Khóa luận tốt nghiệp Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯU NGỌC MAI

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA: 2012-2016

HẢI PHÒNG – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LƯU NGỌC MAI

TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VI KHUẨN
GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ
NĂM 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT Y HỌC
KHÓA: 2012-2016

Người hướng dẫn: TS.BS. Đoàn Thị Hồng Hạnh
TS.BS. Nguyễn Hùng Cường

HẢI PHÒNG – 2016LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Những kết quả,
số liệu được trình bày trong khóa luận tốt nghiệp này là hoàn toàn trung thực,
khách quan, không sao chép và chưa được sử dụng trong bất kỳ công trình
nào khác.

Người viết

Lưu Ngọc Mai


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô trong Ban giám
hiệu, phòng Đào tạo Đại học, các bộ môn của trường Đại học Y Dược Hải
Phòng đã dìu dắt, dạy dỗ tôi trong 4 năm học vừa qua.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.BS Nguyễn Hùng Cường, Trưởng khoa
Kỹ thuật y học cùng các thầy cô trong khoa đã tận tình dạy chúng tôi trong
suốt quá trình học tập tại trường.
Xin gửi lời cảm ơn trân thành tới TS.BS Đoàn Thị Hồng Hạnh và
TS.BS Nguyễn Hùng Cường - những người trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận
tình cho tôi trong suốt quá trình làm khóa luận. Bước đầu làm quen với
phương pháp nghiên cứu khoa học, thầy, cô đã dạy cho tôi từ những điều cơ
bản nhất. Ở thầy, cô tôi học tập được tính chủ động trong công việc và lòng
nhiệt huyết với nghề. Sự nhiệt tình giúp đỡ của thầy, cô khiến tôi thêm động
lực vượt qua những khó khăn để hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Vi sinh
Bệnh viện Viêt Nam – Thụy Điển Uông Bí đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập và thu thập

số liệu tại khoa.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè
những người đã tạo mọi điều kiện và động viên giúp tôi học tập và hoàn thành
khóa luận tốt nghiệp này.
Xin trân trọng cảm ơn!


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASCP
BV
CLSI

Hiệp hội nghiên cứu bệnh học lâm sàng Mỹ
Bệnh viện
Clinical & laboratory standard Institute

COPD

Viện tiêu chuẩn về xét nghiệm và lâm sàng
Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ESBL

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Extend Spectra Beta-Lactamases

ISAAR

Men Beta-Lactamases phổ rộng

International Standard Archival Authority Record

KIA
KS

Hội đồng lưu trữ tiêu chuẩn quốc tế
Kligler Iron Agar
KS

KKS
MRSA

KKS
Methicillin resistan Staphylococus aureus

P.aeruginosa
VK
S.aureus
sp

Tụ cầu vàng kháng methicillin
Pseudomonas aeruginosa
Vi khuẩn
Staphylococus aureus
subspecies


MỤC LỤC

– HÌNH
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới thương gặp
Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo tuổi
Tỷ lệ vi khuẩn gây NKHH dưới theo khoa, phòng
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Enterobacteriaceae
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella sp
Tỷ lệ kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter sp
Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.aureus

Trang
16
17
18
19
20
21
22
23

24

HÌNH VẼ
Hình 1.1
Hình 3.1

Giải phẫu cơ quan hô hấp dưới
Phân loại vi khuẩn gây NKHH dưới

3
18


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) là căn bệnh gặp rất phổ biến ở Việt Nam
và trên toàn thế giới. Trong đó, bệnh NKHH dưới tuy ít gặp hơn nhưng có tỷ
lệ tử vong cao hơn nhiều so với bệnh NKHH trên. Trong năm 2013 bệnh
NKHH dưới dẫn đến 2,7 triệu ca tử vong, chiếm 4,8% các trường hợp tử vong
trên toàn thế giới [19]. Theo đánh giá của tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2013)
nhiễm khuẩn đường hô hấp có tỷ lệ mắc ngày càng nhiều và là một trong
những nguyên nhân gây tử vong cao nhất hiện nay [21].
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các vi khuẩn (VK) gây bệnh thường
gặp trong NKHH dưới là trực khuẩn gram âm [5,12]. Thêm vào đó, nhiễm
khuẩn do VK Gram âm thường có tỷ lệ tử vong cao không chỉ do cơ chế sinh
bệnh khá phức tạp của chúng mà còn do khó chọn được kháng sinh (KS) thích
hợp ngay từ ban đầu vì khả năng đề kháng khá cao với các KS mạnh và phổ
rộng [18]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất của Cao Minh Nga (2008)
cho thấy VK P.aeruginosa kháng ở mức cao với hầu hết KS thường dùng

như gentamicin (62,93%), amikacin (49,02%) và cefepime (51,24%) [11].
Các VK họ đường ruột gây bệnh cũng có xu hướng kháng kháng sinh (KKS)
ngày một cao như Enterobacter sp, E. coli kháng imipenem và meropenem
dưới 5%, kháng lại piperacillin/tazobactam là 7,59 và 8,7%; Klebsiella sp có
tỷ lệ kháng ertapenem là 12,8% [8,14]. Mức độ KKS cũng khác nhau đối từng
loại VK và từng vị trí địa lý khác nhau. Vì vậy theo dõi tình trạng KKS là
việc hết sức cần thiết, giúp cho việc lựa chọn KS điều trị trên lâm sàng đạt
hiệu quả tốt, giảm được nhiễm khuẩn thứ phát và khả năng tái phát khó điều
trị ở các bệnh nhân bị NKHH dưới.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là Bệnh viện đa khoa
hạng 1 trực thuộc Bộ Y tế, tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân đến khám và điều


9

trị mỗi năm. Những năm gần đây, lượng bệnh nhân vào viện vì NKHH dưới
tăng lên rất cao và hầu hết những trường hợp này đều sử dụng KS để điều trị.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu căn
nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy
Điển Uông Bí từ tháng 01 - 12/2015” nhằm xác định rõ các căn nguyên gây
NKHH dưới cũng như sự đề kháng với KS của chúng để giúp cho công tác
điều trị đạt hiệu quả tốt nhất.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.

Xác định tỷ lệ các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới thường gặp
phân lập được tại khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông

2.

Bí từ tháng 01 – 12/2015.
Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được.


10

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
1.1.1.

Vài nét về NKHH dưới
Giải phẫu cơ quan hô hấp
Đường hô hấp gồm có bề mặt niêm mạc của mũi, các xoang cạnh mũi,

họng, vòi nhĩ tai giữa, nắp thanh quản, thanh quản, khí quản, tiểu phế quản và
phế nang. Về mặt lâm sàng chúng ta thường phân biệt giữa đường hô hấp
trên và đường hô hấp dưới. Đường hô hấp trên được tính từ mũi, các xoang
cạnh mũi, họng cho đến nắp thanh quản. Đường hô hấp dưới được tính từ nắp
thanh quản xuống đến phổi: gồm có thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế
quản, phế nang và phổi. Do cấu tạo sinh lý có niêm dịch và đại thực bào nên ở
đường hô hấp dưới thường không có vi sinh vật gây bệnh [10].
Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhiễm khuẩn
đường hô hấp dưới.

Hình 1.1: Giải phẫu cơ quan hô hấp


11

1.1.2.

Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
NKHH dưới là nhóm bệnh do VK gây ra tổn thương ở một phần hoặc

toàn bộ đường hô hấp dưới. Theo Hội đồng lưu trữ tiêu chuẩn quốc tế
(ISAAR - 2003) hiện nay ở các nước đang phát triển, bệnh hô hấp do VK là
nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn, được
xếp hàng thứ nhất trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (Bệnh hô hấp
do VK, tiêu chảy, HIV/AIDS, lao và sốt rét) [20].
Các căn nguyên gây bệnh chủ yếu là các VK Gram âm như
Pseudomonas aeruginosa, họ VK đường ruột và một số VK gây bệnh không
điển hình khác như: S.pneumoniae, Acinetobacter sp, S.aureus. Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Ngọc Bích và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rẫy cũng chỉ ra
rằng 63,8% trong tổng số các lọai VK phân lập được là trực khuẩn gram âm,
trong đó Klebsiella sp chiếm 21,9%, Acinetobacter sp 14,6%, P.aeruginosa
24% ngoài ra cũng xuất hiện S.aureus với tỷ lệ nhiễm 7,3% [3].
1.2.
1.2.1.

Các bệnh thường gặp trong NKHH dưới [4]
Viêm phế quản
Viêm phế quản là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn

hoặc phế quản trung bình. Viêm phế quản có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào
nhưng nhiều nhất là trẻ em và người già. Viêm phế quản có thể do nguyên
nhân virus, vi khuẩn, yếu tố thời tiết hay môi trường. Trong đó viêm phế quản
do vi khuẩn ít gặp hơn và thường là viêm phế quản cấp do vi khuẩn ký sinh
trong tế bào như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae, các vi
khuẩn gây mủ hiếm gặp hơn. Viêm phế quản cấp do phế cầu và Haemophilus

influenzae thường ít gặp ở người lớn, hay đi kèm sốt và các dấu hiệu ngoài
đường hô hấp.
Viêm phế quản cấp tính thường được cải thiện trong vòng vài ngày,
mặc dù có thể tiếp tục ho tới cả tuần. Tuy nhiên, nếu lặp đi lặp lại cơn viêm


12

phế quản, có thể có viêm phế quản mãn tính. Viêm phế quản mãn tính là một
trong những điều kiện đưa đến bệnh phổi tắc nghẽn phổi mãn tính (COPD).
Đợt cấp của viêm phế quản mãn tính thường do các VK gây bệnh cơ hội như
Haemophilus

influenzae,

Streptococcus

pneumoniae

hoặc

Moraxella

catarrhalis gây ra.
1.2.2.

Viêm phổi
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm

phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu

phế quản tận cùng. Nguyên nhân có thể là do VK, virus hoặc ký sinh trùng.
Ngày nay mặc dù có nhiều KS hiệu nghiệm nhưng viêm nhiễm cấp tính
ở phổi vẫn còn là nguyên nhân gây tử vong ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em dưới
1 tuổi và người già. Hàng năm ở Mỹ có từ 2 tới 3 triệu trường hợp viêm phổi,
trong đó có 20% các bệnh nhân phải nhập viện và có tới 14% số bệnh nhân
này tử vong. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57 – 70/100 000 người tử vong do
viêm phổi. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý).
Trong số 3 606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ
1996 – 2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi – đứng hàng thứ 4 trong
tổng số bệnh nhân điều trị tại khoa.
Bệnh thường xảy ra ở những người có cơ địa xấu như người già, trẻ em
suy dinh dưỡng, người mắc các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, nghiện
rượu… Ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103 thì viêm phổi cấp chiếm
tỷ lệ 16-25 % các bệnh phổi không do lao, đứng thứ 2 sau hen phế quản (Đinh
Ngọc Sáng 1990).
Các loại VK gây nên viêm phổi thường gặp nhất hiện nay là:
S.pneumoniae, K.pneumoniae, M.pneumoniae. Ngoài ra còn gặp các loại VK


13

khác như S.aureus, P.aeruginosa, L.pneumophila và một số VK gram âm
khác.
1.2.3.

Áp - xe phổi
Áp- xe phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo

thành hang mới hình thành nên quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở
phổi (do VK, ký sinh trùng, nấm, không phải do lao). Áp – xe phổi là tình

trạng tiến triển của viêm phổi, tình trạng này khác nhau ở người lớn và trẻ em.
Ở nước ta, áp - xe phổi vẫn còn nhiều, tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai từ năm 1977- 1985 có 258 trường hợp bị áp- xe phổi, chiếm 4,8% bệnh
phổi điều trị tại khoa (Chu Văn Ý- Vân Anh). Tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ
45-55 tuổi, nam bị nhiều hơn nữ (69%- 41%). Nếu không được phát hiện sớm
hay dùng KS không thích hợp thì việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn do bệnh
đã trở thành mãn tính. Lúc này sẽ cần đến can thiệp ngoại khoa.
Nguyên nhân gây áp- xe phổi có thể do viêm nhiễm hoại tử, nhồi máu ở
phổi, ung thư nguyên phát ở phế quản, các chấn thương lồng ngực, đặt nội khí
quản,... trong đó các VK gây viêm nhiễm hoại tử phổi thường gặp là:
-

VK kỵ khí:

Bacteroide melaniogenicus, Fusobaterium nucleotum,

Bacteroide fragilis Peptococus, Peptostreptococcus... Đây là những VK
thường gặp nhất, chúng có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và
thường kết hợp với các loại VK khác như Streptococci, S. Pneumoniae...
-

S.aureus: Thường gặp ở trẻ em nhỏ nhất là trẻ còn bú, gây suy hô hấp, nhiểm
trùng nhiểm độc nặng.


14

-

K. Pneumoniae (Friedlander): Tiến triển lan rộng rất nhanh, bệnh cảnh rất

nặng và nguy cơ tử vong cao.

-

Những VK khác: S.pneumoniae, S.pyogenes, các VK Gram (-) như
P.aeruginosa, H.influenzae, L.pneumophila… cũng góp phần không nhỏ gây
viêm phổi ở người.


15

1.2.4. NKHH dưới trên bệnh nhân hen phế quản

Hen phế quản là một trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế
quản do nhiều kích thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là khó thở, có tiếng
cò cử do hậu quả của co thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và
tăng tiết nhầy phế quản. Hen phế quản là bệnh gặp rất phổ biến, có xu hướng
ngày một tăng trên thế giới và Việt Nam. Theo thống kê ở nước ta trước năm
1995 hen phế quản gặp ở 1% dân số nông thôn và 2% dân số thành thị, chiếm
18,7% các bệnh về phổi (Chu Văn Ý). Nhưng hiện nay tần suất người bị hen
phế quản ở nước ta là 2- 6% dân số và trên 10% ở trẻ em.
NKHH trên bệnh nhân hen phế quản thường gặp là do S.pyogenes,
S.pneumoniae, S.aureus... gây nên.
1.2.5. NKHH dưới trên bệnh nhân bị phổi tắc nghẽn mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là tình trạng bệnh có rối loạn
thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông
khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của
phổi do các phân tử hoặc khí độc hại. Bệnh bao gồm viêm phế quản mạn và
khí phế thũng. Đa số bệnh nhân COPD đều mắc cả 2 bệnh trên.

Theo WHO (1990), tỷ lệ mắc COPD trên toàn thế giới ước tính khoảng
9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ. Tuy nhiên, những ước tính này bao gồm
ở mọi lứa tuổi và chưa phản ánh đúng tỷ lệ COPD cao nhất ở những nước đã
và đang thịnh hành việc hút thuốc trong khi tỷ lệ mắc COPD thấp ở những
nước ít hút thuốc hơn hay có tỷ lệ tiêu thụ thuốc lá trên mỗi cá thể thấp.
COPD là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 trên toàn thế giới, dự báo sẽ
còn tăng lên trong những năm tới.


16

Các đợt bùng phát COPD cấp tính là biến chứng hay gặp và nguy hiểm
nhất của bệnh. Có nhiều nguyên nhân gây ra chúng trong đó bội nhiễm là
nguyên nhân khá phổ biến và gây nhiều nguy hiểm đến tính mạng của người
bệnh. Các vi khuẩn thường gặp trong đợt bội nhiễm trên bệnh nhân COPD là:
H.influenzae, P.aeruginosa, A.baumanii,….
1.3.
1.3.1.

Tỷ lệ KKS của các VK gây NKHH dưới
Họ VK đường ruột
Enterobacter sp
Trong số các loài thuộc giống Enterobacter đã biết, 2 loài E.cloacae và

E.aerogenes được biết đến nhiều nhất, trong đó E.cloacae được chọn là đại
biểu điển hình của giống này. Enterobacter sp bình thường sống ở đường tiêu
hóa, ngoài da và ngoại cảnh. Khi gặp điều kiện thuận lợi chúng có thể gây nên
NKHH, nhiễm khuẩn huyết hay nhiễm khuẩn tiết niệu. Hiện nay Enterobacter
sp kháng khá cao với các KS thông thường như các KS thuộc nhóm β-lactam,
aminoglycosid và fluoroquinolon. Theo Lê thị Kim Nhung và Vũ Thị Kim

Cương nghiên cứu tại Bệnh viện Thống Nhất (2010) cho thấy: Enterobacter
sp kháng mạnh các cephalosporin thế hệ 3, tuy nhiên còn tương đối nhạy cảm
với imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam và netromicin. Chúng
cũng là 2 VK sinh men ESBLs, nếu gia tăng sử dụng các cephalosporin cũng
sẽ làm gia tăng đề kháng cảm ứng [14].
Klebsiella sp
Klebsiella là trực khuẩn Gram âm gây bệnh cơ hội, đại diện điển hình
của giống Klebsiella là loài K.pneumoniae. Ở một số người bình thường, có
thể gặp K.pneumoniae trong phân hoặc đường hô hấp trên. Những nhiễm
trùng cơ hội xảy ra chủ yếu ở môi trường Bệnh viện và trên những bệnh nhân
suy kiệt, suy giảm miễn dịch. K.pneumoniae là căn nguyên thường gặp trong
các nhiễm trùng đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản phổi thứ


17

phát sau cúm, sau sởi, sau ho gà hoặc ở các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp.
Khi nghiên cứu về tình trạng viêm phổi Bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực
chống độc Bệnh viện nhân dân Gia Định (2012) tác giả Huỳnh Văn Ân cho
thấy các tác nhân gây viêm phổi Bệnh viện chính là K.pneumoniae (36%), sau
đó là Acinetobacter sp (32%) và Pseudomonas (10%) [2]. Ngoài ra Klebsiella
sp còn có khả năng gây nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thương và
nhiễm trùng máu. Cũng như những VK khác trong họ đường ruột, Klebsiella
sp đề kháng khá cao với ngoại cảnh và các KS thông thường như: KS thuộc
nhóm β-lactam, aminoglycosid và quinolon. Tình trạng xuất hiện nhiều chủng
Klebsiella sp sinh ESBL đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay.
Kluyvera sp
Kluyvera là một VK mới trong họ VK đường ruột. Chúng là những VK
gây bệnh cơ hội thường gặp ở người, được tìm thấy trong nước, chất thải
trong môi trường, bồn rửa Bệnh viện và thực phẩm nguồn gốc động vật hay

cũng có thể được phân lập từ nhiều mẫu bệnh phẩm khác nhau như đờm, nước
tiểu, phân, dịch họng và máu. Có bốn loài Kluyvera đã được xác định cho đến
thời điểm hiện tại nhưng chỉ có 3 loại (K.ascorbata, K.cryocrescens,
K.georgiana) gây bệnh nhiễm trùng ở người và phổ biến nhất trong số này là
K.ascorbata [23]. Hầu hết các bệnh nhiễm trùng liên quan đến đường tiêu hóa
hoặc đường tiết niệu và các mô mềm. Các KS sử dụng được cho hầu hết các
chủng Kluyvera sp bao gồm cephalosporin thế hệ thứ ba, fluoroquinolon,
aminoglycosid và cabapenems. Tuy được phát hiện muộn hơn so với các VK
đường ruột khác, nhưng đã bắt đầu xuất hiện những chủng Kluyvera sp kháng
lại KS thế hệ đầu như ampicillin, penicillin phổ rộng, cephalosporin thế hệ thứ
nhất và thế hệ thứ hai. Theo một báo cáo của Hiệp hội nghiên cứu bệnh học
lâm sàng Mỹ (ASCP) năm 2005: Tỷ lệ Kluyvera sp kháng ampicillin và các
cephalosporin thế hệ đầu tiên và thứ hai là khoảng 50% [22]. Cũng như các vi


18

khuẩn khác của họ Enterobacteriaceae, sự đề KKS của Kluyvera sp cũng
đang là vấn đề rất được quan tâm gần đây.


19

1.3.2.

Pseudomonas aeruginosa
P.aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) là loại VK gây bệnh có điều kiện.

Khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch (tự nhiên hoặc mắc phải), bị nhiễm các bệnh
ác tính hoặc mạn tính, dùng lâu dài corticoid, KS hoặc các chất chống ung thư

thì dễ mắc các bệnh nhiễm trùng nội sinh hoặc ngoại sinh do P.aeruginosa.
Người ta đã tìm thấy P.aeruginosa ở khắp nơi trong Bệnh viện: đầu các
ống thông, máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ẩm, bình chứa nước,
vòi nước máy, thậm chí trong cả một số dung dịch dùng để rửa vết thương do
pha chế hoặc bảo quản không tốt. Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài
đều đi đến thống nhất trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm
trùng cơ hội và loài thường gặp nhất là P.aeruginosa. Tác giả Trương Anh
Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho rằng nhiễm khuẩn do
P.aeruginosa là cao nhất (28,6%), sau đó là A.baumannii (23,8%) [16].
Nguyễn Văn Hòa (2008) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô, tỷ lệ phân lập được
P.aeruginosa cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong NKHH và đường
tiết niệu [7].
Tình trạng KKS của P.aeruginosa ngày càng gia tăng và phổ biến với
các KS thuộc nhóm fluoroquinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid.
Theo Lê Thị Kim nhung và Vũ Thị Kim Cương nghiên cứu tại Bệnh viện
Thống Nhất (2010) cho thấy P.aeruginosa kháng hầu hết các KS, trong đó
amikacin, cefoperazole, ticarcillin-a.clavulanic bị đề kháng trên 90%,
piperacillin-tazobactam, ceftazidim, ciprofloxacin bị đề kháng trên 80%,
imipenem bị kháng 78%, meropenem mới được đưa vào sử dụng cũng bị
kháng 65% [14]. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng P.aeruginosa đa kháng
KS đang là vấn đề thường xuyên được đề cập trong các nghiên cứu gần đây.


20

1.3.3.

Acinetobacter sp

Acinetobacter sp là những cầu trực khuẩn Gram âm, rất dễ nhầm lẫn với

các VK thuộc giống Neisseria. Chúng có thể được tìm thấy ở đất, nước, môi
trường ẩm ướt trong Bệnh viện, trên dụng cụ y tế đã qua sử dụng... Hiện nay
Acinetobacter sp được xem là VK hàng đầu gây viêm phổi Bệnh viện tại các
Bệnh viện lớn trong nước. Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng sự
về tình hình KKS của trực khuẩn Gram âm thì tỷ lệ Acinetobacter sp gây viêm
phổi do thở máy ở Bệnh viện Nhân Dân Gia Định và Chợ Rẫy lần lượt là
42,5% và 45% [18]. Tình trạng Acinetobacter sp đa kháng thuốc đang là vấn
đề đáng được quan tâm hiện nay. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phú Hương
Lan và cộng sự (2012) cho thấy các

kháng

sinh như ceftazidime,

ciprofloxacine, piperacillin-tazobactam, ticarcillin–clavulanic đều bị kháng từ
36% đến 86% [9]. Chính sự lạm dụng bừa bãi KS trong thời gian gần đây đã
làm tăng tỷ lệ các chủng Acinetobacter sp đa kháng, khiến cho việc điều trị
gặp rất nhiều khó khăn.
1.3.4.

Staphylococcus aureus

S.aureus (Tụ cầu vàng) thường kí sinh ở mũi họng và có thể ở cả da.
Đây là VK thường gặp và có khả năng gây nhiều bệnh trong đó có các bệnh
về NKHH dưới mà điển hình là viêm phổi. Đây cũng là 1 trong những căn
nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Sự đề KKS của S.aureus cũng
là một vấn đề rất đáng lưu ý, trong đó S.aureus kháng lại methicillin (MRSA)
đã và đang là vấn đề rất được quan tâm hiện nay. Theo kết quả của Chương
trình giám sát quốc gia về tính KKS của Bộ Y Tế (ASTS, 2006) thì S.aureus
đã kháng lại methicillin lên tới 41,7% và kết quả nghiên cứu của tác giả Trần

Thị Ngọc Anh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2008) cũng cho kết quả tương tự
(33,5%) [6,1]. Điều này rất đáng lo ngại vì một khi S.aureus đã kháng
methicillin thì khả năng chúng kháng lại hàng loạt KS các nhóm β- lactam,
aminoglycosid, quinolone và macrolid là rất cao. Vì vậy cần có biện pháp
ngăn chặn sự lây lan của các chủng MRSA ra cộng đồng, đặc biệt là trong
môi trường bệnh viện.


21

1.4.

Thực trạng NKHH dưới tại BV. Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí là Bệnh viện tuyến trung

ương có chức năng, nhiệm vụ khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân vùng Đông Bắc Việt Nam bao gồm các tỉnh Quảng Ninh, Bắc
Ninh, Bắc Giang, Hải Dương, Hải Phòng.... Hàng năm, Bệnh viện đón tiếp
khoảng 140 000 bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú, trong đó 1 700 bệnh
nhân mắc các bệnh về hệ thống hô hấp và tiết niệu. Những năm gần đây,
Bệnh viện đã triển khai hiệu quả các kỹ thuật phức tạp trong điều trị như: Nội
soi phế quản, rửa phế quản, chọc hút ổ áp- xe phổi (thay cho phẫu thuật)…
Tình trạng ô nhiễm không khí nặng nề khiến các bệnh lý hô hấp có chiều
hướng gia tăng mạnh; ô nhiễm khói thuốc dù không phải là nguyên nhân gây
bệnh chính nhưng lại là tác nhân thúc đẩy khiến các bệnh nhiễm khuẩn đường
hô hấp ngày càng tăng nặng. Thêm vào đó, sự lạm dụng KS diễn ra trong một
thời gian dài khiến tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp ngày càng phức tạp.
Các KS liều thấp hiện nay hầu như không còn tác dụng trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn đường hô hấp.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông bí là một trong số rất ít các

Bệnh viện có xây dựng riêng hướng dẫn điều trị của Bệnh viện nhằm mục
đích nâng cao vấn đề sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công
tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh. Trong hướng dẫn điều trị của Bệnh
viện, KS là nhóm thuốc đóng vai trò vô cùng quan trọng trong hầu hết các
bệnh lý có yếu tố nhiễm khuẩn.Việc sử dụng KS thích hợp như lựa chọn
thuốc, liều dùng trong quá trình điều trị và giám sát thường xuyên tính KKS
thông qua tỷ lệ KKS sẽ cảnh báo được nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn. Vì
vậy, chúng tôi hy vọng đề tài này sẽ giúp ích một phần nhỏ cho hội đồng
thuốc và điều trị của Bệnh viện trong việc nâng cao sử dụng thuốc KS an
toàn, hợp lý và hiệu quả hơn.


22

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.
−

Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các chủng VK phân lập được từ mẫu cấy đờm và dịch phế quản

của những bệnh nhân có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn đang điều trị tại các khoa
phòng của Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
−

Địa điểm nghiên cứu

Khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2015 đến 12/2015.
2.2.
Phương pháp nghiên cứu
− Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
Cỡ mẫu: 2225 chủng vi khuẩn được phân lập từ bệnh phẩm hô hấp dưới tại
−

−

Khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
− Bệnh phẩm: Đờm và dịch phế quản.
− Tiêu chuẩn chấp nhận và từ chối mẫu
+ Tiêu chuẩn chấp nhận:
Mẫu đờm đảm bảo chất lượng là mẫu đờm có nhày mủ, không phải
nước bọt, đủ số lượng từ 1-3ml. Lọ bệnh phẩm phải có dán nhãn đủ thông tin
người bệnh, ngày giờ lấy mẫu, người lấy mẫu và gửi kèm phiếu yêu cầu xét
nghiệm có đầy đủ thông tin theo quy định.

+ Tiêu chuẩn từ chối:
Bệnh phẩm lấy trên 4 giờ và ống, lọ đựng mẫu không có chứa bệnh
phẩm hoặc rò rỉ, hoặc không đạt các tiêu chuẩn chấp nhận trên. Nếu mẫu đờm
chỉ có nước bọt yêu cầu lấy lại.
Trang thiết bị, dụng cụ, hóa chất
+ Trang thiết bị, dụng cụ


23

−

Tủ an toàn sinh học cấp II

−

Kính hiển vi

−
−

Tủ ấm 35 - 37oC
Tủ ấm 35 - 37oC khí trường 5% CO2

−

Que cấy

−

Đèn cồn

−

Lam kính

−

Dầu soi

Pipet, đầu côn.
+ Hóa chất môi trường

−

−

Bộ thuốc nhuộm Gram.

−

Môi trường nuôi cấy VK và làm KS đồ: Thạch máu, thạch máu có
Gentamicin, Chocolate, MC-Conkey, Sabouraud và thạch MullerHinton.

−

Môi trường định danh VK: Chapman, bộ đường 13 tính chất (KIA,
citrate, manit, clack-lub,…)

−

Nước muối sinh lý vô trùng, huyết tương thỏ vô trùng.

−

Các thuốc thử: oxidase, catalase,…

−

Khoanh giấy KS.

Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
−

Các mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới sau khi được lấy theo đúng tiêu chuẩn
(STDV.01/2 - Phụ lục 1) sẽ được cấy trên môi trường Thạch máu, thạch máu
có Gentamicin, Chocolate, MC-Conkey và Sabouraud và ủ ở 37°C (đối với
thạch MC-Conkey và Sabouraud), và 37°C có khí trường 5% CO2 (đối với

−

các môi trường còn lại) trong 18- 24 giờ.
Việc định danh các vi khuẩn phân lập được thực hiện theo Quy trình xét
nghiệm chuẩn tại khoa (QTKT.XN.13/2 - Phụ lục 2).


24

−

Sự nhạy cảm KS được xác định bằng kỹ thuật KS đồ khoanh giấy khuếch tán
trên thạch Kirby- Bauer theo Quy trình kỹ thuật vi khuẩn kháng thuốc định
tính thực hiện tại khoa (QTKT.XN.19/02 - Phụ lục 3) dựa trên quy trình thao
tác chuẩn về thử nghiệm tính nhạy cảm KS của Viện tiêu chuẩn về xét

−

nghiệm và lâm sàng (CLSI) năm 2015.
Tiêu chuẩn chẩn đoán một số vi khuẩn gây NKHH dưới theo khuyến cáo của
WHO (Phụ lục 4).
2.2.
Thu thập và xử lý số liệu
− Số liệu VK phân lập được thu thập từ sổ kết quả nuôi cấy VK của khoa

−

−
−

Vi sinh BV. Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
Số liệu KS đồ được thu thập được từ sổ kết quả KS đồ làm tại khoa Vi
sinh BV. Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí.
Phân tích tỷ lệ KKS trên phần mềm Whonet 5.6
Phân tích số liệu nghiên cứu bằng thuật toán thống kê y học cơ bản.


25

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Trong tổng số 2 225 mẫu bệnh phẩm hô hấp dưới được nghiên cứu, có

tất cả 586 mẫu cho kết quả dương tính. Nghiên cứu các mẫu đó, chúng tôi thu
được bảng sau:
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Đặc tính mẫu
Tỷ lệ dương tính
Giới

Nam
Nữ

<20
20 - 29

Tuổi

30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
>80

Số lượng

Tỷ lệ (%)

586/ 2225

26,34

413
173
23

70,48
29,52
3,92
2,56
5,29
7,17

22,53
20,14
21,33
17,06

15
31
42
132
118
125
100

Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy số mẫu có kết quả dương tính
chiếm 26,34%. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam mắc NKHH dưới cao hơn bệnh
nhân nữ (70,48% so với 29,52%). Độ tuổi hay gặp nhất là 50 –79 tuổi (64%),
các nhóm còn lại ít hơn.