương phản với nền huỳnh quang
hắc mạc
Hình 2: Pha giữa

5.3. Pha muộn:

6


Khoảng 28-30 phút sau tiêm, giai đoạn này là rữa sạch thuốc

nhuộm ra khỏi hệ tuần hoàn hắc mạc, mạch máu võng mạc và hắc mạc
không nhìn thấy được chi tiết, gai thị tối màu
Hình 3: Pha muộn

6.Nguyên lý đọc ICGA trong viêm màng bồ đào sau
6.1. Giảm huỳnh quang

Giảm huỳnh
quang

Pha giữa giảm, pha
muộn đồng hoặc tăng
huỳnh quang
Giảm lưu thông
Lưu thông
máu do tổn
máu giảm
thương viêm
một phần chiều
Giả
Tồn
dày mô
đệm hắc
Giả
m
tại
mạc m
theo
theo
theo

thời
thời
thời
gian
gian
gian
Tổn thương viêm một
phần chiều dày mô
đệm hắc mạc: lao,
bệnh sarcoid, nhãn
viêm giao cảm, VKH,
Birdshot.

Sẹo
mô
đệm
hắc
mạc
:
VK
Tổn thương toàn bộ
H
chiều dày mô đệm hắc
mạc: lao, bệnh
sarcoid, nhãn viêm
giao cảm, VKH,
Birdshot.

Pha giữa và pha
muộn giảm huỳnh

quang
Không có
lưu thông
máu
Giả
Tồn
m
tại
theo
khô
thời
ng
gian
thay
đổi
Bện
Bện
h lý
h lý
biểu
biểu
mô
mô
sắc
sắc
tố
tố
đa ổ
đa ổ
(A

(A
MP
MP
PE),
PE)
và
ME
WD
7
S

Teo hắc
mạc
Tồn tại
không thay
đổi
Tổn thương
teo hắc mạc
do nhiều
nguyên
nhân

Tắc nghẽn
huỳnh
quang
Tồn tại
không thay
đổi
-U hắc mạc
-Nơvi sắc

tố
-Mô, dịch,
dày và hoặc
có các
mãng như:
xuất huyết..


Giảm huỳnh quang hắc mạc do không lưu thông hoặc giảm lưu
thông của mạch máu hắc mạc, mặt khác giảm phủ đầy mô đệm hắc mạc
của các phân tử ICG do các tổn thương như viêm khu trú. Nếu giảm
huỳnh quang ở pha muộn cho thấy rằng tổn thương toàn bộ chiều dày mô
đệm hắc mạc. Khi tổn thương đồng huỳnh quang ở pha muộn cho thấy
viêm chỉ tổn thương một phần chiều dày hắc mạc
Hình 4: Giảm huỳnh quang ở
pha giữa và muộn

6.2. Tăng huỳnh quang
Tăng huỳnh quang

Giả huỳnh
quang

Võng mạc

Xuất huyết
củ
Xơ củ

Dò do tổn

thương mạch
nhiều: như
viêm MBĐ
Behcet

Đĩa thị

Dưới võng
mạc

Hắc mạc

Ít ngấm
huỳnh quang,
nhưng gặp
trong viêm
MBĐ nặng,
viêm cũng
mạc: như
Behcet, VKH
Hồ dịch, máu

Ngấm nhu mô

Tân mạch hắc mạc

Dịch dưới võng mạc:
VKH

Điểm dò từ hắc mạc

đến võng mạc: VKH

Dò mạch

Nhuộm mạch

Nhuộm nhu mô

Nhiều rối loạn viêm,
dò từ mô đệm, mạch

Pha sớm VKH

Viêm HM u hạt: pha
muộn: Lao, giang
mai..

Bất thường mạch
máu

8


Ngấm ICG vào khoang hắc mạc do dò các mạch máu lớn của hắc
mạc. Mạch máu xuất hiện mờ không rã ranh giới ở pha giữa và hiện
tượng dò ICG là nguyên nhân dẫn đến tăng huỳnh quang .
Hình 5: Viêm mạch – mô
đệm trong bệnh VKH:
- Hai hình trên: xuất
hiện những đốm giảm

huỳnh quang xen kẻ với
đám mờ tăng huỳnh
quang
- Hai hình dưới: hình
ảnh ICGA bình thường
lại sau 3 ngày sử dụng
Corticoid

Các trường hợp viêm khu trú trong mô đệm hắc mạc, tăng huỳnh
quang liên quan với giảm huỳnh quang từ đốm vì thâm nhiễm viêm.
Tăng huỳnh quang xuất hiện trong hai tình huống: tăng huỳnh
quang ở pha muộn do dò từ tiền mao mạch hoặc các mạch máu lớn và
tăng huỳnh quang ở gai thị biểu hiện tình trạng viêm trầm trọng.
Đa số các trường hợp không giống chụp FA, bệnh lý gây tăng
huỳnh quang, tổn thương trong ICGA phần lớn là được nhìn thấy âm tính
- những đốm tối màu do giảm huỳnh quang sinh lý của hắc mạc.
6.3. Phân loại tổn thương hắc mạc theo cấu trúc
Viêm mạch máu hắc mạc (bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên
phát): gồm các bệnh: MEWDS, APMPPE, viêm hắc mạc dạng vằn vèo…
Viêm mô đệm hắc mạc: được chia hai loại hình chính: viêm mô
đệm hắc mạc tiên phát: gồm các bệnh VKH, nhãn viêm giao cảm,
Birtshot và viêm mô đệm khu trú ngẫu nhiên liên quan đến bệnh hệ thống
như: xơ bệnh sarcoid, lao, giang mai và một số bệnh nhiễm trùng khác.
7.Ứng dụng ICGA trong lâm sàng
9


7.1. Bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát
Hội chứng “chứng đốm trắng” kết quả từ viêm mạch máu hắc mạc
do những vùng không có lưu thông máu và thiếu máu, tổn thương cả hắc

mạc và lớp ngoài của võng mạc nó phụ thuộc vào tình trạng mạch máu
hắc mạc cung cấp oxy và dinh dưỡng. Bệnh lý biểu mô sắc tố đa ổ sau
cấp tính- Acute posterior multifocal placoid pigmentary epitheliopathy
(APMPPE) là bệnh điển hình viêm mạch máu hắc mạc.
Các dấu hiệu ICGA trong bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc
-Tiêu chuẩn vàng: tổn thương trên ICGA giảm huỳnh quang hình
dạng bản đồ hoặc các mãng chắp vá, kích thước thay đổi ở pha sớm, giữa
và muộn nhưng thường thấy rõ ràng hơn trên pha muộn cho biết mạch
hắc mạc không lưu thông máu hoặc giảm lưu thông máu
Hình 6: APMPPE
-Hình ảnh giảm huỳnh quang
ở ảnh pha giữa góc trên phải
và ảnh pha muộn góc dưới
trái
-Hình ảnh góc dưới phải trở
về bình thường sau điều trị
hai tháng
Hình ảnh FA góc trên trái
cho thấy tổn thương tăng
huỳnh quang tương ứng với
vùng không có dòng chảy
trên ICGA là do dò lớp trong
võng mạc

-Thoái triển một phần hoặc hoàn toàn giảm huỳnh quang trên
ICGA hoặc không có sự thoái triển trong các pha. Những vùng giảm
huỳnh quang còn lưu lại trên pha muộn biểu hiện teo hắc võng mạc và
tương ứng với vùng có hiệu cúng cửa sổ và hiệu ứng che lớp trên FA.

10

-Trong các bệnh tiển triển như viêm hắc mạc vằn vèo (serpiginous
choroiditis) trên ICGA cho thấy tăng huỳnh quang tại cạnh của vùng tổn
thương đang tiến triển
7.2. Viêm mô đệm hắc mạc
Trong nhóm thứ hai của bệnh, cơ chế đầu tiên là hình thành phát
triển ổ viêm, phần lớn là viêm u hạt mô đệm hắc mạc, xuất hiện tăng
huỳnh quang trên ICGA, thông thường liên quan với viêm của mô đệm
mạch máu lớn không có lỗ dò trên ICGA dẫn đến mờ mạch máu ở pha
giữa. Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada hoặc birdshot là bệnh lý hắc võng
mạc điển hình của type viêm hắc mạc.
Những dấu hiệu viêm mô đệm hắc mạc:
-Viêm mô đệm hắc mạc tiên phát, phần lớn là những ổ viêm u hạt,
phụ thuộc vào kích thước u hạt, tổn thương một phần hay toàn bộ chiều
dày hắc mạc mà biểu hiện trên hình ảnh ICGA khác nhau. Tổn thương
biểu hiện đa ổ giảm huỳnh quang có kích thước đều phối hợp với tăng
huỳnh quang mờ mô đệm mạch máu hắc mạc. Cơ chế của viêm mô đệm
hắc mạc đã chứng minh có liên quan với nhau về giải phẫu, lâm sàng và
chụp mạch. Mô bệnh học đã tìm thấy viêm u hạt trong các bệnh VogtKoyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm, bệnh sarcoid , gần đây đã tìm
thấy u hạt trong bệnh Birtshot. Sự khác nhau về bệnh lý học sẽ cho chúng
ta hiểu tốt hơn những tổn thương nhìn thấy khi khám đáy mắt, chụp FA
và ICGA. Ít nhất hai tổn thương có thể cùng tổn tại ở mô đệm hắc mạc đó
là tăng và giảm huỳnh quang.
.

11


Hình 7: Viêm mô đệm khu

trú/u hạt trong bệnh VKH điển
hình phân bố đều các đốm
giảm huỳnh quang, cho biết
viêm u hạt hắc mạc.

- Nhóm bệnh thứ hai gồm viêm hệ thống hoặc bệnh nhiểm
trùng, nó có thể thay đổi hắc mạc như bệnh Sarcoid, lao và giang mai.
Không giống nhóm bệnh đầu kích thước tổn thương giảm huỳnh quang
thương không đều, phân bổ ngẫu nhiên.
Hình 8: Viêm hắc mạc trong
bệnh Sarcoid: 15a. tổn thương
kích thước không đều phân bố
ngẫu nhiên, nhìn rõ ở ảnh giữa
và trái, 15b. không còn nhìn
thấy ở pha muộn cho thấy tổn
thương u hạt chỉ chiếm một
phần chiều dày mô đệm hắc
mạc- không phủ đầy mô đệm
hắc mạc từ cũng mạc đến
mạch máu hắc mạc, tổ thương
này khó quan sát trên FA

12


Hình 8: Xung quanh tổn thương viêm màng bồ đào vằn vèo tăng huỳnh quang biểu
hiện bệnh đang tiến triển

- Những dấu hiệu đặc trưng có thể nhìn thấy khác nhau theo các type
bệnh

Những ổ tổn thương giảm huỳnh quang kích thước đều, phần bố
đều gặp trong các trường hợp bệnh Birtshot, Vogt-Koyanagi-Harada,
nhãn viêm giao cảm. Những ổ tổn thương giảm huỳnh quang kích thước
không đều, phân ngẫu nhiên gặp trong các bệnh Sarcoid, lao, ở pha sớm,
giữu và muộn còn tồn tại giảm huỳnh quang biểu tổn thương viêm chiếm
toàn bộ bề dày hắc mạc, giảm huỳnh quang ở pha sớm và giữa, đồng
huỳnh quang ở pha muộn biểu hiện tổn thương viêm chỉ chiếm một phần
bề dày hắc mạc cho biết hiệu ứng chiếm chổ (mass effect).
Trên một bệnh có thể có nhiều hình thái khác nhau khi chụp ICGA

13


Wolfensberger TJ nghiên cứu chụp ICG trên 19 bệnh nhân mắc
bệnh Sacoid kết quả tổn thương dạng ổ khu trú phân bố ngẫu nhiên chia
thành 4 nhóm chính: nhóm 1 giảm huỳnh quang ở tổn thương hắc mạc ở
pha sớm và pha giữa, pha muộn đồng huỳnh quang có ở tất cả các bệnh
nhân và vẫn giảm huỳnh quang ở 84% bệnh nhân. Nhóm 2 tăng huỳnh
quang ở pha giữa và pha muộn 89% bệnh nhân. Nhóm 3 mờ mạch máu
hắc mạc do dò ở pha giữa. Nhóm 4 khuyết tán muộn vùng hắc mạc tăng
huỳnh quang với tất cả các bệnh nhân.
7.3. Một số hình ảnh tổn thương khác
Ngoại trừ những dẫu hiệu chủ yếu biểu hiền viêm hắc mạc trên,
biểu hiện ở mức viêm mạch máu và viêm mô đệm hắc mạc. ICGA có một
số dấu hiệu khác:
Đĩa thị thường không ngấm phát huỳnh quang trong chụp ICGA
nhưng trong trường hợp viêm nặng, đĩa thị tăng huỳnh quang biểu hiện
trong tất cả các type của bệnh cấp tính như giai đoạn đầu của bệnh Behcet
và VHK, đây cũng như một tham số theo dõi hiệu quả của các biện pháp
can thiệp. Trong nhóm bệnh nhân VKH đã cho thấy thoái lui bệnh trong

vòng một tháng sau điều trị liệu pháp corticoid toàn thân. Toxoplasmosis
tái phát tại bờ tổn thương của sẹo tiến triển thành CNV thay vì giảm
huỳnh quang ở pha sớm mà biểu hiện tăng huỳnh quang ở pha sớm.
Chụp ICGA có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và phân loại
bệnh viêm màng bồ đào sau
Bouchenaki Nnghiên cứu chụp ICGA trên 129 bệnh nhân viêm
màng bồ đào sau kết quả được chia thành hai nhóm chính: nhóm 1 viêm
mạch máu hắc mạc tiên phát, ở nhóm này biểu hiện trên ICGA có vùng
giảm huỳnh quang ở pha muộn biểu hiện không có lưu thông máu gồm
các bệnh MEWDS (multiple evanescent white dot syndrome), APMPPE,
14


viêm hắc mạc đa ổ, viêm hắc mạc vằn vèo. Nhóm 2 viên mô đệm mạch
máu hắc mạc biểu hiện trên ICGA mờ mạch máu ở pha giữa và khuyết
tán tăng huỳnh quang ở pha muộn biểu hiện viêm mạch máu lớn hắc mạc,
nhóm này tìm thấy toàn bộ ở các bệnh nhân VKH, bệnh Sarcoid, lao,
Birdshot. Riêng bệnh Behcet mờ mạch máu hắc mạc ở pha giữa muộn và
không xuất hiện tăng huỳnh quang ở pha muộn.
8.ICGA theo dõi sự tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh
Tổn thương hắc mạc chỉ có thể phát hiện trên ICGA do vậy, nó
được xem là phương pháp theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị.
Trong bệnh VKH, trên lâm sàng viêm vượt quá cấu trúc hắc mạc có thể
đánh giá qua soi đáy mắt, OCT, FA và có thể theo dõi bởi phương pháp
này. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng và các test cận lâm sàng OCT, FA
khó phát hiện được biến đổi của biểu mô sắc tố, do đó khó phát hiện tiến
triển đáy mắt trong VKH dẫn đến SGR (sunset- glow- fundus)- chứng tỏ
bệnh đang tiến triển và phá hủy sắc tố hắc mạc. Do đó gần đây ICGA
được ứng dụng để theo dõi và điều trị VKH có thể ngăn chặn tiến triển
của bệnh trở thành SGF.

15


Chương II

ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng bồ đào sau đến
khám và điều trị tại Khoa Đáy mắt- Màng bồ đào - Bệnh viện Mắt trung
ương (đã được chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng 9 năm
2015 đến tháng 8 năm 2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc ICG: Tiền sử dị ứng
với iodide, dị ứng với hải sản, suy gan, bệnh nhân thẩm tách máu do suy
thận, phụ nữ có thai.
Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu: kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, mẫu
thuận tiện, lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng bồ đào
sau đến khám và điều trị tại Khoa Đáy mắt- Màng bồ đào- Bệnh viện Mắt
trung ương (đã được chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng 9
năm 2015 đến tháng 8 năm 2016.
2.3. Công cụ nghiên cứu
Sinh hiển vi khám mắt:
Kính Volk 90D Maxwier
Máy chụp ICGA
Thuốc ICG

2.4. Quy trình chụp ICGA
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám toàn diện đảm bảo đủ điều kiện chụp ICGA
Giải thích rõ cho bệnh nhân biết về lợi ích của chụp ICGA
16


Giải thích rõ cho bệnh nhân biết về các tác dụng không mong
muốn của tiêm tỉnh mạch thuốc ICG có thể xảy ra và ký cam kết
Tra thuốc giãn đồng tử trước 15 phút.
2.4.2. Pha thuốc
Sử dụng xi-lanh 5ml hút dung dịch trong lọ đi kèm pha vào lọ
Indocyanine green 25mg được đóng gói dưới dạng bột khô.
Lắp kim tiêm, có thể dùng kim luồn tỉnh mạch vô khuaanrvaof xi
lanh, chuẩn bị cồn sát trùng, bông băng, hộp chống shock
2.4.3. Chụp ICGA
Chụp ảnh màu trên nền sáng trắng (ảnh đen trắng) cả hai mắt
Chụp ảnh đơn sắc red-free (ảnh xanh lục) xanh da trời cả hai mắt
Chụp ảnh tự phát huỳnh quang (auto fluorescein) cả hai mắt
Tiêm thuốc vò tỉnh mạch: vị trí tiêm thường dùng hợp lưu tỉnh
mạch M mặt trước cẳng tay, tiêm trong 3 giây.
Chụp ánh sáng hồng ngoại theo các thì sau:
- Thì sớm: từ 0-3 phút sau tiêm chụp 15-20 ảnh cả hai mắt
- Thì trung gian (thì giữa) 5-15 phút sau tiêm, chụp 10-15 ảnh cả
hai mắt
- Thì muộn: 8-22 phút sau tiêm có thể đến 30 phút, chụp 5-10 ảnh
cả hai mắt
2.4.4. Lưu hình ảnh, chỉnh sửa phần mềm của máy ảnh, in ảnh
Xử lý các tác dụng phụ (biến chứng dùng ICG)
Đối với các tác dụng phụ nhẹ của thuốc như buồn nôn, nôn,

ngứa, nổi mề đay bệnh nhân cần được nghỉ ngơi theo dõi và có thể
được dùng thuốc kháng dị ứng.
Đối với bệnh nhân nặng shock phản về, bệnh nhân cần được
xử trí theo phác đồ chống shock

17


Các phản ứng không mong muốn của thuốc được ghi chép
đầy đủ vào hồ sơ bệnh án và mẫu báo cáo ADR của Bộ Y tế ban
hành
2.5. Nhóm chỉ số và biến số trong nghiên cứu
Nhóm biến số

Biến số

Phương pháp
thu thập

Nhóm biến số Tuổi
Giới
chung
Thời

gian

Hỏi
Hỏi (quan sát)
mắc Hỏi

bệnh
Lần đầu mắc bệnh
Tái phát
Chẩn đoán

Công cụ thu
thập
Phiếu hỏi
Phiếu hỏi
Phiếu hỏi

Hỏi
Phiểu hỏi
Hỏi
Phiểu hỏi
Khám lâm sàng, Phương

chú

tiện

một số cận lâm khám
Nhóm biến số Tác
mục tiêu 1

dụng
Tác
dụng
ADR
trung

bình

Buồn nôn
Nôn
Hoa mắt

sàng (FA, OCT)
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng

Phiếu hỏi
Phiếu hỏi
Phiếu hỏi

Ngứa
Hỏi, khám
Nổi
mề Khám

Phiếu khám
Khám, phiếu

đay
Đau

khám
Khám,

phiếu

họng
khám
Liệt thần Hỏi, khám thần Khám,

phiếu

kinh
Ngất

khám
Khám,

phiếu

Nhồi máu Khám

khám
Khám,

phiếu

cơ tim
Tụt huyết Khám

khám
Khám,

phiếu

áp
Shock

Khám

khám
Khám,

phiếu

Khám

khám
Khám,

phiếu

rát Hỏi, khám

phản vệ
Tử vong

kinh
Khám tri giác

18

Ghi

Nhóm biến số

Biến số

Phương pháp
thu thập
Chụp ICGA
Chụp ICGA
Chụp ICGA
Chụp ICGA

thập
khám
Ảnh ICGA
Ảnh ICGA
Ảnh ICGA
Ảnh ICGA

Chụp ICGA

Ảnh ICGA

Hình Chụp ICGA

Ảnh ICGA

Nhóm biến số Giảm
mục tiêu 2

Công cụ thu

Lan tỏa
Khu trú
huỳnh
Phân bố
quang Thay đổi
hắc

trong các

mạc

pha
Không
thay

đổi

qua

các

pha
dạng

tổn

thương
Kích Chụp ICGA

Ảnh ICGA

thước tổn
thương
Tăng Lan tỏa
Khu trú
huỳnh
Phân bố
quang Thay đổi

Chụp ICGA
Chụp ICGA
Chụp ICGA
Chụp ICGA

Ảnh ICGA
Ảnh ICGA
Ảnh ICGA
Ảnh ICGA

Chụp ICGA

Ảnh ICGA

pha
Hình dạng Chụp ICGA

Ảnh ICGA

tổn thương

Kích
Chụp ICGA

Ảnh ICGA

hắc

qua

mạc

pha
Không

các

thay

đổi

qua

các

thước tổn

19

Ghi
chú

Nhóm biến số

Biến số

Phương pháp

Công cụ thu

Ghi

thu thập

thập

chú

thương
Đồng

Thay

huỳnh qua

đổi Chụp ICGA

Ảnh ICGA

các

quang pha
hắc
2.6.
Thứ tự
1.
2.
3.
4.
5.

Định nghĩa biến số
Tên biến số

Định nghĩa

Tuổi
Giới
Thời gian mắc bệnh
Lần đầu mắc bệnh
Tái phát

Tính theo năm
Nam hay nữ
Tính theo tuần
Là lần đầu tiên mắc bệnh
Là đã được khám chẩn đoán ít nhất một
lần trước

6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Buồn nôn
Nôn
Hoa mắt
Nổi mày đay
Đau rát họng
Liệt thần kinh, ngất
Nhồi máu cơ tim
Tụt huyết áp
Shock phản vệ
Tử vong

16.

Thời gian phản ứng phụ sau Là thời gian từ khi tiêm cho đến khi xuất

17.

tiêm
Giảm huỳnh quang lan tỏa

hiện tác dụng phụ
Vùng tối tương phản với nền huỳnh quang

18.

Giảm huỳnh quang khu trú

hắc mạc
Là vùng tối dạng đốm có ranh giới rõ với

19.

nền huỳnh quang hắc mạc
Giảm huỳnh quang không Là vùng giảm huỳnh quang không thay đổi
thay đổi

qua các thì chụp ICGA

20


Thứ tự
20.

Tên biến số
Vị trí tổn thương

Định nghĩa
Chia theo 4 vùng của võng mạc, thái
dương trên, thái dương dưới, mũi trên và

mũi dưới
Được so sánh với kích thước gai thị
Phân bố các vùng, đốm giảm huỳnh quang

21.
22.

Kích thước tổn thương
Phân bố giảm huỳnh quang

23.

đều hay không đều
Hình dạng tổn thương giảm Dạng bản đồ, dạng o van, không xác
huỳnh quang

định.., bờ của vùng giảm huỳnh quang
tăng huỳnh quang biểu hiện viêm đang
tiến triển
Là vùng sáng hơn nền huỳnh quang hắc

24.

Tăng huỳnh quang

25.

mạc
Phân bố vùng tăng huỳnh Phân bố vùng, đốm tăng đều hay không

26.

quang
đều
Hình dạng tổn thương tăng Dạng ovan, bản đồ, không xác định

27.

huỳnh quang
Kích thước tổn thương tăng So sánh với kích thước gai thị

28.

huỳnh quang
Đồng huỳnh quang nhưng Các pha đầu, pha giữa giảm huỳnh quang

29.

thay đổi qua các pha
Tăng huỳnh quang gai thị

nhưng pha muộn đồng huỳnh quang
Bình thường gai thị tối màu, trong viêm
màng bồ đào nặng biểu hiện tăng huỳnh
quang.

2.7. Xử lý số liệu:
Số liệu được thu thập vào bệnh án mẫu sau đó nhập vào và xử lý
trên phần mềm SPSS
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang – can thiệp trên trên bệnh nhân được
bệnh nhân đồng ý mới được đưa vào nhóm nghiên cứu, Bệnh nhân vào

21


nhóm nghiên cứu được bảo mật thông tin cá nhân cũng như bệnh tật khác
kèm theo.

Chương III

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Dự kiến kết quả nghiên cứu được trình bày như sau
3.1. Tuổi bệnh nhân (phân theo nhóm 10 tuổi)
Tính độ tuổi trung bình, thường gặp nhóm tuổi nào? Tuổi thấp nhất
và tuổi cao nhất
3.2. Phân bố giới tính
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính

3.3. Thời gian mắc bệnh (tính theo tuần)
Tính trung bình thời gian mắc bệnh cho đến khi bệnh nhân đến khám
3.4. Chẩn đoán bệnh
Bảng 3.1. Tỷ lệ các bệnh viêm màng bồ đào sau
TT
1
2
3
4
5

Tên bệnh

Tỷ lệ

VKH
Nhãn viêm giao cảm
APPME
Lao
Birdshot

22


6
….

Bệnh Sacoid

3.5. Phản ứng phụ của ICG
3.51. Phản ứng phụ mức độ nhẹ
Bảng 3.2. Phản ứng phụ mức độ nhẹ
TT
1
2
3
4

Phản ứng phụ
Buồn nôn

Nôn
Hoa mắt
khác

Số lượng

Tỷ lệ

3.5.2 Phản ứng phụ mức độ trung bình
Bảng 3.2. Phản ứng phụ mức độ trung bình
TT
1
2
3
….

Phản ứng phụ
Nổi mề đay
Đau rát họng
Liệt thần kinh

Số lượng

Tỷ lệ%

3.5.3. Phản ứng phụ mức độ nặng
Bảng 3.3 phản ứng phụ mức độ nặng
TT
1
2

3
….

Phản ứng phụ
Tụt huyết áp
Nhồi máu cơ tim
Shock phản vệ
Tử vong

Số lượng

Tỷ lệ%

3.6. Một số hình ảnh tổn thương màng bồ đào sau trên ICGA
3.6.1. Hình ảnh tổn thương trên bệnh VKH
Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha sớm trong bệnh VKH
Bảng 3.4. Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha sớm trong bệnh VKH
1

Tên tổn

Phân bố

Hình dạng

thương

23

Kích

Cách thức

thước

phân bố


Lan

Khu Oval

Không

tỏa

trú

xác

Đều Không
đều

định
1

Tăng huỳnh

2

quang
Giảm
huỳnh

3

quang
Không thay
đổi

Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha giữa trong bệnh VKH
Bảng 3.5. Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha giữa trong bệnh VKH
Tên tổn

Phân bố

Hình dạng

thương
Lan

Khu Oval

Không

tỏa

trú

xác

Kích

Cách thức

thước

phân bố
Đều Không
đều

định
1

Tăng huỳnh

2

quang
Giảm
huỳnh

3

quang
Không thay

đổi
Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha muộn trong bệnh VKH
Bảng 3.6. Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha muộn trong bệnh VKH

Tên tổn

Phân bố

Hình dạng

thương
Lan

Khu Oval

Không

tỏa

trú

xác
24

Kích

Cách thức

thước

phân bố
Đều Không
đều

định
1

Tăng huỳnh

2

quang
Giảm
huỳnh

3

quang
Không thay
đổi

3.6.2. Hình ảnh tổn thương trên các bệnh: Nhãn viêm giao cảm,
APPME, Birdshot, Bệnh Sacoid… được lập bảng tương tự và tính tỷ lệ
các dạng tổn thương.

Chương IV. DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Bàn luận theo các kết quả nghiên cứu và so sánh với một số kết quả của
tác giả khác.

Chương V. DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Kết luận theo hai mục tiêu đề tài

TÀI LIỆU THAM KHẢO

25