NGHIÊN cứu GLUCOSE máu đói và hba1c TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG mới được CHẨN đoán

1
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ BÍCH NGỌC

NGHIÊN CỨU GLUCOSE MÁU ĐÓI VÀ HbA1c
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MỚI
ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
GS.TS. TRẪN HỮU DÀNG

HUẾ - 2016


2

Lời Cảm Ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn đến:
- Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế
- Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế
- Phòng Đào Tạo Đại Học Trường Đại Học Y Dược Huế
- Các Thầy Cô Trong Bộ Môn Nội - Trường Đại Học Y Dược Huế
- Ban Chủ Nhiệm Khoa Nội Tiết- Thần Kinh- Hô Hấp và Khoa Nội Tổng
Hợp - Lão Khoa, Bệnh Viện Trung Ương Huế
Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học
tập và thực hiện đề tài này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Trần Hữu Dàng đã

hết lòng dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, trực tiếp hướng dẫn và cung cấp tư liệu cho
tôi thực hiện tốt luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ hết sức quý báu của những bệnh nhân
đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi về mặt vật chất lẫn tinh thần trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề
tài nghiên cứu.
Huế, tháng 5 năm 2016
Hoàng Thị Bích Ngọc


3
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả
trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
cứ công trình nào khác. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Sinh viên thực hiện
Hoàng Thị Bích Ngọc


4
KÍ HIỆU VIẾT TẮT
ADA

:

American Diabetes Association

BMI

:

Body Mass Index

ĐTĐ

:

Đái tháo đường

Go

:

Glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói

HATT

:

Huyết áp tâm thu

HATTR

:

Huyết áp tâm trương

IDF

:

International Diabetes Federation

LADA

:

Latent Autoimmune Diabetes of the Adult

MODY

:

Maturity Onset Diabetes In the Young

TCYTTG

:

Tổ chức Y tế thế giới

THA

:

Tăng huyết áp

VB

:

Vòng bụng

WHO

:

World Health Organisation


5
MỤC LỤC

PHỤ LỤC


6
DANH MỤC CÁC BẢNG


7
ĐẶT VẤN ĐỀ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa.
Trong số các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa bệnh đái tháo đường,
nhất là đái tháo đường týp 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của
thời đại. Bệnh có tốc độ phát triển rất nhanh, là một trong ba bệnh thường
gây tàn phế và tử vong nhất trên thế giới (ung thư, tim mạch, đái tháo
đường) [28].

Năm 1995, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người lớn chiếm khoảng
4%, dự kiến tăng đến 5,4% vào năm 2025, nghĩa là từ 135 triệu bệnh nhân
đái tháo đường năm 1995, sẽ đạt 300 triệu bệnh nhân vào năm 2025, đây
là một vân đề lớn của y tế toàn cầu [11]. Theo Liên đoàn đái tháo đường
quốc tế (IDF) năm 2015 trên toàn thế giới có 415 triệu người mắc đái tháo
đường, vượt xa các dự đoán trước đó, và đến năm 2040 số người mắc đái
tháo đường là 642 triệu người, tăng 55% so với năm 2015 [49].
Theo thống kê có khoảng 30-50% bệnh nhân mắc đái tháo đường týp
2 không được chẩn đoán [6], và tại thời điểm chẩn đoán cũng đã có một số
biến chứng trên bệnh nhân: bệnh võng mạc 35%, bệnh thần kinh ngoại vi
12%, protein niệu 2,0%, tăng huyết áp 58,3% [60]. Hàng năm nhân loại đã
phải tiêu tốn hàng ngàn tỉ USD chi phí trực tiếp cho bệnh.
Số lượng bệnh nhân mắc đái tháo đường ngày càng tăng lên cùng
với sự tăng tỷ lệ béo phì, lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thể lực, cùng nhiều
yếu tố nguy cơ khác. Bệnh đái tháo đường diễn biến âm thầm, sau khi khởi
phát một thời gian dài, bệnh mới được chẩn đoán, lúc này đã xuất hiện
nhiều biến chứng. Phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ, kịp thời tác động vào
các yếu tố này, nhằm làm giảm khả năng đề kháng insulin, có thể làm chậm
diễn tiến của bệnh.


8
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường đã được thiết lập từ lâu, chủ
yếu dựa vào xét nghiệm đường máu. Xét nghiệm HbA1c trước đây chủ yếu
được sử dụng trong theo dõi điều trị đái tháo đường, từ năm 2010 ADA đưa
thêm tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% để chẩn đoán đái tháo đường, và đến năm
2011 WHO cũng chấp thuận tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% trong chẩn đoán. Tiêu
chuẩn HbA1c đã được áp dụng trong chẩn đoán đái tháo đường trong vài
năm gần đây, tuy nhiên vai trò của HbA1c đang còn được bàn cãi trong
nhiều nghiên cứu. Theo ADA 2015, dựa trên số liệu của NHANES (19882006) cho thấy sử dụng tiêu chuẩn HbA1c ≥6,5% bỏ sót 1/3 số case so với

sử dụng tiêu chuẩn glucose máu đói. Xét nghiệm HbA1c có ưu điểm là
bệnh nhân không cần phải nhịn đói, dễ thực hiện tuy nhiên HbA1c có thể bị
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tuổi, chủng tộc, tình trạng bệnh lý kèm
theo (bệnh lý hồng cầu, thiếu máu,…), xét nghiệm HbA1c chỉ áp dụng cho
người trưởng thành, còn ở trẻ em và thanh thiếu niên, ngưỡng HbA1c để
chẩn đoán đái tháo đường chưa được xác định [38]. Vì những ưu nhược
điểm riêng, độ nhạy của HbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái
tháo đường là không giống nhau, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng tiêu
chuẩn HbA1c và glucose máu đói riêng lẻ trong chẩn đoán đái tháo đường
cho tỷ lệ phát hiện bệnh khác nhau.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
Glucose máu đói và HbA1c trên bệnh nhân đái tháo đường mới được
chẩn đoán”, nhằm tìm hiểu vai trò của glucose máu đói và HbA1c, tiêu
chuẩn nào sẽ nhạy và tốt hơn trong chẩn đoán bệnh đái tháo đường.
Đề tài nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với hai mục tiêu sau:

1. Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường dựa theo nồng
độ Go, HbA1c, cả Go và HbA1c (theo ADA 2015).
2. Đánh giá mối liên quan giữa các nhóm đái tháo đường được chẩn đoán
theo Go, HbA1c, cả Go và HbA1c với một số yếu tố như tuổi, giới, thói quen


9
tập thể dục, uống rượu bia, hút thuốc lá, thể trọng (BMI), vòng bụng, huyết
áp.


10
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. Đái tháo đường
1.1. Đại cương về đái tháo đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính có yếu tố di truyền do
hậu quả của tình trạng thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối. Bệnh đặc
trưng bởi tình trạng tăng glucose máu cùng với các rối loạn quan trọng về
chuyển hóa glucose, lipid, protid, chất khoáng. Các rối loạn này có thể đưa
đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu về
dài gây ra các biến chứng ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
1.2. Dịch tễ học
ĐTĐ là một rối loạn rất thường gặp trong dân chúng, tần suất ĐTĐ
chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết.
Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes
Federation – IDF), năm 2015 ĐTĐ đã ảnh hưởng 415 triệu người trên toàn
thế giới, trong đó 5 quốc gia có số lượng bệnh nhân ĐTĐ lớn nhất là: Trung
Quốc, Ấn Độ, Hoa Kỳ, Nga và Brazil, dự kiến đến năm 2040 trên thế giới sẽ
có khoảng 642 triệu người mắc bệnh ĐTĐ [49].
Ở Hoa Kỳ, số liệu thống kê năm 2012 cho thấy ĐTĐ ảnh hưởng đến
khoảng 29,11 triệu người tất cả các lứa tuổi chiếm 9,3% dân số, trong đó
ĐTĐ đã được chẩn đoán là 21 triệu người, chưa được chẩn đoán khoảng
8,1 triệu người (chiếm 27,8%), 1,7 triệu case mới được chẩn đoán ĐTĐ vào
năm 2012 [56]. Ngay cả lứa tuổi thanh thiếu niên, ĐTĐ cũng chiếm tỷ lệ
tương đối cao với khoảng 215.000 người mắc bệnh. Tại Vương Quốc Anh,
số liệu báo cáo của UKPDS năm 2015, ước tính cứ 16 người có 1 người
mắc ĐTĐ, 700 người được chẩn đoán ĐTĐ mỗi ngày, trung bình mỗi 2


11
phút có 1 người được chẩn đoán, có khoảng 590.000 chưa được chẩn
đoán [46].

Ở Việt nam, năm 1990 nghiên cứu dịch tễ học lần đầu tiên trên các
đối tượng từ 20-74 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở các khu vực Hà Nội (1,2%),
Huế (0,95%), TP Hồ Chí Minh (2,52%). Năm 2001, với sự giúp đỡ của các
chuyên gia WHO, điều tra được tiến hành ở 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh trên các đối tượng từ 30 đến 64 tuổi,
kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ đã tăng lên nhanh chóng với 4,0%, tỷ lệ rối loạn
dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến ĐTĐ là 38,5%,
điều đặc biệt là có đến 64,9% số người ĐTĐ không được phát hiện và
không được hướng dẫn điều trị.
Thời gian gần đây, một số số liệu của một số nghiên cứu cũng cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ khá cao ở các địa phương. Nghiên cứu của Lê Văn Chi và cs
trên 396 người từ 15 tuổi trở lên tại 7 phường của TP Huế năm 2008, dựa
vào xét nghiệm glucose máu đói, đã xác định tỷ lệ ĐTĐ là 6,57% [10].
Nghiên cứu của Trần Văn Nhật và cs ở các đối tượng từ 20-64 tuổi tại Đà
Nẵng, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 7,38% [25]. Một điều tra cắt ngang tại Quảng
Ngãi năm 2011 trên 2.119 đối tượng từ 30-69 tuổi cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là
4,29% trong đó nam 5,08%, nữ 3,56% [27].
1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu
chuẩn sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếu không có triệu
chứng tăng đường huyết rõ ràng [38].
1. Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện tại phòng
thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn đánh giá DCCT.
2. Tiêu chuẩn 2: glucose máu đói ≥ 7,0 mmol/l. Đói có nghĩa là không
cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ.
3. Tiêu chuẩn 3: glucose máu 2 giờ sau làm test dung nạp glucose
G2 ≥ 11,1 mmol/l. Thử nghiệm được thực hiện theo WHO.


12

4. Tiêu chuẩn 4: glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo các triệu
chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng glucose
máu cấp.

1.4. Phân loại bệnh đái tháo đường
ĐTĐ được phân loại thành: ĐTĐ týp 1, týp 2, ĐTĐ thai kỳ và các týp
đặc biệt khác.
1.4.1. Đái tháo đường týp 1: Đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào bêta của
đảo
Langherhans gây thiếu hụt gần như tuyệt đối insulin. Gồm:
- Đái tháo đường týp 1 tự miễn: xảy ra cùng các bệnh tự miễn khác.
- Đái tháo đường týp 1 không rõ nguyên nhân.
1.4.2. Đái tháo đường týp 2
Chiếm tỷ lệ 90 - 95%, thường xảy ra ở người lớn tuổi, kèm theo béo
phì.
Bệnh có tình trạng đề kháng insulin gây thiếu insulin tương đối. Tình
trạng đề kháng insulin cải thiện nhờ vào giảm cân và/hoặc dùng thuốc
nhưng hiếm khi trở về bình thường [50].
1.4.3. Các týp đặc biệt khác
- Giảm chức năng tế bào beta do khiếm khuyết gen: MODY ….
- Giảm hoạt động insulin do khiếm khuyết gen.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết…
1.4.4. Đái tháo đường thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp glucose
ở bất kỳ mức độ nào khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu khi mang thai
[12].
2. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường
2.1. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2
2.1.1. Yếu tố nguy cơ không thay đổi được
2.1.1.1. Tuổi

Nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, đặc biệt là sau 45 tuổi. Thông
thường khi lớn tuổi ta có khuynh hướng ít vận động, nội tiết tố estrogen ở
nữ và testosterone ở nam giảm, khối lượng cơ giảm nhiều và béo phì. Tuy


13
nhiên hiện nay, ĐTĐ týp 2 có thể xảy ra ở thanh thiếu niên và người mới
trưởng thành trước năm 35 tuổi [44].
2.1.1.2. Giới
Theo các nghiên cứu ở Mỹ thì tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao hơn nam, ngược
lại có nghiên cứu cho rằng sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê
hoặc kết luận tỷ lệ này ở nam cao hơn ở nữ [32].
2.1.1.3. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường
Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2.
Những đối tượng có liên quan huyết thống với người bệnh đái tháo đường
như bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ ĐTĐ cao
gấp 4-6 lần người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ)
[51]. Đặc biệt nhất là những người mà cả bên nội và bên ngoại đều có mắc
bệnh ĐTĐ. Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con
là 30%, khi cả cha và mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ này tăng tới 50%. Hai trẻ
sinh đôi cùng trứng, một người mắc bệnh ĐTĐ thì người kia sẽ bị xếp vào
nhóm đe dọa thực sự bi bệnh ĐTĐ [53].
2.1.1.4. Tiền sử sinh con trên 4000g hay đái tháo đường thai kỳ
Những phụ nữ nào mắc ĐTĐ thai kỳ hay sinh con có trọng lượng từ
4000g trở lên sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ [34].
Phụ nữ trên 40 tuổi mang thai có nguy cơ mắc ĐTĐ cao tới 37,5%
[19].
Các yếu tố nguy cơ cho thai kỳ là thừa cân, béo phí, tiền sử gia
đình mắc ĐTĐ.
2.1.2. Yếu tố nguy cơ thay đổi được

2.1.2.1. Thừa cân và béo phì
Theo Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo năm 2004, chỉ số BMI cho
người Châu Á trưởng thành [63]: BMI từ 23 đến 24,9 kg/m 2 là thừa cân,
BMI ≥ 25 kg/m2 là béo phì. Thừa cân-béo phì là sự gia tăng một cách tịnh


14
tiến lượng mỡ trong cơ thể do ăn dư thừa liên tục vượt quá khả năng tự
cân đối điều hòa nội môi của leptin. Sự thẩm lậu mỡ vào tế bào không phải
tế bào mỡ, cuối cùng có thể dẫn đến chết tế bào, hiện tượng này có vai trò
ngày càng quan trọng trong sự đề kháng insulin. Nhiều nghiên cứu trong và
ngoài nước đến cho thấy có một sự tương đồng thuận giữa tỷ lệ tăng
glucose máu với BMI [22], [40].
2.1.2.2. Lối sống tĩnh tại
Một lối sống ít vận động sẽ làm tổn hại đến sức khỏe và gây ra béo
phì ngày càng tăng. Không vận động và thừa cân sẽ là tay trong tay đưa
đến bệnh ĐTĐ. Sau khi ăn hoặc uống, cơ thể chúng ta chuyển thức ăn
thành dạng đường đơn giản gọi là glucose. Glucose là chất cung cấp năng
lượng cần thiết cho cơ thể hoạt động. Quá trình này phải cần dùng đến
insulin. Insulin làm việc như “chìa khóa” mở các cánh cửa tế bào, cho phép
glucose vào trong tế bào, nơi mà glucose được chuyển hóa thành năng
lượng. Các tế bào cơ có thụ thể insulin nhiều hơn so với các tế bào mỡ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy chế độ ăn hợp lý và đi bộ 30 phút mỗi ngày sẽ
giúp giảm 40-60% nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 [47].
2.1.2.3. Chế độ ăn
Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau quả, trái cây, cá, thịt gia cầm
và ngũ cốc làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Tăng số lượng lẫn chất lượng của
chất béo, chất bột đường đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và độ
nhạy của insulin. Thức ăn có nhiều chất béo, chất bột đường gây rối loạn
chuyển hóa glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn

insulin vào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp
glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ đây
là yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ [4],[ 24]
Khoảng hơn 60% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Thói quen ăn
uống không có lợi cho sức khỏe, ăn quá nhiều chất béo, ăn ít chất xơ, ăn
quá nhiều chất bột đường sẽ dẫn đến tình trạng thừa năng lượng, tăng tổng


15
hợp mỡ là tăng cân, béo phì là khởi nguồn trong tiến trình tiến tới tiền ĐTĐ,
bệnh ĐTĐ. Ăn đúng có thể phòng ngừa và làm đảo ngược diễn tiến của
bệnh ĐTĐ [47].
2.1.2.4. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg . Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai
bệnh độc lập nhưng có thể có mối liên quan. Nhiều nghiên cứu chứng minh
rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau và tỷ lệ bệnh tăng theo lứa tuổi.
Tỷ lệ tăng huyết áp ở người ĐTĐ gấp 2,5 lần người không ĐTĐ. Tăng huyết
áp và đái tháo đường đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý mạch máu. Ước
tính 30-70% biến chứng của ĐTĐ có liên quan đến THA. Các yếu tố nguy
cơ với bệnh lý mạch máu thường gắn bó với nhau là THA, ĐTĐ, rối loạn
lipid máu…Càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng cao. Người bệnh ĐTĐ
thường khi có THA thì tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt , tăng nguy cơ bệnh lý
thần kinh và mạch máu, biến chứng càng tăng cao khi có tăng cholesterol
[31].
2.1.2.5. Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglyceride huyết
tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDLC), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C). Hậu quả trực tiếp
của rối loạn chuyển hóa lipid máu là biến chứng mạch máu gây xơ vữa
động mạch dẫn đến nhiều bệnh nguy hiểm. Ngoài ra, rối loạn lipid máu còn

liên quan đến nhiều các rối loạn chuyển hóa khác. Rối loạn chuyển hóa lipid
máu làm tăng các chất béo tự do trong máu, làm chết hoặc rối loạn chức
năng các tế bào tụy, dẫn đến suy giảm bài tiết insulin, gây tăng glucose
máu. Rối loạn lipid máu kéo theo rối loạn chuyển hóa glucose, đồng thời
bệnh ĐTĐ lâu dần cũng sẽ gây ra rối loạn lipid máu. Vì vậy, hai bệnh này có
liên quan với nhau rất chặt chẽ
2.1.2.6. Stress


16
Vai trò của stress trong sự đề kháng insulin chưa được khẳng định rõ
ràng [32].
2.1.2.7. Rối loạn dung nạp glucose
Tiền ĐTĐ còn có tên gọi khác là rối loạn glucose máu lúc đói hay
giảm dung nạp glucose. Là tình trạng đường huyết tăng cao hơn mức bình
thường nhưng chưa đủ cao để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, đã được một cơ sở y
tế chẩn đoán trước đó. Nếu không có biện pháp can thiệp thích hợp thì sẽ
tự diễn biến thành ĐTĐ trong vòng hơn 5-10 năm [13].
2.1.2.8. Uống rượu bia
Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ glucose qua trung gian
insulin và rối loạn dung nạp glucose, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực
tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin.
Các chất chuyển hóa của ethanol là chất ức chế mạnh chuyển hóa tế bào
mỡ trong điều kiện cơ sở và trong điều kiện kích thích bởi insulin trên in
vitro.
Dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi
uống rượu ít hoặc vừa làm giảm nguy cơ này [32].
2.1.2.8. Hút thuốc lá
Thuốc lá chứa nhiều chất gây hại cho cơ thể, làm nặng thêm các rối
loạn chuyển hóa.

Một số nghiên cứu ở châu Âu cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân
đái tháo đường khá cao, có nhiều vùng trên 50% [54].
2.1.2.9. Thiếu vitamin D
Sự thiếu hụt vitamin D đã được chứng minh làm thay đổi tổng hợp
insulin và bài tiết insulin. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng sự thiếu hụt
vitamin D có thể dẫn đến các thay đổi dung nạp glucose, tiết insulin và ĐTĐ
týp 2. Cơ chế tác động của vitamin D trong ĐTĐ týp 2 không chỉ được thông
qua trung gian là nồng độ canxi huyết tương mà còn tác động trực tiếp đến
chức năng tế bào β tuyến tụy để tổng hợp và bài tiết insulin. Thiếu hụt


17
vitamin D làm giảm độ nhạy với insulin, đề kháng insulin, thay đổi chức
năng tế bào β liên quan bệnh ĐTĐ týp 2 và vai trò của vitamin D còn liên
quan đến hội chứng chuyển hóa [57].
2.2. Yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 1
Sự tác động của môi trường lên sự xuất hiện ĐTĐ týp 1 phần lớn chỉ giới
hạn ở trường hợp điểm, ngoài yếu tố di truyền, hai yếu tố được đề cập
nhiều là virus và chế độ ăn [32].
3. Glucose huyết tương tĩnh mạch đói
Đo nồng độ glucose trong huyết tương trên người nhịn đói thường
được công nhận là một tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường. Glucose huyết
tương tĩnh mạch là cơ sở phản ánh nồng độ glucose máu tương đối chính
xác. Xét nghiệm glucose huyết tương tĩnh mạch đói có một số ưu điểm và
nhược điểm sau [30]:
Ưu điểm
- Xét nghiệm glucose dễ dàng tự động hóa
- Khả dụng rộng rãi
- Ít tốn kém
- Một mẫu thử duy nhất

Nhược điểm
- Bệnh nhân phải nhịn đói ≥8 giờ
- Độ biến thiên sinh học lớn
- Thay đổi trong ngày
- Mẫu thử không ổn định
- Nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ glucose, ví dụ stress, bệnh cấp
tính
- Không có sự hài hòa xét nghiệm glucose
- Nồng độ thay đổi theo nguồn gốc mẫu thử (máu tĩnh mạch, mao
mạch, hoặc động mạch)
- Nồng độ trong máu toàn phần khác nồng độ trong huyết tương
- Tài liệu hướng dẫn khuyên dùng huyết tương, nhưng nhiều phòng
xét nghiệm đo glucose huyết thanh
- FPG không liên kết chặt chẽ với các biến chứng tiểu đường (so với
A1C)
- Phản ánh sự cân bằng nội môi của glucose ở một thời điểm đơn lẻ.
4. HbA1c


18
HbA1C là dạng kết hợp của Glucose với HbA1. Nó chiếm hơn 70%
lượng hemoglobin được glycosyl hóa . Huyết sắc tố kết hợp với glucose
(glycohemoglobin hoặc huyết sắc tố glycosylate) do phản ứng ketoamin
giữa glucose và nhóm amin của cả 2 chuỗi bêta của phân tử huyết sắc tố
để tạo ra sản phẩm trung gian là Aldimin, sản phẩm này sẽ được chuyển
thành Ketoamin theo sự chuyển hóa không đảo ngược.
Loại huyết sắc tố glycosylat “ huyết sắc tố A1c “ thường chiếm 4- 6%
tổng số huyết sắc tố . Loại huyết sắc tố glycosylat còn lại chiếm 2 – 4% tổng
số huyết sắc tố có chứa glucose hoặc fructose được phosphoryl hóa gọi là
HbA1a và HbA1b .

Hb = HbA1 ( 97-98% ) + HbA2 ( 2 – 3% ) + HbF ( < 1% )
HbA1 + Glucose = HbA1C ( chiếm trên 70% Hbglycosyl hóa )
HbA1 + G6P = HbA1b
HbA1 + FDP = HbA1a
Nồng độ HbA1C tương quan với nồng độ đường máu trong thời gian
2 – 3 tháng và từ đó cung cấp nhiều thông tin về tăng đường máu hoặc
tăng đường niệu. Nồng độ glucose trong máu càng cao thì lượng phân tử
glycated hemoglobine hình thành càng nhiều. Một khi glucose kết dính với
hemoglobine , nó sẽ tồn tại cùng với vòng đời của một hồng cầu , trung
bình là 120 ngày. Sự kết hợp giữa glucose và hemoglobine A được gọi là
HbA1c hoặc A1c . A1c được tạo ra mỗi ngày , đào thải dần khỏi máu khi các
hồng cầu già cỗi chết đi và được thay thế bởi các hồng cầu mới (chứa
hemoglobine chưa glycat hóa ) [26].
Một người bình thường có khoảng 5% huyết sắc tố gắn kết với
glucose, có nghĩa là HbA1c là 5%. Ở bệnh nhân đái tháo đường, glucose
máu cao hơn mức bình thường, dẫn tới làm tăng HbA1c. Cứ 1% thay đổi
trên kết quả của HbA1c phản ánh sự thay đổi khoảng 30mg/dl (1,67mmol/l)
ở lượng đường huyết trung bình [35].


19
Các nghiên cứu quan sát (Sabanayagam C và cs, 2009) lẫn thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng (Nhóm Nghiên cứu DCCT, 1993; Nhóm
UKPDS, 1998) đều cho thấy một sự tương quan mạnh giữa HbA1c và
bệnh võng mạc, cũng như các biến chứng vi mạch khác của bệnh tiểu
đường. Quan trọng hơn, trị số HbA1c còn dự báo nguy cơ biến chứng vi
mạch, và việc hạ thấp nồng độ HbA1c (bằng cách kiểm soát chặt đường
huyết) làm giảm có ý nghĩa tốc độ tiến triển của các biến chứng vi mạch.
Để xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói và có thể
lấy mẫu xét nghiệm vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày. Xét nghiệm HbA1c

cũng không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tình trạng stress, chế độ ăn và
việc sử dụng thuốc của bệnh nhân. Xét nghiệm cũng tương đối ổn định và ít
bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kỹ thuật [43]. Những nhược điểm chính của xét
nghiệm HbA1c là không phải luôn luôn sẵn có, đắt tiền, phụ thuộc vào yếu
tố chủng tộc và tuổi tác và đặc biệt là điều kiện chuẩn hóa xét nghiệm rất
khắt khe [45]. Ngoài ra, kết quả HbA1c có thể bị sai lệch ở những bệnh
nhân thiếu máu hoặc các bệnh lý về huyết sắc tố, dùng nhiều vitamin C
hoặc vitamin E, tăng triglycerid, tăng ure máu, nghiện rượu kéo dài cũng
làm sai số HbA1c [30].
5. Một số nghiên cứu về HbA1c và glucose máu đói
5.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của Carson April. P và cộng sự (2010) so sánh giữa
HbA1c và glucose máu đói trong chẩn đoán đái tháo đường ở người trưởng
thành Hoa Kì, kết quả cho thấy tỷ lệ mới được chẩn đoán đái tháo đường là
2,3% dân số khi sử dụng tiêu chuẩn HbA1c, 3,6% khi sử dụng tiêu chuẩn
glucose máu đói, có sự không phù hợp giữa HbA1c và glucose máu đói
trong chẩn đoán đái tháo đường khi mà có 0,5% dân số có HbA1c ≥6,5% và
Go <7,0mmol/l; 1,8% có Go ≥7,0mmol/l mà HbA1c không đạt [42].
Nghiên cứu của Kim Chul-Hee, Kim Hong-Kyu (2011) thực hiện trên
35.624 người Hàn Quốc trưởng thành để sàng lọc đái tháo đường kết quả
có 1491 trường hợp được phát hiện đái tháo đường, trong đó 473 (31,6%)


20
trường hợp chỉ thỏa mãn chẩn đoán theo Go (≥7,0mmol/l), 350 (23,5%)
trường hợp chỉ thỏa mãn chẩn đoán theo HbA1c (≥6,5%), 668 (44,9%) thỏa
mãn cả Go (≥7,0mmol/l) và HbA1c (≥6,5%). Kết quả nghiên cứu cho thấy
độ nhạy của tiêu chuẩn HbA1c thấp hơn so với sử dụng tiêu chuẩn Go
(≥7,0mmol/l) [52].
Theo nghiên cứu của Guo Fangjian, Moellering Douglas và Garvey

W. Timothy so sánh giữa HbA1c và glucose máu đói, glucose máu sau 2
giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose trong chẩn đoán đái tháo đường và
tiền đái tháo đường, cho thấy HbA1c trong chẩn đoán đái tháo đường
(6,5%) hoặc tiền đái tháo đường (5,7%) có độ nhạy thấp hơn và độ đặc
hiệu cao hơn so với sử dụng cả glucose máu đói và glucose máu sau 2 giờ
làm nghiệm pháp dung nạp glucose [48].
Theo nghiên cứu của Woo Jun Yun, Min Ho Shin, Sun Seong Kweon
và cộng sự so sánh glucose máu đói và HbA1c cho chẩn đoán đái tháo
đường ở người trưởng thành Hàn Quốc. Phân tích 8.710 người trưởng
thành độ tuổi từ 45 đến 74, những người này chưa được chẩn đoán là đái
tháo đường, đến từ dân số Namwon. Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/l và
HbA1c ≥ 6,5% được sử dụng để chẩn đoán đái tháo đường. Kết quả là sự
đồng thuận giữa glucose máu đói và HbA1c cho chẩn đoán đái tháo đường
có mức độ vừa phải ở những người trưởng thành Hàn Quốc (chỉ số kappa =
0,5) [64].
5.2. Ở Việt Nam
Trần Quang Khánh (2014) nghiên cứu HbA1c, glucose máu đói và
glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose trong chẩn đoán
đái tháo đường, kết quả cho thấy tổ hợp hai xét nghiệm glucose máu khi đói
và HbA1c cho kết quả gần tương đồng nhất với “tiêu chuẩn vàng” của
nghiên cứu (4,5% so với 4,1%). Để rút ngắn thời gian chẩn đoán, tiết kiệm
thời gian và chi phí di chuyển cho bệnh nhân thì glucose máu khi đói và


21
HbA1c là bộ xét nghiệm được lựa chọn vì cho kết quả gần nhất với “tiêu
chuẩn vàng” trong chẩn đoán đái tháo đường [20].
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng (2014), kết quả cho thấy dựa vào
cả 2 tiêu chí đường máu đói và HbA1c sẽ cho kết quả chẩn đoán tiền ĐTĐ
và ĐTĐ cao và ít bỏ sót nhất. Độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ dựa vào Go

≥7,0mmol/l thấp nhất (78,3%), trong khi độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ dựa
vào HbA1c ≥6,5% thì cao hơn là 89,9% và độ nhạy trong chẩn đoán ĐTĐ
dựa vào cả 2 tiêu chí Go và HbA1c thì cao nhất là 94,2%. Qua kết quả trên
khuyến cáo nên sử dụng HbA1c như là xét nghiệm thường quy cùng với xét
nghiệm glucose máu đói để tăng độ nhạy cho kết quả sàng lọc cũng như
chẩn đoán ĐTĐ [15].


22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán là đái tháo đường, và được phát hiện lần đầu tiên.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và không có tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (theo ADA 2015)
Theo ADA năm 2015, chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 tiêu chuẩn
sau, trong đó tiêu chuẩn 1, 2, 3 làm lại lần hai nếu không có triệu chứng
tăng đường máu rõ ràng [38].
1. Tiêu chuẩn 1: HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm được thực hiện tại phòng
thí nghiệm sử dụng phương pháp NGSP và tiêu chuẩn đánh giá DCCT.
2. Tiêu chuẩn 2: glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l. Đói có
nghĩa là không cung cấp năng lượng ít nhất 8 giờ.
3. Tiêu chuẩn 3: glucose huyết tương 2 giờ sau làm test dung nạp
glucose G2 ≥ 11,1 mmol/l. Thử nghiệm được thực hiện theo WHO.
4. Tiêu chuẩn 4: glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm theo
các triệu chứng tăng glucose máu điển hình hoặc triệu chứng của cơn tăng
glucose máu cấp.

Thực tế trong đề tài chúng tôi nghiên cứu chẩn đoán đái tháo đường
dựa vào glucose huyết tương lúc đói, HbA1c.
2.1.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

-

Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường.
Bệnh nhân đang mang thai.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng kèm theo.
Bệnh nhân bị bệnh nội tiết khác như cường giáp, to đầu chi…


23
- Bệnh nhân mắc các bệnh về máu.
- Nồng độ hemoglobin dưới ngưỡng bình thường (nam < 13 g/dl, nữ < 12
-

g/dl) [61].
Bệnh nhân có huyết tán.
Bệnh nhân mới được truyền máu.
Bệnh nhân suy thận, bệnh gan nặng.
Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa protein.
Bệnh nhân có dùng một số thuốc ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm
glucose máu và kết quả xét nghiệm HbA1c.
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 4 năm 2016.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Huế
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân

+ Giới
+ Tuổi
+ Tập thể dục
+ Hút thuốc lá,
+ Uống rượu bia
+ BMI
+ Vòng bụng
+ Huyết áp

HbA1c, Go

Nhóm 1
ĐTĐ chẩn đoán
theo HbA1c

Nhóm 2
ĐTĐ chẩn đoán
theo Go

Nhóm 3
ĐTĐ chẩn đoán
theo cả Go và
HbA1c

Nhóm 4
ĐTĐ chẩn đoán
theo HbA1c mà

Go < 7,0mmol/l

Nhóm 5
ĐTĐ chẩn đoán
theo Go mà
HbA1c < 6,5%


24
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1. Giới tính: nam hoặc nữ.
2.2.3.2. Tuổi: tính bằng năm. Đối tượng nghiên cứu được chia làm các
nhóm tuổi: <40 tuổi, 40-59 tuổi, ≥60 tuổi.
2.2.3.3. Tập thể dục: khuyến cáo của WHO 2010:
+ Có tập thể dục khi tập ít nhất 30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần.
+ Không tập thể dục là luyện tập <30 phút/ngày và dưới 5 ngày/tuần.
2.2.3.4. Hút thuốc lá: theo khuyến cáo của CDC 2004:
+ Có hút thuốc lá khi hút ≥20 gói.năm hoặc bỏ thuốc lá <5 năm.
+ Không hút thuốc lá: khi hút <20 gói.năm hoặc bỏ thuốc ≥5 năm.
2.2.3.5. Uống rượu bia:
+ Có uống rượu bia: là uống trên 20g alcohol/ngày (với rượu ≥ 60ml
loại 37-40% alcohol, bia ≥520ml loại 4,9% alcohol) và ≥4 ngày/tuần [37].
+ Không uống rượu bia: là không hoặc có uống < 20g alcohol/ngày và
<4 ngày/tuần [37].
2.2.3.6. BMI
Được tính theo công thức: BMI=cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2.

- Đánh giá cân nặng: dùng cân bàn có gắn thước đo hiệu TZ20 của Trung

Quốc sản xuất, độ chính xác đã được kiểm tra bằng cách đối chiếu với
nhiều cân khác. Cân đặt vị trí ổn định, đối tượng nghiên cứu chỉ mặc quần
áo mỏng, chân trần, không đội mũ và không cầm bất cứ vật gì. Cân chính

-

xác đến 0,2 kg.
Đánh giá chiều cao: đối tượng nghiên cứu đứng thẳng, hai gót chân sát mặt
sau của cân, mắt nhìn về phía trước, đảm bảo 3 điểm cơ sở chạm vào
thước đó là chẩm, mông và hai gót chân, kéo eker gắn sẵn trên thước đo
cho lên quá đầu, hạ dần xuống cho đến khi chạm đỉnh đầu, kết quả tính
bằng đơn vị mét (m) và sai số không quá 0,5 cm [21].
Đánh giá tình trạng béo phì: theo tiêu chuẩn của WHO (2004) dành
cho người Châu Á – Thái Bình Dương [63].

- BMI < 18,5 kg/m2: gầy
- BMI từ 18,5 – 22,9 kg/m2: bình thường


25
- BMI ≥ 23 kg/m2: thừa cân, béo phì
2.2.3.7. Vòng bụng
Dụng cụ: thước dây vải pha nylon, không dãn, có chia vạch (có đối
chiếu với thước đo kim loại).
Cách đo: đối tượng đứng thẳng, chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, hai
gót chân cách nhau 10 cm, trọng lượng phân bố đều lên hai chân. Vòng
bụng được đo ngang rốn hoặc ngang qua trung điểm xương sườn cuối
cùng và mào chậu (đối với người quá béo). Kết quả tính bằng đơn vị
centimet.
Tổ chức Y tế thế giới, Hiệp hội ĐTĐ thế giới, Hiệp hội ĐTĐ Canada

đã khuyến cáo các nước Châu Á lấy tiêu chuẩn ban hành năm 2013 làm
tiêu chuẩn chẩn đoán, dựa vào số đo vòng bụng được chẩn đoán béo phì
dạng nam khi [41]:
+ VB nam ≥ 90cm.
+ VB nữ ≥ 80cm.
2.2.3.8. Đo huyết áp động mạch
Dụng cụ: Máy đo huyết áp đồng hồ ALPK2 do Nhật Bản sản xuất và
đã đối chiếu với máy đo huyết áp thủy ngân.
Phương pháp đo: đo huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt
Nam 2008
+ Để bệnh nhân ngồi (nằm) 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước khi
bắt đầu đo huyết áp. Đo thường quy là tư thế ngồi. Đối với người già và
bệnh nhân đái tháo đường khi khám lần đầu thì đo cả huyết áp tư thế đứng.
+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim,
thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
+ Đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút, nếu 2 lần đo này quá khác biệt
thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa.
+ Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn. Băng quấn đặt ngang mức tim
dù bệnh nhân ở tư thế nào. Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3cm.