Luận văn giải pháp nhằm cân đối thu chi bảo hiểm y tế ở việt nam

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Lời nói đầu
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà
nớc đợc tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một nguồn tài chính ổn định từ sự
đóng góp của cộng đồng, của các tổ chức, đơn vị và cá nhân tham gia
BHYT để chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của
mỗi ngời khi không may bị ốm đau. BHYT đợc xác định nh là một cơ chế
tài chính nhằm thực hiện quá trình xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công
bằng và nhân đạo trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
Trải qua hơn 15 năm thực hiện, từ khi tổ chức các mô hình thí điểm vào
những năm 1989 1991 , chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc hình
thành, phát triển và thu đợc những thành tựu rất đáng khích lệ. BHYT đã đi
từ không đến có, ngày càng phát triển cả về số lợng, chất lợng và đang
trong quá trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần nghị quyết đại hội
toàn quốc lần thứ IX của Đảng.
Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bớc
phát triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạn
với việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số
299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998
và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005. Theo đó, các loại hình
tổ chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tợng tham gia chính sách BHYT
cũng nh quyền lợi của ngời bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng đợc phát triển,
mở rộng. Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYT
tăng lên. Nhng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thế
chất lợng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng.
Việc mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khám
chữa bệnh sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao. Và
nh vậy nguy cơ đứng trớc khả năng không thể cân đối đợc quỹ BHYT là
hoàn toàn có thể sảy ra.Trong khi quỹ BHYT là rất quan trọng để BHYT
thực hiện chức năng, nhiệm vụ của mình.

Là một sinh viên kinh tế, trớc tình hình trên cùng với những kiến
thức đã đợc trang bị tại nhà trờng, sự giúp đỡ của thầy giáo Phan Hữu Nghị
và các cán bộ thuộc Ban Kế hoạch Tài chính BHXH trong thời gian thực
tập tại đây em đã chọn đề tài Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT ở
Việt Nam. Làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.
Kết cấu của chuyên đề thực tập bao gồm: Ngoài phần lời nói đầu và
phần kết luận chuyên đề đợc kết cấu thành 3 chơng:
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

1


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Chơng I: Tổng quan về bảo hiểm y tế
Chơng II: Thực trạng công tác thu chi quỹ bảo hiểm y tế
Chơng III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế
Do thời gian còn hạn hẹp nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót,
em mong nhận đợc sự góp ý của các thầy cô giáo, của cán bộ ban kế hoạch
tài chính để đề tài em nghiên cứu trở nên hoàn thiện hơn.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

2


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Chơng I
Tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT)

i. Bản chất của BHYT

Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã
hội, vừa mang bản chất kinh tế
1. Bản chất xã hội
Đây là đặc trng nổi bất của BHYT. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục
tiêu an sinh xã hội.Bản chất xã hội của BHYT đợc thể hiện trên các khía
cạnh sau:
Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nớc về chăm sóc y tế đánh cho các
thành viên của mình: BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã
hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng
của con ngời đợc tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền đợc
chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là
trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng
đồng.Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt
quốc gia, dân tộc, và hơn thế nữa không ai có thể một mình đơn phơng
chống lại bệnh tật. Lẽ đơng nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiên
thuộc về mỗi cá nhân, nhng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ
chức cao, đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nớc. ở đó Nhà nớc giữ vai trò
quan trọng, là ngời tổ chức, quản lý và bảo trợ.
Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các
thành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nớc, tính xã
hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên
trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã
hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc
y tế cho chính mình và các thành viên khác. Bệnh tất và những rủi ro về sức
khoẻ không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi ngời,
chúng cũng không xuất hiện giống nh nhau ở mỗi ngời. Thực tế cho thấy có
ngời ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bệnh nặng, có ngời bệnh nhẹ,
có ngời hay ốm, có ngời ít ốm và bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo trớc. Nếu cứ để ai có bệnh ngời đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vì

không đủ tiền để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang
tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm
sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều ngời cha hoặc không ốm đau chăm sóc
cho ngời ốm, ngời ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

3


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Tính xã hội tơng trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự
đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không
phân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội,
tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho
thấy những ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng là ngời hay ốm đau và
cần nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất
thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các
dịch vụ y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đa họ tiếp cận
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ.
Nh vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính
Nhà nớc và sự tơng trợ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân
đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả
năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong
chăm sóc sức khoẻ.
2. Bản chất kinh tế
BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội,
không vì lợi nhuận nhng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế
y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế.
BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy đợc

điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tơng trợ mang tính cộng
đồng của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp
và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu
nhập của ngời tạm thời khoẻ sang ngời đang ốm, của ngời bệnh nhẹ sang
ngời bệnh nặng, của ngời trẻ khoẻ sang ngời già yếu, thông qua sự điều
hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT.
Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa ngời giàu và ngời nghèo, ngời
thu nhập cao và ngời thu nhập thấp.
II.

Chức năng của BHYT

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một chính sách phúc lợi xã hội, với nội
dung thực hiện bảo hiểm cho việc ốm đau, thực chất là một loại chế độ bảo
hiểm xã hội, có quỹ BHYT hình thành từ phí bảo hiểm do chủ sử dụng lao
động, quỹ BHXH và ngời lao động chi trả. Việc hình thành quỹ BHYT
nhằm mục đích cơ bản là phục vụ lợi ích thiết thân của ngời tham gia
BHYT là khi đau ốm phải đợc cơ quan BHYT trợ cấp kịp thời từ nguồn quỹ
đóng góp.
Cũng nh ở các nớc khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp
ứng các chức năng sau:
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

4


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y
tế nhà nớc. Đây là mục tiêu huy động nguồn tài chính để hình thành quỹ tập

trung của BHYT, với mức phí đóng góp đợc chia sẻ giữa ngời lao động và
chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này sẽ đợc chi trả một phần cho các
cơ sở y tế nhà nớc. Nguồn thu từ ngời bệnh BHYT đợc sử dụng cùng với
nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ Trung ơng đến địa phơng cho các cơ
sở y tế để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT. Với
nguồn tài chính này các dịch vụ y tế sẽ đợc thuận lợi và có hiệu quả hơn.
- Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng về tài chính cho ngời ốm
trong các trờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
BHYT thực hiện việc bảo đảm giảm bớt đợc gánh nặng về tài chính bằng
cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt đợc thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng.
- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng
trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lớn nguời
tham gia đóng góp, mỗi ngời tham gia BHYT sẽ đợc hởng phúc lợi tối đa
với mức đóng góp nhỏ bé. Một điểm về công bằng nữa là việc thu phí giữa
các đối tợng thuộc những tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ việc xây
dựng mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngời
nghèo và ngời giàu. ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa ngời có rủi ro cao và thu
nhập thấp với ngời có rủi ro thấp và thu nhập cao.
III.Tính chất của BHYT

Là một loại hình bảo hiểm nên nó có tính chất của bảo hiểm nói
chung:
- Tính tất yếu khách quan trong đời sống kinh tế xã hội của đất nớc.
- BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng đều theo thời gian;
BHYT cũng có tính kinh tế, xã hội và dịch vụ.
Ngoài ra nó còn có tính chất riêng đặc thù của nó
- BHYT là một chính sách mang tính xã hội hoá cao
IV.Quan điểm về BHYT

Hiện nay ở nớc ta có khoảng 25% dân số tham gia BHYT. Mục tiêu

thực hiện BHYT toàn dân đã đợc xác định tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần
thứ IX của Đảng và tiếp tục khẳng định tại Nghị quyết 46 NQ/ TW ngày
23/2/2005. Để phấn đấu đến 2010 thực hiện đợc BHYT toàn dân thì chúng
ta cần phải hết sức cố gắng mà trớc hết phải thống nhất đợc quan điểm về
BHYT.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

5


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Nhóm đối tợng trẻ em dới sáu tuổi: Hiện nay đợc chăm sóc sức khoẻ
ban đầu, đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo cơ chế
thực thanh thực chi. Để thực hiện chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho
trẻ em tốt hơn và đảm bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh do có
chia sẻ, hỗ trợ về kinh phí từ quỹ BHYT , đồng thời tiến tới mục tiêu
BHYT toàn dân.
Nhóm đối tợng ngời nghèo: Theo quy định của Điều lệ BHYT ban
hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chính
phủ thì đối tợng thuộc nhóm này là đối tợng tham gia BHYT bắt buộc kể từ
1/7/2005. Do có quy định chuẩn nghèo mới, một số địa phơng cha xác định
xong vì vậy nhóm đối tợng này thực hiện BHYT năm 2006 là 12 triệu ngời,
số còn lại thực hiện vào năm 2007, năm 2008 đảm bảo100% thực hiện
BHYT. Kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp. Về
đối tợng nên mở rộng việc thực hiện BHYT cho cả các đối tợng thuộc diện
ngời nghèo.
Nhóm đối tợng chính sách xã hội: Đã thực hiện BHYT cho tất cả đối tợng này , riêng cựu chiến binh do mới có quy định nên sẽ thực hiện trong
năm 2006, kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp
với mức bằng 3% mức lơng tối thiểu chung ( trừ số ngời hởng lơng hu, trợ

cấp BHXH đóng bằng 3% lơng hu, trợ cấp hàng tháng và do quỹ BHXH
đảm bảo ).
Nhóm đối tợng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực hiện theo hình thức
BHYT tự nguyện đối với nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006
2007 sẽ có tổng kết, đánh giá và trình Chính phủ thực hiện BHYT bắt buộc
đối với nhóm đối tợng này từ năm học 2007 2008 . Kinh phí mua BHYT
do cha mẹ học sinh đóng góp và hỗ trợ của ngân sách Nhà nớc với mức tối
thiểu là 30%.
Nhóm đối tợng ngời ăn theo ngời có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm
đối tợng này đối với ngời ăn theo của cán bộ sĩ quan lực lợng vũ trang thực
hiện BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006. Các đối tợng khác còn lại, năm
2006 tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá để
trình Chính phủ quy định là đối tợng thuộc BHYT bắt buộc; trớc hết là ngời
ăn theo của cán bộ, công chức và ngời lao động trong các doanh nghiệp, sau
đó sẽ mở rộng ra các đối tợng khác. Kinh phí mua BHYT chủ yếu do ngời
đang tham gia BHYT mua cho ngời ăn theo với mức bằng 5% mức tiền lơng

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

6


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

tối thiểu, trong quy định đơn vị sử dụng lao động của ngời đang làm việc hỗ
trợ 30%.
Nhóm đối tợng lao động nông thôn và ngời ăn theo họ : Dự kiến từ
2006 đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện mỗi năm khoảng
20% và đến năm 2010 thực hiện 100% số ngời tham gia BHYT bắt buộc.
Tuy nhiên đây là chính sách xã hội khó khăn, để thực hiện đầy đủ vào năm

2010, cần có sự vận động, hỗ trợ của Nhà nớc và toàn xã hội.
Nhóm đối tợng tự tạo việc làm và ngời ăn theo họ: Việc thực hiện
BHYT đối với nhóm này dự kiến nh nhóm đối tợng nông thôn và ngời ăn
theo họ nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tợng này là BHYT bắt
buộc để thực hiện đầy đủ 100% có BHYT.
V. Đối tợng tham gia BHYT

Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc
và BHYT tự nguyện.
1. Bảo hiểm y tế bắt buộc
Theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành (ban hành theo
Nghị định 58/1998/CP-NĐ) cũng nh Điều lệ BHYT cũ, Bảo hiểm y tế bắt
buộc đợc áp dụng cho những nhóm đối tợng sau đây:
- Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan
hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể
quần chúng, cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phờng, thị trấn; đại
biểu hội đồng nhân dân các cấp (gọi chung là đối tợng Hành chính sự
nghiệp);
- Ngời lao động trong các doanh nghiệp Nhà nớc, tổ chức kinh tế của
cơ quan hành chính, cơ quan Đảng, đoàn thể, (gọi chung là đối tợng Doanh
nghiệp Nhà nớc);
- Ngời lao động trong các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh
có từ 10 lao động trở lên (gọi chung là đối tợng Doanh nghiệp t nhân);
- Ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu
chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ
chức quốc tế tại Việt Nam (gọi chung là đối tợng Đầu t nớc ngoài);
- Hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ
việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng (gọi chung là đối tợng Hu trí mất
sức);

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

7


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

- Ngời thuộc diện u đãi xã hội (gọi chung là đối tợng Ưu đãi xã hội)
2.Bảo hiểm y tế tự nguyện
Theo Điều lệ BHYT hiện hành, mọi đối tợng đều có thể tham gia
BHYT tự nguyện. Trong thời gian qua, có những nhóm đối tợng sau đây
tham gia BHYT tự nguyện:
- Học sinh, sinh viên.
- Nhân dân nông thôn (Nông dân).
- Ngời nghèo.
- Nhân dân thành thị.
- Gia thuộc ngời lao động.
- Diện chính sách xã hội (nhân đạo xã hội).
VI. Cơ chế vận hành của BHYT:

Từ năm 1992 đến nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc tổ chức
thực hiện và phát triển qua ba giai đoạn gồm:
1. Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998):
Trong giai đoạn này, chính sách BHYT đợc tổ chức thực hiện theo
các quy định của Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày
18/8/1992 của Hội đồng Bộ trởng ( nay là Chính phủ). Theo đó quỹ BHYT
đợc tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là một đơn vị
trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo
bốn ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu
sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc

Bộ Y tế.
2. Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002):
Chính sách BHYT đợc tổ chức và quản lý tập trung thống nhất
thành một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng, bao gồm cả BHYT 4
ngành theo các quy định của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định
số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Quỹ BHYT đợc quản
lý tập trung tại BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế đồng thời BHYT Việt Nam
thống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành.
Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT của từng địa phơng đợc
giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng dới sự chỉ đạo và điều
hành của BHYT Việt Nam.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

8


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

3. Giai đoạn 3 ( từ 2003 đến nay):
Ngày 20/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định
số20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sang
BHXH Việt Nam nhằm thực hiện một bớc chơng trình cải cách bộ máy
hành chính Nhà nớc theo hớng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lực
quản lý, điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách xã hội. Hệ
thống BHXH Việt Nam mới( bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trớc
kia) đợc tổ chức hoạt động theo các quy định về chức năng, nhiệm vụ,
quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số
100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ. Theo đó, quỹ khám
chữa bệnh BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHXH do

BHXH Việt Nam quản lý tập trung, thống nhất toàn diện, triết để. BHXH
các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng trực thuộc BHXH Việt Nam cả về
tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ; xoá bỏ cơ quan BHYT
trực thuộc 4 ngành, đa toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành
trớc kia về các địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính
thống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động.
BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực
hiện các chính sách về BHXH, bao gồm cả chể độ khám chữa bệnh BHYT.
Trong giai đoạn này, chính sách BHYT từ năm 2003 đến ngày
01/7/2005 vẫn đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT
ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP. Từ 01/7/2005 đến nay, chế độ khám
chữa bệnh BHYT đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ
BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005
của Chính phủ.
4.Về nguồn thu và các khoản chi
Nguồn thu:
Nguồn thu phụ thuộc chủ yếu vào số lợng thành viên đóng góp và
mức độ đóng góp của các thành viên đó.
Thông thờng , với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh
doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ nguần đóng góp
của ngời tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm.Nếu ngời tham gia BHYT
là ngời lao động và ngời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đợc hình thành từ
sự đóng góp của cả hai bên. Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 5066% mức phí bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

9


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Hay nói cách khác ngời sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lơng còn ngời
lao động phải đóng 1% quỹ lơng.
Ngoài nguần thu từ quỹ lơng thì quỹ BHYT còn có nguần thu từ
Ngân sách nhà nớc cấp và nguần thu từ hoạt động đầu t.
Các khoản chi:
Chi thanh toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT
Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn
Chi dự phòng hạn chế tổn thất
Chi quản lý
Nh vậy các khoản chi là rất lớn, để quỹ BHYT đợc cân đối thì ngoài
việc phải thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi
của quỹ BHYT phải càng phải thực hiện một cách hết sức nghiêm ngặt để
có thể đạt đợc hiệu quả cao.
VII. Nội dung thu-chi BHYT:

1.Về thu BHYT
Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của ngời lao động, chủ sử
dụng lao động, Ngân sách nhà nớc và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm
đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK ngời tham gia
BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng
liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt
động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nớc.
Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trởng đều đặn
quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh đợc ảnh hởng của
lạm phát, việc tăng cờng tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về
trách nhiệm đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của
hoạt động BHYT ở Việt Nam. Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ
từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử
dụng dịch vụ y tế đang có xu hớng ngày càng tăng.Mức phí đóng góp đợc

xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tợng tham gia BHYT. Theo đó, cán bộ,
công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính
sự nghiệp, ngời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng
BHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ
số chênh lệch bảo lu (nếu có), trong đó ngời tham gia BHYT trực tiếp đóng
1% cơ quan đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 2%.
Các đối tợng thuộc diện hu trí, mất sức lao động, ngời có công với nớc có
mức phí bằng 3% lơng tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

10


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

đóng toàn bộ. Đối với đối tợng tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng góp
đợc xác định phù thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình
hình kinh tế xã hội của địa phơng và đảm bảo cần đối thu chi quỹ BHYT.
Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện đợc hạch toán riêng với nguồn thu
của BHYT bắt buộc.
Nghiên cứu về mức đóng BHYT theo khu vực từ năm 2001-2004
cho thấy các thành phố lớn là nơi có mức đóng bình quân cao nhất. Điều
này cũng phù hợp với mức thu nhập bình quần từng vùng. Tuy nhiên cũng
cần phải xem xét lại chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi
hoặc vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của nhân dân tại các
vùng, tăng tỷ lệ bao phủ của BHYT trên tổng số dân. Mức phí cần đợc xem
xét, cân đối với mức chi của NSNN cho các vùng đặc biệt khó khăn này.
2. Về chi BHYT:
Trong những năm qua quyền lợi của ngời tham gia BHYT đã đợc đảm

bảo đúng theo quy định và từng bớc mở rộng, nâng cao, chất lợng các
DVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với ngời tham gia BHYT. Quỹ
BHYT đã đảm bảo cho hàng triệu ngời có thu nhập thấp, ngời có công với
nớc, hàng chục ngàn ngời mắc bệnh hiểm nghèo trong phạm vi cả nớc
không phân biệt giàu, nghèo đã đợc cơ quan BHXH đảm bảo chi trả với chi
phí lớn mà bản thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải
đợc. Từ năm 1999, theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo
Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, các trờng
hợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn
buồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế, KCB vợt tuyến
chuyên môn kỹ thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp
đồng với các cơ quan BHXH cũng đã đợc thanh toán một phần chi phí
khám chữa bệnh. Quyền lợi BHYT trong các trờng hợp khám chữa bệnh
ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng đợc đảm bảo thuận lợi và dễ
dàng hơn. Cơ quan BHYT trớc kia và BHXH hiện nay đã luôn quan tâm, đề
xuất các giải pháp nhằm tăng cờng và mở rộng quyền lợi KCB cho ngời
tham gia BHYT. Ngay từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban
hành Điều lệ BHYT mới, số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sử
dụng thuốc ung thu ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau
ghép thận, ghép tuỷ .v.v trớc đây cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán
một phần cho ngời bệnh BHYT. Tiếp đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, có chi
phí lớn từ hàng triệu, hàng chục thậm chí đến hàng trăm triệu đã đợc cơ

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

11


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

quan BHXH nghiên cứu, đề xuất chi trả cho ngời bệnh nh: Chụp cộng hởng
từ hạt nhân, nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng
Bên cạnh đó cơ quan BHXH đã phối hợp chặt chẽvới các cơ sở khám chữa
bệnh thực hiện cải cách hành chính, tạo điều kiện để tăng cờng khả năng
tiếp cận dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT đảm bảo cho bệnh nhân đợc
chăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã
Đặc biệt từ năm 2005 khi chính phủ ban hành điều lệ BHYT mới
kèm theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 thì quyền lợi của
ngời tham gia BHYT đã và đang đợc mở rộng hơn rất nhiều so với các quy
định trớc đây. Hàng ngìn dịch vụ kỹ thuật y tế mới, trong đó có hàng trăm
dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn đã đợc chi trả bởi quỹ BHYT . Ngoài hệ
thống các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lập
cũng đợc tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT,
mở ra một hớng phát triển mới , một môi trờng khám chữa bệnh BHYT
mới tạo lên có sự cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khác
nhau sau khám chữa bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho ngời bệnh BHYT
khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồm
cả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập
VIII. Cân đối quỹ BHYT:

Trong bất kỳ hoàn cảnh và điều kiện nào của nền kinh tế xã hội
thì quỹ BHYT cũng phải đảm bảo đủ nguần lực tài chính để đảm bảo chi trả
kịp thời , đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngời đợc thụ hởng. Quỹ
BHYT phải đợc tính toán cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Quỹ
BHYT đợc xem xét đánh giá cả trong trạng thái tĩnh ( ở một thời điểm nhất
định) cả trong trạng thái động( trong cả quá trình). Chính sách, chế độ tạo
lập và sử dụng quỹ phải kịp thời điều chỉnh theo các yếu tố và trình độ phát
triển của nên kinh tế- xã hội của đất nớc
Cân đối quỹ BHYT là tơng quan tỷ lệ hợp lý về lợng giữa các khoản
thu vào và chi ra của quỹ BHYT trong một thời ky nhất định . Đây là nội

dung quan trọng nhất trong hoạt động quản lý quỹ BHYT . Cân đối quỹ
BHYT phản ánh mối quan hệ biện chứng giữa quản lý Nhà nớc và quản lý
sự nghiệp về quỹ BHYT , đó là mối quan hệ giữa chính sách, chế độ tạo lập
và sử dụng quỹ của Nhà nớc với biểu hiện về mặt lợng đợc xác định từ các
hoạt động nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Xét về mặt cơ cấu quỹ BHYT gồm
có nhiều quỹ thành phần, mỗi chế độ BHYT là một quỹ thành phần.Mỗi
quỹ thành phần cân đối thì sẽ dẫn đến quỹ BHYT cân đối .

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

12


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Cân đối quỹ còn đợc thực hiện theo kế hoạch phát triển kinh tế xã
hội chung của quốc gia.
Nh vậy yêu cầu của hoạt động quản lý quỹ và quản lý kinh tế xã
hội của Nhà nớc, thì hoạt động tính toán cân đối quỹ BHYT cần đợc thực
hiện hàng năm đối với từng quỹ thành phần và toàn bộ quỹ BHYT. Căn cứ
vào đó giúp các nhà hoạch định chính sách xã hội nói chung và chính sách
tạo lập và sử dụng quỹ BHYT nói riêng, có những điều chỉnh thích hợp vừa
thúc đẩy nền kinh tế xã hội phát triển vừa đảm bảo đầy đủ, kịp thời
quyền lợi cho những ngời tham gia và hởng các chế độ BHYT. Dới góc độ
chức năng quản lý thì cân đối quỹ BHYT chịu tác động hai hệ thống cơ
quan quản lý.
Một là: Các cơ quan quản lý Nhà nớc thực hiện việc xây dựng và ban
hành chế độ tạo lập và sử dụng quỹ, là nhân tố quan trọng nhất, chủ yếu
nhất tác động đến cân đối quỹ. Nếu nh Nhà nớc thực hiện chính sách tăng
mức đóng góp quỹ của các bên tham gia BHYT vào quỹ, đồng thời hạn chế

quyền lợi của ngời đợc thụ hởng từ quỹ BHYT thì quỹ sẽ cân đối vững chắc
và ngợc lại thì khả năng cân đối quỹ khó đảm bảo đợc
Hai là: Cơ quan BHXH với chức năng chủ yếu là tổ chức thực hiện
các nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Hệ thống cơ quan BHXH thực hiện
nhiệm vụ có hiệu quả( thu chi đúng đối tợng, đúng chế độ, hoát động đầu t
quỹ có hiệu quả) cũng góp phần tích cực đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
Nội dung quản lý cân đối quỹ gồm có:
Dự báo về nguồn hình thành quỹ .
Trên cơ sở dự báo về tình hình kinh tế xã hội của đất nớc từng thời
kỳ để xác định chế độ đóng góp và dự báo mức độ tham gia đóng góp vào
quỹ BHYT của những ngời tham gia BHYT; nguần lãi từ hoạt động đầu t
tăng trởng; nguần tài trợ viện trợ; thu khác vào quỹ và sự hỗ trợ của Nhà nớc cho quỹ.
Dự báo các nguồn chi ra từ quỹ.
Trên cơ sở chế độ thụ hởng và dự báo số ngời đợc hởng các chế độ và
mức hởng của từng ngời để xác định tổng số chi BHYT tơng ứng với kỳ dự
báo thu. Căn cứ vào quy mô phát triển của hệ thống cơ quan BHYT để xác
định mức chi phí cho hoát động bộ máy quản lý hợp lý.
- Tổ chức hạch toán kế toán, thống kê, báo cáo kết quả hoạt động hàng
năm về tình hình thu, chi đối với từng quỹ thành phần và quỹ BHYT; làm cơ

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

13


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

sở cho việc đánh giá và dự báo cho kỳ kế hoạch tiếp thu hàng năm và trung
hạn, dài hạn.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

14


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Chơng II
Thực trạng công tác thu chi quỹ BHYT
I.Giới thiệu chung về BHYT Việt Nam

1. Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứng
trớc những khó khăn thử thách mới nh: nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng
tăng, khả năng tài chính Nhà nớc cấp cho ngành Y tế tăng không kịp với
tình hình trợt giá và lạm phát, làm ảnh hởng không ít đến chất lợng khám
chữa bệnh và phục vụ ngời bệnh. Trớc tình hình đó, để bổ sung nguồn kinh
phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, Nhà nớc
cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí và cho phép
hành nghề y dợc t nhân. Giải pháp này đáp ứng đợc một phần nhu cầu khám
chữa bệnh của một số đối tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá. Còn
đại bộ phận những ngời có thu nhập thấp không đợc bao cấp nh trớc, khi
ốm đau vào bệnh viện đã vấp phải tình trạng không có đủ tài chính khi gặp
trờng hợp ốm đau bệnh nặng, chi phí cao. Đứng trớc tình hình đó, cấp ủy,
chính quyền một số địa phơng đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, để duy trì
hoạt động của bệnh viện địa phơng bằng cách vận động, quyên góp trong
nhân dân địa phơng dới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính phục vụ
cho nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và hớng tới tổ chức BHYT nh
Sông Thao (Vĩnh Phú), Kronbong (Đắk Lắk) ... Đến năm 1989 đợc sự đồng
ý của Bộ Y tế, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng,

Quảng Trị, Vĩnh Phú); có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng,
Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố
trong cả nớc thí điểm BHYT. Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa
phơng trong gần 2 năm đã cho thấy những kết quả:
- Chủ trơng làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hớng
mới không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện để từng bớc
cải biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới, hiệu quả và
chất lợng.
- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vào
cuộc sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và có
nhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho
cán bộ và nhân dân với chất lợng ngày một tốt hơn.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

15


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở
địa phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y
tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định
số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT.
2. Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT
Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nan đã
đợc tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng và các
ngành có quỹ BHYT. Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộ
máy hoạt động của hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo các mô
hình khác nhau do Chính phủ quy định.

2.1 Giai đoạn từ 1992 8/1998
Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức theo các quy định của Thông
t số 11/BYT TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế. Theo đó, BHYT Việt Nam
là cơ quan Trung ơng trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chính
sách BHYT. Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ trởng
Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn
lao động Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Lao động thơng binh và xã hội, các
Vụ chức năng trực thuộc Bộ Y tế (Vụ quản lý sức khỏe (sau này là Vụ điều
trị), Vụ Tài chính kế toán) và đại diện một số bệnh viện, doanh nghiệp lớn
để chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của BHYT Việt Nam. ở mỗi địa phơng và một số ngành (dầu khí, than, cao su, GTVT) cơ quan BHYT là một
đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh
đạo ngành, chịu sự giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phó
chủ tịch UBND cấp tỉnh làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện
các Sở Y tế, Tài chính, Lao động, Thơng binh xã hội, Liên đoàn lao động,
một số doanh nghiệp và bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về
chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam
Mô hình tổ chức này đã đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong
giai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với
đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phơng và mỗi ngành đồng thời
phát huy đợc tính chủ động sáng tạo, gắn trách nhiệm của lãnh đạo các địa
phơng, ngành đoàn thể và các bên tham gia chính sách BHYT tại địa phơng
đó là một trong những yếu tố cơ bản đảm bảo cho sự thành công của chính
sách BHYT còn đang rất mới mẻ ở Việt Nam.
Sơ đồ 1a: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

16

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

UBND tỉnh,
thành phố

bộ y tế

Sở y tế

bảo hiểm y tế
việt nam
HĐQT BHYT

HĐQT BHYT

BHYT tỉnh,
thành phố
(61)

bộ, ngành

chi n hánh
BHYTVn tại
TP.HCM

chi nhánh
bhyt

BHYT ngành
(04)

chi nhánh
bhyt

Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã
sớm bộc lộ ra nhiều bất cập mà trớc hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa
phơng của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không đợc sự nhất quán
trong tổ chức thực hiện giữa các địa phơng và ngành, giữa các vùng, miền
khác nhau. Quyền lợi của ngời có thẻ BHYT theo đó cũng không đợc đảm
bảo thống nhất trong phạm vi cả nớc, đặc biệt khi ngời bệnh có thẻ BHYT
do điều kiện công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở
KCB khác ngoài địa phơng và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu
cầu của chuyên môn. Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện
bộ phận của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách
BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơng
mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT,
tạo nên sự cồng kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB.
Mặt khác, theo quy định của Điều lệ BHYT , trong giai đoạn này cơ quan
BHYT cấp tỉnh đợc quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế)
lại vừa dọc ( chịu sự quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt
Nam). Do cha phân định đợc trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khám
chữa bệnh BHYT, sự phối hợp giữa Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng
quản trị BHYT cấp tỉnh cha đồng bộ và thống nhất đã gây nên nhiều khó
khăn, lúng túng cho đơn vị thực hiện và ảnh hởng nhiều đến quyền lợi của
ngòi tham gia BHYT .

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

17

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

2.2 Giai đoạn từ 8/1998 -2003
Trong giai đoạn này, hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc tổ chức theo quy
định của Thông t liên tịch số 12/TTLT BYT- BTC- BTCCBCP ngày
23/9/1998 của liên Bộ Y tế Bộ Tài chính Ban tổ chức cán bộ Chính
phủ ( nay là Bộ Nội vụ) thành một hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ
Trung ơng xuống tới các địa phơng và một số ngành trực thuộc Bộ Y tế.
BHYT Việt Nam là cơ quan trung ơng chịu trách nhiệm quản lý toàn diện,
thống nhất BHYT cấp tỉnh và ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính. Chính
phủ thành lập Hội đồng quản lý do một Thứ trởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội
đồng, Phó chủ tịch hội đồng bao gồm một thứ trởng Bộ tài chính và Tổng
giám đốc BHYT Việt Nam với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao
động Việt Nam, Bộ Lao động Thơng binh và xã hội, một số Vụ chức năng
của Bộ Y tế ( Vụ Điều trị, Vụ Kế hoạch tài chính) để định hớng chơng
trình, chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam.
Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức tập trung, thống nhất từ Trung ơng đến địa phơng, ngành trực thuộc Bộ Y tế theo mô hình này đã khắc
phục đợc một số bất cập mà mô hình tổ chức theo Nghị định số 299/HĐBT
còn đang tồn tại. Chính sách BHYT đợc tổ chức nhất quán trên phạm vi cả
nớc theo những định hớng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, BHYT
Việt Nam đã thực hiện đợc chức năng điều tiết chung trong hệ thống, không
còn tình trạng chồng chéo giữa các địa phơng và ngành trong tổ chức thực
hiện chế độ KCB BHYT .
Trong mô hình tổ chức hệ thống BHYT Việt Nam theo Nghị định số
299/HĐBT, sự ra đời của cơ quan BHYT một số ngành ( giao thông, dầu
khí, than, cao su) đã đáp ứng đợc yêu cầu mang tính đặc thù của công tác
chăm sóc sức khoẻ ngời lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triển
khai thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu. Tuy nhiên, sự tồn tại
của cơ quan BHYT các ngành này trong giai đoạn thực hiện Nghị định số

58/1998/NĐ - CP khi mà hệ thống BHYT đã đợc tổ chức tập trung, thống
nhất toàn ngành là không còn phù hợp. Mô hình này đã và đang tạo nên
một khu vực mang nặng tính chất đặc quyền, đặc lợi riêng cho ngời tham
gia BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm
sóc sức khoẻ trong cộng đồng ngời tham gia BHYT . Thực tế cho thấy, ngời
lao động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao tần
suất khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hu,
mức đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại
trở về tham gia BHYT với địa phơng nơi c trú. Điều này tạo nên một nghịch
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

18


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

lý là quỹ BHYT các ngành luôn dôi d trong quỹ BHYT của các địa phơng
lại luôn bị đe dọa mất cân đối.
Sơ đồ 1b:
Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
bộ y tế
HĐQl Bhyt
việt nam
bảo hiểm y tế
việt nam

BAN chức
năng

BAN chức

năng

BHYT tỉnh,
thành phố (61)

BHYT ngành (04)

chi nhánh BHYT

chi nhánh BHYT

2.3. Giai đoạn từ 2003- nay
Hệ thống BHYT Việt Nam mới (bao gồm cả hệ thống BHYT Việt
Nam trớc kia đợc chuyển từ Bộ Y tế sang theo Quyết định số 20/QĐ _TTg
ngày 20/01/2002 của Thủ tớng Chính phủ) đợc tổ chức hoạt động theo các
quy định tại Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính
phủ. Theo đó quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHYT
do BHXH Việt Nam quản lý tập trung thống nhất, toàn diện, triệt để.
BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân
sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4
ngành, đa toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về
các địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất
và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động. BHXH Việt
Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các
chính sách về BHXH, bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh BHYT. Hội đồng
quản lý BHXH Việt Nam đợc chính phủ thành lập do Bộ trởng Bộ Tài chính
làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ
Lao động Thơng binh cvà xã hội, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam để chỉ
đạo giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHXH.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

19


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Với hệ thống tổ chức này, bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theo
chơng trình cải cách hành chính của Chính phủ, chính sách BHYT đợc tăng
cờng thêm một bớc theo hớng hoạt động thống nhất, tập trung. BHXH Việt
Nam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt
động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong
chăm sóc y tế cho cộng đồng ngời tham gia BHYT trên phạm vi cả nớc,
không còn tình trạng cục bộ về tổ chức đặc quyền đặc lợi trong đảm bảo
quyền lợi khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT theo địa phơng hoặc
ngành.
Từ khi sát nhập BHYT là một bộ phận của BHXH và nó hoạt động
theo cơ chế vận hành của BHXH.
Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam
3. Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế
Ngời tham gia BHYT thuộc hệ thống BHYT Việt Nam đợc khám
chữa bệnh theo chế độ BHYT có nghĩa là cơ quan BHYT có trách nhiệm
thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi đi khám
chữa bệnh. Chế độ khám chữa bệnh BHYT có sự khác biệt giữa các loại
hình tham gia BHYT.
Ngời tham gia BHYT bắt buộc: đợc khám, chữa bệnh ngoại trú và
điều trị nội trú bao gồm:
- Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X-quang, các thăm dò
chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sĩ điều
trị.
- Cấp thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế; truyền máu,

truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị; sử dụng các vật t tiêu hao
thông dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh.
- Làm các thủ thuật và phẫu thuật.
- Sử dụng giờng bệnh.
Ngời có thẻ BHYT có quyền chọn một trong các cơ sở khám, chữa
bệnh (KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác để đợc chăm
sóc và quản lý sức khỏe và KCB. Trong trờng hợp cấp cứu, ngời có thẻ
BHYT đợc điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc và đợc hởng chế độ
BHYT.
Ngời tham gia BHYT tự nguyện: tuỳ thuộc từng loại hình cụ thể mà
chế độ phúc lợi sẽ là: điều trị nội trú; KCB ngoại trú + điều trị nội trú.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

20


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Trong đó đối tợng học sinh sinh viên đợc hởng phúc lợi là điều trị nội trú tại
các cơ sở y tế và đợc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trờng học.
4. Quỹ BHYT
Quỹ BHYT đợc hình thành nhằm mục đích bảo đảm tài chính cho ngời tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau khi đi khám chữa bệnh BHYT. Những
nguồn tài chính hình thành quỹ BHYT:
+ Đóng góp trực tiếp của ngời tham gia BHYT;
+ Đóng góp của chủ sử dụng lao động;
+ Đóng góp của của Nhà nớc cho một số đối tợng đợc bảo trợ thông
qua các cơ quan Bảo hiểm xã hội, Lao động - Thơng binh và Xã hội;
+ Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho
một số đối tợng không đủ khả năng mua thẻ BHYTnh: ngời nghèo ... ;
+ Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi

Chính phủ cho các đối tợng nhân đạo xã hội theo các chơng trình: EC,
SEARAC, IRAC ...
+ Các khoản thu từ hoạt động tăng trởng và bảo toàn vốn thông qua
các hình thức đầu t nh: gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia...
Nguồn hình thành quỹ BHYT chủ yếu ở đây là từ đóng góp của ngời
lao động và chủ sử dụng lao động. Mặc dù vậy, việc không đóng góp BHYT
cho ngời lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là các doanh nghiệp ngoài quốc
doanh vẫn là hiện tợng thờng xuyên xảy ra. Theo kết quả nghiên cứu trớc
đây của BHYT Việt Nam thì có đến 85% đơn vị doanh nghiệp ngoài quốc
doanh không tham gia BHYT. Hiện tợng cho nợ và chậm nộp cũng có tác
động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng đợc nguồn ảnh hởng đến việc
bảo toàn và phát triển vốn quỹ BHYT. Khoản tiền thu do việc chậm nộp phí
BHYT cho đến nay cũng cha thực hiện đợc, hiện tợng chủ sử dụng lao động
nợ tiền đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống
BHYT phải tăng cờng năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối
với các đối tợng bắt buộc.
Nhà nớc và chính quyền địa phơng các cấp cũng chỉ hỗ trợ đợc một
phần số tiền đóng góp cho đối tợng u đãi xã hội, đối tợng hu trí với số thu
gần 20% tổng số thu BHYT năm 1998. Từ năm 1999, quỹ BHYT đợc bổ
sung thêm nguồn thu từ ngân sách Nhà nớc khi thực hiện BHYT cho đối tợng là những ngời nghèo.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

21


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Nguồn thu BHYT hình thành từ tài trợ và đóng góp của các tổ chức
quốc tế, từ thiện thì mang tính không thờng xuyên hình thức thông thờng là

thông qua các chơng trình ngắn hạn từ 1 đến 2 năm, vì vậy việc đánh giá
nguồn thu này rất khó khăn.
Chu chuyển quỹ trong hệ thống BHYT

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

22


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Đóng góp từ chủ sử
dụng lao động

Tiền phạt

Đóng góp từ ngời đợc
BHYT

Hỗ trợ của Nhà nớc, chính
quyền địa phơng, tổ chức phi
chính phủ

Thu nhập từ đầu t

Bảo hiểm y tế
Việt Nam

Chi trả phúc lợi
KCB

Chi phí quản lý

Phí đầu t

II. Thực trạng công tác thu chi của BHYT

1.Công tác quản lý thu BHYT
Việc quản lý thu của BHYT bao gồm việc quản lý về đối tợng tham
gia, mức đóng, trách nhiệm và phơng thức đóng BHYT.Để công tác thu đạt
hiệu quả cao thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng . Để xây dựng đợc
một kế hoạch thu hoàn chỉnh thì ngoài việc căn cứ vào kế hoạch thu của
năm trớc còn phải dựa vào các căn cứ sau:
Căn cứ vào đối tợng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách
nhiệm và phơng thức đóng phí BHYT đợc áp dụng nh sau:
Ngời lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn
từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong
các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau:
Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nớc
bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt
động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang.
Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, bao gồm:
công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh
nghiệp t nhân.
Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu t nớc ngoài tại Việt
Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn đầu t nớc
ngoài.

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

23


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ng nghiệp,
diêm nghiệp.
Hợp tác xã đợc thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã.
Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội.
Các cơ quan nhà nớc, đơn vị sự nghiệp, lực lợng vũ trang, tổ chức
chính trị, tổ chức chính trị xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề
nghiệp, tổ chức xã hội khác
Trạm y tế xã,phờng, thị trấn.
Các trờng giáo dục mầm non công lập.
Cơ quan, tổ chức nớc ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp Điều ớc quốc tế, Hiệp định đa phơng, song phơng mà nớc Cộng
hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.
Cơ sở bán công, dân lập, t nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo
dục, đào tạo, khoa học, thể dục, thể thao và các ngành sự nghiệp khác.
Các tổ chức khác có sử dụng lao động đợc thành lập và hoạt động hợp
pháp.
Ngời lao động quy định tại khoản trên nếu làm việc theo hợp đồng lao
động có thời hạn dới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà vẫn tiếp
tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới với ngời sử dụng lao
động thì phải tham gia BHYT bắt buộc.
Các đối tợng quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3%
tiền lơng theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng
lao động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề,
thâm niên vợt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu, trong đó,
cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.
Ngời sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc

trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYTcủa ngời lao động theo tỷ lệ
quy định để nộp cho cơ quan BHXH theo định kỳ hàng tháng.
Nhà nớc khuyến khích ngời sử dụng lao động trong các doanh nghiệp
đóng toàn bộ phí BHYT cho ngời lao động. Trong trờng hợp này, phí BHYT
cho ngời lao động doanh nghiệp đợc hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và
1% từ quỹ của doanh nghiệp.
Cán bộ công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, công
chức:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng theo ngạch bậc, chức
vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm
niên vợt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu, trong đó, cơ

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

24


Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

quan quản lý cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%;cán bộ,
công chức, viên chức đóng 1%.
Ngời đang hởng lơng hu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng:Mức
đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng hu, trợ cấp mất sức lao động. Cơ
quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%.
Cán bộ xã, phờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hởng trợ cấp BHXH
hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày
23/01/1998 của Chính Phủ, ngời đang hởng trợ cấp BHXH theo Quyết định
số 91/2000/QĐ - TTg ngày 04/08/2000 của Thủ tớng Chính phủ, ngời đang
hởng trợ cấp tai nạn lao động bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không
thuộc đối tợng tham gia BHYT khác;công nhân cao su nghỉ việc đang hởng
trợ cấp BHXH hàng tháng:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng

tối thiểu chung. Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%.
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các
cấp, không thuộc biên chế Nhà nớc và biên chế của các tổ chức chính trị
xã hội hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tợng
tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền
lơng tối thiểu chung. Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn
đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn
đại biểu Quốc hội của địa phơng. Hội đồng nhân dân từng cấp có trách
nhiệm lập danh sách và đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của
cấp đó, Ngân sách Nhà nớc đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tợng này theo phân cấp ngân sách Nhà nớc hiện hành.
Ngời có công với cách mạng đang hởng trợ cấp u đãi xã hội hàng
tháng theo qui định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc qui định tại
các điều trên, gồm:
- Ngời hoạt động cách mạng trớc tháng Tám năm 1945
- Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, ngời có công nuôi liệt sĩ
- Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam
anh hùng;
- Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao
động do thơng tật từ 21% trở lên, kể cả thơng binh loại B đợc xác nhận từ
31/12/1993 trở về trớc;

Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

25