mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện k từ tháng 12

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa. Bệnh
thường gặp ở các nước phát triển, và đang có chiều hướng tăng nhanh ở cả
các nước đang phát triển như Việt Nam. Bệnh là nguyên nhân gây tử vong thứ
2 sau ung thư phổi. Theo ước tính của SEER năm 2010 có khoảng 142.570
trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 51.370 trường hợp tử
vong[1]. Tại Việt Nam theo ước tính năm 2010 cả nước có khoảng 5434
người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới , trong đó tỉ lệ mắc của nam và
nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân[2].
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn trong ung thư đại trực
tràng. Nguyên tắc phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an
toàn, nạo, vét hạch vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Ngày nay điều trị phẫu
thuật Ung thư đại trực tràng đang thay đổi nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán
như : CT, siêu âm nội trực tràng… có những kỹ thuật ngoại khoa mới như kỹ
thuật khâu nối đại tràng ống hậu môn, kỹ thuật khâu máy, kỹ thuật mổ nội
soi… Xu hướng là tăng cường điều trị bảo tồn và điều trị phối hợp với xạ trị,
hóa trị liệu, điều trị miễn dịch[3].
Tuy nhiên trong khi vấn đề phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng có
nhiều tiến bộ và cải tiến mới đem lại kết quả điều trị ngày càng tốt hơn thì
trong vấn đề chăm sóc và dinh dưỡng cho bệnh nhân sau mổ tại Việt Nam
chưa có nhiều thay đổi. Dinh dưỡng thông thường cho bệnh nhân sau mổ ở
Việt Nam vẫn là truyền dịch qua đường tĩnh mạch và cho ăn qua đường
miệng muộn.
Vai trò của phương pháp cho ăn sớm qua đường miệng sau mổ ung thư
đại trực tràng là một vấn đề gây tranh luận nhiều. Các bệnh nhân sau mổ
thường suy dinh dưỡng( Hill 1977,Lennard- Jones 1992;McWhirter 1994)[4]
[5]. Trước mổ bệnh nhân thường cảm thấy buồn nôn và cảm giác đói bụng.
Sau mổ kinh điển vẫn là truyền dịch nhiều ngày sau đó cho ăn lỏng. Trong
2
vòng 24 giờ đầu sự đói làm thay đổi chuyển hóa của cơ thể dẫn tới sự kháng

insulin và giảm chức năng cơ[6]. Các dữ liệu thực nghiệm cả trên người và
động vật( Fukuzawa 2007) gợi ý rằng sự bổ sung dinh dưỡng sớm bằng
đường miệng trong giai đoạn sau mổ cải thiện sự lành vết thương( liên quan
đến tính toàn vẹn của miệng nối ống tiêu hóa), chức năng cơ và làm giảm
nhiễm trùng[7]. Ngoài ra điều này còn gợi ý rằng nuôi dưỡng sớm qua đường
miệng giúp cho việc hồi phục nhu động đường tiêu hóa sau mổ và duy trì tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật tiêu hóa( Kawasaki
2009) [8].
Một số nghiên cứu so sánh trên thế giới giữa phương pháp nuôi dưỡng
sớm bằng đường miệng và các nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa trên bệnh
nhân sau phẫu thuật tiêu hóa đã cho thấy phương pháp nuôi dưỡng bằng
đường miệng có tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng thấp hơn( Moore 1992) [9].
Một số nghiên cứu khác cho thấy phương pháp nuôi dưỡng sớm bằng đường
miệng cải thiện việc lành vết mổ( Schroeder 1991) và làm giảm nhiễm
trùng(Moore 1989) [10] [11]. Một nghiên cứu của Sagar và cộng sự năm 1979
đã chỉ ra rằng ở các bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa được bổ sung dinh
dưỡng sớm bằng đường miệng làm giảm thời gian nằm viện[12].
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của
phương pháp nuôi dưỡng sớm qua đường miệng với bệnh nhân sau phẫu thuật
tiêu hóa, đặc biệt phẫu thuật đại trực tràng là một phẫu thuật lớn với nhiều
nguy cơ cả trong mổ và sau mổ. Nhằm cải thiện việc chăm sóc cho bệnh
nhân sau mổ ung thư đại trực tràng nên tôi thực hiện nghiên cứu này với 2
mục tiêu chính:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại
trực tràng được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 12/2013.
2. Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng sớm qua đường miệng ở các
bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng đó.
3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Một số đặc điểm về giải phẫu học của đại trực tràng.
1.1.1 Hình thể và cấu tạo:
Đại tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp theo hồi tràng ở góc
hồi manh tràng đi tới trực tràng. Đại tràng dài trung bình 1,5 m. Đại tràng
ngang và đại tràng Sigma có chiều dài thay đổi nhiều hơn. Toàn bộ đại tràng
tạo thành khung hình chữ U ngược quây lấy tiểu tràng gồm Manh tràng và
Ruột thừa, đại tràng lên, góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, góc trái hay
góc lách, đại tràng xuống, đại tràng Sigma. Đại tràng to hơn tiểu tràng, có dải
dọc cơ, bờm mỡ, và các bướu. Các đoạn di động gồm manh tràng, đại tràng
ngang và đại tràng Sigma. Các đoạn cố định vào thành bụng sau là đại tràng
lên và đại tràng xuống.
Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, phía trên tiếp nối với đại
tràng Sigma, tương ứng với đốt sống cùng thứ 3(S3), phía dưới tiếp nối với
ống hậu môn. Trực tràng dài 12-15cm gồm 2 phần: Phần trên phình to để
chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là
ống hậu môn.
Cả đại tràng và trực tràng đều có cấu tạo gồm 4 lớp từ ngoài vào trong
là lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. Riêng phần
tầng sinh môn của trực tràng không có thanh mạc, là lớp mỡ quanh trực tràng
dính với lớp cơ.
1.1.2. Mạch máu
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn động mạch là động mạch mạc
treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch mạc treo tràng
trên cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, đại tràng lên và nửa phải đại tràng
4
ngang. Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại tràng ngang,
góc trái đại tràng xuống và đại tràng sigma. Các tĩnh mạch của toàn bộ đại
tràng được đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới rồi đổ vào tĩnh mạch cửa.
Trực tràng được cấp máu bởi các động mạch sau: Động mạch trực

tràng trên xuất phát từ động mạch mạc treo tràng dưới, tưới máu phần trên
trực tràng, động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch hạ vị, ít có vai
trò quan trọng và tưới máu cho dưới phần bóng trực tràng, động mạch trực
tràng dưới xuất phát từ động mạch thẹn trong, tưới máu cho ống hậu môn và
cơ thắt và cuối cùng là động mạch cùng giữa. Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn
từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt hợp thành một đám rối ở trong thành trực
tràng nhất là ở lớp dưới niêm mạc rồi đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng đi theo các
động mạch: Tĩnh mạch trực tràng trên là nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo
tràng dưới đổ về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh
mạch chủ, tĩnh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ.
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của đại trực tràng:
Các đường bạch huyết của đại tràng gồm 2 hệ thống: một ở thành đại
tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch bạch huyết trên
thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo
dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh trực tràng. Từ đó bạch mạch đi
đến chỗ phân chia các nhánh động mạch gọi là hạch trung gian. Rồi từ các
hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh động mạch chủ
bụng nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới
gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung theo
thứ tự các chặng hạch nhưng đôi khi có trường hợp nhảy cóc.
Hệ thống bạch huyết của trực tràng gồm 3 nhóm. Nhóm dưới: thu nhận
bạch huyết từ vùng da hậu môn đổ về nhóm hạch bẹn. Nhóm giữa: Thu nhận
5
bạch huyết từ cơ, niêm mạc ống hậu môn. Một phần đổ về các hạch hạ vị nằm
quanh động mạch hạ vị, chỗ tách động mạch trực tràng giữa. Phần lớn đổ về
nhóm trên. Nhóm trên: Thu nhận bạch huyết của bóng trực tràng và lớp dưới
niêm mạc của ống hậu môn. Các ống ngắn đổ về hạch ụ nhô và các hạch ở
chạc của hai động mạch trực tràng trên. Các ống góp dài hơn thì chạy lên trên
đổ về nhóm hạch động mạch sigma rồi hạch động mạch đại tràng trái, cuối
cùng về nhóm hạch quanh động mạch chủ bụng. Nhóm trên là nhóm hay bị di

căn nhất. Các nhóm trên, giữa và dưới có tiếp nối với nhau. Nhìn chung dòng
bạch huyết trực tràng có hướng đi lên trên và sang 2 bên, đó cũng là hướng
lan tỏa của ung thư trực tràng theo đường bạch huyết.
1.1.4. Chi phối thần kinh của đại trực tràng:
Thần kinh chi phối cho đại tràng bắt nguồn từ 2 nguồn là thần kinh giao
cảm và thần kinh đối giao cảm. Manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên và 2/3
phải đại tràng ngang nhận thần kinh giao cảm từ các hạch thần kinh bụng và
hạch thần kinh mạc treo tràng trên; và nhận thần kinh đối giao cảm từ các dây
thần kinh X. Thần kinh được dẫn tới ruột theo các đám rối quanh các nhánh
động mạch mạc treo tràng trên. Một phần ba trái đại tràng ngang, đại tràng
xuống, đại tràng Sigma, trực tràng và nửa trên ống hậu môn nhận thần kinh
giao cảm từ các hạch thần kinh thắt lưng của thân giao cảm và từ đám rối hạ
vị trên, qua các đám rối quanh các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới.
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy
trực tràng- hậu môn. Thần kinh vận động cơ tròn ngoài và cơ nâng hậu môn là
dây thần kinh hậu môn, thần kinh cơ tròn bé và thần kinh cơ tròn sau. Đó là
các nhánh của đám rối thẹn, phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối
với cùng 4. Chi phối thần kinh cơ tròn trong do các nhánh giao cảm và phó
giao cảm đi từ đám rối hạ vị. Thần kinh cảm giác nhận cảm theo sự chứa đầy
của bóng trực tràng gồm phân đặc, nước hoặc hơi. Đường đi cảm giác tự chủ
6
chạy dọc theo các thần kinh hậu môn,thần kinh cơ tròn trước và sau. Đường
dẫn truyền tự động theo về đám rối hạ vị. Người ta đã xác định được các thụ
cảm bóng trực tràng nằm ở phần sàn, trong cơ nâng hậu môn.
1.2. Sinh lý đại trực tràng
1.2.1. Sinh lý đại tràng:
Hai chức năng chính của đại tràng là hình thành và thải tiết phân ra
ngoài. Việc hình thành phân có 2 quá trình. 1. Quá trình hoàn tất việc chuyển
hóa các thành phần của thức ăn, hình thành các khí trong ruột với vai trò quan
trọng của quần thể vi khuẩn tại đại tràng. 2. Quá trình hút nước điện giải và

một phần chất hữu cơ. Ở trẻ sơ sinh không có vi khuẩn ở ống tiêu hóa, các vi
khuẩn dần đột nhập qua miệng và 2 đến 3 năm sẽ hình thành nên quần thể vi
khuẩn thường trú ở ống tiêu hóa. Quần thể vi khuẩn có vai trò quan trọng
trong chuyển hóa cacbonhydrat, protid, lipid. Trung bình mỗi ngày có khoảng
1500 ml nước đổ vào đại tràng. Niêm mạc đại tràng hấp thu hầu hết gồm
khoảng 1300 ml nước, 100 mEq Na+ và 150 mEqCl Khả năng hấp thu chịu
tác động của một số hormon như andosteron, ADH, hydrocortison. Quá trình
hấp thu nước ở đại tràng và càng về phía trái thì phân càng đặc dần. Bình
thường phân chứa khoảng 75% nước. Nếu dưới 70% thì gây táo còn trên 80%
thì gây lỏng.
Thời gian thức ăn qua hết đại tràng khoảng từ 18- 20 giờ, ở đại tràng
lên còn các phản xạ nhu động nên thức ăn được nhào trộn và lưu lại ở đây lâu
hơn. Quá trình thải phân ra ngoài là một cơ chế thần kinh phức tạp và rất
khớp nhau, vừa tự động vừa tự chủ.
Bình thường mỗi ngày bài tiết khoảng 150-250 gam phân khuôn tròn
đều, mềm, màu vàng hoặc xanh( màu của bilirubin), xuống nước nổi( tỷ trọng
nhỏ hơn nước) với tần suất 1-2 lần. Khi có thay đổi về tính chất niêm mạc
ruột hoặc mất cân bằng vi khuẩn sẽ gây bất thường về tính chất phân và tần
7
suất bài xuất. Nhìn chung tổn thương ở đại tràng phải thường gây lỏng và tổn
thương ở đại tràng trái thường gây táo.
Tóm lại đại tràng có hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn hơn
tiểu tràng, thành mỏng hơn và trong lòng rất bẩn, dễ nhiễm trùng vì vậy phẫu
thuật ở đại tràng khác so với phẫu thuật ở dạ dày hay tiểu tràng, nguy cơ xì rò
và bục miệng nối cao hơn. Và cần thiết phải làm sạch đại tràng trước khi phẫu
thuật.
1.2.2. Sinh lý trực tràng
Trực tràng là đoạn ruột phình ra để chứa phân. Người bình thường đi
ngoài khoảng 1-2 ngày/ lần. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi 2 yếu tố:
Phản xạ và tự chủ.

Cơ chế phản xạ: Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động
thần kinh tạo cảm giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào
ống hậu môn, phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn dãn ra, phân thoát ra
ngoài. Khi tháo phân, một phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co
vào khi cơ thắt hậu môn và cơ nâng hậu môn co lại. Thần kinh chỉ huy tháo
phân( ở đốt sống cùng 2,3,4) gồm cảm giác, phó giao cảm, và điều tiết nhận
cảm bản thể.
Cơ chế kiểm soát tự chủ: Được điều khiển ở cùng 2,3,4 chi phối bởi
thần kinh trung ương. Nếu bị chấn thương tủy sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo
phân, phải thụt hoặc moi. Ung thư giai đoạn muộn phá hủy thần kinh hoặc do
nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật sai làm hủy hoại thần kinh sẽ gây ra khó ỉa
hoặc táo bón hoặc ỉa són không tự chủ.
1.3. Dịch tễ học và sinh bệnh học của ung thư đại trực tràng
1.3.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng rất khác nhau giữa các quốc gia và khu
vực trên thế giới. Bệnh hay gặp ở các nước phát triển. Ung thư đại trực tràng
8
có tần số cao ở Bắc Mỹ, Tây Âu. Tỷ lệ mắc thấp ở châu Phi, châu Á và một
số nước Nam Mỹ.
Ở Pháp hàng năm có trung bình 25.000 ca ung thư đại trực tràng mới
được chẩn đoán và khoảng 15000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng[13].
Ở Mỹ thống kê hàng năm có 61000 ca tử vong do ung thư đại trực
tràng và khoảng 151.000 ca mới mắc[14].
Tỷ lệ mắc ở một số quốc gia và khu vực:
Nigeria: 3,4/100000 dân
Mexico: 3/100.000 dân
Nhật: 7/100.000 dân
Mỹ: 17/100.000 dân
New zealand: 24/100.000 dân
Hà Nội: 7,5/100.000 dân

Bệnh ít gặp ở tuổi dưới 40, tỷ lệ nam/nữ ≈1.
1.3.2 Sinh bệnh học của ung thư đại trực tràng
1.3.2.1 Sinh bệnh học của ung thư đại tràng
* Ảnh hưởng của môi trường và chế độ ăn uống
- Tần suất và phân bố địa lý: Ung thư đại tràng là bệnh hay gặp trên
thế giới nhưng có sự phân biệt rất khác biệt giữa các châu lục và các
quốc gia. Ở Bắc Mỹ và Tây Âu tỷ lệ mắc cao nhất, sau đó đến Đông
Âu và châu Á. Châu Phi có tỷ lệ mắc ít nhất[15].
- Nghề nghiệp và lối sống có ảnh hưởng tới sự xuất hiện của ung thư
đại tràng. Carstesen T.W thấy nguy cơ mắc ung thư đại tràng cao
gấp đôi người bình thường ở công nhân đúc kính ô tô và làm cốc
thủy tinh. Trong nghiên cứu tôn giáo của bệnh nhân thấy người Do
Thái mắc bệnh cao hơn so với các tôn giáo khác[16].
9
- Chế độ ăn: Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hóa của phân, làm
thay đổi môi trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do
vậy nó là một yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại tràng.
* Yếu tố di truyền:
Ung thư đại tràng được chia làm 2 loại: di truyền và không di truyền.
Thực chất tất cả các ung thư đại tràng đều chứa các thành phần gen mầm ở
các mức độ khác nhau.
Ung thư đại tràng di truyền: Được biết đến với 2 loại: Bệnh đa polyp
tuyến gia đình và ung thư đại tràng di truyền không đa polyp.
- Bệnh đa polyp tuyến gia đình(FAP): Năm 1951 Gardner E.J đề cập
đến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại tràng
kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da[17].
- Ung thư đại tràng di truyền không đa polyp( HNPCC): Năm 1967
Lynch H.T thông báo vài gia đình có khuynh hướng mắc ung thư
đại tràng, ung thư buồng trứng, ung thư nội mạc tử cung ở những
phụ nữ trưởng thành khỏe mạnh. Gồm 2 hội chứng: Lynch I: Hội

chứng ung thư đại tràng gia đình( Familial colorectal cancer
syndrome) và Lynch II: Hội chứng ung thư biểu mô tuyến di truyền
( Hereditary adencarcinomatosis syndrome) [18] [19].
Gen sinh ung thư: Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm: Sự thay
đổi gen sinh ung thư nguyên thủy, mất chức năng gen kháng u, đột biến
gen liên quan đến sửa chữa DNA tổn thương.
* Các yếu tố khác
Tuổi, giới: Tỷ lệ mắc ung thư đại tràng tăng lên theo tuổi, nguy cơ mắc
tăng lên gấp đôi sau mỗi thập niên của đời người, thường gặp ở những người
trên 50 tuổi. Đa số các nghiên cứu cho thấy nam có xu hướng mắc nhiều hơn
nữ. Ở Việt Nam ung thư đại tràng đứng thứ 5 ở cả 2 giới.
10
Các tổn thương tiền ung thư: Các u tuyến lành tính( polyp). Các bệnh lý
khác: Cắt túi mật, cắt ruột thừa, viêm loét đại tràng…
* Cơ chế gây ung thư
Ngày nay sự xuất hiện của ung thư đại tràng được biết đến như sự khởi
đầu của yếu tố môi trường, chế độ ăn, lối sống, các tác nhân gây ung thư bao
gồm sự nhiễm độc gen. Các tác nhân này khởi đầu cho một loạt các bước biến
đổi chuyển dạng tế bào lành tính thành ác tính và di căn ung thư.
1.3.2.2. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Sinh bệnh học của ung thư trực tràng cũng tương tự như sinh bệnh học
của ung thư đại tràng nói chung. Hai yếu tố ảnh hưởng chính trong sự hình
thành của ung thư trực tràng là môi trường và lối sống. Các tác nhân gây ung
thư bao gồm sự nhiễm độc gen, nhiễm trùng, các tình trạng tiền ung thư…
Đột biến di truyền ở các mức độ khác nhau dưới tác động của 2 yếu tố này,
các tổn thương tiền ung thư hình thành và kết quả là sự xuất hiện của các khối
u và ung thư. Tổn thương tiền ung thư gồm: Các u tuyến lành tính, bệnh viêm
loét đại trực tràng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa…
1.4. Giải phẫu bệnh học, phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng
1.4.1. Giải phẫu bệnh học của ung thư đại trực tràng:

Phân loại giải phẫu bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng, là cơ sở để các
phẫu thuật viên quyết định phương pháp mổ tối ưu, định hướng cho điều trị
tia xạ và hóa chất.
Phân loại giải phẫu bệnh đem lại những thông tin cơ bản để tiên lượng
bệnh nhân.
1.4.1.1. Đại thể:
- Thể sùi: Là loại gặp nhiều nhất, u sùi vào lòng đại trực tràng, mặt u
không đều có thể chia thành thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím,
11
mật độ mủn, bờ dễ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm,
tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể khác.
- Thể loét: Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, u lõm sâu vào thành
đại trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn,
bờ ổ loét gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn, ranh giới u rõ ràng,
toàn bộ u giống như miệng một ngọn núi lửa. U thường phát triển sâu vào các
lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn
hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
- Khối u thể thâm nhiễm hay thể trai: Tổn thương lan tỏa, không rõ
ranh giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc
màu, mất bóng. Khi mổ tổn thương thấy thành đại trực tràng chắc, cứng,
thanh mạc sần. Khối u thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn
theo chu vi, đôi khi làm ruột cứng chắc như một đoạn ống.
1.4.1.2. Vi thể:
Hầu hết ung thư đại tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỷ lệ 90-
95%. Ngoài ra còn một số loại mô học khác. Phân loại mô học ung thư đại
trực tràng theo WHO:
- Các khối u biểu mô( Epithelial Tumors):
Ung thư biểu mô tuyến( Adenomcarcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến nhày( Mucinous adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn( Signet ring cell adenocarcinoma)

Ung thư biểu mô tế bào vảy( Squamous cell carcinoma)
Ung thư biểu mô tuyến vảy( Adenosquamous carcinoma)
Ung thư biểu mô không biệt hóa( Undiffirentiated carcinoma)
Ung thư biểu mô không xếp loại( Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid ( Carcinoid tumors):
Khối u ưa muối bạc( Argentaffin)
12
Khối u không ưa muối bạc( Nonargentaffin)
Các khối u hỗn hợp( Composite)
- Các u không biểu mô( Nonepithelial tumors) :
Ung thư cơ trơn ( Leiomyosarcoma)
Các ung thư khác
- U lympho ác ( Lymphoid neoplasm)
- Các u không xếp loại( Unclassified)
Ung thư biểu mô tuyến nhầy chiếm khoảng 17%, ung thư biểu mô tế
bào nhẫn hiếm gặp, chiếm 2-4 % trong ung thư biểu mô nhầy. Loại u
hiếm gặp khác là ung thư tế bào vảy, cho đến nay y văn mới thông báo
cho 40 bệnh nhân. U carcinoid và ung thư mô liên kết rất hiếm gặp.
Phân độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến
Tùy theo mức độ biệt hóa của tế bào và tuyến trong mô ung thư, người
ta chia ra:
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: Cấu trúc tuyến đơn dày đặc,
biệt hóa cao, nhân các tế bào gần với nhân bình thường, ít có xu
hướng xâm nhập vào mô xung quanh và số nhân chia ít.
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa: Khối u giữ được cấu trúc tuyến
đơn nhưng thưa thớt, nhân tế bào biến đổi rõ rệt, xu hướng xâm lấn
và xuất hiện nhiều tế bào nhân chia.
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp: Cấu trúc của tuyến đơn hầu
như không còn. Các tế bào tập hợp ở dạng khối chắc hoặc dạng
tuyến kép. Sự phân cực tế bào rất nhiều xâm lấn lan tràn và rất nhiều

nhân chia.
Phân độ ác tính của ung thư đại trực tràng:
- Độ ác tính thấp( Low-grade): Gồm ung thư biểu mô tuyến biệt hóa
vừa và cao.
13
- Độ ác tính cao( High-grade): Gồm ung thư biểu mô tuyến biệt hóa
thấp và không biệt hóa. Ung thư biểu mô tuyến nhày và ung thư
biểu mô tế bào nhẫn cũng được coi là ung thư kém biệt hóa( biệt hóa
thấp).
1.4.2. Tiến triển tự nhiên của ung thư đại trực tràng:
1.4.2.1. Tiến triển tự nhiên của ung thư đại tràng:
Xâm lấn tại chỗ: Lúc đầu u khú trú ở niêm mạc, sau đó xâm lấn ra lớp
dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc,cuối cùng phá vỡ lớp thanh mạc xâm
lấn các cơ quan cận kề và reo rắc tế bào ung thư vào phúc mạc.
Di căn theo bạch mạch.
Di căn theo đường máu: Chủ yếu qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế
mà ung thư đại tràng thường di căn gan và di căn rất sớm.
Di căn xa: Thường di căn gan xa, di căn phúc mạc. Di căn phổi não
xương ít gặp hơn.
1.4.2.2. Tiến triển tự nhiên của ung thư trực tràng:
Xâm lấn tại chỗ: Ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn
dần vào các lớp của thành trực tràng sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và
các tạng lân cận:
Phía trước: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam.
Tử cung, thành sau âm đạo ở nữ.
Phía sau: Xâm lấn xương cùng cụt
Hai bên: Tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.
Sự xâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thường xa hơn so với tổn thương đại
thể nhưng không vượt quá bờ khối u 2cm. Đó là cơ sở quan trọng cho việc chỉ
định điều trị phẫu thuật.

Di căn theo đường bạch huyết: Xâm lấn hạch thường xảy ra từ từ, gần
đến xa, dưới lên trên bắt đầu từ nhóm hạch thành trực tràng, cạnh trực tràng,
sau đó là nhóm hạch dọc động mạch trực tràng trên, động mạch mạc treo
14
tràng dưới, rồi đến động mạch chủ bụng. Sự xâm lấn vào nhóm hạch dọc
động mạch trực tràng giữa và dưới ít gặp hơn.
Di căn theo đường mạch máu: Theo tĩnh mạch trực tràng trên đổ về hệ
tĩnh mạch cửa. Theo tĩnh mạch trực tràng giữa về tĩnh mạch chủ dưới, chính
vì thế ung thư trực tràng hay di căn gan và phổi.
Di căn xa: Gan, phổi, phúc mạc, xương, não là các cơ quan hay bị di
căn xa nhất.
1.4.3. Phân chia giai đoạn của Ung thư đại trực tràng
Năm 1932 Dukes C.E lần đầu tiên chính thức mô tả hệ thống phân loại
trong ung thư trực tràng. Hệ thống của Dukes được áp dụng rộng rãi và luôn
được cải tiến bởi nhiều tác giả như Gabriel W.B, Bussey H.J.R(1935), Kirklin
J.W (1949). Năm 1967 Turnbull và cộng sự cải tiến phân loại Dukes thành 4
giai đoạn, áp dụng cho cả ung thư trực tràng và đại tràng
Năm 1954 Astler V.B và Coller F.A cải tiến hệ thống phân loại Dukes
chi tiết hơn. Hiện nay hệ thống này rất thông dụng trong lâm sàng và trao đổi
thông tin giai đoạn bệnh của AJCC, và các tác giả Anh- Mỹ.
Bảng 1.1. Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Dukes cải tiến Astler-Coller Tình trạng bệnh
A A Khối u xâm lấn lớp cơ
B B1
B2
Khối xu xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
C C1
C2
C3

Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh
đại tràng.
D D Có di căn xa
15
Hệ thống phân loại TNM: Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu
mô cung cấp nhiều thông tin hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với
phân loại Dukes, phân loại TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng
nhóm nhỏ. Phân loại này được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào
thành đại trực tràng, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung
quanh(T), số hạch vùng liên quan(N) và việc có hay không có di căn xa(M)
( dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh).
• T: U nguyên phát
Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát
To: Không có biểu hiện u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3 : U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại trực tràng
T4 : U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ
quan hoặc cấu trúc lân cận.
• Hạch bạch huyết vùng :
Nx : Không thể đánh giá được hạch vùng
No : Không có di căn vào hạch vùng
N1 : Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng
N2 : Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên
• M : Di căn xa ;
Mo : Chưa có di căn xa.

M1 : Có di căn xa( di căn gan, phổi, não ).
16
1.5 Chẩn đoán ung thư đại tràng
1.5.1. Lâm sàng : Ung thư đại tràng thường phát triển âm thầm không có triệu
chứng đặc hiệu, bệnh có thể phát hiện sớm từ khi chưa có triệu chứng lâm
sàng nhờ test sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân
1.5.1.1 Triệu chứng cơ năng : Thường không đặc hiệu như đi ngoài phân
nhày máu hoặc tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón
hoặc đi ngoài phân lỏng. Những người trên 45 tuổi có thay đổi hoạt động
ruột( táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc cả hai) trên 2 tuần cần nghĩ tới Ung thư đại
tràng và những bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân nhày máu cần được soi
đại tràng để chẩn đoán chính xác nguyên nhân, phân biệt với các bệnh lành
tính khác và tránh bỏ sót ung thư đại tràng.
Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi
khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau càng
khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau( dấu hiệu
Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc
ruột. Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là biểu hiện của tắc ruột. Đây là
triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi mà đa số bệnh nhân đều đến viện ở
giai đoạn muộn.
1.5.1.2. Triệu chứng toàn thân :
Gày sút cân, mệt mỏi kéo dài, hoặc có thể có thiếu máu. Đây là các
triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng,
xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân
thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Trên lâm sàng trước
một bệnh nhân thiếu máu không rõ nguyên nhân, nếu đã loại trừ tổn thương tại
dạ dày, thì việc tìm kiếm bằng chứng của thiếu máu là rất quan trọng.
17
1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
Khối u bụng : Khi khám thấy khối u bụng là triệu chứng quan trọng xác

định ung thư đại tràng, thường khi có triệu chứng này thì bệnh không còn ở
giai đoạn sớm. Theo Irving Taylor, khối u ở hố chậu phải chứng tỏ ung thư
lan khá rộng ở manh tràng hoặc đại tràng lên, trái lại ở hố chậu trái thì ung
thư ở đại tràng Sigma.
Vàng da, gan to, cổ trướng : đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở
giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
Khi phát hiện muộn có thể xảy ra những biến chứng như vỡ u gây viêm
phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn.
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng :
1.5.2.1. Nội soi đại trực tràng ống mềm :
Việc chẩn đoán Ung thư đại tràng tốt nhất là tiến hành nội soi. Đây là
phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất bề mặt,
hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm
sinh thiết để đánh giá mô bệnh học khối u. Đây là việc quan trọng để giúp cho
thầy thuốc ngoại khoa phác họa được kế hoạch điều trị phẫu thuật cho bệnh
nhân. Xác định kích thước tổn thương trong soi đại tràng ống mềm chỉ mang
tính chất tương đối không phản ánh hết được mức độ lan rộng, nhưng đôi khi
cũng gợi ý được tiên lượng cho cuộc phẫu thuật là lấy bỏ u dễ hoặc khó nếu u
chỉ chiếm một phần chu vi đại tràng hay phần lớn chu vi đại tràng. Nội soi đại
tràng cho phép chúng ta có thể xác định được nhiều tổn thương khác nhau( u
hoặc không u) từ đó đưa tới quyết định phương pháp điều trị đúng đắn. Ưu điểm
của nội soi đại tràng ống mềm là ít gây khó chịu hơn ống cứng và khả năng quan
sát rộng hơn, phát hiện tổn thương nhỏ gấp 2-3 lần so với ống cứng.
18
1.5.2.2. Chụp cản quang Đại tràng
Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung đại tràng có cản
quang là phương pháp chủ yếu với các hình ảnh như hình khuyết cắt cụt, hay
thâm nhiễm. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng ở Việt Nam
ở một số cơ sở y tế điều kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi đại
tràng thì đây vẫn là phương pháp có giá trị.

1.5.2.3. Giải phẫu bệnh : Là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán chính xác thể
mô bệnh học của khối u.
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng :
Đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức độ xân lấn xung quanh,
hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác như gan.
Ưu điểm : Bilan đánh giá ung thư đại tràng trước mổ
Thăm dò được cả ổ bụng và khung chậu
Nhược điểm : Không đánh giá được tổn thương dưới 1cm.
Bệnh nhân có thể bị dị ứng thuốc cản quang.
Hình ảnh CLVT của khối u đại tràng
Là khối u có tỷ trọng của nhu mô và ngấm thuốc sau tiêm.
Đa số biểu hiện dưới dạng dày thành và hẹp lòng đại tràng. Các ung thư
đại tràng đều ngấm thuốc sau tiêm với các mức độ : ít, vừa, mạnh.
Khối u lớn gây hẹp lòng ở giữa có thể hoại tử.
Xâm lấn tại chỗ : dày thành và thâm nhiễm mỡ xung quanh.
Hình ảnh di căn : Trong ổ bụng và trong khung chậu. Hạch có đường
kính > 10mm trên phim chụp CT Scanner được xem là hạch bất thường tuy
nhiên phim chụp CT không phân biệt được xem là hạch là lành tính hay ác
tính. Hạch lan rộng có thể phát hiện ở mạc treo và sau phúc mạc.
Di căn gan là phổ biến nhất. Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch CT
Scanner có thể phát hiện di căn gan là những vùng giảm tỷ trọng, bờ viền rõ nét.
19
1.5.2.5. Siêu âm bụng :
Ngày nay siêu âm được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân có
triệu chứng ung thư đại tràng. Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong việc
phát hiện các ổ di căn tại gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay I.G và cộng
sự cho biết với các ổ di căn từ 2cm trở lên, siêu âm có độ nhạy tương đương
với CT Scanner. Stone M (1994) thông báo có từ 10-12% bệnh nhân được tìm
thấy di căn gan lặng lẽ bằng siêu âm trong mổ.
Các ổ tăng âm trong gan, đường mật thường là hình ảnh của ổ di căn

ung thư đại tràng. Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải hoặc gan trái
nhưng cũng có thể có rất nhiều ổ di căn lan tràn toàn bộ gan. Các di căn ở
thận, tụy hiếm gặp hơn khi siêu âm
1.5.2.6. Chụp XQ ngực :
Được tiến hành thường quy để phát hiện ung thư đại tràng di căn đến
phổi hoặc các cơ quan trong lồng ngực. Các bóng mờ tròn như thả bóng hay
trong phim ngực là hình ảnh của các ổ di căn tại phổi, khi đó việc cắt bỏ ung
thư tại chỗ không còn ý nghĩa, chỉ định hóa trị tạm thời cần được đặt ra.
1.5.2.7. Các marker ung thư :
Có nhiều marker u kết hợp với ung thư đại tràng, đặc biệt là carcino
embryonic antigen(CEA, bình thường < 5ng/ml) và carbonhydrate
antigen(CA 19-9, bình thường < 37U/ml). Tuy nhiên các marker này có khả
năng chẩn đoán ung thư đại tràng thấp vì một số bệnh lành tính cũng có tăng
các marker này và độ nhạy thấp cho giai đoạn sớm của bệnh.
1.6. Chẩn đoán ung thư trực tràng :
1.6.1. Lâm sàng : Hoàn cảnh phát hiện thường ở trên các bệnh nhân ỉa máu
mũi kéo dài điều trị kiết lỵ không đỡ, đến khám. Thăm trực tràng hoặc soi
trực tràng sẽ phát hiện ra bệnh.
20
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng :
Chảy máu trực tràng : Máu đỏ tươi dính bao quanh phân, hoặc máu
chảy ra ngoài trước khi ra phân. Chảy máu trực tràng có ở 70% các trường
hợp, không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ.
Hội chứng trực tràng : Gặp ở các ung thư trực tràng thấp, tập hợp các
triệu chứng như cảm giác đau tức, âm ỉ mót rặn ở vùng hậu môn. Mót rặn mà
không ra phân chỉ thấy ra hơi chất nhày hoặc nhày lẫn máu.
Rối loạn lưu thông ruột : Ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ những đợt táo bón,
mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở ung thư trực tràng cao.
Thay đổi khuôn phân : khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
1.6.1.2. Triệu chứng thực thể :

Thăm trực tràng : Là thăm khám rất quan trọng. Với kỹ thuật thăm trực
tràng đúng có thể phát hiện được hầu hết các ung thư trực tràng ở đoạn 9-10
cm cách rìa hậu môn. Qua thăm trực tràng, có thể sờ thấy một ổ loét thành
cao, đáy cứng và không đều hoặc một khối u sùi, mủn trên nền cứng vượt ra
ngoài giới hạn u hoặc một đoạn lòng trực tràng vài cm hẹp cứng, niêm mạc
cứng và không di động. Các tổn thương này dễ chảy máu và dính vào găng
ngón tay. Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau :
- Xác định khoảng cách từ rìa hậu môn đến tổn thương
- Nếu u không quá to có thể sờ thấy cực trên u qua đó có thể ước
lượng khối lượng u.
- Xác định mức độ phát triển liên quan đến chu vi lòng trực tràng,
xem nó chiếm bao nhiêu phần chu vi.
- Thăm dò tình trạng niêm mạc thành trực tràng quanh u xem có bị
thâm nhiễm, có polyp kèm theo hay không.
- Xác định mức độ xâm lấn xung quanh : đẩy u lên cao hoặc đẩy qua
đẩy lại xem u còn di động hay không hay đã dính chặt vào cơ quan
21
lân cận. Ở bệnh nhân nữ, chú ý thăm khám âm đạo xem có xâm lấn
vào thành âm đạo chưa.
- Thăm khám bụng và toàn thân để phát hiện di căn gan, dịch ổ bụng,
hạch bẹn và hạch Troisier
1.6.1.3. Triệu chứng thực thể :
Bệnh nhân có thể trong tình trạng gầy mòn, mệt mỏi, sốt kéo dài, thiếu
máu không rõ nguyên nhân.
Các dấu hiệu toàn thân đôi khi xuất hiện đơn độc.
1.6.2. Cận lâm sàng :
1.6.2.1. Nội soi trực tràng : Nội soi trực tràng ống cứng có thể soi được 20-
25 cm cuối cùng của ống tiêu hóa, phát hiện các tổn thương, cắt polyp ở ống
hậu môn trực tràng và một phần đại tràng Sigma. Nội soi đại trực tràng ống
mềm cho phép quan sát trực tiếp các tổn thương từ hậu môn tới manh tràng.

Qua hình ảnh nội soi sẽ đánh giá được về vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề
mặt, các tổn thương phối hợp như loét, polyp Hình ảnh điển hình của ung
thư trực tràng là u sùi, dễ chảy máu. Theo Joslyn J.J, giá trị của nội soi gồm :
1. Chẩn đoán, 2. Sinh thiết, chẩn đoán mô học, 3. Cắt bỏ polyp, 4. Điều trị
chảy máu, 5. Theo dõi sau mổ hoặc sau cắt polyp, 6. Tìm kiếm và lấy bỏ dị
vật, 7. Sàng lọc ung thư sớm.
1.6.2.2. Sinh thiết trực tràng : Thực hiện 100% qua thăm trực tràng hoặc soi
trực tràng. Tốt nhất qua soi trực tràng. Sinh thiết một lần không đúng tổn thương
thì làm 2 lần, 3 lần. Việc điều trị Ung thư trực tràng khó khăn nặng nề, bệnh
nhân phải trải qua đại phẫu thuật, thường phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn
hoặc phải điều trị tia xạ, hóa chất độc hại, do đó cần phải có xác định của giải
phẫu bệnh. Một số trường hợp là u lympho ác tính hoặc ung thư liên bào lót
dạng biểu bì thì không mổ mà dùng một số phương pháp điều trị khác.
22
16.2.3. Chụp khung đại tràng với baryt :
Những trường hợp thăm trực tràng không sờ chạm u hoặc ở bệnh nhân
chống chỉ định soi thì khi đó việc xác định các tổn thương ở đại trực tràng chỉ
có thể xác định qua hình ảnh X quang khung đại tràng. Các hình ảnh ung thư
trực tràng trên phim X quang có thể là hình khuyết, hình thắt hẹp, hình đường
dò hay hình tắc thuốc. Để phân biệt hình ảnh X quang, u lành hay ung thư
trực tràng, Wellin đã đưa ra một số nhận xét rất có giá trị dựa vào kích thước
u, hình dáng phát triển, tốc độ phát triển u. Có thể áp dụng chụp đối quang
kép đại tràng để tăng khả năng phát hiện các tổn thương kết hợp của đại tràng
phía trên ung thư trực tràng, tránh bỏ xót polyp, che lấp các đứt khúc niêm
mạc, các khối u kích thước nhỏ.
1.6.2.4. Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CEA
Độ nhạy và độ đặc hiệu của CEA trong ung thư trực tràng thấp, do vậy
định lượng CEA chủ yếu là để theo dõi tái phát, di căn sau mổ.
1.6.2.5. Siêu âm nội soi :
Siêu âm nội soi trực tràng là phương pháp cận lâm sàng mới. Đây là

một tiến bộ trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lý của cơ quan vùng
chậu. Siêu âm nội soi trực tràng được Hiderbrand và Feifel mô tả đầu tiên
năm 1985, kỹ thuật này cho phép đánh giá sự xâm lấn của ung thư tại thành
trực tràng, các tạng xung quanh và di căn hạch.
Ngày nay siêu âm nội soi trực tràng đã trở thành một kỹ thuật phổ biến
trên thế giới như một kỹ thuật thường quy trong chẩn đoán và điều trị ung thư
trực tràng[20] [21] [22] [23].
1.6.2.6.Chụp CT Scanner và MRI : Giúp cho việc đánh giá sự xâm lấn các
tạng lân cận và di căn hạch vùng tiểu khung.
1.6.2.7. Siêu âm ổ bụng : Là phương pháp tốt nhất để xác định ung thư di căn
gan, giãn bể thận niệu quản.
23
1.6.2.8. Chụp X quang phổi : Tìm di căn phổi.
1.6.2.9. Các xét nghiệm khác : Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch
khi nghi ngờ Ung thư trực tràng thâm nhiễm bàng quang, niệu quản. Soi đại
tràng với ống mềm để phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng, đặc biệt
các tổn thương ở giai đoạn sớm.
1.7. Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng
1.7.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng
1.7.1.1. Phẫu thuật triệt căn
Các phẫu thuật được coi là triệt căn là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ
triệt để khối u với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có. Ngay cả
khi các khối u gây ra các biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc, vẫn còn
cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng với tỷ lệ thấp hơn[24].
Phẫu thuật triệt căn cần đảm bảo nguyên tắc 1) Cắt bỏ triệt để khối ung
thư đại tràng với đầy đủ khoảng cách an toàn trên dưới u 5 cm và các tổ chức
bị xâm lấn di căn. 2) Cắt bỏ mạc treo chứa các mạch máu nuôi dưỡng đoạn
ruột chứa u và các hệ thống bạch huyết tương ứng một cách rộng rãi. 3) Đánh
giá giai đoạn bệnh bằng quan sát, thăm khám bằng tay, đánh giá mức độ lan
rộng tại chỗ của ung thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng 4) Lập

lại lưu thông tiêu hóa, giảm thiểu các hậu quả sinh lý, tâm lý do bệnh ung
thư[24].
Phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải : Bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng,
manh tràng, đại tràng lên và phần bên phải đại tràng ngang, nạo vét hạch tới
sát cuống mạch mạc treo tràng trên kết thúc bằng việc nối hồi tràng- Đại tràng
ngang bên-bên, tận-bên hoặc tận tận[24].
Phẫu thuật cát nửa đại tràng trái : Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại
tràng ngang cho đến hết đại tràng Sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch treo
tràng dưới sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng
24
việc nối đại tràng ngang và trực tràng với miệng nối tận-tận, bên-bên, hoặc
tận-bên[24].
Phẫu thuật cắt đại tràng trái cao : Đối với ung thư đại tràng góc lách,
phẫu thuật bao gồm cắt phần trái của đại tràng ngang và đại tràng xuống, cắt
động mạch đại tràng trái trên sát gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật
kết thúc bằng việc nối đại tràng ngang với đại tràng Sigma[24].
Cắt đoạn đại tràng sigma : Đối với Ung thư đại tràng Sigma, phẫu thuật
bao gồm cắt đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới
chỗ phân nhánh động mạch đại tràng trái trên và nạo vét hạch cùng một khối,
kết thúc bằng việc nối đại tràng xuống với trực tràng[24].
Phẫu thuật cắt đại tràng ngang : Được áp dụng với ung thư đại tràng ngang.
Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng : Được áp dụng cho ung thư đại tràng ở
nhiều vị trí.
Phẫu thuật cắt đại tràng mở rộng : Cắt đại tràng kèm tổ chức ngoài đại
tràng do ung thư xâm lấn hoặc di căn. Khoảng 10% ung thư đại tràng có xâm
lấn xung quanh hoặc viêm dính cấu trúc lân cận. NCCN nhấn mạnh rằng kiểm
soát tốt nhất trong phẫu thuật là cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn
xung quanh. Điều này làm tăng khả năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống
thêm cho bệnh nhân.
Phẫu thuật Hartmann : Là phẫu thuật cắt u đại tràng Sigma, đóng kín

đầu ruột dưới đưa đầu ruột trên ra làm HMNT, nối ruột có thể thực hiện ở lần
phẫu thuật sau. Áp dụng với ung thư đại tràng sigma hoặc ở phần cao trực
tràng[24].
1.7.1.2. Phẫu thuật tạm thời :
Là các phẫu thuật chỉ nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng hoặc
hậu quả xấu của ung thư mà không lấy bỏ triệt để các khối u đó.
25
Cắt u không triệt để : Đây là phương pháp cắt u ở đại tràng nhằm loại
bỏ các biến chứng trực tiếp của nó như tắc ruột, chảy máu, thủng u mà không
còn khả năng cắt khối di căn . Corman M.L, Storer E.H, Golderg S.M,
Nivatvongs S, khuyến cáo mạnh mẽ rằng bao giờ cũng nên cắt u nếu có thể,
kể cả khi có di căn lan tràn. Phẫu thuật này ít có ý nghĩa trong nâng cao sống
thêm sau mổ nhưng lại cải thiện chất lượng cuộc sống cho thời gian sống còn
lại của bệnh nhân. Bệnh nhân giảm được đau do u và có thể tránh phải mang
hậu môn nhân tạo. Loại bỏ nguy cơ viêm phúc mạc do thủng u hoặc chảy máu
ồ ạt.
Hậu môn nhân tạo : Năm 1710-1783, Litress A.S, Pillore L.G, Dubois
lần lượt thực hiện mở thông đại tràng, đây là phẫu thuật chủ động nhằm thoát
phân và hơi ra ngoài qua thành bụng, thực hiện khi khối u đại tràng gây tắc
hoặc có nguy cơ gây tắc ruột mà không thể cắt bỏ.
Nối tắt- dẫn lưu trong : Là phẫu thuật nhằm lập lại lưu thông tiêu hóa
bằng cách nối hồi- đại tràng hoặc đại tràng- đại tràng nhằm tạo lưu thông lưu
thông ruột theo đường tắt không qua đoạn ruột chứa u, khi các khối u gây tắc
ruột mà không có khả năng cắt bỏ.
1.7.2.Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng :
1.7.2.1. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư trực tràng :
* Nguyên tắc của phẫu thuật triệt căn :
- Lấy toàn bộ khối u và phần ruột trên dưới u sao cho hết tế bào ung thư.
- Lấy toàn bộ hệ bạch huyết theo khối u.
- Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột về chức năng

cũng như tâm lý của bệnh nhân và không ảnh hưởng tới 2 yếu tố trên.
* Phẫu thuật phá hủy cơ tròn
- Cắt cụt trực tràng đường bụng- tầng sinh môn( Phẫu thuật Miles)