Tăng huyết áp theo hội tim mạch học việt nam 2007

Tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam 2007.
I.Đại cương
 THA là bệnh rất thường gặp và là 1 vấn đề xã hội.
 THA nguy hiểm bởi các biến chứng có thể gây tử vong,hoặc để lại di chứng nặng
nề.
II. Định nghĩa THA
a. Định nghĩa
 Theo WHO và ISH: THA là khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm
trương ≥ 90mmHg.
 Con số này có được dựa trên những nghiên cứu lớn về dịch tễ :
 Có sự gia tăng đặc biệt tỉ lệ TBMMN ở người lớn có HA ≥ 140/90 mmHg
 Tỉ lệ TBMMN giảm rõ rệt ở người có HA ≤ 140/90 mmHg
b. Một số định nghĩa khác
 THA tâm thu đơn độc
 Là khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và HA tâm trương <90 mmHg.
 Hay gặp ở người cao tuổi
 Sự gia tăng trị số HA tâm thu và HA hiệu số là 1 yếu tố tiên lượng các biến cố
tim mạch.
 THA tâm trương đơn độc
 Là khi HA tâm thu < 140mmHg và HA tâm trương ≥ 90 mmHg.
 Thường gặp ở người trung niên.
 THA “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”
 Là tình trạng HA tăng cao khi đo ở cơ sở y tế nhưng HA hàng ngày hoặc đo
24h lại bình thường.
 Chẩn đoán THA “áo choàng trắng”: Khi đo HA nhiều lần đi khám ≥ 140/90
mmHg ,trong khi đó HA 24h trung bình <125/80 mmHg.


 Đây có thể là khởi đầu của THA thực sự và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch.
 Chỉ điều trị thuốc khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ

tim mạch cao.
 THA ẩn dấu
 Là tình trạng HA bình thường khi đo tại cơ sở y tế,nhưng đo tại nơi khác lại cao.
 Phát hiện bằng theo dõi HA liên tục 24h
 Chẩn đoán khi HA trung bình 24h ≥125/80 mmHg.
 THA giả tạo
 Đo HA bằng băng quấn tay cao
 Nguyên nhân do ở người lớn tuổi các ĐM ngoại biên rất cứng,nên khi đo HA
cần phải bơm áp lực cao hơn để nén lại.
 Dấu hiệu Osler dương tính: ĐM cánh tay hoặc ĐM quay vẫn bắt được dù băng
quấn đã được bơm căng.
 Chẩn đoán xác định :Đo HA thực tế trong lòng động mạch không cao
 Tăng huyết áp dao động
 Là khi HA đo được có lúc cao hơn 140/90 có lúc thấp hơn mặc dù chưa dùng
thuốc tăng huyết áp.
 Đây một dạng nhẹ của tăng huyết áp.
 Chưa cần điều trị thuốc nhưng cần điều chỉnh lối sống
 Hạ HA tư thế
 Là khi HATT giảm trên 20 mmHg hoặc HATTr giảm trên 10 mmHg, trong
vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằm sang thư thế đứng.
 Nguyên nhân thường do rối loạn TK thực vật hoặc biến chứng ĐTĐ
 Bệnh nhân hạ HA tư thế đứng có thể ngất do HA thay đổi quá nhanh và quá
nhiều.


3. Phân loại giai đoạn THA
 Năm 2007,Hội Tim mạch Việt Nam đã công bố cách phân loại THA dựa trên
phân loại của WHO/ ISH 2005, INC VI, ESC/ESH 2003

Nếu HATT và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp

loại
 Bảng phân loại dễ áp dụng trên lâm sàng,có ý nghĩa thực tiễn cao
 Đề cập khái niệm HA bình thường cao vì nghiên cứu cho thấy trong 1 số trường
hợp có nguy cơ cao ( ví dụ ĐTD) thì đã cần điều trị.
 Nói rõ mức độ nặng nhẹ của THA
 Bảng phân loại có THA tâm thu đơn độc,là 1 loại THA cần điều trị
Câu 33. Trình bày các nguyên nhân gây tăng huyết áp
I.
 THA là khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg.
 THA nguy hiểm bởi các biến chứng có thể gây tử vong,hoặc để lại di chứng nặng
nề.
II. Nguyên nhân gây tăng huyết áp :THA được chia làm hai loại là THA nguyên


phát và THA thứ phát
A.THA nguyên phát (tăng không rõ nguyên nhân)
 Chiếm đến trên 95% các trường hợp THA ở người lớn.
 Người ta nghĩ đến nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp gây THA như:
 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:
 Tuổi cao: Nam ≥55, nữ≥ 65
 Giới tính : nam hoặc nữ đã mãn kinh
 Di truyền : Tiền sử trong gia đình có người cùng huyết thống bị THA
 Chủng tộc
 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
 Chế độ ăn nhiều muối
 Hút thuốc lá
 Rối loạn lipid máu
 Đái tháo đường
 Béo phì
 Ít vận động thể chất

B.THA thứ phát (tăng rõ nguyên nhân)
B.1.Cần lƣu ý tìm nguyên nhân gây THA thứ phát trong các trƣờng hợp sau:
 Phát hiện ra THA ở tuổi trẻ < 30,hoặc già >60 tuổi.
 THA rất khó khống chế bằng thuốc
 THA tiến triển nhanh hoặc THA ác tính
 Có biểu hiện bệnh lý ở cơ quan gợi ý nguyên nhân gây THA.
B.2.Một số nguyên nhân gây THA thứ phát:
1. Các bệnh về thận:
 VCT cấp: Phù,đái máu,THA, HC niệu, protein niệu
 VCT mạn: Phù,THA kéo dài, protein niệu, hồng cầu niệu kéo dài


 Viêm thận kẽ :Tiến triển từ từ, gây THA,kéo dài có thể gây suy thận
 Hẹp ĐM thận: Có thể 1 bên hoặc 2 bên
 HA tăng cao kháng trị. Nghe Động mạch thận có tiếng thổi tâm thu.
 SÂ doppler mạch thận, Chụp ĐM thận thấy mạch hẹp
 Xử trí: Nong Động mạch thận bằng ống thông có bóng hoặc phẫu thuật giải
phóng chỗ hẹp
 Loạn sản xơ cơ mạch thận: Làm hẹp ĐM thận,gây THA
 Suy thận mạn:
 LS: THA khó khống chế, phù,thiếu máu,tiểu có thể giảm
 CLS: MLCT <60ml/phút ,Ure và creatin máu tăng cao, siêu âm thận teo nhỏ 2
bên
 Cần kiểm soát HA chặt chẽ Hạ HA <130/80mmHg.
 Sỏi thận : THA là 1 biến chứng của bệnh.
 Chẩn đoán xác định bằng XQ thận không chuẩn bị,chụp UIV,siêu âm thận
thấy sỏi.
2. Các bệnh nội tiết
 U tuỷ thƣợng thận :Tăng tiết catecholamin,gây co mạch làm THA và tăng nhịp
tim.

 LS: Thường có cơn THA khó kiểm soát, ngoài cơn HA có thể về bình thường
hoặc tăng nhẹ
 CLS: catecholamin tăng cao trong máu ngoại vi ,siêu âm ổ bụng ,CT cắt lớp ổ
bụng phát hiện u thượng thận
 Bệnh và HC cushing: Tăng cortisol máu
 LS :
 Béo trung tâm, Mặt đỏ, giãn mạch dưới da, rạn da đỏ tím
 Tăng huyết áp


 CLS:
 Nồng độ Cortison trong máu và nước tiểu tăng, mất nhịp ngày đêm
 Nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason liều thấp không kìm hãm được
 CT, MRI, xạ hình thấy u thượng thận, u tuyến yên
 Cường giáp:
 Làm tăng cung lượng tim dẫn đến THA, thường là THA tâm thu, HATTr bình
thường
 Xét nghiệm : Tăng T3 T4, giảm TSH.
 Suy giáp :Xét nghiệm T3 ,T4 giảm, điều trị bằng bổ sung hormon giáp trạng.
 Cường tuyến yên: U thuỳ trước tuyến yên gây to đầu chi do tăng tiết GH
 Trẻ em: Phát triển chiều cao hơn bthường
 Người lớn: Đầu to, xương hàm dầy, to đầu chi
 Tim mạch: Tăng huyết áp, xơ vữa ĐM, phì đại thất trái
 CLS: XQ sọ não : Hố yên rộng, mỏm yên trước vẹt, CT, MRI: thấy h/a u tuyến
yên
 Cường Aldosterol tiên phát (HC Conn)
 Do u vỏ thượng thận làm tăng tiết Aldosterol gây THA do giữ muối, nước
 LS: Mệt mỏi, yếu cơ, đái nhiều
 CLS:
 XN máu: Na tăng, K giảm, Aldosterol tăng

 CT, MRI phát hiện h/a u thượng thận
3. Các bệnh hệ tim mạch
 Hở chủ: Tăng huyết áp tâm thu đơn độc
 Lâm sàng: Nghe thấy tiếng thổi tâm trương phụt ngược rõ ở bờ trái xương
ức.Dấu hiệu Musset,mạch nẩy mạnh chìm sâu.
 XQ phổi giãn cung ĐMC ,siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định


 Hẹp eo ĐMC bẩm sinh:
 HA chi trên cao hơn, HA chi dưới giảm
 Mạch chi trên nảy mạnh hơn chi dưới
 Nghe được tiếng thổi ở vị trí hẹp
 CĐ (+): SÂ doppler, chụp mạch cản quang
 Bệnh vô mạch (Takayasu):
 HA chi trên không đo được hay hạ thấp, HA chi dưới tăng.
 Triệu chứng kèm theo: Đau chi,mạch yếu, sốt, thiếu máu, giảm cân.
 Chụp ĐM cản quang thấy mạch hẹp.
 Hẹp, xơ vữa ĐMC bụng có ảnh hưởng tới ĐM thận 4. Do dùng một số thuốc
 Cam thảo
 Corticoid: Có nhiều tác dụng phụ,trong đó có THA
 Thuốc cường alpha giao cảm: Thuốc nhỏ mũi
 Thuốc tránh thai
5. Nguyên nhân khác
 Nhiễm độc thai nghén
 Có thể THA được phát hiện trong thai kỳ hoặc Tăng huyết áp nặng lên khi
thai nghén ở bn đã có tăng huyết áp
 Kèm theo phù và protein niệu
 Các yếu tố tâm lý: Tăng huyết áp “áo choàng trắng”: HA thường xuyên tăng khi
khám bác sĩ, trong khi HA đo hàng ngày bình thường.
 Hội chứng ngƣng thở khi ngủ: Hay gặp ở người béo,ngủ ngáy to.

Câu 34. Trình bày các biến chứng thƣờng gặp của tăng huyết áp
I.Đại Cương
 THA là khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg.
 THA là bệnh rất thường gặp và là 1 vấn đề xã hội.


 THA nguy hiểm bởi các biến chứng có thể gây tử vong, hoặc để lại di chứng
nặng
nề cho người bệnh.
II.Các biến chứng thường gặp
1.Biến chứng ở tim: Là biến chứng sớm của THA
 Phì đại thất trái: Chủ yếu là phì đại vách liên thất và thành sau thất trái làm tăng
khối lượng cơ thất trái.
 Xét nghiệm: XQ ngực thấy mỏm tim trên cơ hoành, ĐTĐ tăng gánh thất
trái,Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định.
 Điều trị: - Chế độ giảm muối. - Giảm cân nặng. - Các thuốc hạ HA (trừ thuốc
giãn mạch trực tiếp) có thể làm giảm phì đại
thất trái. Thuốc ƯCMC là loại làm giảm phì đại thất trái mạnh nhất.
 Bệnh mạch vành:
 Đau thắt ngực ổn định,đau thắt ngực không ổn định, NMCT
 Do động mạch vành bị hẹp hoặc tắc do mảng xơ vữa.
 Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực tùy theo mức độ hẹp tắc ĐMV
 ĐTĐ, siêu âm tim, men tim, chụp ĐMV giúp chẩn đoán xác định bệnh.
 Điều trị: Chẹn β giao cảm là thuốc lựa chọn hàng đầu nếu ko có CCĐ
 Suy tim: Thường suy tim trái trước
 Chẩn đoán :
 Khó thở khi gắng sức,nhịp tim nhanh ngựa phi.
 Nếu suy tim phải kèm theo: Phù, gan to,TM cổ nổi,phản hồi gan-TM cổ
dương tính
 XQ thấy hình ảnh tim to,phổi ứ huyết; ĐTĐ dày thất trái; SA tim giảm phân

số tống máu.
 Điều trị suy tim cần điều trị tích cực THA, giảm muối, giảm cân, dùng thuốc


trợ tim, lợi tiểu, chẹn β giao cảm…
 Rối loạn nhịp tim: Hay gặp là ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất rồi
đột tử. ĐTĐ có vai trò chẩn đoán,tiên lượng và theo dõi điều trị.
2.Biến chứng mạch máu
 Hẹp mạch cảnh: Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu.
 SA doppler có thể ĐM thấy xơ vữa nhiều,với lớp trung mạc dày.
 Đây là yếu tố tiên lượng TBMMN và NMCT.
 Mạch ngoại biên: Xơ vữa gây hẹp tắc ĐM.
 Lâm sàng :Hẹp tắc mạch chi dưới gây đau cách hồi chi. Nếu tắc mạch sẽ gây
hoại tử 1 phần chi bị tắc.
 Bắt mạch nẩy yếu ,và mất mạch nếu tắc hoàn toàn.
 Siêu âm doppler giúp chẩn đoán xác định
 Phình,tách ĐM chủ bụng : Gặp ở BN THA lâu ngày ko được kiểm soát.
 Lâm sàng bệnh nhân có thể đau bụng,tự sờ thấy khối u ở bụng
 Khám sờ thấy khối căng ở bụng,đập theo nhịp đập mạch,co giãn.
 Nghe có tiếng thổi tâm thu.
 Siêu âm doppler ,chụp CT đa dãy cho chẩn đoán xác định.
 Phình ,tách thành ĐM chủ : Thường gặp ở BN THA lâu ngày ko điều trị .
 Đau dữ dội tại vị trí thành ĐM bóc tách,đau lan.
 Xquang :có hình ảnh cung động mạch chủ lớn
 CT.MRI cho thấy các tổn thương thành động mạch :động mạch giãn rộng
,tách các lớp áo trong và áo ngoài động mạch ,ngoài ra còn giúp chẩn đoán thể
bệnh phân loại theo standford
3.Biến chứng thận
 Giai đoạn đầu : Tiểu đêm ,protein niệu
 Suy thận ở các mức độ khác nhau : Thể hiện bằng creatin máu tăng, MLCT

giảm,có protein niệu hay albumin niệu vi thể.
 Urat máu tăng lâu ngày ở những bệnh nhân THA lâu ngày không được điều trị là
dấu hiệu cho thấy xơ hóa cầu thận.
=> Điều trị HA chặt chẽ sẽ làm chậm tiến triển của bệnh
4.Biến chứng ở não
 Biến chứng : Nhồi máu não ,xuất huyết não
 Nguy cơ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân.
 Lâm sàng:
 Thường ở BN THA điều trị không kiểm soát tốt
 Đột ngột đau đầu,rối loạn tri giác,yếu chi.
 Khám thấy tri giác rối loạn, liệt nửa người,liệt dây TK sọ
 Cận LS : CT ,MRI sọ não chẩn đoán xác định.
 Điều trị: Tái tưới máu nếu nhồi máu não, kết hợp điều trị hỗ trợ và điều trị triệu
chứng
5.Biến chứng ở mắt
 Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh:
 Giai đoạn 1: các mạch máu có thành sáng bóng.
 Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnh mạch
 Giai đoạn 3: xuất huyết, xuất tiết võng mạc.
 Giai đoạn 4: vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị.