Biện pháp cân đối thu chi bảo hiểm xã hội Việt Nam

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Lời nói đầu
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà n-
ớc đợc tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một nguồn tài chính ổn định từ sự
đóng góp của cộng đồng, của các tổ chức, đơn vị và cá nhân tham gia BHYT
để chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi ngời
khi không may bị ốm đau. BHYT đợc xác định nh là một cơ chế tài chính
nhằm thực hiện quá trình xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công bằng và
nhân đạo trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Trải qua hơn
15 năm thực hiện, từ khi tổ chức các mô hình thí điểm vào những năm 1989
1991 , chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc hình thành, phát triển và thu
đợc những thành tựu rất đáng khích lệ. BHYT đã đi từ không đến có, ngày
càng phát triển cả về số lợng, chất lợng và đang trong quá trình tiến tới
BHYT toàn dân theo tinh thần nghị quyết đại hội toàn quốc lần thứ IX của
Đảng.
Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bớc phát
triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạn với
việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số
299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998
và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005. Theo đó, các loại hình tổ
chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tợng tham gia chính sách BHYT cũng
nh quyền lợi của ngời bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng đợc phát triển, mở
rộng. Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYT tăng
lên. Nhng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thế chất l-
ợng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng. Việc
mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khám chữa
bệnh sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao. Và nh vậy
nguy cơ đứng trớc khả năng không thể cân đối đợc quỹ BHYT là hoàn toàn
có thể sảy ra.Trong khi quỹ BHYT là rất quan trọng để BHYT thực hiện chức
năng, nhiệm vụ của mình.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

1
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Là một sinh viên kinh tế, trớc tình hình trên cùng với những kiến thức
đã đợc trang bị tại nhà trờng, sự giúp đỡ của thầy giáo Phan Hữu Nghị và các
cán bộ thuộc Ban Kế hoạch Tài chính BHXH trong thời gian thực tập tại
đây em đã chọn đề tài Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT ở Việt
Nam. Làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.
Kết cấu của chuyên đề thực tập bao gồm: Ngoài phần lời nói đầu và
phần kết luận chuyên đề đợc kết cấu thành 3 chơng:
Chơng I: Tổng quan về bảo hiểm y tế
Chơng II: Thực trạng công tác thu chi quỹ bảo hiểm y tế
Chơng III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế
Do thời gian còn hạn hẹp nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót, em
mong nhận đợc sự góp ý của các thầy cô giáo, của cán bộ ban kế hoạch tài
chính để đề tài em nghiên cứu trở nên hoàn thiện hơn.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
2
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Chơng I
Tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT)
i. Bản chất của BHYT
Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã
hội, vừa mang bản chất kinh tế
1. Bản chất xã hội
Đây là đặc trng nổi bất của BHYT. BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục
tiêu an sinh xã hội.Bản chất xã hội của BHYT đợc thể hiện trên các khía cạnh
sau:
Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nớc về chăm sóc y tế đánh cho các thành
viên của mình: BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của
mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con ng-

ời đợc tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền đợc chăm sóc y tế.
Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của
mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng.Bởi lẽ, nguy
cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và
hơn thế nữa không ai có thể một mình đơn phơng chống lại bệnh tật. Lẽ đơng
nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhng
vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, đó là sự trợ giúp
mang tính Nhà nớc. ở đó Nhà nớc giữ vai trò quan trọng, là ngời tổ chức,
quản lý và bảo trợ.
Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành
viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nớc, tính xã hội của
BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã
hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham
gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho
chính mình và các thành viên khác. Bệnh tất và những rủi ro về sức khoẻ
không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi ngời, chúng
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
3
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
cũng không xuất hiện giống nh nhau ở mỗi ngời. Thực tế cho thấy có ngời
ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bệnh nặng, có ngời bệnh nhẹ, có ngời
hay ốm, có ngời ít ốm và bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo trớc. Nếu cứ
để ai có bệnh ngời đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vì không đủ tiền
để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng
rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ
điều tiết để nhiều ngời cha hoặc không ốm đau chăm sóc cho ngời ốm, ngời
ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng.
Tính xã hội tơng trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự
đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không
phân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn

giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy
những ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng là ngời hay ốm đau và cần
nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu
nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ
y tế. BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đa họ tiếp cận dịch vụ
chăm sóc sức khoẻ.
Nh vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính
Nhà nớc và sự tơng trợ mang tính cộng đồng. BHYT thể hiện bản chất nhân
đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả
năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong
chăm sóc sức khoẻ.
2. Bản chất kinh tế
BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội,
không vì lợi nhuận nhng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế
y tế. Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế.
BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập. Có thể thấy đợc
điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tơng trợ mang tính cộng đồng
của BHYT. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự
phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
4
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
của ngời tạm thời khoẻ sang ngời đang ốm, của ngời bệnh nhẹ sang ngời
bệnh nặng, của ngời trẻ khoẻ sang ngời già yếu, thông qua sự điều hành luân
chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT. Phân phối
gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa ngời giàu và ngời nghèo, ngời thu nhập cao
và ngời thu nhập thấp.
II. Chức năng của BHYT
Bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một chính sách phúc lợi xã hội, với nội
dung thực hiện bảo hiểm cho việc ốm đau, thực chất là một loại chế độ bảo

hiểm xã hội, có quỹ BHYT hình thành từ phí bảo hiểm do chủ sử dụng lao
động, quỹ BHXH và ngời lao động chi trả. Việc hình thành quỹ BHYT nhằm
mục đích cơ bản là phục vụ lợi ích thiết thân của ngời tham gia BHYT là khi
đau ốm phải đợc cơ quan BHYT trợ cấp kịp thời từ nguồn quỹ đóng góp.
Cũng nh ở các nớc khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp
ứng các chức năng sau:
- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y
tế nhà nớc. Đây là mục tiêu huy động nguồn tài chính để hình thành quỹ tập
trung của BHYT, với mức phí đóng góp đợc chia sẻ giữa ngời lao động và
chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này sẽ đợc chi trả một phần cho các
cơ sở y tế nhà nớc. Nguồn thu từ ngời bệnh BHYT đợc sử dụng cùng với
nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ Trung ơng đến địa phơng cho các cơ
sở y tế để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT. Với
nguồn tài chính này các dịch vụ y tế sẽ đợc thuận lợi và có hiệu quả hơn.
- Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng về tài chính cho ngời ốm
trong các trờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
BHYT thực hiện việc bảo đảm giảm bớt đợc gánh nặng về tài chính bằng
cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt đợc
thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng.
- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng
trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lớn nguời
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
5
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
tham gia đóng góp, mỗi ngời tham gia BHYT sẽ đợc hởng phúc lợi tối đa với
mức đóng góp nhỏ bé. Một điểm về công bằng nữa là việc thu phí giữa các
đối tợng thuộc những tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ việc xây dựng
mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngời nghèo và ng-
ời giàu. ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa ngời có rủi ro cao và thu nhập thấp với
ngời có rủi ro thấp và thu nhập cao.

III.Tính chất của BHYT
Là một loại hình bảo hiểm nên nó có tính chất của bảo hiểm nói chung:
- Tính tất yếu khách quan trong đời sống kinh tế xã hội của đất nớc.
- BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng đều theo thời gian;
BHYT cũng có tính kinh tế, xã hội và dịch vụ.
Ngoài ra nó còn có tính chất riêng đặc thù của nó
- BHYT là một chính sách mang tính xã hội hoá cao
IV.Quan điểm về BHYT
Hiện nay ở nớc ta có khoảng 25% dân số tham gia BHYT. Mục tiêu thực
hiện BHYT toàn dân đã đợc xác định tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ
IX của Đảng và tiếp tục khẳng định tại Nghị quyết 46 NQ/ TW ngày
23/2/2005. Để phấn đấu đến 2010 thực hiện đợc BHYT toàn dân thì chúng ta
cần phải hết sức cố gắng mà trớc hết phải thống nhất đợc quan điểm về
BHYT.
Nhóm đối tợng trẻ em dới sáu tuổi: Hiện nay đợc chăm sóc sức khoẻ
ban đầu, đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo cơ chế thực
thanh thực chi. Để thực hiện chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho trẻ em
tốt hơn và đảm bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh do có chia sẻ,
hỗ trợ về kinh phí từ quỹ BHYT , đồng thời tiến tới mục tiêu BHYT toàn
dân.
Nhóm đối tợng ngời nghèo: Theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành
kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chính phủ thì
đối tợng thuộc nhóm này là đối tợng tham gia BHYT bắt buộc kể từ
1/7/2005. Do có quy định chuẩn nghèo mới, một số địa phơng cha xác định
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
6
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
xong vì vậy nhóm đối tợng này thực hiện BHYT năm 2006 là 12 triệu ngời,
số còn lại thực hiện vào năm 2007, năm 2008 đảm bảo100% thực hiện
BHYT. Kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp. Về

đối tợng nên mở rộng việc thực hiện BHYT cho cả các đối tợng thuộc diện
ngời nghèo.
Nhóm đối tợng chính sách xã hội: Đã thực hiện BHYT cho tất cả đối t-
ợng này , riêng cựu chiến binh do mới có quy định nên sẽ thực hiện trong
năm 2006, kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp với
mức bằng 3% mức lơng tối thiểu chung ( trừ số ngời hởng lơng hu, trợ cấp
BHXH đóng bằng 3% lơng hu, trợ cấp hàng tháng và do quỹ BHXH đảm bảo
).
Nhóm đối tợng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực hiện theo hình thức
BHYT tự nguyện đối với nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006
2007 sẽ có tổng kết, đánh giá và trình Chính phủ thực hiện BHYT bắt buộc
đối với nhóm đối tợng này từ năm học 2007 2008 . Kinh phí mua BHYT
do cha mẹ học sinh đóng góp và hỗ trợ của ngân sách Nhà nớc với mức tối
thiểu là 30%.
Nhóm đối tợng ngời ăn theo ngời có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm
đối tợng này đối với ngời ăn theo của cán bộ sĩ quan lực lợng vũ trang thực
hiện BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006. Các đối tợng khác còn lại, năm
2006 tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá để
trình Chính phủ quy định là đối tợng thuộc BHYT bắt buộc; trớc hết là ngời
ăn theo của cán bộ, công chức và ngời lao động trong các doanh nghiệp, sau
đó sẽ mở rộng ra các đối tợng khác. Kinh phí mua BHYT chủ yếu do ngời
đang tham gia BHYT mua cho ngời ăn theo với mức bằng 5% mức tiền lơng
tối thiểu, trong quy định đơn vị sử dụng lao động của ngời đang làm việc hỗ
trợ 30%.
Nhóm đối tợng lao động nông thôn và ngời ăn theo họ : Dự kiến từ 2006
đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện mỗi năm khoảng 20% và
đến năm 2010 thực hiện 100% số ngời tham gia BHYT bắt buộc. Tuy nhiên
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
7
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp

đây là chính sách xã hội khó khăn, để thực hiện đầy đủ vào năm 2010, cần
có sự vận động, hỗ trợ của Nhà nớc và toàn xã hội.
Nhóm đối tợng tự tạo việc làm và ngời ăn theo họ: Việc thực hiện BHYT
đối với nhóm này dự kiến nh nhóm đối tợng nông thôn và ngời ăn theo họ
nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tợng này là BHYT bắt buộc để thực
hiện đầy đủ 100% có BHYT.
V. Đối tợng tham gia BHYT
Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc và
BHYT tự nguyện.
1. Bảo hiểm y tế bắt buộc
Theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành (ban hành theo
Nghị định 58/1998/CP-NĐ) cũng nh Điều lệ BHYT cũ, Bảo hiểm y tế bắt
buộc đợc áp dụng cho những nhóm đối tợng sau đây:
- Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành
chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần
chúng, cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phờng, thị trấn; đại biểu hội
đồng nhân dân các cấp (gọi chung là đối tợng Hành chính sự nghiệp);
- Ngời lao động trong các doanh nghiệp Nhà nớc, tổ chức kinh tế của
cơ quan hành chính, cơ quan Đảng, đoàn thể, (gọi chung là đối tợng Doanh
nghiệp Nhà nớc);
- Ngời lao động trong các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có
từ 10 lao động trở lên (gọi chung là đối tợng Doanh nghiệp t nhân);
- Ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu
chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức
quốc tế tại Việt Nam (gọi chung là đối tợng Đầu t nớc ngoài);
- Hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ
việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng (gọi chung là đối tợng Hu trí mất sức);
- Ngời thuộc diện u đãi xã hội (gọi chung là đối tợng Ưu đãi xã hội)
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
8

Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
2.Bảo hiểm y tế tự nguyện
Theo Điều lệ BHYT hiện hành, mọi đối tợng đều có thể tham gia BHYT
tự nguyện. Trong thời gian qua, có những nhóm đối tợng sau đây tham gia
BHYT tự nguyện:
- Học sinh, sinh viên.
- Nhân dân nông thôn (Nông dân).
- Ngời nghèo.
- Nhân dân thành thị.
- Gia thuộc ngời lao động.
- Diện chính sách xã hội (nhân đạo xã hội).
VI. Cơ chế vận hành của BHYT:
Từ năm 1992 đến nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc tổ chức
thực hiện và phát triển qua ba giai đoạn gồm:
1. Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998):
Trong giai đoạn này, chính sách BHYT đợc tổ chức thực hiện theo
các quy định của Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày
18/8/1992 của Hội đồng Bộ trởng ( nay là Chính phủ). Theo đó quỹ BHYT
đợc tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là một đơn vị
trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo bốn
ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu sự
quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y
tế.
2. Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002):
Chính sách BHYT đợc tổ chức và quản lý tập trung thống nhất thành
một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng, bao gồm cả BHYT 4 ngành theo
các quy định của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số
58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Quỹ BHYT đợc quản lý
tập trung tại BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế đồng thời BHYT Việt Nam
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44

9
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
thống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành.
Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT của từng địa phơng đợc
giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng dới sự chỉ đạo và điều
hành của BHYT Việt Nam.
3. Giai đoạn 3 ( từ 2003 đến nay):
Ngày 20/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định
số20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sang
BHXH Việt Nam nhằm thực hiện một bớc chơng trình cải cách bộ máy hành
chính Nhà nớc theo hớng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lực quản lý,
điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách xã hội. Hệ thống BHXH
Việt Nam mới( bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trớc kia) đợc tổ chức
hoạt động theo các quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của hệ
thống BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số 100/2002/NĐ - CP
ngày 6/12/2002 của Chính phủ. Theo đó, quỹ khám chữa bệnh BHYT là một
trong các quỹ thành phần của quỹ BHXH do BHXH Việt Nam quản lý tập
trung, thống nhất toàn diện, triết để. BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ơng trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài chính,
chuyên môn nghiệp vụ; xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đa toàn
bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về các địa phơng
quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng
trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động. BHXH Việt Nam là cơ
quan thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về
BHXH, bao gồm cả chể độ khám chữa bệnh BHYT.
Trong giai đoạn này, chính sách BHYT từ năm 2003 đến ngày
01/7/2005 vẫn đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT
ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP. Từ 01/7/2005 đến nay, chế độ khám
chữa bệnh BHYT đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT
ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của

Chính phủ.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
10
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
4.Về nguồn thu và các khoản chi
Nguồn thu:
Nguồn thu phụ thuộc chủ yếu vào số lợng thành viên đóng góp và mức
độ đóng góp của các thành viên đó.
Thông thờng , với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh
lên hàng đầu, quỹ BHYT đợc hình thành chủ yếu từ nguần đóng góp của ngời
tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm.Nếu ngời tham gia BHYT là ngời lao
động và ngời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp
của cả hai bên. Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 50-66% mức phí
bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm. Hay nói cách khác
ngời sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lơng còn ngời lao động phải đóng
1% quỹ lơng.
Ngoài nguần thu từ quỹ lơng thì quỹ BHYT còn có nguần thu từ
Ngân sách nhà nớc cấp và nguần thu từ hoạt động đầu t.
Các khoản chi:
Chi thanh toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT
Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn
Chi dự phòng hạn chế tổn thất
Chi quản lý
Nh vậy các khoản chi là rất lớn, để quỹ BHYT đợc cân đối thì ngoài
việc phải thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi của
quỹ BHYT phải càng phải thực hiện một cách hết sức nghiêm ngặt để có thể
đạt đợc hiệu quả cao.
VII. Nội dung thu-chi BHYT:
1.Về thu BHYT
Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của ngời lao động, chủ sử

dụng lao động, Ngân sách nhà nớc và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm
đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK ngời tham gia
BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
11
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt
động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nớc.
Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trởng đều đặn quỹ
BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh đợc ảnh hởng của lạm phát,
việc tăng cờng tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm
đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT
ở Việt Nam. Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có
tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang
có xu hớng ngày càng tăng.Mức phí đóng góp đợc xác định tuỳ thuộc vào
nhóm đối tợng tham gia BHYT. Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang
làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, ngời lao động
thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng,
tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có),
trong đó ngời tham gia BHYT trực tiếp đóng 1% cơ quan đơn vị và ngời sử
dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 2%. Các đối tợng thuộc diện hu trí,
mất sức lao động, ngời có công với nớc có mức phí bằng 3% lơng tối thiểu
hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ. Đối với đối tợng tham
gia BHYT tự nguyện thì mức đóng góp đợc xác định phù thuộc vào từng loại
hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phơng và
đảm bảo cần đối thu chi quỹ BHYT. Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện
đợc hạch toán riêng với nguồn thu của BHYT bắt buộc.
Nghiên cứu về mức đóng BHYT theo khu vực từ năm 2001-2004 cho
thấy các thành phố lớn là nơi có mức đóng bình quân cao nhất. Điều này
cũng phù hợp với mức thu nhập bình quần từng vùng. Tuy nhiên cũng cần

phải xem xét lại chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc
vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của nhân dân tại các vùng,
tăng tỷ lệ bao phủ của BHYT trên tổng số dân. Mức phí cần đợc xem xét, cân
đối với mức chi của NSNN cho các vùng đặc biệt khó khăn này.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
12
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
2. Về chi BHYT:
Trong những năm qua quyền lợi của ngời tham gia BHYT đã đợc đảm
bảo đúng theo quy định và từng bớc mở rộng, nâng cao, chất lợng các DVYT
ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với ngời tham gia BHYT. Quỹ BHYT
đã đảm bảo cho hàng triệu ngời có thu nhập thấp, ngời có công với nớc, hàng
chục ngàn ngời mắc bệnh hiểm nghèo trong phạm vi cả nớc không phân biệt
giàu, nghèo đã đợc cơ quan BHXH đảm bảo chi trả với chi phí lớn mà bản
thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải đợc. Từ năm
1999, theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số
58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, các trờng hợp đi khám
chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự
chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế, KCB vợt tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với các cơ
quan BHXH cũng đã đợc thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh.
Quyền lợi BHYT trong các trờng hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh, thành phố
nơi phát hành thẻ cũng đợc đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn. Cơ quan
BHYT trớc kia và BHXH hiện nay đã luôn quan tâm, đề xuất các giải pháp
nhằm tăng cờng và mở rộng quyền lợi KCB cho ngời tham gia BHYT. Ngay
từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban hành Điều lệ BHYT mới,
số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sử dụng thuốc ung thu ngoài danh
mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ .v.v tr ớc đây
cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán một phần cho ngời bệnh BHYT. Tiếp
đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn từ hàng triệu, hàng chục thậm

chí đến hàng trăm triệu đã đợc cơ quan BHXH nghiên cứu, đề xuất chi trả
cho ngời bệnh nh: Chụp cộng hởng từ hạt nhân, nong và đặt Stent động mạch
vành, nong van tim bằng bóng Bên cạnh đó cơ quan BHXH đã phối hợp
chặt chẽvới các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách hành chính, tạo
điều kiện để tăng cờng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho ngời tham gia
BHYT đảm bảo cho bệnh nhân đợc chăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
13
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Đặc biệt từ năm 2005 khi chính phủ ban hành điều lệ BHYT mới kèm
theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 thì quyền lợi của ngời
tham gia BHYT đã và đang đợc mở rộng hơn rất nhiều so với các quy định tr-
ớc đây. Hàng nghìn dịch vụ kỹ thuật y tế mới, trong đó có hàng trăm dịch vụ
kỹ thuật cao, có chi phí lớn đã đợc chi trả bởi quỹ BHYT . Ngoài hệ thống
các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lập cũng đợc
tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT, mở ra một h-
ớng phát triển mới , một môi trờng khám chữa bệnh BHYT mới tạo lên có sự
cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khác nhau sau khám chữa
bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho ngời bệnh BHYT khi đi khám chữa
bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồm cả các cơ sở khám
chữa bệnh ngoài công lập
VIII. Cân đối quỹ BHYT:
Trong bất kỳ hoàn cảnh và điều kiện nào của nền kinh tế xã hội thì
quỹ BHYT cũng phải đảm bảo đủ nguần lực tài chính để đảm bảo chi trả kịp
thời , đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngời đợc thụ hởng. Quỹ BHYT
phải đợc tính toán cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Quỹ BHYT đợc
xem xét đánh giá cả trong trạng thái tĩnh ( ở một thời điểm nhất định) cả
trong trạng thái động( trong cả quá trình). Chính sách, chế độ tạo lập và sử
dụng quỹ phải kịp thời điều chỉnh theo các yếu tố và trình độ phát triển của
nên kinh tế- xã hội của đất nớc

Cân đối quỹ BHYT là tơng quan tỷ lệ hợp lý về lợng giữa các khoản
thu vào và chi ra của quỹ BHYT trong một thời kỳ nhất định . Đây là nội
dung quan trọng nhất trong hoạt động quản lý quỹ BHYT . Cân đối quỹ
BHYT phản ánh mối quan hệ biện chứng giữa quản lý Nhà nớc và quản lý sự
nghiệp về quỹ BHYT , đó là mối quan hệ giữa chính sách, chế độ tạo lập và
sử dụng quỹ của Nhà nớc với biểu hiện về mặt lợng đợc xác định từ các hoạt
động nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Xét về mặt cơ cấu quỹ BHYT gồm có
nhiều quỹ thành phần, mỗi chế độ BHYT là một quỹ thành phần.Mỗi quỹ
thành phần cân đối thì sẽ dẫn đến quỹ BHYT cân đối .
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
14
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Cân đối quỹ còn đợc thực hiện theo kế hoạch phát triển kinh tế xã
hội chung của quốc gia.
Nh vậy yêu cầu của hoạt động quản lý quỹ và quản lý kinh tế xã
hội của Nhà nớc, thì hoạt động tính toán cân đối quỹ BHYT cần đợc thực
hiện hàng năm đối với từng quỹ thành phần và toàn bộ quỹ BHYT. Căn cứ
vào đó giúp các nhà hoạch định chính sách xã hội nói chung và chính sách
tạo lập và sử dụng quỹ BHYT nói riêng, có những điều chỉnh thích hợp vừa
thúc đẩy nền kinh tế xã hội phát triển vừa đảm bảo đầy đủ, kịp thời quyền
lợi cho những ngời tham gia và hởng các chế độ BHYT. Dới góc độ chức
năng quản lý thì cân đối quỹ BHYT chịu tác động hai hệ thống cơ quan quản
lý.
Một là: Các cơ quan quản lý Nhà nớc thực hiện việc xây dựng và ban
hành chế độ tạo lập và sử dụng quỹ, là nhân tố quan trọng nhất, chủ yếu nhất
tác động đến cân đối quỹ. Nếu nh Nhà nớc thực hiện chính sách tăng mức
đóng góp quỹ của các bên tham gia BHYT vào quỹ, đồng thời hạn chế quyền
lợi của ngời đợc thụ hởng từ quỹ BHYT thì quỹ sẽ cân đối vững chắc và ngợc
lại thì khả năng cân đối quỹ khó đảm bảo đợc
Hai là: Cơ quan BHXH với chức năng chủ yếu là tổ chức thực hiện các

nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Hệ thống cơ quan BHXH thực hiện nhiệm vụ
có hiệu quả( thu chi đúng đối tợng, đúng chế độ, hoát động đầu t quỹ có hiệu
quả ) cũng góp phần tích cực đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
Nội dung quản lý cân đối quỹ gồm có:
- Dự báo về nguồn hình thành quỹ .
Trên cơ sở dự báo về tình hình kinh tế xã hội của đất nớc từng thời kỳ
để xác định chế độ đóng góp và dự báo mức độ tham gia đóng góp vào quỹ
BHYT của những ngời tham gia BHYT; nguần lãi từ hoạt động đầu t tăng tr-
ởng; nguần tài trợ viện trợ; thu khác vào quỹ và sự hỗ trợ của Nhà nớc cho
quỹ.
- Dự báo các nguồn chi ra từ quỹ.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
15
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Trên cơ sở chế độ thụ hởng và dự báo số ngời đợc hởng các chế độ và
mức hởng của từng ngời để xác định tổng số chi BHYT tơng ứng với kỳ dự
báo thu. Căn cứ vào quy mô phát triển của hệ thống cơ quan BHYT để xác
định mức chi phí cho hoát động bộ máy quản lý hợp lý.
- Tổ chức hạch toán kế toán, thống kê, báo cáo kết quả hoạt động hàng
năm về tình hình thu, chi đối với từng quỹ thành phần và quỹ BHYT; làm cơ
sở cho việc đánh giá và dự báo cho kỳ kế hoạch tiếp thu hàng năm và trung
hạn, dài hạn.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
16
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Chơng II
Thực trạng công tác thu chi quỹ BHYT
I.Giới thiệu chung về BHYT Việt Nam
1. Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứng

trớc những khó khăn thử thách mới nh: nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng
tăng, khả năng tài chính Nhà nớc cấp cho ngành Y tế tăng không kịp với tình
hình trợt giá và lạm phát, làm ảnh hởng không ít đến chất lợng khám chữa
bệnh và phục vụ ngời bệnh. Trớc tình hình đó, để bổ sung nguồn kinh phí và
giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, Nhà nớc cho phép
các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí và cho phép hành nghề y d-
ợc t nhân. Giải pháp này đáp ứng đợc một phần nhu cầu khám chữa bệnh của
một số đối tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá. Còn đại bộ phận
những ngời có thu nhập thấp không đợc bao cấp nh trớc, khi ốm đau vào
bệnh viện đã vấp phải tình trạng không có đủ tài chính khi gặp trờng hợp ốm
đau bệnh nặng, chi phí cao. Đứng trớc tình hình đó, cấp ủy, chính quyền một
số địa phơng đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, để duy trì hoạt động của bệnh
viện địa phơng bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân địa phơng dới
nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính phục vụ cho nhu cầu khám chữa
bệnh của nhân dân và hớng tới tổ chức BHYT nh Sông Thao (Vĩnh Phú),
Kronbong (Đắk Lắk) ... Đến năm 1989 đợc sự đồng ý của Bộ Y tế, đã có 3
tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú);
có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến
Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nớc thí điểm
BHYT. Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phơng trong gần 2 năm
đã cho thấy những kết quả:
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
17
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
- Chủ trơng làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hớng mới
không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện để từng bớc cải
biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới, hiệu quả và chất l-
ợng.
- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vào cuộc
sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển

vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho cán bộ và nhân
dân với chất lợng ngày một tốt hơn.
Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa
phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế
ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số
299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT.
2. Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT
Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nam đã
đợc tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng và các ngành
có quỹ BHYT. Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộ máy hoạt
động của hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo các mô hình khác
nhau do Chính phủ quy định.
2.1 Giai đoạn từ 1992 8/1998
Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức theo các quy định của Thông t
số 11/BYT TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế. Theo đó, BHYT Việt Nam là
cơ quan Trung ơng trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chính sách
BHYT. Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ trởng Bộ Y tế
làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động
Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Lao động thơng binh và xã hội, các Vụ chức
năng trực thuộc Bộ Y tế (Vụ quản lý sức khỏe (sau này là Vụ điều trị), Vụ
Tài chính kế toán) và đại diện một số bệnh viện, doanh nghiệp lớn để chỉ đạo
và giám sát mọi hoạt động của BHYT Việt Nam. ở mỗi địa phơng và một số
ngành (dầu khí, than, cao su, GTVT) cơ quan BHYT là một đơn vị trực thuộc
Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo ngành, chịu sự
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
18
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phó chủ tịch UBND cấp tỉnh
làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện các Sở Y tế, Tài chính,
Lao động, Thơng binh xã hội, Liên đoàn lao động, một số doanh nghiệp và

bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của
BHYT Việt Nam
Mô hình tổ chức này đã đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong
giai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với
đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phơng và mỗi ngành đồng thời
phát huy đợc tính chủ động sáng tạo, gắn trách nhiệm của lãnh đạo các địa
phơng, ngành đoàn thể và các bên tham gia chính sách BHYT tại địa phơng
đó là một trong những yếu tố cơ bản đảm bảo cho sự thành công của chính
sách BHYT còn đang rất mới mẻ ở Việt Nam.
Sơ đồ 1a: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
19
bộ y tế
UBND tỉnh,
thành phố
bộ, ngành
Sở y tế bảo hiểm y tế
việt nam
HĐQT BHYT HĐQT BHYT
BHYT tỉnh,
thành phố
(61)
chi n hánh
BHYTVn tại
TP.HCM
BHYT ngành
(04)
chi nhánh
bhyt
chi nhánh

bhyt
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm
bộc lộ ra nhiều bất cập mà trớc hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phơng
của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không đợc sự nhất quán trong tổ
chức thực hiện giữa các địa phơng và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau.
Quyền lợi của ngời có thẻ BHYT theo đó cũng không đợc đảm bảo thống
nhất trong phạm vi cả nớc, đặc biệt khi ngời bệnh có thẻ BHYT do điều kiện
công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác
ngoài địa phơng và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu của
chuyên môn. Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện bộ phận
của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách BHYT theo
những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơng mình kéo theo sự
gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT, tạo nên sự cồng
kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB. Mặt khác, theo
quy định của Điều lệ BHYT , trong giai đoạn này cơ quan BHYT cấp tỉnh đ-
ợc quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế) lại vừa dọc ( chịu sự
quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt Nam). Do cha phân định
đợc trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khám chữa bệnh BHYT, sự phối hợp
giữa Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản trị BHYT cấp tỉnh cha đồng
bộ và thống nhất đã gây nên nhiều khó khăn, lúng túng cho đơn vị thực hiện
và ảnh hởng nhiều đến quyền lợi của ngòi tham gia BHYT .
2.2 Giai đoạn từ 8/1998 -2003
Trong giai đoạn này, hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc tổ chức theo quy
định của Thông t liên tịch số 12/TTLT BYT- BTC- BTCCBCP ngày
23/9/1998 của liên Bộ Y tế Bộ Tài chính Ban tổ chức cán bộ Chính phủ
( nay là Bộ Nội vụ) thành một hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ Trung -
ơng xuống tới các địa phơng và một số ngành trực thuộc Bộ Y tế. BHYT Việt
Nam là cơ quan trung ơng chịu trách nhiệm quản lý toàn diện, thống nhất
BHYT cấp tỉnh và ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính. Chính phủ thành

lập Hội đồng quản lý do một Thứ trởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng, Phó
chủ tịch hội đồng bao gồm một thứ trởng Bộ tài chính và Tổng giám đốc
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
20
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
BHYT Việt Nam với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động Việt
Nam, Bộ Lao động Thơng binh và xã hội, một số Vụ chức năng của Bộ Y tế (
Vụ Điều trị, Vụ Kế hoạch tài chính) để định hớng chơng trình, chỉ đạo và
giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam.
Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức tập trung, thống nhất từ Trung -
ơng đến địa phơng, ngành trực thuộc Bộ Y tế theo mô hình này đã khắc phục
đợc một số bất cập mà mô hình tổ chức theo Nghị định số 299/HĐBT còn
đang tồn tại. Chính sách BHYT đợc tổ chức nhất quán trên phạm vi cả nớc
theo những định hớng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, BHYT Việt
Nam đã thực hiện đợc chức năng điều tiết chung trong hệ thống, không còn
tình trạng chồng chéo giữa các địa phơng và ngành trong tổ chức thực hiện
chế độ KCB BHYT .
Trong mô hình tổ chức hệ thống BHYT Việt Nam theo Nghị định số
299/HĐBT, sự ra đời của cơ quan BHYT một số ngành ( giao thông, dầu khí,
than, cao su) đã đáp ứng đợc yêu cầu mang tính đặc thù của công tác chăm
sóc sức khoẻ ngời lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triển khai
thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu. Tuy nhiên, sự tồn tại của cơ
quan BHYT các ngành này trong giai đoạn thực hiện Nghị định số
58/1998/NĐ - CP khi mà hệ thống BHYT đã đợc tổ chức tập trung, thống
nhất toàn ngành là không còn phù hợp. Mô hình này đã và đang tạo nên một
khu vực mang nặng tính chất đặc quyền, đặc lợi riêng cho ngời tham gia
BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc
sức khoẻ trong cộng đồng ngời tham gia BHYT . Thực tế cho thấy, ngời lao
động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao tần suất
khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hu, mức

đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại trở về
tham gia BHYT với địa phơng nơi c trú. Điều này tạo nên một nghịch lý là
quỹ BHYT các ngành luôn dôi d trong quỹ BHYT của các địa phơng lại luôn
bị đe dọa mất cân đối.
Sơ đồ 1b:
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
21
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
2.3. Giai đoạn từ 2003- nay
Hệ thống BHYT Việt Nam mới (bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam
trớc kia đợc chuyển từ Bộ Y tế sang theo Quyết định số 20/QĐ _TTg ngày
20/01/2002 của Thủ tớng Chính phủ) đợc tổ chức hoạt động theo các quy
định tại Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ.
Theo đó quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHYT do
BHXH Việt Nam quản lý tập trung thống nhất, toàn diện, triệt để. BHXH
các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài
chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đa
toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về các địa phơng
quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng
trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động. BHXH Việt Nam là cơ quan
trực thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về
BHXH, bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh BHYT. Hội đồng quản lý BHXH
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
22
bộ y tế
HĐQl Bhyt
việt nam
bảo hiểm y tế
việt nam

BHYT tỉnh,
thành phố (61)
BHYT ngành (04)
chi nhánh BHYT chi nhánh BHYT
BAN chức
năng
BAN chức
năng
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Việt Nam đợc chính phủ thành lập do Bộ trởng Bộ Tài chính làm chủ tịch hội
đồng với sự tham gia của đại diện lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ Lao động Thơng binh
cvà xã hội, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam để chỉ đạo giám sát mọi hoạt
động của hệ thống BHXH.
Với hệ thống tổ chức này, bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theo ch-
ơng trình cải cách hành chính của Chính phủ, chính sách BHYT đợc tăng c-
ờng thêm một bớc theo hớng hoạt động thống nhất, tập trung. BHXH Việt
Nam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt
động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong
chăm sóc y tế cho cộng đồng ngời tham gia BHYT trên phạm vi cả nớc,
không còn tình trạng cục bộ về tổ chức đặc quyền đặc lợi trong đảm bảo
quyền lợi khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT theo địa phơng hoặc
ngành.
Từ khi sát nhập BHYT là một bộ phận của BHXH và nó hoạt động theo
cơ chế vận hành của BHXH.
Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam
3. Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế
Ngời tham gia BHYT thuộc hệ thống BHYT Việt Nam đợc khám chữa
bệnh theo chế độ BHYT có nghĩa là cơ quan BHYT có trách nhiệm thanh
toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.
Chế độ khám chữa bệnh BHYT có sự khác biệt giữa các loại hình tham gia

BHYT.
Ngời tham gia BHYT bắt buộc: đợc khám, chữa bệnh ngoại trú và điều
trị nội trú bao gồm:
- Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X-quang, các thăm dò chức
năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Cấp thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế; truyền máu,
truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị; sử dụng các vật t tiêu hao thông
dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh.
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
23
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
- Làm các thủ thuật và phẫu thuật.
- Sử dụng giờng bệnh.
Ngời có thẻ BHYT có quyền chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh
(KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác để đợc chăm sóc và
quản lý sức khỏe và KCB. Trong trờng hợp cấp cứu, ngời có thẻ BHYT đợc
điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc và đợc hởng chế độ BHYT.
Ngời tham gia BHYT tự nguyện: tuỳ thuộc từng loại hình cụ thể mà
chế độ phúc lợi sẽ là: điều trị nội trú; KCB ngoại trú + điều trị nội trú. Trong
đó đối tợng học sinh sinh viên đợc hởng phúc lợi là điều trị nội trú tại các cơ
sở y tế và đợc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trờng học.
4. Quỹ BHYT
Quỹ BHYT đợc hình thành nhằm mục đích bảo đảm tài chính cho ngời
tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau khi đi khám chữa bệnh BHYT. Những
nguồn tài chính hình thành quỹ BHYT:
+ Đóng góp trực tiếp của ngời tham gia BHYT;
+ Đóng góp của chủ sử dụng lao động;
+ Đóng góp của của Nhà nớc cho một số đối tợng đợc bảo trợ thông
qua các cơ quan Bảo hiểm xã hội, Lao động - Thơng binh và Xã hội;
+ Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một

số đối tợng không đủ khả năng mua thẻ BHYTnh: ngời nghèo ... ;
+ Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi
Chính phủ cho các đối tợng nhân đạo xã hội theo các chơng trình: EC,
SEARAC, IRAC ...
+ Các khoản thu từ hoạt động tăng trởng và bảo toàn vốn thông qua các
hình thức đầu t nh: gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia...
Nguồn hình thành quỹ BHYT chủ yếu ở đây là từ đóng góp của ngời lao
động và chủ sử dụng lao động. Mặc dù vậy, việc không đóng góp BHYT cho
ngời lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là các doanh nghiệp ngoài quốc
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
24
Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
doanh vẫn là hiện tợng thờng xuyên xảy ra. Theo kết quả nghiên cứu trớc đây
của BHYT Việt Nam thì có đến 85% đơn vị doanh nghiệp ngoài quốc doanh
không tham gia BHYT. Hiện tợng cho nợ và chậm nộp cũng có tác động
không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng đợc nguồn ảnh hởng đến việc bảo toàn
và phát triển vốn quỹ BHYT. Khoản tiền thu do việc chậm nộp phí BHYT
cho đến nay cũng cha thực hiện đợc, hiện tợng chủ sử dụng lao động nợ tiền
đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải
tăng cờng năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối t-
ợng bắt buộc.
Nhà nớc và chính quyền địa phơng các cấp cũng chỉ hỗ trợ đợc một
phần số tiền đóng góp cho đối tợng u đãi xã hội, đối tợng hu trí với số thu
gần 20% tổng số thu BHYT năm 1998. Từ năm 1999, quỹ BHYT đợc bổ
sung thêm nguồn thu từ ngân sách Nhà nớc khi thực hiện BHYT cho đối tợng
là những ngời nghèo.
Nguồn thu BHYT hình thành từ tài trợ và đóng góp của các tổ chức
quốc tế, từ thiện thì mang tính không thờng xuyên hình thức thông thờng là
thông qua các chơng trình ngắn hạn từ 1 đến 2 năm, vì vậy việc đánh giá
nguồn thu này rất khó khăn.

Chu chuyển quỹ trong hệ thống BHYT
Nguyễn Ngọc Khánh - Lớp: Tài chính công 44
25