đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của acid zoledronic (aclasta) sau 1 năm điều trị loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương (LX) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa của bộ xương,
đặc trưng bởi sự suy giảm sức mạnh của xương và giảm mật độ xương, khiến
xương trở nên giòn và dễ gãy. Loãng xương được chia làm 2 loại: LX nguyên
phát và LX thứ phát: LX nguyên phát là tình trạng LX tìm thấy căn nguyên như
tuổi cao và LX ở phụ nữ mạn kinh. Loãng xương thứ phát là thể LX tìm thấy
nguyên nhân do một số bệnh hoặc do điều trị một số thuốc gây nên. Hiện nay
Chứng loãng xương có xu hướng gia tăng ảnh hưởng nhiều đến khả năng vận
động, sức khỏe, lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Hậu quả
nghiêm trọng nhất của loãng xương là các biến chứng gãy cổ xương đùi, gẫy lún
đốt sống, gây tàn phế, giảm tuổi thọ, ảnh hưởng lớn đến kinh tế của quốc gia.
Loãng xương chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như: tuổi, giới, hormon,
chế độ sinh hoạt, luyện tập, chiều cao, cân nặng của mỗi cá thể, một số thuốc,
một số bệnh mãn tính, trong đó có bệnh viêm khớp dạng thấp.
Ở nước ta, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp khoảng 0,5%
dân số và chiếm tới 20% tổng số bệnh nhân bị bệnh xương khớp nằm điều trị
nội trú tại các bệnh viện, bệnh thường gặp ở nữ nhiều gấp 4 đến 5 lần so với
nam giới. Do bệnh diễn biến mãn tính, tiến triển nặng dần làm giảm khả năng
lao động, bên cạnh đó, người bệnh còn điều trị bằng corticoid kéo dài nên ảnh
hưởng rất nhiều đến chất lượng xương. Việc đánh giá mật độ xương ở bệnh
nhân viêm khớp dạng thấp được phát hiện và điều trị sớm tình trạng
loãng xương nhằn hạn chế các biến chứng của tình trạng loãng xương
Điều trị loãng xương nhằm phòng tránh các biến chứng gẫy xương,
trong đó các thuốc chống loãng xương cần sử dụng lâu dài. Nhóm
bisphosphonate là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh LX với cơ chế ức
chế các hủy cốt bào, giảm quá trình hủy xương. Trong nhóm thuốc này, các
2
thuốc sử dụng đường uống như Alendronate đã được chứng minh về hiệu quả
và tính an toàn song có một vài hạn chế như chống chỉ định với các bệnh nhân
có hội chứng trào ngược dạ dày, bệnh nhân không ngồi được ít nhất 30 phút

sau uống thuốc. Ngoài ra, việc phải uống thuốc hàng ngày hoặc uống hàng
tuần làm ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân . Từ năm 2007,
acid zoledronic- là thuốc thuộc nhóm Bisphosphonate với đường dùng truyền
tĩnh mạch, mỗi năm chỉ cần sử dụng một liều đã khắc phục được các hạn chế
trên. Theo nghiên cứu HORIZON- Trial (2007), điều trị bằng acid zelodronic
(biệt dược là Aclasta) trong 3 năm liên tục đã giảm nguy cơ gãy xương tại tất
cả các vị trí so với giả dược: 70% tại cột sống; 41% tại xương hông. Ngoài ra,
axid zoledronic còn làm tăng đáng kể mật độ khoáng của xương với sự cải
thiện của các dấu ấn của chu chuyển xương .
Acid zoledronic (Aclasta) đã được FDA cho phép chỉ định điều trị
loãng xương nguyên phát và thứ phát từ năm 2007 song thuốc mới được đưa
vào Việt Nam từ tháng 6/2010. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của Acid Zoledronic
(Aclasta) sau 1 năm điều trị loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp’’ nhằn hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của acid zoledronic (Aclasta) sau 1 năm
trong điều trị loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Nhận xét các biểu hiện không mong muốn sớm trong và sau truyền
2 lần acid zoledronic (Aclasta).

3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Khái niệm về loãng xương (LX) đã được nhắc đến từ nửa đầu thế kỷ 18
bởi một nhà giải phẫu học J. Martin Lostein người Pháp. Năm 1930-1940,
Albright và cộng sự tổng kết các kết quả của nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng:
Loãng xương là sự calci hóa không đầy đủ ở khung xương. Sau đó nhờ sự tiến
bộ trong kỹ thuật thăm dò hình thái và tổ chức học của xương, các công trình

nghiên cứu của Bordier và Meunier đưa ra định nghĩa: LX là sự giảm toàn bộ
khối lượng xương . Năm 2001 tổ chức y tế thế giới (WHO) đã thống nhất đưa
ra định nghĩa LX như sau: LX được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của
xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của
xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của
các chất cơ bản của xương .
Theo WHO 1994, LX được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của
xương (BMD - Bone Mineral Density) theo chỉ số T- score: T- score của một cá
thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người
trẻ tuổi làm chứng.
1.1.2 Phân loại loãng xương
Theo nguyên nhân, LX được chia làm hai loại là: LX nguyên phát và
LX thứ phát.
1.1.2.1 Loãng xương nguyên phát
LX nguyên phát là loại LX không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài
tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão
4
hóa của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa hủy và tạo
xương, gây nên thiểu sản xương.
LX nguyên phát được chia làm hai loại:
+ LX type I (hoặc sau mãn kinh): nguyên nhân là do sự giảm estrogen.
Loại này thường gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 đến 60 tuổi, đã mãn kinh. Tổn
thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng
sự lún các đốt sống hoặc gãy xương Pouteau-Colles. LX nhóm này thường
xuất hiện sau mãn kinh từ 5 đến 15 năm. Nguyên nhân của LX type I, ngoài
sự thiếu estrogen ra, còn có sự giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci
qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 25-OH-Vitamin D1α hydroxylase.
+ LX type II (hoặc LX tuổi già): liên quan tuổi và sự mất cân bằng tạo
xương. Loại này cả ở nam và nữ trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả

xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ
xương đùi, xuất hiện muộn thường sau 75 tuổi. Loại LX này liên quan tới hai
yếu tố quan trọng là: giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới
cường cận giáp thứ phát.
1.1.2.2. Loãng xương thứ phát.
- LX thứ phát là loại LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc do
điều trị một số thuốc gây nên như: suy sinh dục, cường vỏ thượng thận, dùng
nội tiết tố vỏ thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp, rối loạn hấp
thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằng Heparin kéo dài, đặc biệt
trong bệnh mãn tính viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp…
1.1.3 Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh loãng xương.
1.1.3.1.Cấu trúc xương.
- Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất
căn bản (bone matrix)
- Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên
kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa.
Mô xương có xương đặc và xương xốp. Xương đặc được calci hóa 80-90%
5
khối lượng xương. Xương xốp được calci hóa 15-25% khối lượng xương.
Xương đặc có chức năng bào vệ còn xương xốp có chức năng chuyển hoá.
- Các tế bào xương bao gồm:
+ Hủy cốt bào: là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương.
+ Tạo cốt bào: là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các
thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan
trọng trong quá trình calci hóa.
+ Quá trình tạo xương (bone formation) và hủy xương (bone
resorption) diễn ra theo cơ chế thay xương cũ bằng xương mới. Bình thường
hai quá trình này được duy trì một cách cân bằng cho đến khoảng 40 tuổi. Từ
tuổi này trở lên hủy cốt bào hoạt động quá mức, hủy xương cao hơn tạo
xương dẫn đến giảm khối lượng xương theo thời gian, đặc biệt ở giai đoạn

mãn kinh gây nên tình trạng LX.
1.1.3.2. Chu chuyển xương bình thường.
Nguyền chích dẫn
6
1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương.
- Tuổi: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm. Ở người già có sự mất
cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Chức năng của tạo cốt bào bị suy
giảm là một nguyên nhân dẫn tới tình trạng mất xương ở tuổi già. Một nguyên
nhân thứ hai dẫn tới sự mất xương ở người già là sự suy giảm hấp thu Calci ở
ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận. Tham gia vào quá trình hấp thu
calci ở ruột có vai trò của 1-25 dihydroxy cholecalciferon (tiền chất của 1-25
hydroxy cholecalciferon) trong máu cũng giảm do chế độ dinh dưỡng, do
giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời .
- Estrogen: năm 1940 Albright là người đầu tiên đã tìm thấy được mối
liên hệ giữa LX và giảm chức năng của buồng trứng ở phụ nữ. Sau đó nhiều
kết quả nghiên cứu đã khẳng định kết luận của Albright. Mặc dù mất xương là
hiện tượng sinh lý xuất hiện sau tuổi 40 ở cả hai giới, song rõ ràng tốc độ mất
xương ở cả nam và nữ là hoàn toàn khác nhau. Ở tuổi 70 có tới 50% phụ nữ
sau mãn kinh có biểu hiện mất xương trong khi ở nam giới chỉ có 25% có
biểu hiện mất xương ở độ tuổi 80 . Sự mất xương ở nữ xuất hiện sớm hơn từ
15-20 năm so với nam giới là hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng
trứng một cách nhanh chóng .
- Yếu tố dinh dưỡng: dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến tình trạng của
bộ xương. Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt được đỉnh
cao của khối xương và sự mất xương sau này. Một nghiên cứu được tiến hành
trên 200 phụ nữ Trung Quốc 57 tuổi và được bổ sung 2 ly sữa giàu calci mỗi
ngày, kết quả cho thấy ở nhóm nghiên cứu uống sữa có tốc độ mất xương
chậm hơn rõ rệt so với nhóm không uống sữa .
- Yếu tố cân nặng: ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh
hơn và tần suất gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do LX cao hơn . Ngược lại

cân nặng cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua
7
việc tăng tạo xương và tăng chuyển hóa androgen của tuyến thượng thận
thành estron ở mô mỡ.
- Yếu tố chiều cao: những người có tầm vóc nhỏ có khối lượng xương
thấp hơn nên dễ có nguy cơ LX.
- Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở những người lớn tuổi cũng là
yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương. Sự vận động của các cơ kích thích sự
tạo xương và tăng khối lượng xương. Ngược lại, sự giảm vận động dẫn tới
mất xương nhanh .
- Các yếu tố khác: sử dụng một số thuốc: glucocorticoid, heparin…, di
truyền, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ đều có ảnh hưởng tới LX.
- Các bệnh lý ảnh hưởng tới LX: cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái
tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy
giáp, viêm khớp mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp
1.1.5 Triệu chứng học của LX.
Hầu hết các tác giả khẳng định rằng tình trạng LX thường tiến triển
thầm lặng trong một thời gian dài mà không gây một triệu chứng nào. Trong
nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của LX lại là gãy xương .
Trên thực tế, triệu chứng cơ năng đầu tiên của LX có thể liên quan đến
quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi. Với những biểu hiện: đau
lưng, giảm chiều cao, biến dạng cột sống, đau chói do gãy xương cột sống và
một số vị trí khác. Theo Riggs, triệu chứng thường gặp nhất trong LX là đau
cột sống gây nên do tình trạng lún, xẹp các đốt sống .
- Trường hợp đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: thường xuất
hiện tự nhiên hoặc liên quan đến gắng sức hoặc chấn thương nhỏ. Biểu hiện
bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột không lan, không có triệu
chứng chèn ép thần kinh kèm theo. Đau giảm rõ rệt khi nằm và giảm dần rồi
8
biến mất trong vài tuần. Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc

đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm.
- Trường hợp đã có biến dạng cột sống: biểu hiện thông thường hơn của
LX là đau lưng mạn tính, âm ỉ, kéo dài, với kiểu đau cơ học, rất khó xác định
thời điểm đầu tiên xuất hiện triệu chứng. Đau lưng mạn tính là hậu quả của rối
loạn tư thế cột sống. Dần dần bệnh nhân gặp nhiều đợt đau mới trên nền đau cột
sống mạn tính. Và theo thời gian, bệnh nhân sẽ xuất hiện sự giảm chiều cao, gù
đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn cuối cùng cọ sát vào xương chậu.
- Gãy xương: nhiều trường hợp phát hiện LX khi bệnh nhân đã có biến
chứng gãy xương, thường xuất hiện khi có chấn thương rất nhẹ. Các vị trí gãy
xương thường gặp là: đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới xương
cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.
1.1.6 Chẩn đoán loãng xương:
Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán tình trạng LX có thể dựa vào mật
độ xương BMD (Tiêu chuẩn vàng) .
1.1.7 Điều trị loãng xương
1.1.7.1. Mục đích điều trị loãng xương
- Phòng ngừa gãy xương, tái gãy xương.
- Giữ ổn định và tăng cường khối lượng, sức mạnh của xương, ngăn
ngừa tình trạng mất chất khoáng trong xương.
- Nâng cao chất lượng cuộc sống.
- Giảm tử vong do gãy xương loãng xương gây nên.
1.1.7.2. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
- Tập thể thao, hoạt động thể lực rất quan trọng đối với việc củng cố chất
lượng bộ xương.
- Cần đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời. Nếu cần thiết thì
bổ sung calci – vitamin D dưới dạng thuốc, tránh sử dụng thuốc lá và rượu.
9
- Bệnh nhân đã có nguy cơ loãng xương thì phải tránh ngã.
- Khi có biến dạng cột sống cần đeo thắt lưng cố định cột sống.
- Tránh lạm dụng những thuốc gây tình trạng loãng xương.

1.1.7.3. Điều trị bằng thuốc
- Kết hợp calci và vitamin D3
Trong mọi phác đồ, luôn phải cung cấp đủ calci trung bình 1 gam mỗi ngày.
Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng thuốc. Người
nhiều tuổi nên kết hợp calci (1 gam/ ngày) và vitamin D3 (800 UI/ ngày).
- Nhóm bisphosphonat
Là nhóm thuốc có hoạt tính kháng hủy xương với sự giảm tiêu xương, làm
chậm chu trình tân tạo xương luôn kết hợp với calci và vitamin D. Hiện nay
được coi là thuốc có hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương. Khi chỉ số T-
score < -2,5 nên dùng nhóm bisphosphonat. Các thuốc thường được chỉ định
điều trị: Alendronat (Fosamax), Acid zoledronic (Aclasta)
- SERM (Seletive estrogen receptor modifiers) thuốc điều hòa thụ thể
estrogen chọn lọc (Ralosifen, Bonmax, Evista). Đây được coi như trị liệu
hormone thay thế song không phải hormon nên tránh được các nguy cơ của
hormon như tăng sinh, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng…
- Các steroid tăng đồng hóa.
Gồm các dẫn xuất tổng hợp của androgen testosterone (Durabulin).
- Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34): Đây được coi là thuốc đầu tiên có
khả năng tạo xương (Forsteo®). Chống chỉ định với các trường hợp loãng
xương có nguy cơ ung thư.
- Calcitonin: Là thuốc chống loãng xương duy nhất có tác dụng giảm đau.
10
1.2 Bệnh viêm khớp dạng thấp.
1.2.1. Đại cương
- Lịch sử bệnh.
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, có biểu hiện viêm
mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những
đặc điểm chính của bệnh là tổn thương các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên ít
khi tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối sứng, có cứng khớp buổi sáng.
Sự hủy hoại màng hoạt dịch khớp mạn tính cuối cùng sẽ dẫn đến tàn phế .

Bệnh VKDT đã được biết từ lâu nhưng gần đây mới có sự thống nhất về
tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Năm 1819, Brondie mô tả
VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp và cả các gân,
dây chằng . Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X
quang các khớp trong VKDT, sau này Steinbrocker mô tả chi tiết hơn. Năm
1909, Nichols và Rchardson đã phân biệt viêm khớp tăng sinh với viêm khớp
do thoái hóa khớp. Sự phát hiện yếu tố dạng thấp bắt đầu từ giả thiết của
Billings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình
trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó năm 1947
Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản
ứng ngưng kết hồng cầu cừu . Năm 1958, Hội thấp khớp Mỹ đề ra tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958: American Collegue of Rheumatology)
gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của
màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Đến năm 1987, hội này
đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến lại và đưa ra 7 tiêu chuẩn
(ARC 1987) mà ngày nay được ứng dụng rộng rãi . Điều hạn chế nhất của
tiêu chuẩn này là không thể áp dụng đối với thể một khớp.
11
- Dịch tễ bệnh: VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân
số , , , . Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ
(USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962)
tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn
trên 65 tuổi. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh
nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện . Trong một nghiên cứu về tình
hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000,
bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ
giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%)
. Có thể nói VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70-80% là nữ và 60-
70% có tuổi lớn hơn 30 . Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp ,
.

- Cơ chế bệnh sinh của VKDT:
Cơ chế bệnh sinh của VKDT còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu
cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản
trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng
vai trò then chốt. Các tế bào lymphoT, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ
tập trung nhiều ở khớp bị ảnh hưởng và phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-
10, TNF-alpha
Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó
có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch
máu mành hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào
lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các
immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp
12
và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố
dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh . Các
cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra ác cytokine khác gây kích
thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm
lấn vào sụn tạo thành màng hoạt dịch máu, Hậu quả của các quá trình này là
hình thành màng máu, hủy haoij sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng
dẫn đến xơ hóa, biến dạng khớp.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
- Lâm sàng.
+ Các biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp: thương gặp ở các khớp nhỏ nhỡ trong đó có khớp cổ tay,
bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối sứng. Tính chất: sưng đau và hạn
chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ. Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm
(gần sáng). Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp
buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. Tùy theo mức độ viêm

thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ. Diễn biến: các khớp
viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Sau nhiều đợt viêm
tiến triển, các khớp dần bị dính và biến dạng.
+ Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp.
Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh.
Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu. Tổn thương cơ, gân, dây
chằng, bao khớp. Tổn thương nội tạng ít gặp và thường xuất hiện trong các
đợt tiến triển của bệnh (tràn dịch màng phổi, màng tim).
- Triệu chứng xét nghiệm.
+ Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng,
protein C phản Các xét nghiệm miễn dịch: ứng (CRP- C reaction protein)
tăng, điện di protein: γ globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược.
13
+ Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid Factor) bằng phản ứng
Waaler- Rose hoặc latex. Gần đây có thể định lượng được nồng độ RF.
Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết enzym.
Các xét nghiệm khác ít sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân.
+ Các xét nghiệm dịch khớp:
Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ
nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test Muxin dương tính), số lượng bạch cầu
trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000- 30.000/mm
3
), chủ yếu là bạch
cầu đa nhân trung tính.
Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% . Yếu tố dạng
thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh.
- Sinh thiết màng hoạt dịch: Thâm nhiễm tế bào viêm lan tỏa, tăng sinh
mạch máu tân tạo, hoại tử dạng tơ huyết, tăng sinh hình lông màng hoạt dịch, quá
sản lớp tế bào phủ hình lông, thâm nhiễm tế bào viêm thành nang, tăng sinh xơ.

+ Hình ảnh X quang.
Mất chất khoáng đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần
mềm quanh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm.
Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất
hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng giả nang
(hình hốc trong xương).
Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại. Đây
là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá hủy sụn khớp. Hẹp khe khớp trong
VKDT có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn
còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn. Dính và
biến dạng khớp. Tổn thương X quang được chia làm 4 giai đoạn theo
Steinbrocker , ,
14
1.2.3. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
Hiện nay người ta dùng tiêu chuẩn ACR 1987 được áp dụng chủ yếu
trong chẩn đoán bệnh VKDT trên lâm sàng ,
Chẩn đoán sớm theo ACR/EULAR 2010 trước khi có tổn thương xương
trên X quang.
1.2.4. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh.
- Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28-Diseaes
activity score). Trước năm 1995 người ta thường áp dụng công thức DAS cổ
điển gồm 3 hoặc 4 biến (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu,
điểm VAS, chỉ số Richie). Trong đó đếm số khớp sưng, đau trên tổng số 44
khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo và cộng sự, từ năm
1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay
cho 44 khớp trước kia . Việc sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ hoạt động
bệnh là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy.
1.2.5. Điều trị.
1.2.5.1. Mục đích điều trị:
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.

- Phòng ngừa hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các
triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường.
- Tránh các biến chứng của bệnh và các thuốc điều trị.
1.2.5.2. Các phương pháp điều trị
-Điều trị không dùng thuốc: giáo dục sức khỏe, chế độ tập luyện, dinh
dưỡng, vận động liệu pháp, vật lý trị liệu. Y học cổ truyền và nước suối khoáng.
- Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm steroid hoặc không steroid, các
thuốc giảm đau (chỉ định theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế thế giới).
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa
(DMARDs: Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), đơn độc hoặc phối hợp:
15
methotrexat, cloroquin, Salazopyrin
- Các phương pháp điều trị mới theo cơ chế bệnh sinh bằng các chế
phẩm sinh học: ức chế tế bào B, ức chế tế bào T, ức chế các cytokin (ức chế
IL-6, ức chế yếu tố hoại tử u TNF
α
).
- Điều trị ngoại khoa: nội soi khớp can thiệp, cắt bỏ màng hoạt dịch
khớp, thay khớp nhân tạo
1.3. Mối liên quan giữa bệnh viêm khớp dạng thấp và loãng xương
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh
VKDT như: bệnh nhân nữ ở tuổi trung niên, sự thay đổi nội tiết liên quan đến
tình trạng mãn kinh, ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự giảm hoạt động
do tình trạng bệnh, do sử dụng thuốc điều trị (đặc biệt là glucocorticoids), ,
tình trạng dinh dưỡng và sự giảm trọng lượng cơ thể do bệnh .
* Người ta cho rằng mất xương trong bệnh VKDT là do tăng nồng độ của
các chất gây viêm (pro- inflammatory cytokines) dẫn đến tăng quá trình hủy
xương. Những nghiên cứu gần đây cho thấy, giảm mật độ xương ở bệnh nhân
VKDT có liên quan đến sự ra tăng nồng độ của các chất chuyển hóa xương như:
PICP (procollagen type I C- terminal propeptide), PINP (procollagen type I N-

terminal propeptide) là những yếu tố phản ánh sự tạo xương và ICTP (procollagen
type I C- terminal telopeptide) là yếu tố phản ánh sự hủy xương .
* Sử dụng thuốc điều trị ( Glucocorticoid ) kéo dài có tác động trực tiếp
hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa của xương. Một vài yếu tố ảnh hưởng có
tính độc lập, một số yếu tố khác có tác động hợp lực.:
Tình trạng mất xương do Glucocorticoid có thể xảy ra ngay từ vài tuần
đầu sử dụng thuốc, là nguyên nhân hàng đầu gây loãng xương thứ phát. Sự
tác động của glucocorticoid trong loãng xương được thấy rõ thông qua ức chế
tạo cốt bào và kích thích hủy cốt bào.
- Tác động lên các yếu tố tại chỗ, thông qua:
16
+ Ức chế tạo cốt bào: thông qua ức chế sự biệt hóa cốt bào; điều chỉnh
sự sao chép các gen chịu tránh nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi
tạo cốt bào như collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và
sự hoạt động của những yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như
các cytokins (IL1, IL6), GF, IGF kết nối protein (IGFBP -3, -4,5); tăng quá
trình chết theo chương trình của tạo cốt bào, làm ngắn đời sống của tạo cốt
bào và cốt bào.
+ Tăng hoạt động của hủy cốt bào: do làm tăng thời gian tồn tại của
hủy cốt bao; tăng HCB bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa
HCB; kích thích sinh RANK.
- Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua:
+ Tăng PTH thứ phát do gây tình trạng thăng bằng calci âm tính.
+ Giảm sự hấp thu calci ở ruột, tăng đào thải calci qua đường niệu
+ Ức chế sự sản sinh IGF1.
+ Giảm testosterone ở nam giới, ức chế hormon sinh dục.
* Yếu tố cơ học: sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, làm giảm sự kích
thích cơ dẫn tới mất xương nhanh hoặc bất động kéo dài trên 6 tháng.
1.4. Các nghiên cứu trong nước và thế giới về vấn đề LX trong bệnh viêm
khớp dạng thấp.

- Trên thế giới từ trước đến nay có rất nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu
về mật độ xương của bệnh nhân VKDT. Cortet và cộng sự nghiên cứu các yếu
tố ảnh hưởng lên sự mất xương ở bệnh nhân VKDT đã kết luận rằng: sự mất
xương ở bệnh nhân VKDT đặc biệt ở cổ xương đùi là do sự gia tăng tốc độ
chuyển hóa luân hoàn của xương.
- Urbanek và cộng sự cho biết tỉ lệ LX ở bệnh nhân VKDT liên quan đến
thời gian mắc bệnh và giai đoạn bệnh theo phân loại bệnh của Steinbrocker.
- Theo Toyoda và cộng sự, sự mất xương ở bệnh nhân VKDT không
17
những do Glucocorticoid mà còn do ảnh hưởng của các yếu tố gây viêm, sự tàn
phế, tình trạng mất xương do mãn kinh và cường cận giáp trạng thứ phát .
- Ở Việt Nam, trong những năm gần đây do đời sống xã hội và kinh tế
ngày một nâng cao, bệnh loãng xương cũng được nhiều tác giả quan tâm.
+ Trần Ngọc Ân đã quan tâm nhiều đến LX thứ phát trong một số bệnh
lý , trong một nghiên cứu trên những bệnh nhân Kaler tác giả nhấn mạnh tình
trạng LX và lún các đốt sống là một trong những biểu hiện lâm sàng sớm và
chủ yếu của bệnh .
+ Nguyễn Thị Nga đã nghiên cứu trên 234 bệnh nhân có mật độ xương
cột sống thắt lưng và cổ xương đùi mắc bệnh khớp có sử dụng Glucocorticoid
so với nhóm chứng: tại cột sống, tỷ lệ LX là 64,4% so với 28,9%. Tại cổ
xương đùi, tỷ lệ này là 59,3% so với 13,2% ở nhóm chứng. Nhận thấy nhóm
bệnh nhân dung GC có nguy cơ bị LX cao hơn 4,44 lần so với nhóm chứng
(tại vị trí cột sống); cao hơn 9,62 lần (tại vị trí cổ xương đùi) .
+ Nguyễn Văn Quí và cộng sự đã nghiên cứu trên 81 bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp có độ tuổi từ 21 đến 79, nhận thấy nhóm tuổi trung bình là
51,3± 12 tuổi, có tỉ lệ loãng xương: 44,44%, giảm mật độ xương: 34,57% và
không loãng xương: 20,99% .
1.5. Acid zoledronic trong điều trị loãng xương
1.5.1. Công thức hóa học, đặc tính sinh học, cơ chế tác dụng
1.5.1.1. Công thức hóa học:,

(cấu tạo)
C
5
H
10
N
2
O
7
P
2
1-hydroxy-2-(1H-imidazol-1-yl)ethane-1,1-diyl bis(phosphonic acid)
18
1.5.1.2. Đặc tính sinh học
- Bisphosphonat đường uống hấp thu thấp qua đường tiêu hóa, với tỷ lệ
3%. Sự hấp thu bị suy giảm nếu thuốc được sử dụng với thức ăn hay bia rượu.
Xương hấp thu nhanh chóng 50% lượng biphosphonat đưa vào. Phần còn lại
được thận bài tiết sau vài giờ. Hợp chất bisphosphonat vẫn còn tồn tại nhiều
tuần trên bề mặt xương trước khi chuyển hóa thành xương. Từ mô xương
thuốc được phóng thích rất chậm vào tuần hoàn toàn thân và được đào thải
qua thận , .
- Việc điều trị bằng Aclasta làm giảm nhanh tốc độ luân chuyển xương
từ các mức tăng cao do loãng xương, với điểm thấp nhất chỉ thị sự tiêu xương
quan sát được sau 7 ngày, và chỉ thị sự tạo xương quan sát được sau 12 tuần.
Sau đó các chất chỉ thị về xương ổn định trong mức như trước khi loãng
xương. Không có sự giảm liên tục chất chỉ thị sự luân chuyển xương khi tiêm
liều lặp lại hàng năm.
Trong các nghiên cứu dài ngày trên động vật, acid zoledronic ức chế sự
tiêu xương mà không tác dụng ngược lên sự tạo xương, sự khoáng hóa hoặc
các tính chất cơ học của xương. Các dữ liệu về đo hình thái mô khi thử

nghiệm dài ngày trên chuột cống và khỉ cho thấy đáp ứng điển hình của
xương với thuốc chống tiêu xương qua sự giảm hoạt tính của hủy cốt bào phụ
thuộc liều dùng và tần suất hoạt hóa các vị trí tu sửa mới bộ xương ở cả
xương bó và xương Havers. Đã quan sát thấy có sự tiếp tục tu sửa bộ xương ở
các mẫu xương của tất cả động vật được điều trị với liều acid zoledronic với
liều dùng trong lâm sàng. Chưa thấy bằng chứng về giảm khoáng hóa xương,
sai lạc về tích lũy dạng xương và chưa thấy dạng xương kết dính ở các động
vật dùng thuốc , .
19
1.5.1.3. Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng của thuốc trên khung xương. Đích tác dụng chung của
các bisphosphonat là các hủy cốt bào. Các thuốc này gắn kết chặt chẽ lên bề
mặt khoáng hóa và được thực bào bởi các hủy cốt bào trong quá trình tiêu
xương. Kết quả là các hủy cốt bào bị mất chức năng và chết theo chương
trình. Bisphosphonat làm giảm số lượng hủy cốt bào hoạt động; ức chế sự gắn
hủy cốt bào vào bè xương (do mất bờ bàn chải); kìm hãm hoạt tính của hủy
cốt bào đang hoạt động do làm ức chế sản xuất men tiêu thể, gây cảm ứng cho
hiện tượng chết theo chương trình của hủy cốt bào.
Ngoài ra các biphosphonat còn gián tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương.
Các thuốc này cho phép ngăn cản quá trình tiêu xương, tức là làm giảm mất
xương, và khi làm tăng khoáng hóa xương thì làm tăng độ bền của xương.
Bằng sự lấp đầy khoang tạo xương, quá trình kháng hóa thứ phát được cải
thiện và tỷ lệ chu chuyển xương giảm xuống.
Biphosphonat là nhóm chất có cấu trúc đặc biệt gắn kết với chất khoáng
xương, rồi phóng thích rất chậm, làm giảm tập trung và hoạt động của các tế
bào hủy xương (hủy cốt bào), ức chế sự gắn hủy cốt bào vào bè xương, ngăn
cản quá trình tiêu xương. Ngoài ra, biphosphonat cũng có tác dụng gián tiếp
kích hoạt các tạo cốt bào làm tăng khoáng hóa xương, tăng độ bền của xương
làm cho xương cứng có sức chịu lực lớn, sau khi ngừng thuốc khá lâu vẫn duy
trì được hiệu quả .

Bisphosphonat có loại tiêm và uống. Với đường uống, nó hấp thu thấp
qua hệ tiêu hóa với tỷ lệ 3%. Nếu dùng thuốc đồng thời với thức ăn, rượu, bia,
thì sự hấp thu suy giảm. Người ta thấy biphosphonat vẫn còn tồn tại nhiều
tuần trên bề mặt xương, trước khi chuyển hóa thành xương và có trong xương
nhiều năm và dần dần được bài tiết.
20
1.5.2. Chỉ định điều trị
Hiện nay acid zoledronic đã được FDA cho phép chỉ định điều trị trong:
- Loãng xương ở phụ nữ mãn kinh.
- Loãng xương ở nam giới.
- Phòng gẫy xương lâm sàng sau gẫy xương ở nam giới và nữ giới
- Loãng xương do dùng corticoid.
- Bệnh Paget xương.
1.5.3. Chống chỉ định
- Quá mẫn cảm với hoạt chất hoặc với bất kỳ thành phần nào của tá dược
hoặc với mọi bisphosphonate.
- Hạ calci máu.
- Phụ nữ có thai và cho con bú.
- Suy thận: Không dùng Aclasta cho bệnh nhân bị suy thận (hệ số thanh
thải creatinine < 35ml/phút) để bảo đảm một mức an toàn đầy đủ tránh suy
thận ở bệnh nhân dùng thuốc ngoài môi trường thử nghiệm. Bệnh nhân cần
được định lượng creatinin huyết thanh trước khi dùng Aclasta.
1.5.4. Liều lượng và cách dùng
- Liều lượng: Liều khuyến cáo là truyền tĩnh mạch một liều đơn 5 mg
Aclasta 1 lần trong 1 năm trong các nghiên cứu và không có sự khác biệt đáng
kể nào trong bệnh loãng xương.
Phải điều trị hạ calci có từ trước bằng cách bổ sung đầy đủ calci và
vitamin D trước khi bắt đầu điều tri Aclacta. Các rối loạn khác về chuyển hóa
chất khoáng cũng phải điều trị hữu hiệu ( đặc biệt giản dự chữ hormon tuyến
giáp, giản hấp thu calci ở ruột).

- Cách dùng: Aclasta (5 mg trong 100 mL có sẵn cho dung dịch truyền)
được dùng đường tĩnh mạch qua một dây truyền mở lỗ thông với tốc độ
truyền hằng định. Thời gian truyền không được dưới 15 phút.
21
1.5.5: Các tác dụng không mong muốn
Cũng như các bisphosphonate dùng đường tĩnh mạch, Aclasta thường
liên quan nhiều nhất với các triệu chứng sau đây khi dùng thuốc :
+ Sốt (18,1%)
+ Đau cơ (9,4%)
+ Triệu chứng giống cúm (7,8%)
+ Đau khớp (6,8%)
+ Nhức đầu (6,5%)
Đa số triệu chứng trên xảy ra trong vòng 3 ngày đầu sau khi sử dụng
Aclasta. Đa số các triệu chứng này về bản chất từ nhẹ đến trung bình và qua
khỏi trong vòng 3 ngày khởi phát triệu chứng. Tỷ lệ các triệu chứng này giảm
rõ rệt khi dùng Aclasta liều kế tiếp.
Tỷ lệ các triệu chứng sau khi dùng thuốc xảy ra trong vòng 3 ngày đầu
sau khi dùng Aclasta có thể giảm khoảng 50% khi dùng paracetamol hoặc
ibuprofen sớm sau khi dùng Aclasta.
+Rối loạn chức năng thận
+ Hạ calci huyết thanh
+ Phản ứng tại chỗ: sưng, đỏ, đau
+ Hoại tử xương hàm: hiếm gặp, có thể gặp ở bệnh nhân ung thư
được điều trị bằng bisphosphonate kéo dài, liều cao.
+ Rung nhĩ
+ Đau cơ xương
Thỉnh thoảng đã có báo cáo về đau xương, khớp và/hoặc cơ dữ dội và đôi
khi mất chức năng ở bệnh nhân dùng bisphosphonate, bao gồm cả Aclasta.
+ Hoại tử xương hàm
Hoại tử xương hàm (ONJ): Đã có báo cáo về hoại tử xương hàm, chủ

yếu ở bệnh nhân ung thư được điều trị bằng bisphosphonate, bao gồm cả acid
zoledronic. Nhiều bệnh nhân trong số này đang dùng hóa liệu pháp và
22
corticosteroid. Đa số các trường hợp được báo cáo có liên quan với các thủ
thuật về răng như nhổ răng. Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn tại chỗ
bao gồm cả viêm xương tủy. Trong khi điều trị, những bệnh nhân này nên
tránh các thủ thuật mạnh về răng nếu có thể được. Đối với bệnh nhân phát
sinh hoại tử xương hàm trong khi điều trị bằng bisphosphonate, phẫu thuật
răng có thể làm nặng thêm tình trạng này.
+ Gẫy xương không điển hình.
1.6. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic trong điều trị bệnh loãng
xương trong và ngoài nước
1.6.1. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic ở trong nước
- Năm 2010, Nguyễn Thị Ngọc Lan và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá
hiệu quả và tác dụng không mong muốn ngay trong và ba ngày sau truyền tĩnh
mạch Zoledronic acid (Aclasta) liều đầu tiên trong điều trị 101 bệnh nhân loãng
xương tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho nhận thấy
truyền tĩnh mạch Aclasta có hiệu quả giảm đau rõ rệt ngay ngày đầu sau truyền
tĩnh mạch và hiệu quả giảm đau ngày càng rõ ràng hơn ở những ngày tiếp theo.
Trong nghiên cứu này, tác giả nhận thấy các tác dụng không mong muốn có tỷ
lệ cao nhất là hội chứng giả cúm, sốt. Các tác dụng phụ này xuất hiện ngay sau
truyền tĩnh mạch 8h và giảm dần không tồn tại quá 4 ngày. Tác giả không thấy
có rối loạn chức năng gan thận khi truyền tĩnh mạch Aclasta .
- Trần Thị Minh Hoa và cộng sự - 2011 đã đánh giá hiệu quả của Aclasta
sau 1 năm điều trị bệnh loãng xương tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai trên
33 bệnh nhân loãng xương nguyên phát được truyền tĩnh mạch Zoledronic acid
(Aclasta 5 mg) cho thấy thuốc có hiệu quả cải thiện mật độ xương tốt ở 100%
bệnh nhân nghiên cứu sau 1 năm điều trị, thuốc không có tác dụng không mong
muốn trầm trọng và việc điều trị Zoledronic acid (Aclasta) cho thấy thuốc có
tính ưu việt hơn các Biphotphonat khác trong việc tuân thủ điều trị .

23
- Nguyễn Văn Lâm năm 2012 đã đánh giá đáp ứng của hiệu quả liệu phát
acid zolendronic (Aclasta 5mg) truyền tĩnh mạch mỗi năm mỗi lần trong điều
trị loãng xương ở phụ nữ mạn kinh tại khoa khớp Bệnh Viện Bạch Mai ở 65
bệnh nhân cho thấy thuốc có hiệu quả cải thiện mật độ xương tốt ở 100%
bệnh nhân nghiên cứu sau 1 năm điều trị, thuốc không có tác dụng không
mong muốn trầm trọng và việc điều trị Zoledronic acid (Aclasta) cho thấy
thuốc có tính ưu việt hơn các Biphotphonat khác trong việc thuận tuân thủ
điều trị .
1.6.2. Các nghiên cứu sử dụng acid zoledronic ở nước ngoài
- Năm 2007, Theo Dennis MB, Delmas PD, Eastell R, et al trong
nghiên cứu (HORIZON-PFT) trên 7736 phụ nữ thì hiệu quả và độ an toàn
của Aclasta đã được chứng minh trong ở nhiều quốc gia .
+Aclasta làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy mới một hoặc nhiều đốt sống tại
thời điểm sau 1 năm, 3 năm dùng thuốc: 1 năm (58%), 2 năm (68%) và 3 năm
(67%) (p < 0,0001). Aclasta làm giảm đáng kể nguy cơ của ít nhất một gãy
mới đốt sống trung bình hoặc nặng vào thời điểm 1 năm (60%), 2 năm (71%)
và 3 năm (70%) (p < 0,0001). Đặc biệt đối với những bệnh nhân từ 75 tuổi trở
lên, bệnh nhân dùng Aclasta giảm 61% nguy cơ gãy đốt sống so với bệnh
nhân dùng giả dược (p < 0,0001).
+Aclasta làm giảm 40% nguy cơ gãy xương hông sau 3 năm. Tỷ lệ biến
cố gãy xương hông là 1,45% ở bệnh nhân được điều trị bằng Aclasta so với
2,5% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược
+ Nhóm dùng Aclasta cho thấy ít giảm chiều cao hơn so với nhóm dùng
giả dược trong 3 năm theo dõi (4,2 mm ở nhóm dùng Aclasta so với 6,7mm ở
nhóm dùng giả dược (p < 0,0001)
+ Aclasta làm giảm đáng kể số ngày bị hạn chế hoạt động và số ngày bất
động tại giường do gãy xương so với giả dược (p < 0,01).
24
- Năm (2007), theo Lyles KW, et al. N Engl J Med trong nghiên cứu

(HORIZON-RFT) là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng
Aclasta được dùng một lần mỗi năm dưới dạng 1 liều đơn 5 mg trong 100 mL
dung dịch, được truyền tĩnh mạch ít nhất là 15 phút trung bình trong 2 năm.
Tất cả người tham gia nghiên cứu đã được cho uống bổ sung 1000-1500 mg
calci nguyên tố và 800-1200 IU vitamin D mỗi ngày. Các tác dụng không
mong muốn như sốt , đau đầu, hội chứng giả cúm chỉ xảy ra trong 3 ngày đầu.
Hầu hết các phản ứng phụ đều ở mức từ nhẹ đến trung bình và không làm
ngừng cuộc nghiên cứu. Tuy nhiên, rung nhĩ xảy ra nhiều hơn ở nhóm acid
zoledronic (p <0.001) . Tỷ lệ các phản ứng phụ nghiêm trọng là 38% ở nhóm
dùng Aclasta và 41% ở nhóm dùng giả dược. Việc điều trị bằng Aclasta làm
giảm đáng kể tỷ lệ gãy xương trên lâm sàng là 35%. Khi dùng Aclasta cũng
còn giảm 46% nguy cơ gãy đốt sống lâm sàng, giảm 27% nguy cơ gãy xương
không phải đốt sống. Aclasta làm tăng đáng kể mật độ xương ở xương hông
và cổ xương đùi so với điều trị bằng giả dược: tăng 5,4% ở xương hông và
4,3% ở cổ xương đùi sau 24 tháng so với giả dược. Tác dụng trên gãy đốt
sống: Aclasta làm giảm đáng kể tỷ lệ gãy mới một hoặc nhiều đốt sống ở thời
điểm sau 3 năm và sớm sau 1 năm. Tác dụng trên gãy xương hông: Aclasta đã
chứng tỏ làm giảm 40% nguy cơ gãy xương hông sau 3 năm. Tỷ lệ biến cố
gãy xương hông là 1,45% ở bệnh nhân được điều trị bằng Aclasta so với
2,50% bệnh nhân được điều trị bằng giả dược. Tỷ lệ giảm gãy xương hông
sau 3 năm cao hơn so với giả dược bất kể tuổi, vùng địa lý, dân tộc, chỉ số
khối cơ thể cơ bản, số trường hợp gãy đốt xương sống ở mức cơ bản, hoặc chỉ
số BMD-T của cổ xương đùi.
Tác dụng trên tất cả gãy xương lâm sàng: Aclasta đã chứng tỏ trội hơn
giả dược trong việc làm giảm tỷ lệ tất cả gãy xương lâm sàng, gãy đốt sống
25
lâm sàng và gãy xương lâm sàng không phải đốt sống. Tất cả gãy xương lâm
sàng đã được xác minh dựa vào chứng cớ về X-quang và/hoặc lâm sàng.
Tác dụng trên mật độ chất khoáng của xương: Aclasta làm tăng đáng kể
mật độ chất khoáng của xương ở xương sống thắt lưng, xương hông và đầu xa

xương quay so với điều trị bằng giả dược ở tất cả thời điểm nghiên cứu
(6 tháng, 12 tháng, 24 tháng và 36 tháng). Điều trị bằng Aclasta dẫn đến tăng
6,9% mật độ chất khoáng của xương ở xương sống thắt lưng, 6% ở toàn bộ
xương hông, 5% ở cổ xương đùi và 3,2% ở đầu xa xương quay sau 3 năm so
với điều trị bằng giả dược.