Nghiên cứu phương pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật nặng bằng mảnh ghép bi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THANH HÙNG

NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
DỊ TẬT MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
THỂ CONG DƯƠNG VẬT THỂ NẶNG
BẰNG MẢNH GHÉP BÌ
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN
2. PGS.TS. LÊ TẤN SƠN

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Thuật ngữ đối chiếu Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Phôi thai học và sự hình thành của dị tật miệng niệu đạo thấp .............. 4
1.2. Giải phẫu học miệng niệu đạo thấp ........................................................ 6
1.3. Tỷ lệ và bệnh nguyên .............................................................................. 9
1.4. Dị tật phối hợp ...................................................................................... 10
1.5. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp .............................................. 11
1.6. Phân độ cong dương vật ....................................................................... 12
1.7. Tình hình nghiên cứu ............................................................................ 13
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35
2.3. Cỡ mẫu .................................................................................................. 36
2.4. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................ 36
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ............................................................... 36
2.6. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 55


2.7. Sơ đồ tóm tắt ......................................................................................... 58

2.8. Xử lý số liệu .......................................................................................... 59
Chương 3 KẾT QUẢ..................................................................................... 60
3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu ................................................... 60
3.2. Quy trình phẫu thuật ............................................................................ 66
3.3. Kết quả .................................................................................................. 74
Chương 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 91
4.1. Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi miệng niệu đạo thấp có cong dương
vật nặng ........................................................................................................ 91
4.2. Quy trình phẫu thuật ............................................................................. 98
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ............................................................... 107
4.4. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................... 127
4.5. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu ........................... 127
KẾT LUẬN .................................................................................................. 129
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDV

: Cong dương vật

DV

: Dương vật

MGB

: Mảnh ghép bì

MNĐT

: Miệng niệu đạo thấp

MRBT

: Mở rộng bao trắng


THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU VIỆT - ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Bao trắng

Tunica albuginea

Chuyển vị dương vật bìu

Penoscrotal transposition

Cong dương vật nặng

Severe chordee

Khâu gấp bao trắng vùng lưng

Dorsal tunica albuginea plication

Lớp dưới niêm mạc ruột non của heo

Porcine small intestinal submucosa

Mạc nông

Dartos fascia

Mạc sâu

Buck fascia

Mảnh ghép bì

Dermal graft

Mất cân đối thể hang

Corporal body disproportion

Miệng niệu đạo thấp

Hypospadias

Miệng niệu đạo thấp thể bìu

Penoscrotal hypospadias

Miệng niệu đạo thấp thể tầng sinh môn

Perineal hypospadias

Mở rộng bao trắng

Tunica albuginea augmentation

Sàn niệu đạo

Urethral plate

Tạo cương nhân tạo

Artificial erection test

Thể hang

Corpus cavernosum

Thể xốp

Corpus spongiosum

Tinh mạc

Tunica vaginalis

Vạt ống

Tubularized preputial island flap

Vạt úp

Transverse preputial island flap


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chiều dài dương vật bình thường ..................................................... 6
Bảng 3.2. Liên quan giữa độ dài thêm dương vật và nhóm tuổi ..................... 70
Bảng 3.3. Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 1 ................ 73
Bảng 3.4. Tỷ lệ dương vật thẳng sau phẫu thuật............................................. 74
Bảng 3.5. Số ngày hậu phẫu lần 1 ................................................................... 76
Bảng 3.6. Kết quả tái khám sau phẫu thuật thì 1 ............................................ 77
Bảng 3.7. Liên quan giữa nhóm tuổi và thời gian phẫu thuật thì 2 ................ 83
Bảng 3.8. Số ngày hậu phẫu lần 2 ................................................................... 84
Bảng 3.9. Tái khám sau mổ tạo hình niệu đạo ................................................ 84
Bảng 3.10. Liên quan biến chứng và kỹ thuật ................................................ 86
Bảng 3.11. Liên quan biến chứng theo nhóm tuổi .......................................... 87
Bảng 4.12. Vị trí miệng niệu đạo trước phẫu thuật ......................................... 93
Bảng 4.13. Đối chiếu số liệu với các tác giả ................................................. 112
Bảng 4.14. Kết quả tạo hình niệu đạo thì 2 ................................................... 118
Bảng 4.15. Đối chiếu kết quả tạo hình niệu đạo .......................................... 120


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ................................................................................ 60

Biểu đồ 3.2. Phân bố thể giải phẫu trước phẫu thuật ...................................... 62
Biểu đồ 3.3: Chiều dài trung bình dương vật trước mổ theo nhóm tuổi ......... 63
Biểu đồ 3.4. Phân bố số trường hợp - độ cong................................................ 64
Biểu đồ 3.5. Dị tật phối hợp ............................................................................ 65
Biểu đồ 3.6. Độ cong dương vật trước và sau cắt sàn niệu đạo ...................... 66
Biểu đồ 3.7. Chiều dài trung bình dương vật sau phẫu thuật theo nhóm tuổi 67
Biểu đồ 3.8. Chiều dài dương vật trước và sau phẫu thuật theo nhóm tuổi.... 68
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa diện tích mảnh ghép và nhóm tuổi .................... 69
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa độ mở rộng quy đầu và nhóm tuổi ................. 71
Biểu đồ 3.11. Dẫn lưu lam cao su vết mổ trong từng nhóm (thì 1) ................ 72
Biểu đồ 3.12. Biến chứng hậu phẫu thì 1 ........................................................ 75
Biểu đồ 3.13. Phương pháp tạo hình niệu đạo ................................................ 78
Biểu đồ 3.14. Phương pháp Snodgrass trong từng nhóm ............................... 79
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ dẫn lưu vết mổ ................................................................. 80
Biểu đồ 3.16. Mô che phủ niệu đạo ................................................................ 81
Biểu đồ 3.17. Chiều dài trung bình niệu đạo tân tạo....................................... 82
Biểu đồ 3.18. Kết quả sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo................................. 85
Biểu đồ 3.19. Mức độ hài lòng ........................................................................ 89


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam ...................................... 5
Hình 1.2. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp ........................................ 11
Hình 1.3. Bảng chia độ cong dương vật.......................................................... 13
Hình 1.4. Tạo cương dương vật nhân tạo........................................................ 15
Hình 1.5. Phẫu thuật Nesbit ............................................................................ 15
Hình 1.6. Phẫu thuật Duckett .......................................................................... 16
Hình 1.7. Khâu gấp bao trắng vị trí 12 giờ ..................................................... 16
Hình 1.8. Phẫu thuật Evan J Kass ................................................................... 17

Hình 1.9. Xoay thể hang vùng bụng khâu bao trắng vùng lưng ..................... 18
Hình 1.10. Phẫu thuật Dessanti ....................................................................... 18
Hình 1.11. Phẫu thuật Ross M.D .................................................................... 19
Hình 1.12. Phẫu thuật Perovic ........................................................................ 19
Hình 1.13. Phẫu thuật Duckett ........................................................................ 20
Hình 1.14. Phẫu thuật Diego Vela .................................................................. 21
Hình 1.15. Phẫu thuật Mollard ........................................................................ 21
Hình 1.16. Phẫu thuật Devin và Horton .......................................................... 22
Hình 1.17. Mảnh ghép Surgisis và sơ đồ ruột non heo ................................... 23
Hình 1.18. Phẫu thuật Perlmutter .................................................................... 23
Hình 1.19. Phẫu thuật Duplay ......................................................................... 24
Hình 1.20. Phẫu thuật Snodgrass .................................................................... 25
Hình 1.21. Phẫu thuật Duckett vạt úp ............................................................. 26
Hình 1.22. Phẫu thuật Duckett cuộn ống ........................................................ 28


Hình 1.23. Phẫu thuật vạt úp có cuống trục dọc (Perovic) ............................. 29
Hình 1.24. Phẫu thuật 2 thì.............................................................................. 30
Hình 1.25. Kỹ thuật hình con bướm ............................................................... 31
Hình 1.26. Kỹ thuật hình khuy áo ................................................................... 32
Hình 2.27. Đường vẽ và đo chiều dài dương vật ............................................ 39
Hình 2.28. Đánh giá độ cong .......................................................................... 40
Hình 2.29. Bóc bỏ mô loạn sản, cắt tổ chức xơ .............................................. 41
Hình 2.30. Tạo cương dương vật, dương vật vẫn còn cong > 300 ................. 42
Hình 2.31. Cắt bao trắng bụng dương vật ....................................................... 43
Hình 2.32. Lấy mảnh ghép bì .......................................................................... 44
Hình 2.33. May mảnh ghép bì ......................................................................... 45
Hình 2.34. Tạo cương dương vật kiểm tra sau ghép ....................................... 46
Hình 2.35. Tạo hình quy đầu........................................................................... 47
Hình 2.36. May da vùng bụng dương vật ....................................................... 48

Hình 2.37. Đánh giá trước mổ thì 2 sau 6 tháng ............................................. 50
Hình 2.38. Tạo hình niệu đạo Thiersch – Duplay ........................................... 51
Hình 2.39. Rạch dọc 2 bên máng niệu đạo ..................................................... 52
Hình 2.40. Tạo hình niệu đạo kết thúc ............................................................ 53
Hình 4.41. Chiều dài DV trước và sau phẫu thuật ........................................ 100
Hình 4.42. Nguyên tắc xử lý độ cong thân dương vật .................................. 105
Hình 4.43. Hình chuyển vị dương vật – bìu trước và sau phẫu thuật ........... 122


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Miệng niệu đạo thấp là dị tật bẩm sinh của dương vật thường gặp nhất,
có tần suất khoảng 1/300 bé trai [19], [27], [29], [35], [55], [67], [110]. Tỷ lệ
này có xu hướng gia tăng ở các nước phương Tây, các nghiên cứu gần đây
cho thấy tỷ lệ cao hơn ở các quốc gia đang phát triển và các nước thuộc thế
giới thứ ba [42], [58].
Dị tật này bao gồm 3 thương tổn chính là [7], [67], [71]: miệng niệu
đạo nằm lệch thấp hơn vị trí bình thường so với đỉnh quy đầu từ khấc dương
vật cho tới tầng sinh môn, thiếu da ở mặt bụng dương vật và dương vật cong
ở nhiều mức độ tùy theo thương tổn.
Lịch sử miệng niệu đạo thấp (MNĐT) gắn liền với lịch sử sửa chữa
miệng niệu đạo và dị tật cong dương vật. Mặc dầu vậy ban đầu người ta chú
trọng đến tật miệng niệu đạo thấp và mãi về sau đến thế kỷ XX tật cong
dương vật mới được đề cập và điều trị bởi Nesbit.
Năm 1965 Nesbit là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật xẻ và khâu gấp
mặt lưng bao trắng để sửa tật cong dương vật [86]. Tuy nhiên đến năm 1971
Gitter [57] giới thiệu kỹ thuật gây cương nhân tạo trong lúc phẫu thuật thì vấn
đề chữa tật cong dương vật trong điều trị miệng niệu đạo thấp đã trở thành

tiêu chuẩn bắt buộc trong điều trị dị tật này. Nhiều kỹ thuật điều trị cong
dương vật đã được giới thiệu sau đó, trong đó kỹ thuật Nesbit vẫn được áp
dụng phổ biến nhất cho những trường hợp cong nhẹ.
Tuy nhiên với cong dương vật nặng (hơn 300) do mất cân đối của bao
trắng dương vật và thể hang, việc điều trị bằng cách khâu gấp mặt lưng dương
vật kiểu Nesbit tỏ ra không hiệu quả do làm ngắn dương vật, gập cuống mạch


2

máu thần kinh vùng lưng dương vật sẽ gây tê, đau và cong tái phát [40], [62],
[78], [97].
Giải pháp nào cho việc điều trị cong dương vật thể nặng ?
Để tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit, Devine và Horton,
hai nhà phẫu thuật tên tuổi của Mỹ, năm 1975 [48] đề nghị phương pháp sử
dụng mảnh ghép bì cho những trường hợp cong dương vật nặng trong miệng
niệu đạo thấp. Mảnh ghép bì được ghép vào mặt bụng dương vật ở vị trí cong
nặng nhất không chỉ đã tránh được các khuyết điểm của kỹ thuật Nesbit mà
còn giữ được độ dài tốt nhất cho dương vật.
Phẫu thuật tăng chiều dài mặt bụng dương vật đã được xử dụng rộng rãi
trên thế giới [18], [112], tuy nhiên tại Việt Nam chưa được phổ biến, mặc dầu
điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp đã có từ lâu.
Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam thiên về sửa chữa tạo hình niệu
đạo với các kỹ thuật khác nhau, chưa đề cập nhiều tật cong nặng trong dị tật
miệng niệu đạo thấp.
Từ thực tế trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phương
pháp điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp thể cong dương vật thể nặng bằng
mảnh ghép bì ” nhằm tránh các biến chứng cong dương vật tái phát hay ngắn
dương vật, góp phần nâng cao hiệu quả trong việc điều trị dị tật này.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu
2. Ứng dụng quy trình phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong
dương vật nặng với mãnh ghép bì, đánh giá ưu nhược điểm của
mảnh ghép bì.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị miệng niệu đạo thấp thể cong
dương vật nặng.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ HÌNH THÀNH CỦA DỊ TẬT MIỆNG
NIỆU ĐẠO THẤP
Vào cuối tháng đầu của thai kỳ hệ thống niệu dục tương lai và ruột giữa
phát triển tới bề mặt của phôi ở màng nhớp. Thời điểm này chưa thể phân biệt
được bộ phận sinh dục ngoài của nam và nữ [29]. Dưới ảnh hưởng của
testosterone bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo hướng giới tính nam hoá.
Ban đầu có sự gia tăng khoảng cách giữa hậu môn và các cấu trúc sinh dục
sau đó là dương vật dài ra, sự hình thành của niệu đạo quy đầu từ rãnh niệu
đạo và sự phát triển của da quy đầu [7], [8], [34], [110].
Niệu đạo nam thời kỳ phôi thai có 3 phần:
- Phần trên lỗ ống Wolff tạo thành niệu đạo từ cổ bàng quang đến ụ núi
và xoang niệu dục.

- Phần thứ 2 kéo dài từ ụ núi đến khấc quy đầu.
- Phần niệu đạo quy đầu hình thành riêng biệt.
Xoang niệu dục bắt đầu ở lỗ ống Wolff và ống Muller kéo dài đến
màng niệu dục, màng này làm tách rời xoang niệu dục với ổ nhớp ở phía trên.
Sự kéo dài xoang niệu dục xảy ra cùng với sự phát triển của củ sinh dục [34],
[35], [65]. Phần niệu đạo thứ 2 xuất hiện từ sự kéo dài của rãnh nằm trên
xoang niệu dục. Máng niệu đạo được đóng do sự cuốn mép của nó, trong khi
màng niệu dục của ổ nhớp đóng từ phía sau tạo thành niệu đạo có lỗ mở vào
bàng quang. Thời gian này thành bụng khép lại từ phía trước và đóng kín
hoàn toàn vào tuần thứ 12, cùng lúc các nếp bìu hình thành ở đường giữa tạo


5

ra nếp giữa ở tầng sinh môn đi từ hậu môn cho đến quy đầu [29], [89]. Cùng
lúc đó quy đầu phát triển theo cấu trúc riêng biệt và hình thành niệu đạo quy
đầu. Trung mô ở các nếp niệu đạo hình thành thể xốp. Cuối cùng ngoại bì ở
quy đầu lõm vào thông với ống niệu đạo nội bì hình thành niệu đạo. Do đây là
bước cuối cùng của sự hình thành niệu đạo nên miệng niệu đạo thấp có miệng
niệu đạo ở vị trí dưới khấc quy đầu với tỷ lệ cao. Miệng niệu đạo phía trước ở
miệng niệu đạo thấp thường không phát triển, điều này giải thích thêm bất
thường của lõm vào ở ngoại bì quy đầu [29].

Hình 1.1. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngoài nam
“Nguồn: Park J.M, 2012” [110]
Tuần thứ 8 của thai kỳ, các nếp thấp của da quy đầu xuất hiện ở cả 2
bên thân dương vật và dính vào vùng lưng tạo nên dây xơ ở bờ gần của khấc
quy đầu. Dây này không bao quanh hoàn toàn quy đầu do sự phát triển không
hoàn toàn của niệu đạo quy đầu. Như thế, nếp da quy đầu đã dịch chuyển trực
tiếp ở phần xa do sự phát triển của trung mô giữa nếp da quy đầu và khấc quy

đầu. Quá trình này tiếp tục cho đến khi nếp da quy đầu che phủ hết toàn bộ
quy đầu. Sự kết dính thường thấy lúc sinh nhưng do sự bong tróc của lớp biểu
mô kết dính làm cho da quy đầu tuộc ngược ra [29]. Nếu các nếp sinh dục
không kết dính các mô da quy đầu, da sẽ không tạo thành ở vùng bụng dương


6

vật. Kết quả là da quy đầu trong miệng niệu đạo thấp thiếu ở vùng bụng và dư
ở vùng lưng [29], [71].
Bảng 1.1. Chiều dài dương vật bình thường
Tuổi

Chiều dài (cm)

Sơ sinh 30 tuần

1.7 – 3.2

Sơ sinh 34 tuần

2.2 – 3.8

Sơ sinh đủ tháng

2.7 – 4.3

< 1 tuổi

2.3 – 5.9

1 – 3 tuổi

3.1 – 6.9

3 – 11 tuổi

3.7 – 8.6

Người lớn

10.1 – 16.5

“Nguồn: Baskin LS, 1998” [33]
1.2. GIẢI PHẪU HỌC MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
1.2.1. Cong dương vật
Cong dương vật vùng bụng là thương tổn thường đi kèm với miệng
niệu đạo thấp ở nhiều mức độ khác nhau [29], [67]. Từ gập nhẹ của quy đầu
so với thân dương vật đến cong toàn bộ thân dương vật. Cong dương vật có tỷ lệ
cao trong miệng niệu đạo thấp thể nặng nhưng có thể độc lập không đi kèm với
miệng niệu đạo thấp. Cong dương vật không kèm miệng niệu đạo thấp có thể
đơn thuần là ngắn da vùng bụng dương vật. Tuy nhiên việc phát triển bất thường
của niệu đạo hay bao trắng cũng có đóng vai trò trong cong dương vật [36].
Cong dương vật vùng bụng có thể là một giai đoạn bình thường của sự
phát triển dương vật thai nhi. Kaplan và Lamm [70] khi nghiên cứu các mẫu
thai nhi sanh non, nhận thấy cong dương vật chiếm 44% các thai nhi vào


7

tháng thứ 6 của thai kỳ. Nguyên nhân và việc điều trị cong dương vật trong
miệng niệu đạo thấp vẫn còn nhiều tranh luận và bàn cãi [31], [38]. Cong
dương vật gây đau khi cương và có thể gây ra rối loạn tâm lý nghiêm trọng
nếu không được điều trị. Cong dương vật cũng gây ra trở ngại trong quan hệ
tình dục có thể là nguyên nhân của chứng vô sinh [29], [98].
Nguyên nhân cong dương vật có nhiều ý kiến, trong đó gợi ý của
Kirstan Donnahoo được nhiều chấp thuận. Mức độ cong tùy thuộc vào mức
độ thương tổn giải phẫu từ nhẹ tới nặng:
- Do bất thường cân Dartos.
- Do bất thường cân sợi Buck và cân Dartos.
- Do bất thường thể hang và thể xốp.
- Do niệu đạo ngắn bẩm sinh
1.2.2. Vị trí miệng niệu đạo
Miệng niệu đạo nằm ở vị trí bất thường là đặc trưng cho miệng niệu
đạo thấp. Miệng niệu đạo có thể nằm dọc theo đường đi của niệu đạo phía
bụng dương vật từ quy đầu cho đến tầng sinh môn. Miệng niệu đạo thường
khác nhau về hình dạng đường kính và độ đàn hồi. Có khi da phủ vùng niệu
đạo gần miệng niệu đạo rất mỏng và thỉnh thoảng miệng niệu đạo bị hẹp.
Nhiều khi miệng niệu đạo rộng và niệu đạo thân dương vật có đường kính
bình thường [25]. Do vị trí miệng niệu đạo ở thấp cho nên dòng nước tiểu
thường lệch xuống dưới chân gây khó khăn trong tư thế đi tiểu, đặc biệt trong
thể tầng sinh môn em bé phải tiểu ngồi như bé gái.
1.2.3. Da dương vật
Da dương vật thay đổi nhiều do mất cân bằng trong hình thành niệu
đạo. Nhìn phía bụng dương vật ở đầu miệng niệu đạo thấy da khuyết hình chữ
V mà đáy là miệng niệu đạo, 2 cánh chữ V hòa nhập vào cánh da quy đầu.


8

Dây thắng luôn luôn không có [71]. Vết tích dây thắng thỉnh thoảng thấy nhập
vào hố thuyền. Da vùng lưng dương vật lùng nhùng dư nhưng không phủ
được quy đầu. Hai bên da quy đầu có hình chóp nón giống như mũ len thỉnh
thoảng được gọi là mắt rắn hổ mang [29]. Nhiều khi da vùng niệu đạo mỏng
có thể thấy thông tiểu khi đặt vào niệu đạo do vậy không nên giữ lại khi tạo
hình niệu đạo. Sàn niệu đạo từ miệng niệu đạo đến rãnh quy đầu phát triển rất
tốt [35], [67]. Ngay cả khi miệng niệu đạo nằm ở vị trí thấp của thân dương
vật sàn niệu đạo vẫn mềm mại không căng, nghiệm pháp cương dương vật
nhân tạo cho thấy dương vật không cong trong tình huống này. Tuy nhiên nếu
sàn niệu đạo không phát triển khi đó nó như là dải mô sợi, gây cong dương
vật, do đó khi cắt hết dải mô sợi này dương vật sẽ thẳng trở lại [94].
1.2.4. Chuyển vị dương vật bìu và bìu chẻ đôi
Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau
này dương vật nằm trên hai bìu. Trường hợp này dương vật có thể nằm kẹp
giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong. Bìu chẻ đôi thường gặp trong
miệng niệu đạo thấp thể bìu, tầng sinh môn, hai bìu bị chẻ đôi bởi dây xơ từ
miệng niệu đạo làm hai nửa bìu bị tách ra hai bên [29], [71], [94].
Trong tật chuyển vị dương vật bìu, vị trí của bìu nằm cao hơn so với
dương vật, trông dương vật nằm kẹp giữa 2 bìu. Có ý kiến cho rằng một số là
do dương vật nằm thấp hơn bình thường [81]
1.2.5. Quy đầu
Do không khép lại thành niệu đạo nên quy đầu bè dẹp ra. Hình dáng
của quy đầu khác nhau tùy theo thể giải phẫu của miệng niệu đạo thấp. Với
miệng niệu đạo thấp thể trước quy đầu tương đối có chiều dài bình thường,
với miệng niệu đạo thấp thể sau, quy đầu thường ngắn. Đưa vị trí miệng niệu


9

đạo lên đỉnh quy đầu là một trong các tiêu chuẩn cần đạt được trong điều trị

miệng niệu đạo thấp [67], [110].
1.3. TỶ LỆ VÀ BỆNH NGUYÊN
Tỷ lệ miệng niệu đạo thấp ước tính 3.2/1000 bé trai sinh sống, hay xấp
xỉ 1/300 trẻ em nam [29]. Một khảo sát khác ở Mỹ cho thấy tỷ lệ cao hơn của
miệng niệu đạo thấp là 1/125 bé trai [19]. Chẩn đoán các dạng miệng niệu đạo
thấp kể cả dạng nhẹ nhất dễ dàng ngay lúc sau sinh [43]. Khi thấy da vùng
lưng dương vật dư, cần phải ghi nhận có sự khiếm khuyết của niệu đạo. Gần
đây miệng niệu đạo thấp cũng đã được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm,
dấu hiệu kinh điển là đầu xa dương vật rộng dư da vùng lưng [26].
Khuynh hướng gia đình cũng được nghi nhận: 8% trẻ miệng niệu đạo
thấp có cha bị miệng niệu đạo thấp, 14% số anh em trai ruột có miệng niệu
đạo thấp, nếu 2 thành viên trong gia đình có miệng niệu đạo thấp nguy cơ đứa
bé bị miệng niệu đạo thấp là 21% [29].
Nguyên nhân miệng niệu đạo thấp vẫn chưa được biết, được cho là đa
gen do tỷ lệ mang tính gia đình cao [35], [67].
Ngoài ra yếu tố môi trường và nội tiết cũng có liên quan. Các yếu tố
môi trường có thể giải thích cho việc dùng thuốc trừ sâu, estrogen hay là các
chất có bản chất estrogen và các chất có bản chất độc tố. Hơn nữa các chất
kháng androgen trong môi trường cũng đóng vai trò như thuốc kháng nấm.
Các yếu tố môi trường cũng làm gia tăng tỷ lệ ung thư tinh hoàn và tinh hoàn
ẩn tại các quốc gia phương Tây [29], [51].
Nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng thiếu các yếu tố phát triển thượng
bì da ở vùng bụng dương vật.


10

Khiếm khuyết về mạch máu cũng được ghi nhận khi người ta luôn
không tìm thấy động mạch nuôi niệu đạo đoạn xa trong miệng niệu đạo thấp
[71].

Men (enzym) cũng có liên quan khi có báo cáo nhận thấy có sự thiếu
hụt trong sinh tổng hợp testosterone trong miệng niệu đạo thấp thể gần. Thụ
tinh trong ống nghiệm cũng gia tăng tỷ lệ miệng niệu đạo thấp [29], [87],
[94], [110].
1.4. DỊ TẬT PHỐI HỢP
Tinh hoàn ẩn và thoát vị bẹn là hai bệnh lý phổ biến nhất hay đi kèm
với miệng niệu đạo thấp. Theo Khuri và cộng sự [72] 9,3% bệnh nhân miệng
niệu đạo thấp có tinh hoàn ẩn, tỷ lệ này tăng lên 32% trong miệng niệu đạo
thấp thể sau 6% thể giữa và 5% thể trước. Nang tuyến tiền liệt thường gặp ở
những thể nặng.
Devin và cộng sự ghi nhận 44 bệnh nhân miệng niệu đạo thấp thể sau
có 6 bệnh nhân có nang (14%), 4 nang tuyến tiền liệt (57%) trong 7 bệnh
nhân thể tầng sinh môn, 2 nang (10%) trong 20 bệnh nhân thể dương vật bìu,
17 bệnh nhân thể thân dương vật không có bệnh nhân nào có nang. Sự hiện
diện của nang thường không có triệu chứng nào trừ khi nang bị nhiễm trùng
và khó khăn khi đặt thông tiểu [29]. Bất thường của đường tiết niệu ít gặp hơn
vì bộ phận sinh dục ngoài được hình thành trễ hơn đường tiết niệu trên.
Mc Ardle và Lebowitz ghi nhận 6 trường hợp có bất thường hệ niệu
dục trong số 200 bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp (3%). Cerasano cho thấy
tỷ lệ dị tật phối hợp là 1,7%.
Hồi cứu 1076 bệnh nhân Khuri, Hardy và Churchill tìm thấy 48 bệnh
nhân (4,4%) bị dị tật đường tiết niệu trên đáng kể như thận nước, trào ngược
bàng quang niệu quản, thận loạn sản, bướu Wilms, thận lạc chỗ và thận hình
móng ngựa [72].


11

Các nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp có
thoát vị bẹn hay tinh hoàn ẩn không cần khảo sát thêm đường tiết niệu. Tuy

nhiên các bệnh nhân bị miệng niệu đạo thấp có bất thường về nội tạng cần
siêu âm bụng và tầm soát thêm đường tiết niệu trên. Bochner và cộng sự đề
nghị làm thêm xét nghiệm về giới tính ở những bệnh nhân miệng niệu đạo
thấp thể nặng có kèm theo như dương vật nhỏ, bìu chẻ đôi, chuyển vị dương
vật bìu, tinh hoàn ẩn [29], [67].
1.5. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU MIỆNG NIỆU ĐẠO THẤP
1.5.1. Phân loại theo John Duckett và Laurence Baskin [26], [29], [28],
[32] dựa vào vị trí miệng niệu đạo nằm dọc theo bụng dương vật ngoài vị trí
bình thường, gồm 3 thể:
- Miệng niệu đạo thấp thể trước: Quy đầu và khấc quy đầu
- Miệng niệu đạo thấp thể giữa: Dương vật xa, dương vật giữa, dương
vật gần
- Miệng niệu đạo thấp thể sau: gốc dương vật – bìu, bìu, tầng sinh môn

Hình 1.2. Phân loại giải phẫu miệng niệu đạo thấp
“Nguồn: John M Park, 2013” [67]


12

1.5.2. Phân loại theo Piere D E Mouriquand [94]: gồm 4 thể
- Miệng niệu đạo thấp thể quy đầu: từ khấc quy đầu trở lên.
- Miệng niệu đạo thấp có thể xốp chia đôi ở đầu xa, có cong nhẹ hay
không cong dương vật.
- Miệng niệu đạo thấp có thể xốp chia đôi ở đầu gần, có cong dương
vật.
- Miệng niệu đạo thấp đã mổ thất bại nhiều lần trước đó.
1.6. PHÂN ĐỘ CONG DƯƠNG VẬT
1.6.1. Phân độ cong theo Devin và Horton [47], [48]
Phân độ cong dương vật không kèm miệng niệu đạo thấp thành 3 loại

theo nguyên nhân bệnh học:
- Loại 1: bao gồm hầu hết các khiếm khuyết trấm trọng do bất thường
về thể xốp cân buck cân dartos ở niệu đạo. Vì thế thành niệu đạo mỏng nằm
ngay dưới da và cong dương vật gây ra do mô sợi vùng này.
- Loại 2: Thể xốp bình thường trong khi cân buck và cân dartos loạn
sản.
- Loại 3: Giảm sản nhẹ cân dartos.
1.6.2. Phân độ cong theo Lindgren B.W, Eduard F Reda [78]
- Cong dương vật nhẹ: < 300
- Cong dương vật nặng: ≥ 300
1.6.3. Phân độ cong theo Bologna [38]
- Cong nhẹ: Dương vật cong < 200
- Cong trung bình: Dương vật cong từ 20 – 300
- Cong nặng: Dương vật cong > 300


13

1.6.4. Phân độ cong theo Donnaho và P. Cain: phân độ cong dương vật ra
làm 4 nhóm dựa vào thương tổn giải phẫu [73].
- Nhóm 1: do bất thường cân dartos.
- Nhóm 2: do bất thường cân sợi Buck và cân dartos.
- Nhóm 3: do bất thường về thể hang và thể xốp.
- Nhóm 4: do niệu đạo ngắn bẩm sinh.

Hình 1.3. Bảng chia độ cong dương vật
”Nguồn: Bologna R.A, Noah TA, Nasrallah PF, 1999” [38]
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU
1.7.1. Ngoài nước
1.7.1.1. Lịch sử điều trị cong dương vật [99], [102]

Cho tới nay có hơn 300 kỹ thuật sửa chữa miệng niệu đạo thấp được
mô tả và tất cả đều được dựa vào chất liệu là mô da quy đầu, da bìu và mảnh
ghép.
Về tật cong dương vật, sau Galen (130-199) chỉ có Oribasus (325-403)
với chuyên khảo ngắn nói về dị tật này với kết luận cong dương vật gây trở
ngại đến giao hợp [99].


14

Năm 1842, Mettauer đầu tiên mô tả nguyên nhân cong dương vật và ủng
hộ phương pháp cắt mô dưới da và được xem là quan điểm mới ở thời kỳ nầy.
Đây là quan điểm mới vào lúc đó tuy nhiên chưa được nhiều người ủng hộ.
Năm 1860, Eienne Bouisson nhấn mạnh dải gân sợi trung tâm ở thể
hang bụng dương vật là nguyên nhân gây ra cong dương vật.
Quan niệm đúng đắn của Mettauer vẫn chưa được ai ủng hộ và sử
dụng. Mãi đến năm 1967 khi D.R Smith nhấn mạnh lại vai trò của ngắn và
dính của tổ chức dưới da ở cong dương vật trong báo cáo điều trị 150 trường
hợp miệng niệu đạo thấp. Quan điểm của Mettauer đã được Allen và Spence
(1968) cũng như Lowell King (1970) thực hiện hiệu quả.
Nesbit (1965) [86] nêu ra phương pháp sửa tật cong dương vật với kỹ
thuật cắt và khâu gấp bao trắng vùng lưng tạo nếp gấp vùng lưng dương vật.
Năm 1974 Gittes và Mc Laughling [57] nêu ra phương pháp làm cương
dương vật trong lúc mổ, việc sửa chữa tật cong dương vật mới được chú trọng
và giải quyết triệt để hơn.
1.7.1.2. Các kỹ thuật làm thẳng dương vật
Tạo cương dương vật nhân tạo
Do Gittes và Mc Laughling đề xuất năm 1974 [57]. Sau khi phẫu tích
da dương vật ra khỏi thân tới bờ xương mu, bóc tách cuống mạch máu thần
kinh vùng lưng thật tỉ mỉ. Dùng dải băng cao su đàn hồi thắt lại ở gốc dương

vật, bơm nước muối sinh lý vào thể hang làm cho thể hang căng phồng. Lúc
đó việc đánh giá độ cong dương vật sẽ chính xác hơn để cắt bỏ mô xơ vùng
bụng dương vật. Chưa có báo cáo nào nói về tổn thương thể hang khi sử dụng
kỹ thuật này.
Ngoài ra cũng có dược phẩm thay thế nước muối sinh lý như
Papaverine, Prostaglandine dùng để gây cương dương vật nhân tạo [93].


15

Hình 1.4. Tạo cương dương vật nhân tạo
“Nguồn: Laurence S Baskin, 1996” [31]
1.7.1.3. Các phương pháp sửa tật cong dương vật
- Can thiệp vùng lưng dương vật:
+ Phẫu thuật Nesbit (1964): Cắt hình ellip và khâu bao trắng vùng
lưng [55]
Kỹ thuật: Khi lớp da dương vật được bóc tách khỏi thân dương vật,
rạch bao trắng vùng lưng dương vật hai bên, dọc theo bờ ngoài của cuống
mạch máu thần kinh theo đường song song ở đỉnh vị trí cong. Cắt cân buck
hình quả trám sau đó khâu hai mép vào nhau với chỉ không tiêu mũi rời.

Hình 1.5. Phẫu thuật Nesbit
“Nguồn: Frank Hinman, 2009” [55]