Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trong điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI





TRẦN LỆ QUYÊN



ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ


TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI







TRẦN LỆ QUYÊN




ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI KHOA TIM MẠCH- BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ-DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05



Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:PGS.TS. ĐÀO THỊ VUI
PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN




HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn vô hạn, em xin chân thành cảm
ơn :
PGS.TS. Đào Thị Vui
PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn
Thầy cô là ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên tinh thần em
trong suốt quá trình em tiến hành đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Sơn Nam - Bệnh viện
Trung ƣơng quân đội 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ để em hoàn thành luận
văn này.
Em xin chân thành cảm ơn các chị Kho lƣu trữ bệnh án – Bệnh viện
Trung ƣơng quân đội 108 đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thu thập dữ
liệu để thực hiện đề tài này.
Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, giảng viên trƣờng
Đại Học Dƣợc Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho em trong suốt quá trình học tập
tại trƣờng.
Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, ngƣời thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới

bạn bè tôi – những ngƣời luôn sát cánh động viên, quan tâm, giúp đỡ tôi lời
cảm ơn chân thành !

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2013
Học viên



Trần Lệ Quyên

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Nguyên nhân THA 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 3
1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp 4
1.2. Các thuốc điều trị THA 6
1.2.1. Thuốc lợi tiểu 8
1.2.2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin 11
1.2.3. Thuốc ức chế men chuyển 13
1.2.4. Thuốc chẹn beta giao cảm 14
1.2.5. Thuốc chẹn kênh calci 17
1.3. Điều trị THA 18
1.3.1. Mục tiêu điều trị 18
1.3.2. Các biện pháp điều trị 18

1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 23
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.3. Nội dung nghiên cứu và tiêu chí đánh giá………………………………25
2.3.1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 25
2.3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị 26
2.4. Phƣơng pháp sử lý số liệu 28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 29
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 29
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích 32
3.1.4. Nguy cơ tim mạch 35
3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 36
3.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 36
3.2.2. Phác đồ điều trị 38
3.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc 44
3.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 46
3.2.5. Tƣơng tác thuốc 47
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 50
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 50
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 50
4.1.2. Tiền sử bệnh và phân độ tăng huyết áp 50
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích 51
4.1.4. Nguy cơ tim mạch 53
4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 53
4.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 53
4.2.2. Phác đồ điều trị 55
4.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc 58
4.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 59

4.2.5. Tƣơng tác thuốc 60
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ Lục

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
THA:
Tăng huyết áp
HA:
Huyết áp
BN:
Bệnh nhân
HATT:
Huyết áp tâm thu
HATTr:
Huyết áp tâm trƣơng
TW:
Trung ƣơng
STT:
Số thứ tự
ƢCMC:
Ức chế men chuyển
ĐMV
Động mạch vành
NMCT
Nhồi máu cơ tim
ARB:
Ức chế thụ thể angiotensin
WHO:
Tổ chức y tế thế giới

JNC:
Ủy ban quốc gia chung
ESH:
Hiệp hội tăng huyết áp châu âu
ESC:
Hiệp hội tim mạch châu âu
HAPPY:
Heart Attack Primary Prevention in Hypertension
IPPPSH:
International Prospective Primary Prevention Study in
Hypertension
STOP-2:
Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2
INVEST:
International Verapamil-Trandolapril
UKPDS:
United Kingdom Prospective Diabetes Study
ALLHAT:

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial
BMI
Chỉ số khối cơ thể



DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1
Phân loại mức độ THA theo JNC VII
Bảng 1.2

Phân loại THA theo chỉ số của WHO/ISH
Bảng 1.3
Phân loại THA theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Bảng 1.4
Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh
Bảng 1.5
Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA
Bảng 1.6
Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của 5 nhóm thuốc hàng
đầu trong điều trị THA
Bảng 1.7
Các thuốc ức chế men chuyển
Bảng 1.8
Các thụ thể của hệ Adrenergic
Bảng 1.9
Các thuốc chẹn kênh Calci
Bảng 1.10
Hƣớng dẫn lựa chọn phƣơng án điều trị cho bệnh nhân THA
của ESH/ESC
Bảng 1.11
Các chỉ định bắt buộc
Bảng 2.1
Đích huyết áp cần đạt
Bảng 3.1
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính
Bảng 3.2
Phân bố về tiền sử THA
Bảng 3.3
Phân độ tăng huyết áp
Bảng 3.4

Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.5
Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo
Bảng 3.6
Tỷ lệ tổn thƣơng cơ quan đích
Bảng 3.7
Tỷ lệ các tổn thƣơng trên tim
Bảng 3.8
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch
Bảng 3.9
Danh mục các nhóm thuốc hạ áp
Bảng 3.10
Tỷ lệ phác đồ điều trị đơn trị, đa trị
Bảng 3.11
Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ đơn trị
Bảng 3.12
Kiểu phối hợp trong phác đồ đa trị
Bảng 3.13
Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc
Bảng 3.14
Các kiểu phối hợp không phù hợp với khuyến cáo
Bảng 3.15
Đánh giá phác đồ điều trị trên từng cá thể
Bảng 3.16
Phác đồ điều trị không phù hợp với bệnh lý
Bảng 3.17
Đánh giá liều dùng thuốc
Bảng 3.18
Các trƣờng hợp có liều dùng thuốc sai
Bảng 3.19

Đánh giá nhịp đƣa thuốc
Bảng 3.20
Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp
Bảng 3.21
Tỷ lệ tƣơng tác thuốc gặp phải
Bảng 3.22
Các kiểu tƣơng tác thuốc gặp phải
Biểu đồ 3.1
Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2
Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.3
Phân bố tiền sử THA
Biểu đồ 3.4
Phân độ tăng huyết áp
Biểu đồ 3.5
Tần suất các yếu tố nguy cơ đi kèm
Biểu đồ 3.6
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức nguy cơ tim mạch
Biểu đồ 3.7
Tỷ lệ lựa chọn phác đồ điều trị
Biểu đồ 3.8
Tỷ lệ tƣơng tác thuốc trong nhóm nghiên cứu

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ















Hình 1.1
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA
Hình 1.2
Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ
renin – angiotensin - aldosteron
Hình 1.3
Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức y tế thế giới tăng huyết áp là một trong 10 bệnh nguy hiểm
nhất hành tinh. Bệnh chiếm 1/3 nguyên nhân gây tử vong trên thế giới và tỷ lệ
thƣơng tật cao để lại gánh nặng vô cùng to lớn cho xã hội. Tỷ lệ mắc bệnh rất
cao và có xu hƣớng ngày càng tăng nhanh không chỉ ở các nƣớc phát triển mà
ở cả các nƣớc có nền kinh tế đang phát triển.
Theo báo cáo năm 1987 tỷ lệ tăng huyết áp trên thế giới chiếm khoảng
10-15% dân số và dự tính đến năm 2025 tỷ lệ này sẽ tăng lên là 29% [18].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của viện tim mạch năm 2001-2002 tại thành
phố Hà Nội tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời lớn là khoảng 23,2% cao gần ngang
hàng với các nƣớc trên thế giới [14].
Việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu sẽ đem lại hiệu quả tích cực trong
việc giảm tỷ lệ tử vong cũng nhƣ tàn tật do các bệnh lý liên quan đến tăng
huyết áp. Các thử nghiệm lâm sàng đều chỉ ra rằng việc điều trị tăng huyết áp
liên quan tới việc giảm tỷ lệ đột quỵ 35 – 40%, nhồi máu cơ tim 20 – 25 %,
suy tim giảm trên 50% [39]. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đƣợc huyết
áp trên thế giới còn rất thấp. Một khảo sát của tổ chức y tế thế giới về đánh
giá khả năng kiểm soát và điều trị tăng huyết áp cho thấy: trong 167 nƣớc
đƣợc khảo sát có 61% chƣa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45%
chƣa có huấn luyện điều trị cho cán bộ y tế, 25 % không cung cấp đủ thuốc
điều trị THA, 8% không đủ phƣơng tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều
trị THA trong chăm sóc sức khỏe ban đầu [9]. Ở Việt Nam thì tỷ lệ bệnh nhân
kiểm soát tốt huyết áp vẫn còn thấp. Năm 2002 Phạm Gia Khải và cộng sự
điều tra tại 4 tỉnh phía bắc cho thấy chỉ có 19,1% bệnh nhân kiểm soát huyết
áp tốt [13].
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tăng huyết áp chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài: ''Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết
áp tại khoa tim mạch, bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 '' với mục tiêu:

2

1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.
2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp.


























3

Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa
THA đƣợc xác định khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg, HA tâm trƣơng ≥ 90
mmHg, hoặc đang dùng thuốc hạ HA [3],[31],[48],[54].
1.1.2. Nguyên nhân THA
Phần lớn THA là không có nguyên nhân gọi là THA vô căn. Có khoảng
10% THA có nguyên nhân gọi là THA thứ phát. Nguyên nhân của THA thứ
phát bao gồm [3]:
 Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.
 Hẹp động mạch thận.
 U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome).
 Cƣờng Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn).
 Hội chứng Cushing’s.
 Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
 Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm non-steroid, thuốc tránh thai,
corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ
mắt…).
 Hẹp eo động mạch chủ.
 Bệnh Takayasu.
 Nhiễm độc thai nghén.
 Ngừng thở khi ngủ.
 Yếu tố tâm thần.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Huyết áp động mạch đƣợc tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lƣợng tim x sức cản ngoại vi.

4

Nhƣ vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao. Các yếu
tố gây tăng huyết áp đƣợc mô tả trong hình 1.1 [1].








Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA
1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Bệnh THA là một bệnh chiếm tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng và những
tổn thƣơng nó để lại là vô cùng nghiêm trọng vì vậy nó đƣợc nhiều nhà khoa
học quan tâm nghiên cứu. Ngƣời ta nhận ra con số HA chỉ phản ánh một phần
tình trạng của bệnh và cần phải đánh giá dựa vào sự có mặt hay không của các
yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích. Do đó có nhiều cách phân loại bệnh
THA.
1.1.4.1. Phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VII
Phân loại THA dựa trên chỉ số HA (bảng 1.1):
Bảng 1.1. Phân loại mức độ THA theo JNC VII [39]
Phân độ
HATT(mmHg)
HATTr(mmHg)
Bình thƣờng
Tiền THA
THA độ I
THA độ II
< 120
120-139

140-159
≥ 160
<80
80-89
90-99
≥ 100

Co bóp cơ tim
&tần số tim
Cung lƣợng tim
THA
Sức cản ngoại vi
Hệ renin-angiotensin-aldosteron
Giữ
nƣớc
TK giao cảm
Ion Na
+





Co TM &
tiểu ĐM
Tăng nhạy cảm
với amin co mạch
Co
mạch
Tái hấp thu

Na
+
Giữ nƣớc

5

1.1.4.2. Phân loại theo hƣớng dẫn của WHO/ISH 1999 và 2003
Theo hƣớng dẫn của WHO/ISH có các cách phân loại THA sau [1], [53]:
* Phân loại theo chỉ số HA của bệnh nhân
Dựa theo chỉ số HA của bệnh nhân thì mức độ THA đƣợc phân loại nhƣ trong
bảng 1.2.
Bảng 1.2. Phân loại mức độ THA theo chỉ số của WHO/ISH [53]
Phân độ
HATT(mmHg)
HATTr(mmHg)
Tối ƣu
<120
<80
Bình thƣờng
<130
<85
Bình thƣờng cao
130-139
85-89
THA độ I (nhẹ )
140-159
90-99
THA độ II (trung bình)
160-179
100-109

THA độ III (nặng)
≥180
≥110
THA tâm thu đơn độc
≥140
<90
Lƣu ý : khi HATT và HATTr rơi vào 2 mức độ khác nhau thì mức độ cao hơn
sẽ đƣợc chọn.
* Phân loại bệnh theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân
Chỉ dựa vào chỉ số HA của bệnh nhân để phân loại thì không đánh giá
đúng đƣợc tình trạng bệnh của bệnh nhân nên theo WHO/ISH cần phải phân
loại theo nguy cơ tim mạch (bảng 1.3) [54].







6

Bảng 1.3. Phân loại THA theo nguy cơ tim mạch của bệnh nhân[54]
Yếu tố nguy cơ và
bệnh sử của bệnh
Huyết áp (mmHg)
Độ I
Độ II
Độ III
Không có yếu tố
nguy cơ khác

Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
1-2 yếu tố nguy cơ
Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ rất cao
≥ 3 yếu tố nguy cơ
hoặc có tổn thƣơng
cơ quan đích hoặc
bệnh lý kèm theo
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ rất cao

Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đƣợc chia làm bốn mức tƣơng ứng với
tiên lƣợng bệnh nhân gặp các biến cố tim mạch trong 10 năm tới: nguy cơ
thấp <15%; nguy cơ trung bình 15- 20%; nguy cơ cao >20%, nguy cơ rất cao
>30%.
Trong đó các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và bệnh lý kèm
theo đƣợc nêu ra trong bảng 1.4.
1.2. Các thuốc điều trị THA
Theo JNC và ESH thì các thuốc điều trị THA gồm năm nhóm lựa chọn
hàng đầu [31], [32], [39]:
+ Thuốc lợi tiểu.
+ Thuốc ức chế men chuyển.
+ Thuốc chẹn beta.
+ Thuốc chẹn kênh calci.
+ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin.

7

Ngoài ra có nhiều nhóm thuốc điều trị THA khác cũng đƣợc sử dụng trong
điều trị THA nhƣ thuốc đối kháng thụ thể Aldosteron, các thuốc ức chế thần
kinh giao cảm
Bảng 1.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiên lƣợng bệnh.
Yếu tố nguy cơ của bệnh
tim mạch
Tổn thƣơng cơ quan
đích
Bệnh lý kèm theo
 Mức độ HATT và HATTr
( độ I- III)
 Nam > 55 tuổi.
 Nữ > 65 tuổi.
 Hút thuốc lá.
 Cholesterol toàn phần >
6.1mmol/l (240mg/dl)
hoặc LDL >
4.0mmol/l(160mg/dl).
 HDL nam<1.0; nữ<1.2
mmol/l (< 40; <50 mg/dl).
 Tiền sử gia đình bị bệnh
tim mạch trƣớc tuổi 50.
 Béo phì hoặc ít hoạt động.
 Phì đại thất trái.
 Microalbumin
(20-300mg/ngày).
 Siêu âm hoặc X

quang có bằng chứng
mảng xơ vữa (ĐM
cảnh, ĐM chậu, đùi,
ĐM chủ).
 Bệnh lý võng mạc
do THA loại 3 hoặc 4.
 Đái tháo đƣờng.
 Bệnh mạch máu não:
-Đột quỵ do thiếu máu
não.
-Xuất huyết não.
-Cơn thiếu máu não
thoáng qua.
 Bệnh tim
-NMCT.
-Đau thắt ngực.
-Tái tƣới máu mạch
vành.
-Suy tim sung huyết.
 Bệnh thận
-Nồng độ Creatinin
huyết tƣơng nam >1.5
nữ > 1.4 mg/dl (130;
120mcrmol/l)
Albumin>300mg/ngày
 Bệnh mạch máu
ngoại biên.

8

1.2.1. Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu là những thuốc có tác dụng làm tăng tốc độ tạo thành cũng
nhƣ lƣợng nƣớc tiểu bài tiết bởi thận [4], [30].
1.2.1.1. Cơ chế tác dụng
Các thuốc lợi tiểu có tác dụng hạ áp do hai cơ chế [51]:
 Giảm thể tích dịch ngoại bào bằng cách ức chế tái hấp thu Na
+
và Cl
-
ở đoạn
pha loãng của ống lƣợn xa kết quả làm giảm cung lƣợng tim nên có tác dụng
hạ áp.
 Tác dụng giãn mạch do mở kênh Ca
2+
- K
+
dẫn tới phân cực tế bào cơ trơn
mạch máu, giảm Ca
2+
nhập vào tế bào qua kênh Ca
2+
typ L kết quả làm giảm
sự co mạch nên hạ huyết áp.
1.2.1.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại song cách phổ biến hay dùng nhất là phân loại
kết hợp theo cơ chế và vị trí tác dụng. Theo cách phân loại này thuốc lợi tiểu
đƣợc chia làm ba nhóm chính:
+ Các thiazid và thuốc tƣơng tự: tác động lên đoạn đầu của ống lƣợn xa.
+ Thuốc lợi tiểu quai: tác động lên nhánh lên của quai Henle.
+ Thuốc lợi tiểu giữ kali.

Trong điều trị THA chủ yếu sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu thiazid do khả
năng lợi tiểu mạnh nên có tác dụng hạ huyết áp tốt. Các nhóm khác vẫn đƣợc
sử dụng trong trƣờng hợp cần tránh những tác dụng không mong muốn gây ra
bởi nhóm lợi tiểu thiazid. Một số các thuốc lợi tiểu sử dụng trong bệnh THA
đƣợc trình bày ở bảng 1.5 [31].
1.2.1.3. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6.




9

Bảng 1.5. Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA [31]
Phân loại
Tên thuốc
Liều dùng hàng ngày(mg)
Lợi tiểu thiazid
Chlorothiazid
Chlorthalidon
Hydrochlorothiazid
Polythiazid
Indapamid
Metolazon
125 - 500
12,5 - 25
12,5 - 50
2 - 4
1,25 - 2,5
0,5 - 1,0

Lợi tiểu quai
Bumetanid
Furosemid
Torsemid
0,5 - 2
20 - 80
2,5 - 10
Lợi tiểu giữ kali
Amilorid
Triamteren
5 - 10
50 - 100

1.2.1.4. Đánh giá về hiệu quả của nhóm thuốc lơi tiểu trong điều trị THA
Theo ESH/ESC và Heart foundation lợi tiểu hiệu quả cao trong điều trị
THA với chi phí điều trị thấp, ngăn ngừa đƣợc các biến cố tim mạch nên lợi
tiểu là lựa chọn đầu tay trong điều trị THA [31],[43].
Trong điều trị THA thì lợi tiểu liều cao ít đƣợc sử dụng do nguy cơ của
việc tăng kali, acid uric và glucose, hiệu quả giảm huyết áp đem lại không
nhiều so với lợi tiểu liều thấp. Các thử nghiệm lâm sàng cũng cho thấy sử
dụng lợi tiểu liều thấp giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong (9%), nhồi máu
cơ tim (22%) và đột quỵ (31%) [44].
Trong thử nghiệm ALLHAT đã chỉ rõ các thuốc lợi tiểu vƣợt trội trong
việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch do bệnh THA [21].
Trong thử nghiệm TOMHS nhằm đánh giá năm nhóm thuốc hạ áp cho kết
quả thuốc lợi tiểu cho khối lƣợng thất trái giảm, dựa trên tiêu chí hiệu quả và
dung nạp tốt thì lợi tiểu vẫn là sự lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân THA [45].

10

Nhƣng thuốc lợi tiểu cũng có nhiều tác dụng phụ đặc biệt khi sử dụng với
liều cao nhƣ giảm kali huyết, giảm dung nạp glucose do đó làm tăng nguy cơ
đái tháo đƣờng. Vì vậy, nên sử dụng liều thấp nhất có thể để hạn chế các tác
dụng không mong muốn này.
Bảng 1.6.Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của 5 nhóm thuốc hàng đầu
trong điều trị THA[3], [31].
Nhóm thuốc
Chỉ định
Chống chỉ định
Thận trọng
Lợi tiểu thiazid
Suy tim sung huyết
THA ngƣời cao tuổi
THA tâm thu đơn độc
THA ngƣời gốc phi
Gút
Có thai
Lợi tiểu quai
Suy thận
Suy tim sung huyết


Lợi tiểu kháng
aldosterone
Suy tim sung huyết
Hậu nhồi máu cơ tim
Suy thận
Tăng kali máu

Chẹn beta giao

cảm
Đau thắt ngực
Hậu nhồi máu cơ tim
Loạn nhịp nhanh
Thai nghén
Suy tim sung huyết
Hen suyễn
Bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính
Block nhĩ thất độ
2,3
Bệnh mạch
máu ngoại vi
Không dung
nạp glucose
Hoạt động thể
lực nhiều
Chẹn kênh calci
(dihydropyridin)
Đau thắt ngực
Cao tuổi
Bệnh mạch máu ngoại vi
THA tâm thu
Xơ vữa động mạch cảnh
Thai ngén

Loạn nhịp
nhanh
Suy tim sung
huyết

11

Nhóm thuốc
Chỉ định
Chống chỉ định
Thận trọng
Chẹn kênh calci
(loại giảm nhịp
tim)
Đau thắt ngực
Xơ vữa động mạch cảnh
Nhịp nhanh trên thất
Block nhĩ thất độ
2,3
Suy tim sung huyết

Ức chế men
chuyển
Suy tim sung huyết
Hậu nhồi mãu cơ tim
Bệnh thận không do
ĐTĐ
Suy chức năng thất trái
Bênh thận + ĐTĐ typ 1
Protein niệu
Có thai
Hẹp động mạch
thận hai bên
Tăng kali máu

Ức chế thụ thể
Angiotensin
Bệnh thận + ĐTĐ typ 2
Phì đại thất trái
Không dung nạp ức chế
men chuyển
Có thai
Hẹp động mạch
thận hai bên
Tăng kali máu


1.2.2. Thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Nhóm thuốc này đƣợc đƣa vào điều trị THA từ năm 1995, do hiệu quả
cao và khả năng dung nạp tốt nên nhóm thuốc này hiện nay đƣợc sử dụng khá
phổ biến trong điều trị THA [37].
1.2.2.1. Cơ chế tác dụng
Sản phẩm cuối cùng của hệ Renin - Angiotensin là Angiotensin II.
Angiotensin II liên kết với thụ thể AT 1 gây co mạch máu và giải phóng ra
Aldosteron gây giữ muối nƣớc kết quả làm tăng huyết áp. Thuốc ức chế thụ
thể angiotensin cạnh tranh với Angiotensin II vị trí gắn trên thụ thể AT 1 kết
quả làm hạ huyết áp. Cơ chế tác dụng đƣợc minh họa trong hình 1.2
[27],[37],[51],[56].


12

1.2.2.2. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6.
1.2.2.3. Đánh giá hiệu quả của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin đƣợc ra đời
thông qua việc ức chế con đƣờng Renin-Angiotensin-Aldosteron kết quả cuối
cùng là ngăn chặn việc gắn của Angiotensin vào thụ thể AT 1. Nhóm thuốc ức
chế thụ thể angiotensin ra đời sau nhóm ức chế men chuyển và khắc phục
đƣợc tác dụng phụ của nhóm ức chế men chuyển đó là gây ho, một trong
những nguyên nhân làm cho bệnh nhân không dung nạp đƣợc với ức chế men
chuyển.
Phân tích meta của 43 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 11281 bệnh
nhân so sánh thuốc ức chế thụ thể angiotensin với giả dƣợc thu đƣợc kết quả
Renin(thận)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II

Bradykinin
ACEIs
AT
1
AT 2
-Co mạch
-(+) thần kinh
giao cảm
-Ngƣng tập tiểu
cầu
-Giải phóng
Aldossterol
-Dãn mạch
-Chống tăng
sinh tế bào
-Ức chế tăng
trƣởng
-Tái tạo mô
ARBs

Hình 1.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ renin – angiotensin –
aldosteron


13

hạ áp so với giả dƣợc tỷ lệ đáp ứng là 48-51% [23].
Thử nghiệm SCOPE đánh giá trên 4964 bệnh nhân lớn tuổi có mức độ
THA từ nhẹ đến trung bình trong 3,7 năm cho thấy giảm thêm 10,9% biến cố
tim mạch so với giả dƣợc [41].

Nhiều thử nghiệm đã đƣợc tiến hành để so sánh các thuốc ức chế thụ thể
angiotensin với các thuốc điều trị THA khác. Thử nghiệm LIFE tiến hành trên
9000 bệnh nhân có phì đại thất trái để so sánh ức chế thụ thể angiotensin với
chẹn beta giao cảm. Thử nghiệm đƣợc tiến hành trong 5 năm cho thấy ức chế
thụ thể angiotensin giảm có ý nghĩa 13% các biến cố tim mạch so với chẹn
beta giao cảm, không có sự khác biệt trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim nhƣng khác
25% tỷ lệ tử vong [28].
Hai thử nghiệm RENAAL và IDNT cho thấy thuốc ức chế thụ thể
angiotensin làm chậm tiến triển của bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đƣờng
typ 2 có protein niệu [25], [40].
1.2.3. Thuốc ức chế men chuyển
1.2.3.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc ức chến men chuyển cũng tác động vào hệ Renin- Angiotensin-
Aldosteron thông qua việc ức chế quá trình chuyển Angiotensin I thành
Angiotensin II nên có tác dụng hạ áp ( Hình 1.2).
1.2.3.2. Phân loại
Nhiều tài liệu không chia nhóm ức chế men chuyển ra thành các nhóm.
Các thuốc đƣợc trình bày trong bảng 1.7 [39].
1.2.3.3. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6
1.2.3.4. Đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển
Theo tổ chức y tế thế giới thuốc ức chế men chuyển là nhóm thuốc an
toàn và hiệu quả trong điều trị THA. Tác dụng tốt trên hầu hết bệnh nhân và
không có ảnh hƣởng đến chuyển hóa. Tác dụng phụ nhiều khi khiến cho bệnh

14

nhân phải ngừng thuốc là gây ho khan nghiêm trọng cho bệnh nhân [53].
Thử nghiệm PROGRESS tiến hành trên 6105 bệnh nhân trong 3,9 năm đã
cho thấy ức chế men chuyển không giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong

nhƣng giảm có ý nghĩa tỷ lệ đột quỵ và biến cố mạch vành, giảm có ý nghĩa
nguy cơ tàn tật lâu dài [50].
Bảng 1.7. Các thuốc ức chế men chuyển
Tên thuốc
Liều dùng hàng ngày(mg)
Benazepil
Catopril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Moexipril
Perindopril
Quinapril
Ramipril
Trandolapril
10-40
25-100
5-40
10-40
10-40
7,5-30
4-8
10-80
2,5-20
1-4

1.2.4. Thuốc chẹn beta giao cảm
1.2.4.1. Cơ chế tác dụng
Các thuốc chẹn beta có cấu trúc tƣơng tự nhƣ chất chủ vận của hệ
Adrenergic nên chúng sẽ tranh chấp vị trí gắn vào các thụ thể với các chất chủ

vận và làm mất tác dụng do đó có tác dụng hạ áp [51].
1.2.4.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại thuốc chẹn beta trong đó theo cách phân loại
theo mức độ chọn lọc của các thuốc chẹn beta chia ra làm ba nhóm nhỏ [4]:
 Các thuốc chẹn beta không chọn lọc: thƣờng đồng thời tác dụng cả trên thụ
thể alpha và beta nên sẽ nhiều tác dụng không mong muốn.

15

 Thuốc chẹn beta tác dụng chọn lọc trên β1: ƣu điểm của nhóm thuốc này là
ít ảnh hƣởng đến hệ hô hấp, khả năng gây co thắt cơ trơn phế quản thấp.
 Thuốc chẹn beta chọn lọc trên β2: nhóm này không có nhiều thuốc, có tác
dụng cƣờng thụ thể α - adrenergic yếu. Hiện nay nhóm thuốc này ít sử dụng
trong lâm sàng chủ yếu dùng trong các trƣờng hợp nghiên cứu thực nghiệm.
Các thuốc trong nhóm đƣợc trình bày trong bảng 1.8.
Bảng 1.8. Các thuốc chẹn beta
Phân loại
Tên thuốc
Chẹn beta không chọn lọc
Alprenolol
Bucindolol
Carteolol
Labetalol
Nadolol
Pindolol
Timolol
Chẹn beta tác dụng chọn lọc trên β1
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol

Bisoprolol
Esmolol
Metoprolol
Chẹn beta tác dụng chọn lọc trên β2
Butaxamin

1.2.4.3. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6.
1.2.4.4. Đánh giá hiệu quả của thuốc chẹn beta
Các thuốc chẹn beta đƣợc cho là 1 trong 5 nhóm thuốc hàng đầu trong
điều trị THA. Trƣớc đây nhiều hƣớng dẫn điều trị khuyến cáo chẹn beta là

16

thuốc đầu tay trong điều trị THA. Tuy nhiên trong những năm gần đây đã có
nhiều tranh cãi về vai trò của chẹn beta trong điều trị THA do kết quả khác
nhau của nhiều thử nghiệm đánh giá vai trò của chẹn beta trong việc điều trị
THA. Vì vậy chẹn beta không còn là thuốc đầu tay trong điều trị THA.
7 thử nghiệm trên 27433 bệnh nhân so sánh chẹn beta với giả dƣợc, cho
thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim, giảm có ý
nghĩa thống kê 19% nguy cơ đột quỵ [44]. Khi so sánh chẹn beta với các
nhóm thuốc hạ áp khác thì cho thấy hiệu quả giảm nguy cơ đột quỵ của các
nhóm thuốc khác cao hơn có ý nghĩa thống kê so với chẹn beta.
Thử nghiệm LIFE cho thấy thuốc ức chế thụ thể angiotensin giảm 25%
nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân THA kèm phì đại thất trái so với chẹn beta
[28].
Thử nghiệm ASCOT so sánh hiệu quả giữa chẹn kênh calci và chẹn beta
giao cảm đã cho thấy thuốc chẹn kênh calci giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ đột
quỵ so với chẹn beta [29]
Tuy nhiên sau đó với kết quả của các thử nghiêm HAPPY , IPPPSH,

STOP-2 và nghiên cứu INVEST điều trị bằng chẹn beta hoặc các thuốc khác
đều cho thấy có hiệu quả tƣơng tự trên các biến cố tim mạch [55], [49], 36],
[57]. Nghiên cứu INVEST với 22500 bệnh nhân THA lớn hơn ASCOT cho
thấy không có sự khác biệt giữa phối hợp nhóm chẹn kênh calci và ức chế
men chuyển so với chẹn beta và lợi tiểu trong mục tiêu hạ huyết áp cũng nhƣ
các biến cố tim mạch. Ngoài ra, kết quả của UKPDS 39 phân tích sau 20 năm
cho thấy atenolol có khuynh hƣớng ít biến cố tim mạch hơn catopril ở bệnh
nhân THA có đái tháo đƣờng, giảm 23% tử vong chung có ý nghĩa (p =0,047)
[52] . Từ những kết quả này khuyến cáo điều trị THA của ESC/ESH năm
2007 vẫn khẳng định chẹn beta là một trong năm thuốc đƣợc chọn hàng đầu
trong điều trị THA chƣa có biến chứng [33].