ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN.pdf
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (650.25 KB, 40 trang )
1
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
ĐÀO MINH TUYẾT
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC
ĐÀO MINH TUYẾT
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60 72 16
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN ĐÌNH HỌC
Thái Nguyên - Năm 2009
Thái Nguyên - Năm 2009
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
2
3
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các Thầy giáo, Cô giáo, các bộ
LỜI CAM ĐOAN
môn, các phòng, khoa của Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo điều
Tôi cam đoan: Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Nếu sai tôi xin
hoàn toàn chịu trách nhiệm
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng đến TS Nguyễn Đình Học người thầy đã trực
tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trìnhh thực hiện và hoàn thành luận văn
tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp và các
Tác giả
khoa của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể bác sĩ, y tá khoa Nhi bệnh viện Đa khoa
Đào Minh Tuyết
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cỏc phòng ban và bộ môn của
trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập hoàn thành khóa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, những người bạn thân
thiết đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn trong thời gian tôi
học tập để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2009
Tác giả
Đào Minh Tuyết
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
4
5
Chƣơng 4: Bàn luận
MỤC LỤC
4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh ......................... 42
Đặt vấn đề ........................................................................................... ........1
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu
pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN ....................................... 45
Chƣơng 1: Tổng quan
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh ............................................................................. 3
1.1.1. Một số khái niệm ................................................................................ 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) .................... 3
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............... 9
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da .................................................................. 9
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 51
Kết luận..................................................................................................... 55
Khuyến nghị ............................................................................................. 57
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh ............................. 11
1.1.6. Tiên lượng bệnh ............................................................................... 19
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do ......... 19
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước .................................................................. 19
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước .................................................................. 22
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 25
2.4. Xử lý số liệu ........................................................................................ 30
Chƣơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................... 31
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng...33
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự
do bằng liệu pháp ánh sáng ........................................................................ 39
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
6
7
DANH MỤC BẢNG
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu.......................... 10
AAP
Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (2004)
BVBMTSS
Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 11
Cs
Cộng sự
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) .................................... 17
ĐKTƯTN
Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) ............................... 28
G6PD
Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng .............. 29
LED
Đèn LED (Light Emiting Diode)
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng ............ 29
TGCĐ
Thời gian chiếu đèn
TGCĐTB
Thời gian chiếu đèn trung bình
TM
Thay máu
TV
Tử vong
Bảng 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng ........... 11
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính ................................. 31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc ................................... 32
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai.................................. 32
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai............................ 32
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai ........................................................ 33
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da .................................. 34
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da ................................. 34
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện ........................ 35
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa
mẹ và con ................................................................................... 35
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn ............ 36
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nhóm
máu ABO giữa mẹ và con ......................................................... 37
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da ....... 37
Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da ......... 38
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ..........38
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
8
9
Bảng 3.1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
theo với thời gian chiếu đèn trung bình.......................................39
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu
đèn trung bình ............................................................................ 40
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình ......... 40
Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian
chiếu đèn trung bình ................................................................... 41
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh
vào viện ........................................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu
pháp ánh sáng ................................................................... 33
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn ............... 36
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn
trung bình ................................................................................... 41
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình............41
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông ...................... 14
Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips ............................ 14
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
10
11
ĐẶT VẤN ĐỀ
sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có
hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng
Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường
nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39].
gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da
Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTƯTN)
sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá
chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị vàng da
mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin
tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin
tự do trong huyết thanh ≥ 13 mg/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ
tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá
sơ sinh vào viện [5], [14].
một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do
Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn
ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh
tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di
hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến
chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm..). Vàng nhân não là
hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47].
Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì
vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và
61,2% tổn thương thần kinh [5]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí
1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da
tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng.
Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường
hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31].
Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số
trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên
nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có
thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân
não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục
đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu
xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48].
Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng
của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đÓ áp dụng các biện pháp
điều trị khác nhau như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
12
13
Bilirubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối methyl.
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế
tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự
1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh
do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydrogen nội tế bào. Chính
1.1.1. Một số khái niệm
vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với
- Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng
bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một
phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào
nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30].
trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da
- Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44].
bệnh lý.
+ Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô.
- Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ
Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành
vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của
biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu (1gram hemoglobin cho 64
Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ
mol bilirubin = 3,5 mg bilirubin). Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ
3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da
hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất
sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng
phospholipid như da, niêm mạc, não...
da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14]
- Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford
(1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ),
vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm.
Vàng da kéo dài trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét
nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250µmol/l) ở trẻ đủ
tháng và > 10mg% (170µmol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl
máu/giờ hoặc 8 mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích
hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28].
1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp)
- Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được
+ Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu
trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1
mol bilirubin), còn một phần tự do không kết hợp.
+ Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ
2 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men
glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong
nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột.
+ Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị
tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong
chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu.
gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối carbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên
(methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
14
15
- Chuyển hoá của bilirubin ở trẻ sơ sinh
Hồng cầu (100 - 125 ngày,
sơ sinh 90 ngày)
Sau khi sinh, sự lọc bilirubin tự do của người mẹ trong thời kỳ bào thai
mất. Xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh
Hệ liên võng nội mô
ngắn hơn người lớn (90 ngày). Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ
Hemoglobin (myoglobin)
sinh là 14,5mol/ ngày (gấp đôi người lớn). Sự lọc bilirubin của gan kém hơn
người lớn do số lượng các protein Y và Z ít hơn và hoạt động của men
Men HEM Methenyloxygenaza
HEM Methenylformygenaza
Biliverdin reductaza
Protoporphyrin
glucuronyl transferase còn kém. Sự giáng hoá bilirubin ở ruột kém hoặc
không có do thiếu các chủng khuẩn ruột, pH kiềm tại ruột non và sự có mặt
Porphyrin
của beta glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan [65], [67].
- Sinh lý vàng da sơ sinh
Biliverdin
+ Trẻ đủ tháng Bilirubin tự do trong huyết thanh tăng dần đến đỉnh, trung
bình 5 - 6 mg/dl (85,5 mol/l - 102,6 mol/l) vào khoảng ngày thứ ba của
Bilirubin gián tiếp
Máu
+ Albumin
tiếp
Bilirubin Albumin
Gan
Albumin + Protein Y-Z
Liagandin
Men Glucuronyl
Transferase
cuộc sống ở cả hai trẻ da trắng và trẻ da đen và đạt đỉnh 10 mg/dl (170
mol/l) vào ngày 3 - 4 ở các trẻ Châu Á.
+ Trẻ đẻ non do chức năng gan chưa trưởng thành nên vàng da thường
xảy ra hơn. Nồng độ đạt cao nhất 10 - 12 mg/dl (170 mol/l - 205,2 mol/l)
thường vào ngày thứ 5 của cuộc sống [44].
- Một số quan điểm gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh [6], [59], [61].
Bilirubin trực tiếp
+ Tăng thải bilirubin do thể tích hồng cầu lớn hơn, tuổi thọ của hồng cầu
ngắn hơn và tăng tái tuần hoàn gan ruột của bilirubin ở trẻ sơ sinh.
Ruột
Stercobilinogen
(100 - 200mg/ngày)
Urobilinogen
(<4mg/ngày)
+ Khiếm khuyết giảm sự tiếp nhận của gan do giảm nồng độ của protein
kết hợp bilirubin như ligandin.
+ Khiếm khuyết về kết hợp do giảm hoạt động của glucuronyl
transferase ở trẻ đủ tháng và nhiều hơn ở trẻ đẻ non. Giảm bài tiết vào mật.
Sơ đồ1.1. Chuyển hoá của bilirubin [1]
Giảm hoặc chưa trưởng thành toàn bộ chức năng gan.
+ Khiếm khuyết hồng cầu: thiếu máu tan máu có thể do khiếm khuyết
hồng cầu bẩm sinh như bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
16
17
nhân đặc (pyknocytosis) ở trẻ nhỏ, thiếu men pyruvate kinase, thiếu men
G6PD, bệnh thalassemia hay bệnh tan máu do vitamin K.
+ Vàng da do sữa mẹ (khởi phát muộn): do sự kéo dài của tái tuần hoàn
ruột gan của bilirubin bởi một yếu tố trong sữa mẹ thúc đẩy sự hấp thu của
+ Thiếu máu tan máu mắc phải có thể thấy trong các bất đồng nhóm máu
ruột. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh cao lúc trẻ (10 - 15 ngày tuổi) và giảm nồng
ABO hoặc Rh giữa con và mẹ. Cũng có thể do sử dụng một số thuốc (sulfonamide)
độ bilirubin huyết thanh chậm hơn, có thể kéo dài trong nhiều tuần. Vàng da
hoặc kết hợp với nhiễm trùng.
do sữa mẹ hiếm khi xuất hiện vào cuối tuần thứ nhất của trẻ sơ sinh. Ngừng
+ Bệnh đa hồng cầu: Gan không thể có khả năng chuyển hóa sự tăng
bilirubin do thể tích máu gia tăng.
sữa mẹ trong 24 - 48 giờ lúc bilirubin quá cao có thể giảm vàng da nhanh
chóng. Tiếp tục dùng sữa mẹ làm tăng nồng độ bilirubin nhẹ nhưng thường
+ Sự thoát mạch của máu: sự cô lập của máu trong các khoang cơ thể có
thể gây tăng bilirubin và như vậy gây quá tải con đường thoái hóa bilirubin.
Thường thấy trong u máu ở đầu, xuất huyết nội sọ và xuất huyết phổi, xuất
huyết dưới bao gan, ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết dưới da nhiều, xuất
huyết tiêu hóa ẩn và u mạch máu lớn (hội chứng Kasabach Merritt)
thấp hơn mức bilirubin trước đó. Vàng da do sữa mẹ có thể xảy ra 70% trong
những lần mang thai tiếp [5], [50].
+ Các rối loạn chuyển hóa: Galactosemia, thiểu năng tuyến giáp và đái
tháo đường ở mẹ có thể kết hợp với tăng bilirubin tự do.
+ Tăng tái tuần hoàn ruột gan của bilirubin tự do, do một số tình trạng bệnh
+ Khiếm khuyết của sự kết hợp: thiếu men glucuronyl transferase bẩm sinh
lý như cystic fibrosis, tắc nghẽn đường tiêu hoá (hẹp môn vị, teo tá tràng, tuỵ
. Hội chứng Crigler Najjar type I: Một dạng thiếu men uridin diphosphate
vòng) và liệt ruột (ileus) có thể làm vàng da tăng lên. Nuốt máu trong lúc sinh và
(UDP) glucuronyl transferase nặng di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường.
Bệnh không đáp ứng với điều trị phenobarbital và có tiên lượng xấu.
. Hội chứng Crigler Najjar type II: thiếu vừa phải men UDP-glucuronyl
transferase. Bệnh đáp ứng với điều trị phenobarbital.
giảm nhu cầu calo cũng có thể là những yếu tố góp phần làm vàng da.
+ Các chất và các rối loạn ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với
albumin: một số thuốc chiếm giữ vị trí kết hợp bilirubin vào albumin và tăng
số lượng bilirubin tự do và có thể qua được hàng rào máu não. Các thuốc gây
. Hội chứng Gilbert: dạng thiếu men UDP - glucuronyl transferase nhẹ và
hậu quả này gồm aspirin và các sulfonamide. Chloral Hydrate cũng chứng tỏ
di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường, lành tính và tương đối phổ biến.
cạnh tranh sự glucuronyl hóa ở gan của bilirubin và như vậy làm tăng
Bệnh đáp ứng với phenobarbital mặc dù không cần điều trị đặc hiệu.
bilirubin tự do trong huyết thanh. Các thuốc sử dụng phổ biến trong sơ sinh
+ Ức chế men glucuronyl transferase
như penicillin và gentamicin cũng được xác nhận có cạnh tranh tại vị trí kết
. Thuốc Novobiocin
hợp albumin của bilirubin. Các acid béo trong các sản phẩm dinh dưỡng
. Hội chứng Lucey Driscoll: một hormone thai nghén không rõ của mẹ
(Intralipid) cũng có thể ảnh hưởng đến sự kết hợp của bilirubin với albumin.
tìm thấy trong huyết thanh của trẻ gây ức chế sự kết hợp của bilirubin. Vàng
Ngạt, nhiễm toan, nhiễm trùng máu, hạ thân nhiệt, tăng áp lực thẩm thấu máu
da dường như tự khỏi một cách tự phát, tuy nhiên trong những trường hợp
và hạ đường huyết cũng có thể ảnh hưởng như vậy [1], [67].
nặng cần phải thay máu để tránh vàng nhân não.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
18
19
Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu
1.1.3. Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
(theo Maisel 1994) [58]
- Tăng tạo bilirubin máu
Ảnh hƣởng đến nồng độ bilirubin máu
Yếu tố
+ Bất đồng nhóm máu mẹ - con hệ ABO, Rh, các nhóm máu khác.
nguy cơ
+ Nhiễm khuẩn
+ Do bất thường về hình dáng hồng cầu
+ Do thiếu enzym hồng cầu: Thiếu men G6PD, thiếu pyruvate kinase,
thiếu các enzym khác.
Tăng
Chủng tộc
Đông Á, người Mỹ gốc Hy lạp
Gien hoặc yếu
Những đứa trẻ cùng huyết thống
tố gia đình
trước đó bị vàng da
Tuổi cao, đái đường
+ Do bất thường về huyết sắc tố: , thalasemia
Giảm
Người Mỹ gốc Phi
Hút thuốc
Tăng huyết áp,
+ Do dùng vitamin K liều cao kéo dài
Mẹ
Uống thuốc trong thời kỳ thụ thai
+ Tan máu ngoài mạch, xuất huyết, u máu, chảy máu phổi, não...
Ra máu âm đạo 3 tháng đầu
+ Bệnh đa hồng cầu
Kẽm huyết thanh thấp
+ Truyền máu từ thai sang mẹ hoặc từ mẹ sang thai
Oxytoxin
Phenobarbital,
+ Tăng chu trình ruột gan: Hẹp môn vị, tắc ruột
Diazepam
meperidine
Gây tê tuỷ sống
Reserpine, Aspirin
Promethazine
Chloral hydrate,
+ Mẹ đái tháo đường
Mẹ dùng thuốc
- Giảm khả năng đào thải bilirubin máu
Heroin
+ Trẻ đẻ non
Antipyrine, rượu
+ Do bất thường về chuyển hoá: bệnh vàng da không tan máu có tính
Kiểu sinh
Sinh đường dưới, vỡ ối sớm
chất gia đình (bệnh Gilbert typ I, II), bệnh Galactose huyết bẩm sinh, bệnh
Đẻ nhẹ cân, đẻ non, trẻ trai
tyrosine, bệnh tăng methionine máu, Crigler - Najar [14], [57].
Chậm kẹp rốn
+ Thuốc và hormone: suy giáp trạng bẩm sinh, suy tuyến yên, vàng da
Bilirubin máu dây rốn cao
Con
do sữa mẹ bất thường [35], [45], [48].
Chậm thải phân su
Bú mẹ, cung cấp thiếu calo
1.1.4. Một số yếu tố gây vàng da
Sụt cân sinh lý nhiều
Nhiều nghiên cứu cho thấy trên 56% trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý không
tìm thấy nguyên nhân. Mặt khác người ta cũng chứng minh được rằng có
Dùng thuốc
nhiều yếu tố liên quan đến tăng bilirubin máu theo bảng sau [6].
cho con
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Chloral hydrate
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
20
21
1.1.5. Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh
Ba phương pháp điều trị thường được sử dụng để làm giảm nồng độ
bilirubin tự do: chiếu đèn, thay máu và điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, vẫn
+ Tất cả các trường hợp vàng da bệnh lý do tăng bilirubin tự do chưa có
chỉ định thay máu.
còn tranh luận về mức độ nào của bilirubin huyết thanh cần phải điều trị, đặc
+ Điều trị dự phòng vàng da sơ sinh bệnh lý ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao.
biệt ở những trẻ đẻ đủ tháng khỏe mạnh [11], [31], [41].
- Chống chỉ định chiếu đèn [58], [71]
1.1.5.1. Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn)
+ Chống chỉ định tuyệt đối trong bệnh Porphyrin niệu bẩm sinh
- Chỉ định của chiếu đèn [5], [15], [58], [62].
+ Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp
+ Chiếu đèn theo tiêu chuẩn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) 2004.
Bảng. 1.2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng
+ Suy tế bào gan hay có tổn thương nhu mô gan
- Điều kiện chiếu đèn [6], [15], [32], [41]
Bilirubil toàn phần mg/dl ( µmol/l )
Tuổi
+ Nguồn sáng: sử dụng các nguồn sáng trong khoảng quang phổ tốt nhất
TM nếu chiếu
TM + chiếu đèn
để làm vỡ và đào thải bilirubin, mà ít có tác dụng phụ nhất đồng thời tập trung
đèn thất bại
tích cực
được lượng tia sáng ngay tại vị trí tác dụng. Bilirubin hấp thụ hiệu quả là ánh
≥ 15 (260)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
≥ 17 (290)
≥ 20 (340)
≥ 25 (430)
≥ 30 (510)
(giờ)
Theo dõi
Chiếu đèn
24 - 48
≥ 12 (210)
49 - 72
> 72
Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
sáng xanh có bước sóng từ 400 nm - 500 nm.
+ Cường độ ánh sáng: là một hàm số của khoảng cách đến nguồn sáng, do đó
nguồn sáng nên đặt càng gần bệnh nhân càng tốt (12 - 16 inches) (30,5 - 40,6 cm).
Cường độ ánh sáng có tác dụng để điều trị với mức tối thiểu là 5 microwatte/cm2/
nm (thông thường từ 5 - 12 microwatte/cm2/nm). Có thể tác dụng tốt với mức 30
microwatte/cm2/nm đo tại da)
+ Diện tích bề mặt: diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng càng lớn,
Tuổi
< 1500g
1500 - 2000g
> 2000g
hiệu quả của chiếu đèn càng lớn. Tấm đệm lót của đèn sợi quang học
< 24 giờ
Nguy cơ cao (> 70)
Nguy cơ cao (> 70)
> 85
(biliblanket) làm tăng diện tích bề mặt da tiếp xúc nguồn sáng. Ở trẻ non
24 - 48 giờ
> 85
> 120
> 140
như gấp đôi so với chiếu một đèn. Nền chiếu đèn quang học (biliblamket)
49 - 72 giờ
> 120
> 155
> 200
có thể bọc quanh bệnh nhân hoặc đặt bên dưới lưng bệnh nhân. Diện tích
> 72 giờ
> 140
> 170
> 240
tháng, loại chiếu đèn đôi (đèn overhead cộng với biliblanket) hiệu quả hầu
da được tiếp xúc với ánh sáng càng nhiều thì khả năng hấp phụ ánh sáng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
của Bilirubin càng cao [32], [41].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
22
23
- Các nguồn sáng đang áp dụng (loại đèn): các nguồn đèn đang sử dụng
để điều trị hiện nay gồm [6], [7], [32]:
+ Incandescent (halogens): điển hình là bóng đèn halogen 150 watt, được
sử dụng với khoảng cách xa bệnh nhân 50cm để bảo vệ trẻ khỏi sức nóng của
nhiệt độ đèn chiếu và tia cực tím (cần bộ lọc tia cực tím).
+ Đèn chiếu vàng da KSE LED
LED (viết tắt của Light Emitting Diode - có nghĩa là điốt phát quang) là
các điốt có khả năng phát ra ánh sáng hay tia hồng ngoại, tử ngoại. Cũng
giống như điốt, LED được cấu tạo từ một khối bán dẫn loại p ghép với một
khối bán dẫn loại n.
Tùy theo mức năng lượng giải phóng cao hay thấp mà bước sóng ánh
sáng phát ra khác nhau (tức màu sắc của LED sẽ khác nhau). Mức năng lượng
(màu sắc của LED) hoàn toàn phụ thuộc vào cấu trúc năng lượng của các
nguyên tử chất bán dẫn.
Dàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED
Có bước sóng 400 - 500 nm trong dải quang phổ 425 - 475nm.
Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn huỳnh quang (Rạng đông)
Ưu điểm: gọn nhẹ, bền, tiết kiệm năng lượng.
+ Đèn tuýp (huỳnh quang - Fluorescent):
Đèn ánh sáng trắng hoặc ánh sáng xanh, gồm có:
. Bóng đèn Rạng Đông ánh sáng xanh, trắng (sản xuất tại Việt Nam)
Dàn đèn gồm 4 - 6 bóng (60cm/bóng) công xuất bóng từ 20 - 40 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Đặc điểm đèn: ánh sáng phổ rộng, sử dụng rộng rãi, không có tia cực
tím, không bức xạ.
. Bóng đèn Philips (sản xuất tại Mỹ)
Đặc điểm không bức xạ nhiệt, không có tia cực tím
Dàn đèn gồm 4 bóng, dài 40 inches, công suất bóng 20 watt
Có bước sóng 450 nm trong dải quang phổ 425 - 475 nm.
Hình 1.2: Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips
+ Đèn sợi quang (Fibroptic blanket).
- Cơ chế tác dụng của chiếu đèn: quang chuyển hóa bilirubin
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
24
25
Trẻ sơ sinh bị vàng da tăng Bilirubin tự do được phơi dưới ánh sáng mặt
trời thì màu vàng trên da sẽ mờ dần. Tương tự như vậy Bilirubin trong ống
nghiệm rất nhạy cảm với ánh sáng và sẽ biến mất một cách nhanh chóng.
Đầu tiên phản ứng quang oxy hoá làm vỡ phân tử Bilirubin. Nhưng
Lamola, Ennever, Mc Donagh và Lightner đã chứng minh rằng đồng phân
quang học mới là sản phẩm quyết định trong phương pháp chiếu đèn. Các
loại đồng phân này được tìm thấy trong quá trình chiếu đèn bằng nhiều
phương pháp đo đạc khác nhau. Có 3 phản ứng cùng xảy ra trong quá trình
quang liệu pháp:
+ Phản ứng quang oxy hoá cho ra các đoạn nhỏ tan trong nước.
+ Hình thành các đồng phân hình học, loại đồng phân này sẽ được bài
tiết ra ngoài qua đường mật mà không cần kết hợp. Chúng cũng có thể
> quang oxy hoá [55]. Các sản phẩm của quá trình quang liệu pháp, được
bài tiết qua mật, một phần qua nước tiểu [41], [71].
- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71].
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu (không quá lỏng và không quá chặt)
để tránh tổn thương võng mạc, đóng bỉm che bộ phân sinh dục.
+ Kiểm tra thân nhiệt trẻ nếu không có hệ thống điều nhiệt tự động.
+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 30 - 60 cm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.
+ Chiếu đèn liên tục hay ngắt quãng là tuỳ vào diễn biến và mức độ
vàng da của từng trường hợp.
+ Điều trị và chăm sóc kết hợp: tiếp tục cho trẻ ăn đủ, truyền dịch
chuyển ngược lại thành dạng Bilirubin ban đầu.
+ Hình thành các đồng phân cấu trúc, có tính ổn định, được bài tiết ra
ngoài, dưới dạng không đổi, qua mật và nước tiểu [4], [6].
Ngày nay, người ta có thể phân lập hai loại sản phẩm là các đồng phân
thêm 10 đến 20% (nằm trong lồng ấp) 30% nằm gường sưởi trong quá trình
chiếu đèn.
+ Ngừng chiếu đèn khi bilirubin máu dưới ngưỡng cho phép.
về hình học đặc biệt là 4Z-15E bilirubin và các loại đồng phân về cấu trúc
+ Đo thông số trong phương pháp chiếu đèn: Sử dụng máy đo năng
lumirubin. Vì có các biến đổi do hiện tượng đồng phân của các cầu nối đôi
lượng ánh sáng, là loại máy đặc biệt dùng để đo năng lượng trong quang liệu
tại vị trí C4 và C15 bilirubin không còn đơn cực, được bài tiết ra ngoài dễ
pháp. Các chỉ số đo năng lượng ánh sáng sẽ được thể hiện bằng đơn vị
dàng mà không cần trải qua quá trình glucuronyl hoá. Tuy nhiên sự chuyển
watte/m2 hoặc các đơn vị nhỏ hơn microwatte/cm2. Xác định năng lượng ánh
từ dạng Z sang dạng E trong đồng phân cấu trúc là có thể đảo ngược được,
sáng thích hợp nhất để điều trị đa số các loại vàng da sơ sinh do tăng bilirubin
vì thế sắc tố xuất hiện lại trong mật, dưới dạng Z - Z dưới một số điều kiện
tự do là vào khoảng 5 - 12 microwatte/cm2/nm. Định lượng lại nồng độ
nào đó nó có thể quay lại hệ tuần hoàn từ ruột. Lumirubin thì ổn định, được
bilirubin máu sau 12giờ, 24 giờ, 48giờ, 72giờ chiếu đèn và đánh giá so sánh
bài tiết nhanh nhất dưới dạng nguyên vẹn. Hiện tượng quang vòng hoá xảy
trên lâm sàng.
ra chậm hơn tuỳ thuộc vào bước sóng. Tốc độ bài tiết các sản phẩm quang
- Một số tác dụng phụ của chiếu đèn [1], [60], [66]
học ra ngoài theo thứ tự như sau: Đồng phân cấu trúc > đồng phân hình học
+ Gây tổn thương võng mạc mắt do đó phải che mắt cho trẻ bằng băng
xẫm màu và kín.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
26
27
+ Sốt và mất nước có thể xảy ra nhưng dễ khắc phục bằng cách kiểm
soát thân nhiệt và bù 10 - 20% nhu cầu nước hàng ngày cho các trẻ đang
chiếu đèn.
bilirubin khoảng một nửa so với giá trị trước đó. Ngoài việc đào thải bớt
bilirubin, truyền thay máu có thể điều chỉnh thiếu máu nặng.
- Hướng dẫn chung: không có một nồng độ bilirubin đặc hiệu nào có thể
+ Hội chứng trẻ da đồng (Bronze baby syndrome), do tăng bilirubin
được xem là an toàn hay nguy hiểm cho tất cả bệnh nhân bởi vì sự thay đổi từ
kết hợp, chiếu đèn gây phân hủy (photodestruction) porphyrin đồng, làm
bệnh nhân này đến bệnh nhân khác do tính thấm của hàng rào mạch máu não.
nước tiểu và da có màu đồng.
Các chỉ số thực hành được Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ xuất bản tháng
+ Thiếu máu: thường chỉ gặp trong tình huống chiếu đèn liên tục, tích
cực với liều cao do tan máu mạnh.
bilirubin huyết thanh toàn phần từ 427,5 µmol/l - 513 µmol/l.
+ Hồng ban, mẩn đỏ da: gặp khoảng 10% trường hợp, hồng ban thường
- Các yếu tố có thể ảnh hưởng quyết định thực hiện thay máu bao gồm sự
trưởng thành của trẻ, trọng lượng lúc sinh, tuổi, tốc độ tăng bilirubin >
xảy ra sau 30 phút điều trị chiếu đèn.
+ Tiêu chảy có tính chất tạm thời do tăng mật trong đường ruột.
0,5mg/dl/giờ (8,55µmol/l/giờ) và có giảm oxy máu, nhiễm toan, nhiễm trùng
máu hoặc giảm protein máu.
1.1.5.2. Thay máu [2], [46], [51]
- Chỉ định: tiêu chuẩn điều trị thay máu dựa theo tiêu chuẩn của AAP
1.1.5.3. Thuốc [22], [49], [62]
- Phenobarbital: Phenobarbital ảnh hưởng đến chuyển hóa của bilirubin
(Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) (2004) [2], [5], [58].
Bảng 1.4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại)
Cân nặng
11/1994 khuyến cáo thay máu cho trẻ đủ tháng khỏe mạnh khi nồng độ
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
bằng cách tăng nồng độ ligandin trong các tế bào gan, làm tăng sản xuất
glucuronyl transferase và làm tăng bài tiết bilirubin. Cần 3 - 7 ngày mới có
hiệu quả. Chỉ định phenobarbital khi bắt đầu vàng da hoặc ngay cả lúc sinh
Tuổi
< 24 giờ
< 1500 g
1500 - 2000 g
> 2000g
> 170 - 255
> 255
> 270 - 310
không hiệu quả bằng chỉ định cho mẹ lúc mang thai ≥ 2 tuần trước khi sinh.
Phenobarbital cũng được sử dụng để điều trị bệnh thiếu men Glucuronyl
Transferase type II và hội chứng Gilbert ở trẻ nhỏ.
24 - 48 giờ
> 170 - 255
> 255
> 270 - 310
49 - 72 giờ
> 170 - 255
> 270
> 290 - 320
> 255
> 290
> 310 - 340
- Metalloporphyrin: chất tổng hợp tương tự (analog) như Hem,
metalloporphyrin được chứng tỏ ức chế hem oxygenase (HO), enzyme trong dị
> 72 giờ
hóa Hem. Do tác dụng ức chế cạnh tranh, metalloporphyrin làm giảm sản xuất
bilirubin. Mesoporphyrin (Tinmesoporphyrin: SnMP) là một chất ức chế hem
oxygenase hiệu quả đã được nghiên cứu rộng rãi. Thuốc đã được báo cáo hiệu
- Sử dụng thay máu: khi có nguy cơ vàng nhân não. Thay máu bằng gấp
đôi thể tích có thể thay thế 85% hồng cầu tuần hoàn và làm giảm nồng độ
quả ở liều tiêm bắp duy nhất (6 mmol/kg) ở bệnh nhân bị bệnh huyết tán, làm
giảm đáng kể nồng độ bilirubin huyết thanh toàn bộ, do đó tránh phải thay
máu. Một báo cáo khác đã cho thấy liều duy nhất của SnMP có thể ngừa tăng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
28
29
bilirubin máu nặng ở trẻ sơ sinh bị thiếu G6PD. Tác dụng bất tiện duy nhất là
1.2.1. Nghiên cứu ở trong nước
ban đỏ da nhẹ thoáng qua khi sử dụng kết hợp với chiếu đèn ở trẻ đẻ non.
- Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIG): trong trường hợp huyết tán đồng miễn
dịch. Liều dùng 500 - 1000 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch trong 2 ngày [70].
Năm 1969 - 1978, theo thống kê về tình hình bệnh tật tại Hà Nội trong 10
năm của khoa Sơ sinh Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, tác giả Tô Thanh Hương
cho thấy vàng da do tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh là khá phổ biến,
- Truyền albumin: có thể có ích khi nồng độ bilirubin >20 mg/dl và nồng
chiếm (18,1%) trường hợp trẻ nhập viện [9]. Theo Nguyễn Thị Kiểm (1989)
độ albumin huyết thanh < 30 g/dl. Truyền 1g albumin 1 giờ trước khi thay
tại Bệnh viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) Hà Nội phương pháp
máu có thể cải thiện sự đào thải bilirubin. Phải xem xét cẩn thận thể tích dịch
và tình trạng tim mạch trước khi cho albumin [63].
1.1.5.4. Điều trị nguyên nhân vàng da tăng bilirubin tự do
Thường gặp khó khăn trong việc tìm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin
tự do trẻ sơ sinh. Nếu do thiếu men G6PD thì hướng dẫn gia đình tránh cho
trẻ không dùng một số thuốc hoặc thức ăn có thể gây tan máu, bệnh huyết tán
bẩm sinh thì trẻ thường xuyên phải truyền máu [15], [22], [69].
1.1.6. Tiên lượng bệnh
Vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do là một hiện tượng tự nhiên, liên
quan tới đặc điểm chuyển hoá bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầu
sau sinh. Nói chung là một hiện tượng sinh lý bình thường. Nhưng do
nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức, trở thành
vàng da bệnh lý. Cùng với sự phát triển của xã hội, nhận thức ngày một
nâng cao, bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm, mức độ vàng da
điều trị vàng da sơ sinh phổ biến lúc bấy giờ là chiếu đèn với gardenan, truyền
huyết tương, ít khi phải thay máu [16]. Kết quả nghiên cứu về nồng độ
bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khoẻ mạnh
tại Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5[12]. Nghiên cứu
về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng của tác giả
Lê Diễm Hương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻ non t háng
[8].
Có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và
điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý cho trẻ sơ sinh đã được tiến hành
như: Công trình nghiên cứu về phân cấp chẩn đoán và điều trị vàng da sơ sinh
do tăng bilirubin tự do của Ngô Minh Xuân [31]. Việc sử dụng máy đo
bilirubin qua da cũng đã được nhóm tác giả ở bệnh viện BVBMTSS Hà
Nội áp dụng cho việc sàng lọc các trường hợp vàng da sơ sinh cần phải
không quá cao và tăng không quá nhanh thì hầu hết tiên lượng đều tốt,
được điều trị sớm [17], [24]. Hoàng Minh Sơn cũng đã có công trình
bệnh nhân ra viện sau vài ngày điều trị bằng ánh sáng liệu pháp, trẻ phát
nghiên cứu về định lượng bilirubin huyết thanh khi không có điện [25]. Năm
triển hoàn toàn bình thường không để lại di chứng gì. Một số nước phát
1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do
triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do phải thay
tăng bilirubin tự do đã đưa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu
máu, trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà
quả nhất trong chiếu đèn để điều trị bị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ
mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh, nên trẻ luôn được
sinh [30]. Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về đánh
điều trị kịp thời và hiệu quả [36], [40],[45], [48].
giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp
1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do
chiếu đèn Halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul Hà Nội [4], Đặng
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
30
31
Thị Hải Vân (2003) đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sơ sinh tại
da ở trẻ sơ sinh tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN [20], [21]. Nhưng chưa có
Bệnh viện Saint - Paul [29] và Bùi Thị Thùy Dương (2008) đã nghiên cứu
tác giả nào đi sâu đánh giá toàn diện kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil tự
đánh giá hiệu quả chiếu đèn Rạng đông ánh sáng xanh điều trị vàng da tăng
do bằng ánh sáng liệu pháp bởi sử dụng các loại đèn chiếu khác nhau, cũng
bilirubin tự do tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương [6] tất cả các tác
như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả diều trị tại địa bàn trên.
giả đều cho thấy chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ
1.2.2. Nghiên cứu ở ngoài nước
sơ sinh có hiệu quả rõ rệt. Nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy hiệu
Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da.
quả cao của ánh sáng liệu pháp, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ thay máu sơ
Biểu hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y
sinh và tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng nhân não ở trẻ sơ sinh
văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên
[2], [5], [26], [30].
ở mặt, sau đó lan dần xuống thân, rồi chân, tay và biến mất theo chiều ngược
Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu đèn đã được áp dụng rộng
lại và đã khẳng định việc chẩn đoán xác định chỉ bằng cách định lượng
rãi tại nhiều Bệnh viện Trung ương cũng như địa phương, những Bệnh viện
bilirubin máu [34], [44]. Nghiên cứu của Newman và cộng sự cho thấy 10%
có lồng ấp sơ sinh và khả năng theo dõi xét nghiệm bilirubin tự do thì đều áp
trẻ da trắng, 4,4% trẻ da đen và 23% trẻ Đông Á có lượng bilirubin máu trên
dụng chiếu đèn để điều trị vàng da trẻ sơ sinh. Nhiều tác giả đã nghiên cứu cải
13 mg%. Theo Kenneth (năm 1956), tỷ lệ vàng da tăng bilirubin máu là 2,5%,
tiến đèn chiếu với giá thành thấp mà đạt hiệu quả cao như đèn Compact TD
trong đó có 6,7% trẻ có bilirubin máu trên 20mg% và 30,5% trẻ có bilirubin
8,9 W/71, đèn chiếu 2 mặt của Ngô Minh Xuân đạt hiệu quả cao và làm giảm
máu > 30,5 mg%. Tỷ lệ tổn thương não do tăng bilirubin máu tăng tỷ lệ thuận
nhanh nồng độ bilirubin máu [32]. Song song với đánh giá hiệu quả của chiếu
với nồng độ bilirubin máu tăng. Nên chiếu đèn sớm hơn 6 giờ khi có dấu hiệu
đèn các tác giả Hà Công Thanh và cộng sự [27], Trần Liên Anh [2] đã đánh
vàng da và có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con [54], [65], [68].
giá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do nặng
Năm 1957, Bệnh viện Rochford General, Essex tai Anh quốc, tác giả
ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng nhân não còn
Cremer và cộng sự đã quan sát thấy những tác dụng có lợi của ánh sáng trên
nhiều. Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị
vàng da sơ sinh. Sau những thử nghiệm phơi trẻ bị vàng da dưới ánh sáng mặt
sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém và vàng
trời trong thời gian từ 2 - 4 giờ đạt hiệu quả tốt, họ bắt đầu sử dụng ánh sáng
nhân não nguy hiểm.
nhân tạo, để điều trị vàng da sơ sinh vào năm 1958. Năm 1967, Obes Polleri
Tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đang áp dụng nhiều loại đèn chiếu
bắt đầu áp dụng phương pháp chiếu đèn ở Nam Mỹ [34], [35].
điều trị vàng da sơ sinh khác nhau, từ loại đèn huỳnh quang tự tạo đơn giản
Từ năm 1968, tại Hoa kỳ trong công trình nghiên cứu do Lucci lãnh đạo
như đến đèn LED hiện đại. Từ tháng 8 năm 2008 đã áp dụng thay máu cho
có các công trình nghiên cứu ở mức độ hàn lâm về toàn bộ vấn đề này. Kể từ
những trẻ sơ sinh vàng da nặng và cho kết quả tốt. Một số tác giả như Khổng
đó, có hàng loạt các đề tài khoa học công bố về phương pháp chiếu đèn điều
Thị Ngọc Mai và Cs đã có tổng kết, báo cáo về một số khía cạnh của vàng
trị trẻ vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh. Nhiều hội thảo quốc tế về
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
32
33
chiếu đèn điều trị vàng da sơ sinh được tổ chức khắp nơi trên thế giới như tại
nghiên cứu các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến vàng da và các điều trị hỗ trợ
Chicago (1969), Jesusalem (1974), Padua (1983), Creifwald (1980), (1985),
khác như: H. D. Buiter, S. S. Dijkstra, R. F. Oude Elferink, P. Bijster, H. A.
(1989) và tại Tieste (1990), (1992). Tại Anh (1990), William J Cashore đã
Woltil, H. J. Verkade (2008) nghiên cứu sự liên quan với chế độ dinh dưỡng ở
nghiên cứu đánh giá về ngộ độc não của bilirrubin [72]. Vì vậy, sử dụng liệu
trẻ sơ sinh vàng da [50], M.B O. Olusanya (2006) về sự liên quan với yếu tố
pháp ánh sáng để điều trị vàng da tăng bilirubin tự do đã được triển khai rộng
nhiễm khuẩn ở trẻ điều trị vàng da kéo dài [61], McGraw - Hill (2004) cũng
rãi và mang lại hiệu quả tốt, góp phần làm giảm tỷ lệ thay máu hoặc biến
đã nghiên cứu các vấn đề bệnh tật kèm theo và sử dụng thuốc ở trẻ sơ sinh
chứng nặng do vàng da tăng bilirubin tự do.
vàng da [62], S. De Smet, F. Monpoux, C. Dageville, A. M. Maillotte,
Ngày nay một số tác giả đi sâu nghiên cứu cải tiến các loại đèn chiếu mới
nhằm giảm nhanh nồng độ bilirubin trong máu như: Jun H. Kang (2005) đánh
giá hiệu quả chiếu đèn 2 mặt [53], C. Djiokomuljianto (2006) đánh giá hiệu
quả chiếu đèn màn bức xạ trắng giá thành thấp [43]. Nhiều công trình nghiên
cứu đã cho thấy việc chiếu đèn thường không gây nguy hiểm gì cho trẻ, chỉ có
một số tác dụng phụ thoáng qua như sốt, mẩn đỏ da, đi ngoài phân lỏng
thường xử trí bổ sung thêm dịch, tăng chế độ ăn hoặc chiếu đèn ngắt quãng
[53], [56]. Các nghiên cứu và áp dụng thay máu trong điều trị vàng da sơ sinh
nặng đã được triển khai ở nhiều nước phát triển, đặc biệt là ở Châu Âu và
chuyển dần sang các nước đang phát triển. Năm 1989, Dikshit và cộng sự đã
F.Casagrande, P. Boutte (2009) nghiên cứu sử dụng thuốc miễn dịch liều cao
ở trẻ vàng da sơ sinh có nhiễm khuẩn, huyết tán đồng miễn dịch [70] và SK.
Moerschel đã nghiên cứu về thực hành tiếp cận vàng da sơ sinh [69]. Như vậy
cho thấy điều trị vàng da tăng bilirubin tự do cơ bản là chiếu đèn, những
trường hợp nặng cần phải thay máu và đã được áp dụng hầu hết các nước trên
thế giới. Xu hướng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc quản lý, tiếp cận,
nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi sau đẻ,
chẩn đoán và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh để hạn chế
tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất
lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ để giảm nhanh nồng độ bilirubin máu.
đánh giá thay máu sơ sinh vàng da ở Ấn Độ [46], năm 2006, NR. Kaini và
cộng sự đã đánh giá tổng quát và sự phổ biến vàng da sơ sinh ở các đơn vị
chăm sóc tích cực ở Nepal [64], năm 1999 Hsio-Bai Yang nghiên cứu vàng da
sơ sinh thay máu ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO [52],... Ngày nay, ngoài
điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay máu các tác giả còn
nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng da để can thiệp
như: A. Hobbs (2009), nghiên cứu xu hướng nhập viện và quản lý vàng da ở
Mỹ [39], A Amirshaghi (2008) đã nghiên cứu hiểu biết, kiến thức thực hành
vàng da sơ sinh ở Iran [36], A Cakmak (2008) nghiên cứu dấu hiệu sinh hóa
chỉ dẫn sớm chẩn đoán và tiên lượng vàng da sơ sinh [37], A. D. Chowdhury,
D. B. Shortland, M. Hussey (2008), nghiên cứu sự hiểu biết vàng da sơ sinh
để quản lý, tiếp cận phát hiện sớm ở Anh [34]. Đồng thời các tác giả quan tâm
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
34
35
Thay vào công thức tính được n = 125
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh được chẩn đoán xác định là vàng da
tăng bilirubin tự do có chỉ định điều trị chiếu đèn.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần).
- Giới: nam và nữ.
- Đối tượng loại trừ
- Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác).
+ Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp.
+ Trẻ có diễn biến nặng trước khi chiếu đèn do mắc bệnh kèm theo khác
(suy hô hấp nặng, nhiễm trùng huyết, tắc ruột bẩm sinh... ) không thể thực
hiện chiếu đèn.
+ Trẻ có chỉ định thay máu và đã được chiếu đèn trước khi vào viện.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện.
- Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉ
định chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP 2004) [5], [15], [58].
< 24 giờ, 24 - 48 giờ, 49 - 72 giờ, > 72 giờ.
- Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer
(1996) [5], [58].
- Địa điểm: khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN
- Thời gian: từ ngày 01 /01 /2009 đến 30 /06 /2009.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến
khi xuất hiện vàng da
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻ được sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hô hấp sau đẻ.
2.3.2. Chọn mẫu:
- Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào chiếu
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu như sau:
P (1 - p)
- Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy.
- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội
d2
chứng da đồng.
n: là cỡ mẫu cần có
p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5]
1 - p = 0,8
d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07)
Z21 - α /2 : hệ số tin cậy = 1,962
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.
- Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.
n = Z21 - /2
Trong đó:
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy
- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc
bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Sinh hoá: Protit máu, albumin máu
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
36
37
- Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) [5]
- Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)
(1 mg/dl = 17mol/l)
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Bilirubin
Các vùng
Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng vấn),
khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ khoa Nhi. Thông tin thu
được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn.
* Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân:
- Giới, dân tộc.
- Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
- Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc
- Tiền sử sản khoa:
+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh
Các vùng vàng da
trên cơ thể
mol/dl (mg/dl)
Vùng 1
Mặt
100 (4 - 8 )
Vùng 2
Vùng 1 + nửa người trên rốn
150 (5 -12 )
Vùng 3
Vùng 2 + nửa người dưới rốn
200 (8 - 16 )
Vùng 4
Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân
250 (11- 18 )
Vùng 5
Vùng 4 + bàn chân tay
270 (> 15 )
- Đánh giá các triệu chứng khác
+ Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì..
nhân
* Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
+ Khám các phản xạ sơ sinh để đánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất
- Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom [44], [57].
- Cân nặng vào viện: cân bệnh nhân bằng cân điện tử Seca của Nhật Bản
(độ nhạy đến 1 gam).
thường..
+ Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng
trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.
- Xác định vùng vàng da cơ thể:
- Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm
+ Quan sát màu sắc thấy da có màu vàng, vàng sáng rõ dưới vết ấn ngón
tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân.
da, tiêu chảy.
* Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện
+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định
mức độ vàng da của trẻ.
ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự
động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản.
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện
+ Sinh hoá máu: protit, albumin, bilirubin (toàn phần, tự do, trực tiếp).
+ Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố.
+ Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
38
39
+ Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)
+ Đèn KSE LED (ánh sáng xanh):đàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có
* Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)
bước sóng 400 nm - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
- Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo
tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm
+ Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm
4 - 6 bóng, có bước sóng 400 - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Máy đo kiểm tra bước sóng.
2004 [5], [15], [39], [58].
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng
- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
(1 mg/dl = 17mol/l)
Bilirubil toàn phần mg/dl (µmol/l )
Tuổi (giờ)
Cân nhắc chiếu đèn
Chiếu đèn
24 - 48
≥ 12 (210)
≥ 15 (260)
49 - 72
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
> 72
≥ 17 (290)
≥ 20 (340)
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục.
+ Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm.
+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2/nm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn.
- Điều trị hỗ trợ:
+ Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng
Tuổi
thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%.
+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.
Bilirubin toàn phần (µmol/l)
- Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu
< 1500g
1500 - 2000g
> 2000g
< 24 giờ
Nguy cơ cao (> 70)
Nguy cơ cao (> 70)
> 85
24 - 48 giờ
> 85
> 120
> 140
49 - 72 giờ
> 120
> 155
> 200
> 72 giờ
> 140
> 170
> 240
[5], [15], [62].
+ Trẻ đẻ đủ tháng:
13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 µmol/l)
+ Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 µmol/l)
* Theo dõi liệu trình điều trị:
- Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra
lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Triệu chứng lâm sàng
- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở
+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996
khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh
+ Toàn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường.
nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh).
+ Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở...
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
40
41
Nhận xét:
2.4. Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê trên phần mềm SPSS 13.0.
Chƣơng 3
75 trẻ nam trên tổng số 131 trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm
(57,3%), nhiều hơn trẻ nữ (42,7%).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc
Dân tộc
n
Tỷ lệ (%)
Thiểu số
44
33,6
Kinh
87
66,4
Tổng
131
100
3.1. Một số đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN từ ngày
1/01/ 2009 đến 30/ 06/ 2009 có 363 bệnh nhân sơ sinh vào viện, trong đó 141
trẻ bị vàng da tăng bilirubin tự do chiếm tỷ lệ 38,8 % (sơ đồ 3.1).
Vàng da
n=141
(38,8%)
Nhận xét:
Trẻ dân tộc Kinh bị vàng da tăng bilirubin tự do gặp nhiều hơn (64,4%),
trong khi trẻ dân tộc thiểu số chiếm là 33,6%.
Tổng số trẻ
n=363 (100%)
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần)
n
Tỷ lệ (%)
< 37
89
67,9
≥ 37
42
32,1
Tổng
131
100
Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào
viện
Chúng tôi đã loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu 10 trường hợp vì không đủ
tiêu chuẩn lựa chọn. Vậy số mẫu nghiên cứu chính thức là 131 trẻ.
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính
Nhận xét:
Giới
n
Tỷ lệ (%)
Nam
75
57,3
Nữ
56
42,7
Tổng
131
100
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Vàng da chủ yếu gặp ở trẻ đẻ non (67,9%), còn lại là trẻ đủ tháng
(32,1%).
Bảng 3.4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai
Tuổi thai (tuần)
n
Tuổi xuất hiện vàng
da trung bình (ngày)
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
p
42
43
< 37
89
2,5 ± 0,8
≥ 37
42
2,3 ± 0,9
Tổng
131
2,4 ± 0,8
(tuần)
> 0,05
Khỏi
Thay máu
Tử vong, xin về
n
%
n
%
n
%
< 37(n = 89)
75
84,3
2
2,2
12
13,5
≥ 37 (n = 42)
40
95,2
2
4,7
0
0,0
Tổng (n = 131)
115
87,8
4
3,1
12
9,2
< 0,05
Nhận xét:
Ngày xuất hiện vàng da trung bình sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ
đủ tháng tương đương. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nhận xét:
3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh
- 95,2% trẻ đủ tháng điều trị khỏi.
sáng
- 100% trẻ tử vong hoặc xin về là ở nhóm tuổi thai < 37 tuần.
TV, xin về
12 (9,2%)
Thay máu
4 (3,1%)
Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da
Kết quả điều trị
Tuổi xuất hiện
Khỏi
vàng da (giờ)
Thay máu
Tử vong, xin về
n
%
n
%
n
%
< 24 (n = 9)
9
100,0
0
0,0
0
0,0
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do
24 - 48 (n = 67)
61
91,0
2
3,0
4
6,0
bằng liệu pháp ánh sáng
≥ 49 (n = 55)
45
81,8
2
3,6
8
14,5
Tổng (n = 131)
115
87,8
4
3,1
12
9,2
Khỏi
115 (87,8%)
p
> 0,05
Nhận xét:
Sau điều trị chiếu đèn: 115 trẻ khỏi chiếm (87,8%) tổng số trẻ điều trị
chiếu đèn, 3,1% trẻ phải thay máu và (9,2%) trẻ tử vong hoặc xin về vì mắc
Nhận xét:
bệnh khác kèm theo quá nặng.
- 100 % trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ khỏi bệnh sau điều trị chiếu
Bảng 3.5. Kết quả điều trị theo tuổi thai
Tuổi thai
Kết quả điều trị
đèn.
p
- 81,1% trẻ xuất hiện vàng da muộn ≥ 49 giờ khỏi sau điều trị. Trong
khi đó có (14,5%) trường hợp tử vong hoặc xin về.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
44
45
- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về về tỷ lệ khỏi, thay máu, tử
vong hoặc xin về giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Kết quả điều trị
Khỏi
Thay máu
p
Tử vong, xin về
n
%
n
%
n
%
2 (n = 9)
8
88,9
0
0,0
1
11,1
3 (n = 45)
38
84,4
0
0,0
7
15,6
4 (n = 42)
37
88,1
1
2,4
4
9,5
5 (n = 35)
32
91,4
3
8,6
0
0,0
Tổng (n = 131)
115
87,8
4
3,1
12
9,2
Bất đồng nhóm
máu ABO
> 0,05
Tuy nhiên sự khác biệt về các tỷ lệ trên là không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện
Tử vong, xin về
%
n
%
n
%
Không (n = 117)
105
89,7
2
1,7
10
8,5
Có (n = 14)
10
71,4
2
14,3
2
14,3
115
87,8
4
3,1
12
9,2
p
< 0,05
- 89,7% trẻ không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con được
điều trị khỏi, nhiều hơn trẻ có bất đồng nhóm máu là 71,4%.
- Tỷ lệ trẻ tử vong, xin về ở nhóm có bất đồng nhóm máu ABO là 14,3%
cao hơn nhóm trẻ không bất đồng nhóm máu (8,5%).
Kết quả điều trị
Sự khác biệt về các tỷ lệ điều trị khỏi, thay máu hoặc tử vong, xin về
Tử vong, xin về
n
%
n
%
n
%
< 2500 (n = 93)
79
84,9
2
2,2
12
12,9
≥ 2500 (n = 38)
36
94,7
2
5,3
0
0,0
Tổng (n =131)
115
87,8
4
3,1
12
9,2
p
giữa 2 nhóm trẻ có và không có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con là
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và loại đèn.
Loại
< 0,05
Nhận xét:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Thay máu
Nhận xét:
- 15,6% trẻ vàng da vùng 3 và (11,1%) ở vùng 2 bị tử vong hoặc xin về.
Thay máu
Khỏi
n
Tổng (n = 131)
- Trẻ vàng da ở vùng 5 điều trị khỏi (91,4%), thay máu là 8,6%.
Khỏi
Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO
giữa mẹ và con
Kết quả điều trị
Nhận xét:
Cân nặng
(gram)
trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam là 94,7%.
- Trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram (12,9%).
Bảng 3.7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng vàng da
- Trẻ có cân nặng < 2500 gram có tỷ lệ điều trị khỏi là 84,9% thấp hơn
LED (n = 52)
Huỳnh quang (n = 63)
đèn
TGCĐ
Bilirubin TB
(mol/l)
Mức chênh
Bilirubin TB
(mol/l)
Mức chênh
Bắt đầu CĐ
290,01±52,48
-
277,78±51,7
-
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
46
47
Sau 24 giờ
232,30±43,17
57,71
245,48±59,76
32,3
Bắt đầu CĐ
303,91 ± 49,66
-
262,79 ± 52,62
-
Sau 48 giờ
208,00±42,18
24,3
222,87±51,0
22,61
Sau 24 giờ
271,44 ± 60.05
32,47
236,98 ± 59,42
25,81
Sau 72 giờ
186,84±38,7
21,16
201,73±44,89
21,14
Sau 48 giờ
242,63 ± 51.19
28,81
204,56 ± 51,48
32,42
Sau 72 giờ
199,56 ± 55,67
43,07
175,90 ± 45,47
28,66
Nồng độ
Bilirubin
Huỳnh quang
LED
Nhận xét:
350
290.01
- Nồng độ bilirubin máu trung bình ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO
300
245.48
250
khi bắt đầu điều trị là 303,91 ± 49,66 mol/l, cao hơn so với nhóm không bất
222.87
277.78
201.73
đồng nhóm máu (262,79 ± 52,62 mol/l).
232.03
200
208
- Sau chiếu đèn 24 - 48 giờ nồng độ bilirubin ở cả 2 nhóm giảm nhanh
186.84
150
tương tương nhau. Sau 72 giờ nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu có mức giảm
100
blirubin máu nhanh hơn.
50
Thời gian
0
BĐ chiếu
Sau 24h
Sau 48h
Sau 72h
Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn
Nhận xét:
- Sau chiếu đèn 24 giờ nồng độ bilirubin giảm nhanh. Đèn LED nồng độ
bilirubin máu giảm nhanh (57,71 mol/l), đèn huỳnh quang giảm (32,3 mol/l).
- Từ sau 48 giờ trở đi nồng độ bilirubin máu giảm chậm lại và giảm
tương đương nhau ở cả 2 loại đèn.
Bảng 3.11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng
Bảng 3.12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da
Vùng
vàng da
n
Tỷ lệ
(%)
Thời gian chiếu đèn trung
bình (ngày)
2
8
7,0
3,3 ± 1,7
3
38
33,0
3,6 ± 1,1
4
37
32,2
3,8 ± 1,2
5
32
27,8
3,3 ± 1,1
Tổng
115
100
3,5 ± 1,2
P
> 0,05
nhóm máu ABO
Nguyên nhân
TGCĐ
Bất đồng (n = 10)
Bilirubin TB
(mol/l)
Mức
chênh
Không bất đồng (n = 105)
Bilirubin TB
(mol/l)
Mức
chênh
Nhận xét:
Ngày chiếu đèn trung bình ở mức độ vàng da vùng 3 và vùng 4 dài hơn
các vùng khác. Sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
48
49
Tuổi xuất hiện
vàng da (giờ)
n
Tỷ lệ (%)
Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày)
< 24
9
7,8
3,2 ± 0,7
24 - 48
61
53,0
3,6 ± 1,2
49 - 72
36
31,3
3,6 ± 1,2
> 73
9
7,8
3,3 ± 1,2
Tổng
115
100
3,5 ± 1,2
p
3.3. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin
tự do bằng liệu pháp ánh sáng.
Bảng 3.15. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin có nhiễm khuẩn kèm
theo với thời gian chiếu đèn trung bình.
> 0,05
Nhiễm khuẩn
n
Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày)
Nhận xét:
Viêm phổi
Có
27
4,0 ± 1,4
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số ngày chiếu đèn trung
(n = 115)
Không
88
3,4 ± 1,0
Viêm rốn
Có
13
3,2 ± 1,0
(n = 115)
Không
102
3,6 ± 1,2
Viêm da
Có
6
3,3 ± 1,0
(n = 115)
Không
109
3,6 ± 1,2
Tiêu chảy
Có
4
3,0 ± 0,8
(n = 115)
Không
111
3,6 ± 1,2
< 0,05
bình giữa các trẻ có tuổi xuất hiện vàng da khác nhau (p > 0,05).
Bảng 3.14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin
tự do
Tác dụng phụ
p
n
Tỷ lệ (%)
Da mẩn đỏ
6
5,2
Sốt
2
1,7
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Mất nước
6
5,2
Nhận xét:
Tiêu chảy
2
1,7
- TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài
Hội chứng da đồng
0
0
Tổng số
16
13,6
hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa
- Trẻ vàng da bị viêm rốn, viêm da, tiêu chảy kèm theo có TGCĐTB
không khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05).
Nhận xét:
Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần,
chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian
chiếu đèn trung bình.
Mức độ bilirubin máu
(5,2%).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
thống kê (p < 0,05).
n
Thời gian chiếu đèn
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên
p
