đặc điểm xã hội và hành vi của người nghiện chích ma túy nhiễm hiv được điều trị arv muộn tại phòng khám ngoại trú ở thái nguyên và thanh hóa năm 2014-2015

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
***

HNG NGC

ĐặC ĐIểM Xã HộI Và HàNH VI CủA NGƯờI NGHIệN CHíCH MA TúY
NHIễM HIV ĐƯợC ĐIềU TRị ARV Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN VIệC ĐIềU TRị ARV MUộN TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú
ở THáI NGUYÊN Và THANH HóA NĂM 2014 - 2015

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010 2016

H Ni 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T


***

HNG NGC

ĐặC ĐIểM Xã HộI Và HàNH VI CủA NGƯờI NGHIệN CHíCH MA TúY
NHIễM HIV ĐƯợC ĐIềU TRị ARV Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
ĐếN VIệC ĐIềU TRị ARV MUộN TạI PHòNG KHáM NGOạI TRú

ở THáI NGUYÊN Và THANH HóA NĂM 2014 - 2015

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2010 2016

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lấ MINH GIANG

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng đào tạo Đại học đã tạo điều kiện cho em trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu tại trường.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Thầy, cô giảng viên Trường Đại học
Y Hà Nội và Viện đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng, các thầy, cô
trong bộ môn Dịch tễ học đã tận tình dạy dỗ và giúp đỡ em trong suốt 6 năm
học tại trường cũng như quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn TS.
Lê Minh Giang - người Thầy đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo, trực tiếp hướng
dẫn và động viên em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới các cán bộ Trung tâm Nghiên cứu và
Đào tạo HIV/AIDS - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ em trong quá trình
hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự quan tâm, giúp đỡ và động viên của
người thân, bạn bè trong học tập cũng như trong cuộc sống.
Đặc biệt, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, người đã sinh
thành, dưỡng dục và tạo điều kiện tốt nhất cho con học tập và trưởng thành.

LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi:
-

Phòng Đào tạo Đại học - Trường Đại học Y Hà Nội;

-

Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế công cộng;

-

Bộ môn Dịch tễ học;

-

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp, năm học 2015-2016.
Em xin cam đoan đã thực hiện làm khóa luận tốt nghiệp một cách khoa
học, khách quan và trung thực. Các kết quả trong khóa luận là trung thực,
chính xác và chưa được công bố trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2016
Sinh viên

Đỗ Hồng Ngọc


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

ARV

Antiretroviral (Thuốc kháng vi rút HIV)

BKT

Bơm kim tiêm

CD4

Tế bào lympho TCD4

CI

Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

HIV

Human immunodeficiency virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)

MSM

Men who have sex with men
(Nam quan hệ tình dục đồng giới)

OR

Odds Ratio (Tỷ số chênh)

PKNT

Phòng khám ngoại trú

QHTD

Quan hệ tình dục

NCMT

Nghiện chích ma túy

UNAIDS

The Joint United Nations Programme in HIV/AIDS
(Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS đã và đang là một trong những đại dịch nguy hiểm nhất trong
lịch sử loài người. Theo báo cáo năm 2014 của UNAIDS, trên toàn thế giới có
khoảng 80 triệu người nhiễm, 40 triệu người đã tử vong và hiện còn khoảng 40
triệu người đang chung sống với HIV/AIDS [1]. Tại Việt Nam, tính đến cuối
năm 2015, toàn quốc có 227.154 người nhiễm HIV còn sống, 85.194 người
nhiễm HIV đang giai đoạn AIDS và đã có trên 86.716 người nhiễm HIV đã tử
vong. Theo ước tính, cả nước hiện có khoảng 254.000 người đang sống với
HIV, 12.000-14.000 trường hợp nhiễm mới HIV. Trong số người nhiễm mới
HIV, khoảng 47% là người nghiện chích ma túy. Theo kết quả giám sát trọng
điểm, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 9,3% [2]. Dịch hiện
vẫn đang tập trung chủ yếu ở một số tỉnh, thành như Hồ Chí Minh, Hà Nội,
Điện Biên, Thái Nguyên, Sơn La, Thanh Hóa, Nghệ An [3].
Để hạn chế sự lan rộng của đại dịch HIV/AIDS và kéo dài cuộc sống
cho người nhiễm HIV, việc điều trị bằng thuốc kháng vi rút HIV (hay còn gọi
là điều trị ARV) đã được triển khai và đóng một vai trò rất quan trọng. Tính
đến cuối năm 2015, có 106.423 bệnh nhân đang điều trị ARV, chiếm khoảng
42% số nhiễm HIV có trong cộng đồng [2]. Mặc dù, Bộ Y tế đã nâng ngưỡng
bắt đầu điều trị ARV tại một số lượng tế bào CD4 là 350 tế bào/mm³ [4] từ
năm 2011 trước khi có thay đổi ngưỡng lên 500 tế bào/mm³ vào tháng 7/2015
[5], và một sự gia tăng nhanh chóng về số lượng các địa điểm cung cấp ARV
miễn phí từ 74 năm 2005 lên 365 trong năm 2014 [6] nhưng nhiều người
nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV muộn khi số lượng tế bào CD4 < 100 tế
bào/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng IV tại bất kỳ thời gian nào trước hoặc lên

đến một tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV [7]. Điều trị ARV muộn dẫn đến
hạn chế lợi ích về lâm sàng và dự phòng [8], làm tăng kết quả điều trị kém, tỷ


10

lệ mắc bệnh và tử vong [9], [10], đặc biệt là các đối tượng có hành vi nguy cơ
cao như người nghiện chích ma túy [11]. Chính vì vậy, tôi tiến hành nghiên
cứu: “Đặc điểm xã hội và hành vi của người nghiện chích ma túy nhiễm
HIV được điều trị ARV và một số yếu tố liên quan đến việc điều trị ARV
muộn tại phòng khám ngoại trú ở Thái Nguyên và Thanh Hóa năm 2014
– 2015” với hai mục tiêu như sau:
1.

Mô tả đặc điểm xã hội và hành vi của người nghiện
chích ma túy nhiễm HIV được điều trị ARV ở các giai
đoạn khác nhau tại một số phòng khám ngoại trú ở
Thái Nguyên và Thanh Hóa năm 2014 – 2015.

2.

Mô tả một số yếu tố liên quan đến việc điều trị ARV muộn của người
nghiện chích ma túy nhiễm HIV tại một số phòng khám ngoại trú ở
Thái Nguyên và Thanh Hóa năm 2014 – 2015.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ HIV/AIDS
1.1.1. Nhiễm HIV trên thế giới
Theo WHO, HIV là 1 loại virus phá hủy tế bào miễn dịch CD4, gây ra
hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. AIDS hay Hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải là giai đoạn cuối trong quá trình tiến triển của
HIV, biểu hiện bằng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư hay các tổn
thương lâm sàng khác [12].
Kể từ khi đại dịch HIV/AIDS bắt đầu, trên thế giới có khoảng 80 triệu
người bị nhiễm virus HIV và khoảng 40 triệu người chết vì HIV tính đến
năm 2014. Theo thống kê của tổ chức UNAIDS, tính đến cuối năm 2014 có
36,9 triệu người trên toàn cầu đang sống chung với HIV. Trong năm 2014
có 2 triệu ca nhiễm mới, so với năm 2000 đã giảm được 35% ( năm 2000 có
3,1 triệu ca nhiễm mới) và có 1,2 triệu người tử vong vì các bệnh liên quan
đến AIDS, đã giảm được 42% so với 2 triệu người năm 2005 [1].
Dịch HIV/AIDS vẫn tập trung ở các nước kém và đang phát triển, đặc
biệt là khu vực châu Phi hạ Sahara – gồm chủ yếu các nước có thu nhập thấp
với 25,8 triệu người sống chung với HIV vào năm 2014. Ngoài ra tiểu vùng
Sahara châu Phi chiếm gần 70% tổng số nhiễm mới trên toàn thế giới [13].
Những người nghiện chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và
phụ nữ bán dâm vẫn là những nhóm dân cư chịu ảnh hưởng nặng nề nhất
của nhiễm HIV. Trong phần lớn báo cáo từ các nước trong năm 2012, tỷ lệ
hiện mắc HIV trong nhóm NCMT luôn cao hơn nhiều lần trong dân số nói


12

chung, thấp nhất là cao gấp hơn 22 lần, thậm chí có đến 11 quốc gia cao hơn
50 lần [14]. Còn tỷ lệ này ở nhóm MSM, PNBD là cao gấp 19 lần và 14 lần
so với dân số nói chung [15].
Trên thế giới có khoảng 20% người nghiện chích ma túy nhiễm HIV

[16]. Tính trung bình, 1 trong 10 người nhiễm mới HIV là do tiêm chích ma
túy và tại các nước ở Đông Âu và Trung Á hơn 80% của tất cả các trường hợp
nhiễm HIV là có liên quan đến sử dụng chất gây nghiện [17]. Còn ở Mỹ, 9%
số ca nhiễm HIV mới trong năm 2009 xảy ra ở những người tiêm chích ma
túy [18].
1.1.2. Nhiễm HIV ở Việt Nam
Tính từ ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1990 tại Tp. Hồ Chí
Minh, đại dịch HIV/AIDS đã bùng nổ khắp trong cả nước, lan rộng với quy
mô lớn và diễn biến phức tạp. Tính đến cuối năm 2015, toàn quốc hiện có số
người nhiễm HIV đang còn sống 227.154 người, số bệnh nhân AIDS là
83.538 và số tử vong là 86.249 người. Năm 2015, số trường hợp HIV dương
tính mới phát hiện khoảng 10.000 ca, số tử vong khoảng 2.000 ca.Theo ước
tính, cả nước hiện có có khoảng 254.000 người đang sống với HIV, 12.00014.000 trường hợp nhiễm mới HIV [2]. Tính đến 31/5/2015 đã có trên 90,8%
số xã/phường, 98,9% số quận/huyện, 100% tỉnh/thành phố trong toàn quốc đã
có báo cáo về người nhiễm HIV/AIDS. Tỷ lệ nhiễm HIV toàn quốc theo số
báo cáo là 253/100.000 dân, tỉnh Điện Biên vẫn là địa phương có tỷ lệ nhiễm
HIV trên 100.000 dân cao nhất cả nước (883), tiếp đến là thành phố Hồ Chí
Minh (712), thứ 3 là Thái Nguyên (652) [3].
Người nhiễm HIV còn sống tập trung nhiều nhất tại 10 tỉnh, thành phố
sắp xếp theo thứ tự như sau: Thành phố Hồ Chí Minh là 54.705 người, Thành
phố Hà Nội là 21.316 người, tỉnh Thái Nguyên là 7.502 người, tỉnh Sơn La là


13

7.326 người, Thành phố Hải Phòng là 7.282 người, tỉnh Nghệ An là 6.521
người, tỉnh Đồng Nai là 6.156 người, tỉnh Thanh Hóa là 5.493 người, tỉnh An
Giang là 5.240 người và tỉnh Quảng Ninh là 5.230 người [3].
Phân bố người nhiễm HIV theo đường lây truyền: tỷ lệ người nhiễm
HIV được phát hiện lây truyền qua đường tình dục ngày càng gia tăng, lây

truyền qua đường máu có xu hướng giảm dần. Trong số những người được
báo cáo xét nghiệm mới phát hiện nhiễm HIV trong năm 2015, nữ chiếm
34,1%, nam chiếm 65,9%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 50,8%, lây
truyền qua đường máu chiếm 36,1%, mẹ truyền sang con chiếm 2,8%, không
rõ chiếm 10,4% [2].
Phân bố người nhiễm HIV theo nhóm đối tượng: Kết quả giám sát
trọng điểm năm 2015, tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là
9,3%, phụ nữ bán dâm 2,7% và MSM là 5,2% [2].
1.2. Điều trị HIV/AIDS: Nguyên tắc và Thực trạng
1.2.1. Các giai đoạn lâm sàng và cận lâm sàng
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng
thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh
dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác
nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác
nhau (theo quy định của Bộ Y tế).
Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy
thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm (Bảng 1.1).


14

Bảng 1.1: Phân giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng.
- Hạch to toàn thân dai dẳng.
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể).
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa,
viêm hầu họng).
- Zona (Herpes zoster).

- Viêm khoé miệng.
- Loét miệng tái diễn.
- Phát ban dát sẩn, ngứa.
- Viêm da bã nhờn.
- Nhiễm nấm móng.
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể).
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa
cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt
kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh
hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh lý não do HIV.

15

- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora.
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải
thương hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV.
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông
qua chỉ số tế bào CD4 (Bảng 1.2).
Bảng 1.2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức độ
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
Suy giảm nhẹ
Suy giảm tiến triển
Suy giảm nặng

Số tế bào CD4/mm³
> 500
350 - 499
200 - 349

< 200

1.2.2. Các nguyên tắc và phác đồ điều trị
1.2.2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
•

Mục đích của điều trị ARV:
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở
mức thấp nhất.
- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.

•

Nguyên tắc điều trị ARV:
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ
trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.


16

- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người
bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng
điều trị nhằm ngăn chặn khả năng nhân lên của HIV, giảm số lượng HIV
trong máu và giảm phá hủy tế bào miễn dịch.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị
ARV là điều trị suốt đời, người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm
bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp

dự phòng lây nhiễm vi rút cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa
phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
- Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV: người bệnh cần thực hiện uống thuốc
đúng liều, đúng giờ, đúng cách chỉ định.
•

Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam:
- Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI).
- Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI).
- Nhóm ức chế men protease (PI). [5], [19].

•
-

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ở người lớn:
Người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 ≤ 500 tế bào/mm³ không phụ
thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc

-

Điều trị không phụ thuộc số lượng CD4 trong trường hợp:

•

Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm cả mắc lao

•

Có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng

•

Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV

•

Người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm HIV

•

Người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao bao gồm: người tiêm chích
ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới


17

•

Người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi

•

Người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo, vùng
sâu, vùng xa [5].
1.2.2.2. Các phác đồ điều trị ở người lớn và ở người nghiện chích ma túy
Các phác đồ điều trị ARV người lớn

-

Phác đồ chính:
TDF + 3TC + EFV
Chỉ định: Sử dụng phác đồ này cho tất cả bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV.
Ưu tiên dùng viên phối hợp liều cố định.

-

Các thuốc thay thế khi có chống chỉ định:
Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF.
Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do độc tính với thần
kinh trung ương).
Có thể sử dụng Emtricitabine (FTC) thay thế cho 3TC.
Lưu ý: Nếu dị ứng với EFV độ 3, độ 4 không nên thay bằng NVP.

-

Phác đồ bậc 2:
Phác đồ bậc 1
Sử dụng TDF
Sử dụng AZT

Phác đồ bậc 2
AZT + 3TC
(hoặc FTC)
LPV/r hoặc
+
ATV/r
TDF + 3TC
(hoặc FTC)

Điều trị ARV cho người nghiện chích ma túy
-

Nguyên tắc điều trị ARV cho người NCMT:

•

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV cho người NCMT như cho các người bệnh
khác.

•

Không trì hoãn điều trị ARV cho người đã và đang NCMT.


18

•

Đảm bảo sẵn sàng điều trị cho người bệnh và người hỗ trợ điều trị bao gồm
tuân thủ điều trị và tư vấn và hỗ trợ tuân thủ điều trị trong suốt quá trình điều
trị.

•

Lưu ý vấn đề tương tác giữa ARV với các thuốc điều trị thay thế opioid (như
methadone) và nguy cơ ngộ độc gan, đặc biệt trên người bệnh NCMT đồng
nhiễm viêm gan B, C.

-

Phác đồ điều trị ARV cho người nhiễm HIV NCMT:

•

Lựa chọn phác đồ bậc 1 tương tự như các người bệnh khác.

•

Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC + NVP.

•

Phác đồ thay thế: AZT hoặc d4T + 3TC + EFV.
Lưu ý:

•

Xét nghiệm HBsAg và anti-HCV nếu có điều kiện trước khi điều trị ARV.
Nếu người bệnh có men gan tăng và hoặc có HBsAg và hoặc anti-HCV (+):
xem phần điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV, viêm gan B, C.

•

EFV/NVP làm giảm nồng độ methadone trên người bệnh đang điều trị
methadone dễ gây hội chứng cai. Xem xét tăng liều methadone.

•

Lựa chọn phác đồ bậc 2 tương tự như các người bệnh khác, lưu ý LPV, RTV

làm giảm nồng độ methadone gây ra hội chứng cai ở những người bệnh đang
điều trị methadone.

-

Hỗ trợ điều trị:

•

Hỗ trợ ổn định cuộc sống và hỗ trợ tuân thủ điều trị qua gia đình, nhóm tự lực
và nhân viên y tế, các tổ chức xã hôi, các dịch vụ hỗ trợ kinh tế xã hội,
chương trình đào tạo nghề và chương trình vay vốn, hỗ trợ việc làm.

•

Sử dụng liệu pháp DOT (điều trị quan sát trực tiếp) nếu có điều kiện và khi
cần thiết, có thể thực hiện tại trung tâm chữa bệnh, lao động và bảo trợ xã hội.


19

•

Giới thiệu các dịch vụ can thiệp giảm hại như tiếp cận cộng đồng, sử dụng
bao cao su, bơm kim tiêm sạch, cung cấp điều trị thay thế nghiện các chất
dạng thuốc phiện bằng thuốc methadone.

•

Phối hợp với trung tâm chữa bệnh, lao động và bảo trợ xã hội, nhà tù để đảm

bảo điều trị liên tục cho những người bệnh đang điều trị ARV tại cộng đồng
khi vào các cơ sở này [19].
1.2.2.3. Những thay đổi trong phác đồ điều trị
Hướng đến mục tiêu kết thúc đại dịch AIDS vào năm 2030, Việt Nam
đang thực hiện mạnh mẽ các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90.
Theo đó vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của
họ, 90% người nhiễm HIV được điều trị bằng ARV và 90% người điều trị
ARV có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng ức chế. Để đạt được mục tiêu này,
một trong những biện pháp can thiệp đó là điều trị bằng thuốc kháng vi rút
HIV sớm cho người nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt là người TCMT nhiễm HIV.
Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 về
hướng dẫn quản lý, điều trị chăm sóc HIV/AIDS theo khuyến cáo mới nhất
của Tổ chức Y tế thế giới. Hướng dẫn này đã có những thay đổi đáng kể so
với các hướng dẫn trước đây của Bộ Y tế. Điều này sẽ làm tăng số lượng
người có hành vi nguy cơ cao và người nhiễm HIV được tiếp cận sớm và sử
dụng các dịch vụ dự phòng, chăm sóc, điều trị HIV/AIDS. Một trong những
thay đổi đó là nâng ngưỡng tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi
rút (ARV) cho người nhiễm HIV từ 350 tế bào CD4/mm³ máu lên 500 tế bào
CD4/mm³ máu và điều trị ARV ngay không phụ thuộc vào số lượng tế bào
CD4 cho các đối tượng theo tiêu chuẩn: Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 bao gồm
cả mắc lao; có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng; phụ nữ mang thai và
phụ nữ đang cho con bú nhiễm HIV; người nhiễm HIV có vợ/chồng không bị
nhiễm HIV; người nhiễm HIV thuộc các quần thể nguy cơ cao bao gồm:


20

người tiêm chích ma túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới;
người nhiễm HIV ≥ 50 tuổi; người nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực
miền núi, hải đảo, vùng sâu, vùng xa và tất cả trẻ em dưới 5 tuổi.

Ngoài việc thay đổi tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV, hướng dẫn mới
cũng thay đổi phác đồ bậc 1 trên cơ sở ưu tiên sử dụng ba loại thuốc có hiệu
quả cao, ít tác dụng phụ, dùng viên phối hợp ba loại thuốc với liều cố định
nhằm đơn giản hóa việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân, giúp việc tuân thủ và
duy trì điều trị có hiệu quả hơn. Hướng dẫn mới cũng đã thay đổi các phác đồ
điều trị bậc 2 và hướng dẫn việc điều trị bằng phác đồ bậc 3 khi phác đồ bậc 1
và bậc 2 thất bại.
Việc thay đổi hướng dẫn điều trị HIV mới đã giúp những người nhiễm
HIV có cơ hội tiếp cận sớm với các dịch vụ điều trị, giúp họ tiếp tục sống
mạnh khỏe và có ích cho xã hội [27].
1.2.3. Thực trạng điều trị HIV hiện nay
Theo UNAIDS, tính cuối năm 2014 số người được tiếp cận với thuốc
ARV trên toàn thế giới là 13,6 triệu người, chiếm 41% tổng số người nhiễm
HIV, tăng 18% so với năm 2010. Khu vực châu Á ˗ Thái Bình Dương có 36%
số người nhiễm HIV được điều trị ARV. Ước tính có khoảng 3,2 triệu người
lớn không được dùng thuốc ARV trong năm 2014, chỉ có 2 nước là Thái Lan
và Campuchia có nhiều hơn 50% số người nhiễm HIV được điều trị ARV [1].
Tại Việt Nam, công tác điều trị ARV được triển khai ở tất cả 63 tỉnh,
thành, với 349 cơ sở điều trị, 562 trạm y tế triển khai cấp phát thuốc ARV,
triển khai điều trị trong trại giam, cho đến cuối năm 2015 đã điều trị cho hơn
106.423 bệnh nhân, chiếm 42% trong tổng số người nhiễm HIV/AIDS còn
sống đã tăng 14.000 bệnh nhân so với năm 2014 [2]. Tỷ lệ bệnh nhân đã điều
trị ARV ít nhất 36 tháng có tải lượng vi rút dưới 1.000 bản sao/ml là 95,1%,
trong đó điều trị bậc 1 là 92,2%. Tình trạng HIV kháng thuốc ở mức độ thấp


21

với tỷ lệ HIV kháng thuốc trên bệnh nhân điều trị ARV từ 36 tháng trở lên là
4,6% [28].

Để bảo đảm hiệu quả và đẩy mạnh chương trình điều trị ARV, Bộ Y tế
đang tiếp tục mở rộng chương trình điều trị 2.0 cho Cần Thơ, Điện Biên,
Thanh Hóa, Thái Nguyên nhằm lồng ghép và đưa dịch vụ điều trị ARV về
cộng đồng, tăng khả năng tiếp cận, tăng tính thuận tiện cho người bệnh. Đồng
thời, triển khai thí điểm mô hình điều trị ARV cho 7 tỉnh miền núi, phát hiện
người nhiễm HIV và điều trị ngay không phụ thuộc tế bào CD4 [28].
1.3. Điều trị HIV sớm: Lợi ích và các yếu tố liên quan
1.3.1. Lợi ích điều trị HIV sớm
Lợi ích của điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV là lợi ích “kép”. Điều
trị bằng thuốc ARV làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến
HIV/AIDS. Kết quả nghiên cứu tại Nam Phi của Tổ chức Y tế thế giới cho
thấy: Điều trị ARV sớm có thể giúp người nhiễm HIV có tuổi thọ gần bằng
người không nhiễm HIV, nhưng với điều kiện là bắt đầu điều trị ARV trước
khi tế bào CD4 xuống dưới 200 tế bào/mm³. Điều trị ARV sớm tỉ lệ thuận với
bảo vệ số năm sống của người nhiễm HIV [20]. WHO cũng khuyến cáo, điều
trị cho người nhiễm HIV không phụ thuộc số lượng CD4 làm giảm 65% nguy
cơ mắc bệnh lao [21]. Tại Việt Nam, với việc mở rộng điều trị ARV từ năm
2005, số người nhiễm HIV được cứu sống tăng dần qua các năm, theo báo cáo
năm 2005 có khoảng 8.000 tử vong do AIDS thì đến năm 2014 chỉ còn hơn
2.000 người tử vong do AIDS được báo cáo. Theo ước tính của các chuyên
gia nhờ điều trị ARV mà Việt Nam đã ngăn ngừa gần 150.000 người thoát
khỏi tử vong do AIDS trong giai đoạn 2001 ˗ 2015 [22].
Bên cạnh việc kéo dài tuổi thọ, điều trị ARV ngăn ngừa sự lây nhiễm
HIV thông qua ức chế tải lượng vi rút HIV trong máu, một trong những yếu
tố quyết định nguy cơ lây nhiễm HIV [23]. Khái niệm về điều trị HIV là dự


22

phòng lây nhiễm HIV đã được chứng minh bằng cách sử dụng thuốc kháng

virus để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con [24] và qua quan hệ tình dục
trong các cặp bạn tình dị nhiễm HIV từ các nghiên cứu quan sát đánh giá [24],
[25]. Theo báo cáo kết quả cuối cùng vào năm 2015 của một thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên so sánh điều trị ARV sớm với điều trị ARV muộn cho thấy
điều trị ARV sớm làm giảm được 93% nguy cơ lây truyền HIV qua đường
tình dục ở cặp bạn tình dị nhiễm HIV và lây truyền không xảy ra khi vius
HIV ở dưới ngưỡng phát hiện [26]. Nếu phụ nữ mang thai nhiễm HIV được
điều trị dự phòng bằng ARV ở giai đoạn sớm và con của họ được dùng sữa ăn
thay thế sữa mẹ thì tỷ lệ lây nhiễm chỉ còn khoảng 2% [20].
1.3.2. Các yếu tố liên quan đến điều trị muộn
Bắt đầu điều trị ART muộn đã được định nghĩa là có số lượng tế bào
CD4 < 100 TB/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng IV tại bất kỳ thời gian nào trước
hoặc lên đến một tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV [7].
Thời điểm khởi trị ARV là một yếu tố quyết định chính trong việc phục
hồi miễn dịch của cơ thể. Điều trị ARV muộn làm cơ thể đáp ứng kém với
điều trị [29], [30], [31] và tăng đáng kể tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội
và tỷ lệ tử vong [32], [33]. Nghiên cứu tại Nam Phi với đối tượng là người đủ
tiêu chuẩn điều trị ARV cho thấy tỷ lệ tử vong trước điều trị là 33,3 người
chết/100 người-năm, còn sau 4 tháng điều trị tỷ lệ tử vong giảm chỉ còn 2,9
người chết/100 người-năm [34]. Một nghiên cứu khác tại Haiti cho thấy,
những người điều trị ARV muộn (CD4 dưới 200) có nguy cơ tử vong cao gấp
bốn lần so với những người bắt đầu điều trị khi số lượng tế bào CD4 từ 200
đến 350 tế bào/mm³ [35]. Một nghiên cứu khác so sánh tỷ lệ tử vong liên
quan đến HIV với tỷ lệ tử vong dân số nói chung ở 4 nước châu Phi cận
Sahara cho thấy, những bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV khi CD4 < 100 tế
bào/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng IV có tỷ lệ tử vong cao gấp 20-50 lần so


23

với dân số nói chung [32]. Các tác giả kết luận rằng phần lớn các tỷ lệ tử vong
quá mức có thể được ngăn ngừa bằng cách bắt đầu điều trị ARV kịp thời [36].
Năm 2013, Masaya Kato và cộng sự đã công bố nghiên cứu và kết luận rằng
tư vấn, xét nghiệm HIV hàng năm và điều trị sớm ARV sẽ làm giảm đáng kể
số trường hợp nhiễm HIV mới và tử vong do AIDS, đặc biệt nếu ưu tiên tiếp
cận cho người nghiện chích ma túy [11].
Mặc dù việc bắt đầu điều trị ARV cho những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
đã tăng ở các nước nhưng nhiều bệnh nhân vẫn đang bắt đầu điều trị ARV
muộn, thậm chí rất muộn khi mà số lượng tế bào CD4 thấp dưới ngưỡng đề
nghị. Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ARV ở 9 quốc gia khu
vực châu Phi cận Sahara, tỷ lệ người nhiễm HIV bắt đầu điều trị ARV muộn
với số lượng CD4 < 100 tế bào/mm³ hoặc giai đoạn lâm sàng IV đã giảm từ
43,3% xuống 30,6% trong vòng 5 năm (từ 2005 đến 2010) [37]. Còn tại Việt
Nam, tình trạng điều trị ARV muộn đang có xu hướng giảm từ 51% năm
2012 xuống còn 34,4% năm 2014 [28].
Các rào cản ảnh hưởng đến việc bắt đầu điều trị của bệnh nhân
HIV/AIDS được phân loại dựa vào các khía cạnh kỹ thuật, cơ cấu và kinh tế –
xã hội [38]. Các yếu tố kỹ thuật bao gồm áp dụng các tiêu chuẩn điều trị
không đúng [39], tư vấn sau xét nghiệm còn kém [40], cung cấp không đầy đủ
các loại thuốc điều trị [41] và không đáp ứng được các dịch vụ điều trị ARV
[42]. Rào cản cơ cấu bao gồm sự hạn chế của nguồn lực, thiếu các dịch vụ
bảo mật cho người điều trị HIV/AIDS. Các yếu tố kinh tế - xã hội liên quan
đến việc không đủ tiền chi trả cho điều trị [43], sự kỳ thị của xã hội gắn liền
với HIV/AIDS [44] và thiếu sự hỗ trợ từ gia đình và cộng đồng [11].
Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến điều trị ARV muộn ở tiểu vùng
Sahara châu Phi đã tìm thấy rằng nam giới, có nhiều bạn tình, phụ nữ không
mang thai, tuổi, trình độ học vấn dưới bậc trung học, nghề nghiệp, khoảng


24

cách từ nhà đến phòng khám, sự bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho người khác,
sức khỏe tinh thần và sử dụng rượu thường xuyên là yếu tố nguy cơ quan
trọng [45], [46], [47], [48], [49]. Nhận thức của bệnh nhân về sự kỳ thị, tác
dụng phụ của thuốc và các rào cản tiếp cận chăm sóc sức khỏe cũng đóng góp
trong việc điều trị ARV muộn [45], [46]. Một nghiên cứu định tính triển khai
tại Uganda chỉ ra rằng mối quan tâm của bệnh nhân về sự kỳ thị, thiếu bảo
mật, hỗ trợ xã hội thấp và quan niệm sai lầm về ARV là rào cản đối với việc
bắt đầu điều trị HIV [50].
Nghiên cứu của Jacques D.A. Ndawinz và cộng sự ở Cameroon cho
thấy việc điều trị ARV muộn liên quan đến nam giới, tuổi dưới 45, bắt đầu
điều trị trong giai đoạn 2007-2009 khi khuyến cáo ngưỡng điều trị vẫn là CD4
≤ 200 tế bào/mm³ và sống trong khu vực thiếu kiến thức về HIV/AIDS [51].
Một nghiên cứu khác tại Mozambique xác định nam giới, bệnh nhân trẻ
tuổi (<45 tuổi), bệnh nhân không được tư vấn và xét nghiệm tự nguyện HIV,
những người độc thân và người có trình độ học vấn dưới trung học có liên
quan tới việc điều trị ARV muộn [7].
Nghiên cứu của Trần Anh Đầm và cộng sự tại 6 phòng khám ngoại trú ở
Việt Nam cho thấy điều trị ARV muộn là tương đối phổ biến và có thể là kết
quả của mối liên hệ giữa sự hạn chế của tư vấn sau xét nghiệm và các dịch vụ
điều trị, sự thiếu hụt nguồn nhân lực và thiếu sự bảo mật trong việc cung cấp
dịch vụ tại các phòng khám điều trị ARV [52].


25