ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ gãy kín THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP kết hợp XƯƠNG nẹp vít KHÓA tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

ơi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC LINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN
THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG NGỌC LINH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN
THÂN XƯƠNG CÁNH TAY Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
BẰNG PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA

TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số : 60720123
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

Hà Nội – 2019


NHỮNG TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
Tiếng Việt
BLXH

: Bạo lực xã hội

CS

: Cộng sự

GPB

: Giải Phẫu Bệnh

PT

: Phẫu Thuật

TB

: Trung Bình

TKQ

: Thần Kinh Quay

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNGT

: Tai nạn giao thông

Tiếng nước ngoài.
AO

: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesenflagen.

DCP

: Dynamic Compression Plate

LC-DCP

: Limited Contact- Dynamic Compression

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁNH TAY..............3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu...............................3
1.1.2. Đặc điểm sinh lý cánh tay........................7
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG.....................8
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH......................................8
1.3.1. Sự di lệch của các đầu xương gãy.................8
1.3.2. Phân loại gãy xương theo AO......................8
1.4. CHẨN ĐOÁN..........................................10
1.4.1. Chẩn đoán gãy xương.............................10
1.4.2. Chẩn đoán các biến chứng........................10
1.5. ĐIỂU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY...................11
1.5.1. Cácphương pháp điều trị - ưu nhược điểm.........11
1.5.2. Vài nét về phương pháp dùng nẹp vít.............17

CHƯƠNG 2.....................................................................................................24
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................24
2.3. QUY TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU.........................24
2.4. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ...........................25
2.5. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.......................25
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................25
2.7. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU............................25
2.8. KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG KẾT
XƯƠNG NẸP VÍT KHÓA......................................26

2.8.1.Chuẩn bị dụng cụ.................................26
2.8.2. Phuơng pháp vô cảm..............................26
2.8.3. Kỹ thuật........................................26
2.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..........................29
2.9.1. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật.............29
2.9.2. Đánh giá kết quả xa khi khám lại................29

CHƯƠNG 3.....................................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................31


3.1. ĐỘ TUỔI VÀ GIỚI TÍNH...............................31
3.2. NGUYÊN NHÂN GÂY GÃY XƯƠNG..........................31
3.3. VỊ TRÍ GÃY XƯƠNG...................................31
3.4. PHÂN LOẠI GÃY THEO AO..............................31
3.5. VỊ TRÍ TAY BỊ TỔN THƯƠNG...........................32
3.6. CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP............................32
3.7. CHỈ ĐỊNH MỔ........................................33
3.8. THỜI GIAN THEO DÕI SAU MỔ..........................33
3.9. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...................................33
3.9.1. Kết quả sau phẫu thuật..........................33
3.9.2. Kết quả liền xương..............................33
3.9.3. Phục hồi cơ năng................................33
3.9.4. Biến chứng sau kết hợp xương....................33
3.9.5. Sự phục hồi thần kinh quay......................34
3.9.6. Kết quả chung...................................34

CHƯƠNG 4.....................................................................................................35
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................35
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.............35

4.2. BÀN LUẬN VỀ TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH XƯƠNG GÃY VÀ
THẦN KINH QUAY..........................................35
4.3. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT................................35
4.4. BÀN LUẬN VỀ ĐƯỜNG MỔ...............................35
4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...................................35
4.5.1. Sự phục hồi chức năng...........................35
4.5.2. Kết quả chung theo Neer cải tiến................35
4.5.3. Bàn luận về các biến chứng......................35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................36
DỰ TRÙ KINH PHÍ..........................................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................2
...........................................................................................................................7
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh biến chứng giữa nẹp DCP và đinh Russel-Taylor [16]......16
Bảng 2.1. Cách cho điểm theo Neer cải tiến...................................................30
Bảng 3.1: Phân loại theo tuổi và giới..............................................................31
Bảng 3.2. Phân loại các nguyên nhân gây tai nạn...........................................31
Bảng 3.3. Liên quan giữa vị trí gãy và tổn thương thần kinh quay.................31
Bảng 3.4. Phân loại kiểu gãy theo AO............................................................31
Bảng 3.5. Vị trí tay bị tổn thương...................................................................32
Bảng 3.6: Thương tổn phối hợp......................................................................32
Bảng 3.7. Chỉ định mổ....................................................................................33
Bảng 3.8. Kết quả liền xương..........................................................................33
Bảng 3.9. Biến chứng sau kết hợp xương.......................................................33
Bảng 3.10. Đánh giá sự phục hồi thần kinh quay............................................34
Bảng 3.11. Kết quả chung theo Neer cải tiến..................................................34

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu xương cánh tay [Trích từ 18]............................................3
Hình 1.2. Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO [Trích từ 20]................9
Hình 2.1. Đường trước ngoài vào thân xương cánh tay [Trích từ 24].............27
Hình 2.2. Bộc lộ chỗ nối 1/3 giữa và dưới qua đường trước ngoài [trích từ 24]
.........................................................................................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xương cánh tay là xương dài, gãy thân xương cánh tay là loại gãy ít gặp
trên lâm sàng, chiếm khoảng 2-3% trong tổng số các loại gãy xương [1], [2],
[3], [4] và ở người lớn chiếm khoảng 8-19% [2], trẻ em ít gặp loại gãy này.
Vị trí xương gãy hay gặp nhất là 1/3 giữa của thân xương, chiếm khoảng
60% và đây cũng là nơi hay gặp tổn thương thần kinh quay [5].
Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chủ yếu dựa vào
các dấu hiệu lâm sàng và X quang thường quy. Tuy nhiên, liệt thần kinh quay
rất hay gặp trong gãy xương cánh tay, chiếm khoảng 10% [1], [2].
Điều trị bảo tồn được khuyến cáo cho hầu hết các gãy thân xương cánh
tay, đặc biệt là các trường hợp chỉ có gãy duy nhất thân xương không có biến
chứng. Các tác giả cho rằng điều trị chỉnh hình cho kết quả liền xương cao,
tránh được các biến chứng vốn có của điểu trị phẫu thuật như nhiễm khuẩn,
liệt thần kinh quay sau phẫu thuật. Tuy nhiên một số tác giả [6], [7], [8], [9]
cho rằng điều tiị phẫu thuật là cần thiết ở một số trường hợp cụ thể như ở
bệnh nhân đa chấn thương, gãy kèm tổn thương mạch máu lớn, gãy bệnh lý,
gãy hở, bệnh nhân có bệnh thần kinh không hợp tác, khớp giả
Trước đây, một số tác giả cho rằng điều trị phẫu thuật không đem lại kết
quả tốt hơn điều trị bảo tồn, tỉ lệ khớp giả cao, nhiễm trùng. Tuy nhiên các

nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc so sánh giữa hai phương pháp là thiếu tính
công bằng vì điều trị phẫu thuật thường được chỉ định cho các trường hợp
gãyxương mà được gọi là “có vấn đề”, và khi điều trị bảo tồn thất bại thì lại
được chuyển sang điều trị phẫu thuật [10], [11], [12], [13].
Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật trước một trường họp gãy kín
thân xương cánh tay như phương pháp nẹp vít, đóng đinh nội tuỷ, cố định
ngoài, , mỗi loại đều có ưu nhược điểm riêng. Song các báo cáo gần đây cho


2

rằng [14], [15], [16] cố định bằng nẹp vít là phương pháp điều trị tốt nhất cho
gãy thân xương cánh tay, còn Goulet đã công bố tại hội nghị chỉnh hình
thường niên lần thứ 15 (1/2001) tại Vail rằng: “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn
vàng cho việc cố định gãy thân xương cánh tay” [17].
Tại Việt Nam, có ít các công trình nghiên cứu về phẫu thuật gãy thân
xương cánh tay, đặc biệt là kết hợp xương bằng nẹp vít, trong khi đó phương
pháp này đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở điều trị.
Từ năm 2012, tại bệnh viện Việt Đức đã sử dụng nẹp vít khóa điều trị
gãy thân xương cánh tay. Mặc dù đã được áp dụng nhiều năm nhưng còn
nhiều vấn đề về lý thuyết và thực hành cần làm sáng tỏ.
Nên việc đánh giá hiệu quả của phương pháp là cần thiết. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương cánh
tay ở người trưởng thành bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa
tại bệnh viện Việt Đức” nhằm mục đích:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X-quang của gãy thân
xương cánh tay ở người trưởng thành.

2.

Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương cánh tay ở người trưởng
thành bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít khóa tại bệnh viện
Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CÁNH TAY
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Xương cánh tay là một xương dài, khớp ở trên với xương vai và khớp ở
dưới với hai xương cẳng tay. Thân xương thẳng và trông như bị xoắn theo
trục dọc của thân xương. Xương có một thân và hai đầu. Thân xương hơi tròn
ở trên, hình lăng trụ tam giácở giữa và hình dẹt sang hai bên ở dưới. Chính vì
đặc điểm này mà các tác giả khuyên rằng khi gãy 2/3 trên của thân xương thì
đặt nẹp ở mặt ngoài dễ dàng, song khi gãy ở 1/3 dưới thân xương thì nên đặt
nẹp ở mặt sau. Thân xương có ba mặt (trước trọng, trước ngoài và sau) và ba
bờ (trước, trong và ngoài).
Mặt :

Hình 1.1. Giải phẫu xương cánh tay [Trích từ 18]
Mặt trước ngoài: ở gần giữa có một chỗ gồ hình chữ V gọi là lồi củ delta,
có cơ delta bám ở trên và cơ cánh tay trước bám ở dưới.
Mặt trước trong: phẳng và nhẵn, ở giữa có lỗ nuôi xương để cho mạch
máu vào xương. Do đó khi gãy ở vị trí này trở xuống sẽ ảnh hưởng cho nguồn
cấp máu.

4

Mặt sau: có một rãnh xoắn đi chếch xuống dưới và ra ngoài, ở chỗ nối
1/3 giữa và dưới, gọi là rãnh thần kinh quay, có dây thần kinh quay và động
mạch cánh tay sâu nằm. Do có rãnh xoắn kèm theo sự biến đổi giải phẫu thân
xương chuyển từ tròn sang dẹt, nên đây chính là điểm yếu dễ gãy xương,
thường gãy theo hình chéo xoắn hoặc mảnh rời to và hay kèm theo có tổn
thương thần kinh quay.
Bờ:
Bờ trong: ở trên mờ, ở dưới sắc mỏng, liên tiếp với mỏm trên lồi cầu
trong gọi là mào trên lồi cầu trong, có vách gian cơ trong bám.
Bờ ngoài: ở dưới cũng rõ nét như bờ trong và liên tiếp với mỏm trên lồi
cầu ngoài, gọi là mào trên lồi cầu ngoài, có vách gian cơ ngoài bám.
Bờ trước: bắt đầu từ mào củ lớn ở trên, nhưng rất mờ ở giữa vì tròn lại
và ở dưới kéo dài tói một gờ nhỏ ở giữa hố vẹt và hố quay.
Đầu trên: gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, cổ phẫu thuật, củ
to và củ bé. Đầu trên nối với thân xương bởi cổ phẫu thuật, là một điểm yếu
thường hay bị gãy. Trục của đầu xương hợp với trục của thân xương một góc
130°. Củ lớn là nơi đưa đinh nội tuỷ vào ống tuỷ theo phương pháp xuôi dòng.
Đầu dưới: dẹt và bè ngang sang hai bên, được cấu tạo bởi một khối các
diện khớp và các hố, các mỏm đi kèm. Hố khuỷu ở mặt sau để tiếp nhận mỏm
khuỷu khi gấp tay. Khi đóng đinh nội tuỷ ngược dòng, thường khoan cho đường
vào của đinh ở trên hố khuỷu khoảng 2-3 cm. Giữa mỏm trên lồi cầu trong và
mỏm khuỷu của xương trụ có một rãnh cho thần kinh trụ đi qua gọi là rãnh thần
kinh trụ, cần phải được lưu ý khi phẫu thuật ở đầu xa xương cánh tay.
Cấu trúc ống tuỷ xương cánh tay:
Xương cánh tay có hình trụ tròn ở phía trên, càng xuống dưới càng trở
lên bẹt, có hình lăng trụ tam giác. Do vậy hình dạng ống tuỷ cũng bẹt dần khi
xuống dưới. Đường kính của ống tuỷ ở người lớn sẽ tăng dần từ dưối lên trên;

5

1/3 dưới là 8-9 mm, 1/3 giữa là 11-12 mm, và ở 1/3 trên là 17-18 mm. Túi
cùng dưới của ống tuỷ cách bờ trên hố khuỷu 2 mm. Trên mặt phẳng đứng
ngang thì ống tuỷ hoàn toàn thẳng, nhưng trên mặt phẳng đứng dọc thì cong
ra trước một chút, vỏ xương dày nhất ở 1/3 giữa khoảng 4-5 mm, khi càng lên
cao vỏ xương càng mỏng. Do cấu trúc ống tủy như vậy nên khi đóng đinh nội
tuỷ xuôi dòng thì nên khoan ống tuỷ ở đầu xa để tránh giãn cách ổ gãy. Khi
đóng đinh nội tuỷ ngược dòng thì cần phải thận trọng tránh làm thủng thành
trước của xương trong khi khoan ống tuỷ do đoạn dưới hơi cong ra trước.
Nhìn trên một thiết đồ cắt ngang, cánh tay như một ống tròn, ở giữa có
xương cánh tay. Hai vách liên cơ từ hai cạnh của xương chạy ngang tới cân
bì, chia cánh tay làm hai khu là khu cánh tay trước và khu cánh tay sau. Trong
khu cánh tay trước có cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước, khu cánh tay sau có cơ
tam đầu. Hầu hết mạch máu thần kinh đều nằm trong ống cánh tay dọc theo
bờ trong của cơ nhị đầu. Chính vì vậy mà người ta ít dùng đường trong để đi
vào xương. Do thần kinh quay có đường đi phức tạp và hay bị tổn thương khi
gãy xương cũng như trong khi phẫu thuật, nên việc nắm vững giải phẫu phần
mềm và thần kinh quay là rất quan trọng để hạn chế, tránh gây tổn thương
thần kinh quay trong khi phẫu thuật.
Thần kinh quay là một dây vừa vận động vừa cảm giác, tách ra từ bó sau
của đám rối thần kinh cánh tay. Từ nách đi qua tam giác cánh tay tam đầu
xuống vùng cánh tay sau cùng với động mạch cánh tay sâu. Tại vùng 1/3 giữa
cánh tay này, dây nằm trong rãnh thần kinh quay của xương cánh tay, chạy
chếch xuống dưói và ra ngoài. Tại chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới, dây chọc qua
vách gian cơ ngoài đi vào khu cánh tay trước (rãnh nhi đầu ngoài), nằm giữa
cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay. Vì vậy, thần kinh quay không di động
và dễ bị tổn thương khi có sự di lệch của các đầu xương gãy. Khi đi tới ngang
mức nếp gấp khuỷu thì chia làm hai ngành cùng: nồng và sâu, tiếp tục đi

xuống cẳng và bàn tay.


6

Ngành bên
Nhánh cảm giác: thần kinh bì cánh tay sau cảm giác cho da ở mặt sau
cánh tay. Thần kinh bì cánh tay ngoài dưới cảm giác cho da ở phần dưới mặt
ngoài cánh tay. Thần kinh bì cẳng tay sau cảm giác cho da ở mặt sau cẳng tay.
Nhánh vận động: thần kinh quay vận động cho cơ tam đầu, cơ khuỷu, cơ
cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn, cơ ngửa.
Ngành cùng
Ngành nông: từ rãnh nhị đầu ngoài chạy thẳng xuống vùng cẳng tay theo
cơ cánh tay quay và nằm trong bao cơ này, tới 1/3 dưới cẳng tay thì luồn dưới
gân cơ cánh tay quay để ra sau, đi xuống mu tay tách ra các nhánh thần kinh
mu ngón tay, cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay, mu ngón cái, ngón trỏ và
nửa ngoài mu ngón giữa.
Ngành sâu: đi giữa hai lớp cơ ngửa để ra vòng cẳng tay sau, đi cùng động
mạch gian cốt sau và phân nhánh vận động cho các cơ vùng cẳng tay sau; cơ
duỗi chung các ngón tay, cơ duỗi ngón út, cơ duỗi cổ tay quay trụ, cơ dạng dài
ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngón trỏ.
Sư cấp máu cho thân xương cánh tay
Thân xương cánh tay nhận cấp máu nuôi dưỡng của các nhánh tách ra từ
động mạch cánh tay, động mạch cánh tay sâu và động mạch mũ cánh tay sau. Các
nhánh này cấp máu cho vòng mạch màng trong tuỷ và vòng mạch màng xương.
Ngoài ra các nhánh cơ nhỏ cũng tham gia cấp máu cho màng xương. [19]
Theo nghiên cứa của Carroll S.E 1963 [20] thì lỗ động mạch nuôi xương
chỉ có một lỗ gặp ở 2/3 trường hợp. Trong lâm sàng nên coi nguồn cấp máu
chủ yếu cho thân xương cánh tay sẽ đi vào tại một điểm và vùng này nên
được tránh trong khi phẫu thuật, nếu có thể. Vị trí lỗ nuôi xương hay gặp nằm

ở điểm giữa xương cánh tay và dưới đỉnh điểm bám của cơ delta, cho nên gãy
nửa trên xương thường không gây nguy hiểm cho nguồn cấp máu. Nghiên


7

cứu cũng chỉ ra rằng nguồn cấp máu chính cho thân xương cánh tay đi vào
qua một vùng bề mặt giới hạn bắt đầu ở mặt trong 1/3 dưới và xoắn vào trong
lêntrên tới mặt sau 1/3 giữa thân xương. Theo Sever J.w (1935) gãy xương
trong vùng này thì liền xương chậm hoặc không liền.
1.1.2. Đặc điểm sinh lý cánh tay
Cánh tay có tầm hoạt động rộng rãi do các khớp: vai, cùng đòn, bả vai
lồng ngực, khớp khuỷu. Do đó nó đóng một vai trò quan trọng trong các hoạt
động đời sống làm việc hàng ngày và thể thao.
Khớp vai
Là một khớp tổng hợp cho phép cử động trên mọi bình diện. Cử động
sinh lý bình thường của khớp vai như sau:
Gấp (đưa ra trước): 0-180°
Duỗi(đưa ra sau): 0-50°
Dạng: 0-180°, chủ yếu do cơ delta
Khép: không thể được vì có sự hiện diện của thân mình. Chỉ có thể nếu
được kết hợp với đưa ra trước hoặc đưa ra sau.
Xoay trong và xoay ngoài: ở tư thế khuỷu gấp 90°, vai 0°, cánh tay khép
buông bên thân mình thì xoay ngoài được 0 - 80°, xoay trong 0-95° (bàn tay
đưa ra sau thân mình).
Khớp khuỷu: Là một khớp bản lề, động tác chủ yếu là gấp, duỗi.
Duỗi hoàn toàn khớp khuỷu thường vượt quá 10-15° ở những người cơ
yếu và gấp đạt 145°-150°. Sấp và ngửa đạt 90° tuỳ thuộc vào vận động của
khớp cánh tay quay và khớp quay trụ trên cũng như khớp quay trụ dưới. Theo
nghiên cứu của Morrey và cộng sự thì hầu hết các hoạt động sống thường

ngày có thể đạt được với gấp khuỷu 100° và 100° xoay cẳng tay( 50° sấp và
50° ngửa). Điều này rất hữu ích, giúp ta chọn được vị trí cơ năng tối ưu khi cố
định khuỷu hoặc làm cứng khớp.


8

1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ GÃY XƯƠNG
Hầu hết gãy thân xương cánh tay là hậu quả của lực chấn thương trực
tiếp như: ngã đè lên, vật cứng đánh vào cánh tay, tai nạn ô tô hoặc các chấn
thương khác do máy móc. Các mảnh đạn có thể chọc thủng phần mềm gây
gãy xương. Thường loại này gây gãy ngang hoặc chéo ngắn.
Gãy do lực gián tiếp ít gặp hơn như ngã đè lẽn khuỷu, ngã chống tay
duỗi hoặc co cơ mạnh (khi nén bóng, lựu đạn). Vị trí hay gặp là chỗ nối 1/3
giữa và 1/3 dưới của thân và thường là gãy chéo xoắn, có mảnh rời.
Ngoài ra còn có gãy do ung thư di căn hoặc u xương, gãy sơ sinh do tai
biến sản khoa.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH
1.3.1. Sự di lệch của các đầu xương gãy
Trên chỗ bám của cơ ngực to: đầu trên dạng và xoay trong do hoạt động
của đai vai. Cơ ngực lớn có ảnh hưởng lớn nhất tới đầu xa và có xu hướng
kéo đoạn này di lệch vào trong và ra trước.
Trên chỗ bám của cơ delta: cơ delta sẽ kéo đầu dưới ra ngoài, trong khi
đó cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, và cơ tròn to kéo đầu trên vào trong.
Dưới cơdelta: cơ này cùng với cơ quạ cánh tay kéo đầu trên ra ngoài và
ra trước, trong khi đó đầu dưới bị kéo ra sau, lên trên bởi cơ tam đầu. Do đó
các đầu gãy rất hay chồng lên nhau.
1.3.2. Phân loại gãy xương theo AO.
Xương gãy được phân loại theo AO [21] làm 3 loại chính
Loại A: Đơn giản;

A1,A2, A3.

Loại B: Gãy có mảnh rời;

BI, B2, B3.

Loại C: Gãy phức tạp

Cl, C2, C3.

Vị trí xương gãy được chia làm 3 phần:
-1/3 trên


9

-1/3 giữa
-1/3dưới

Hình 1.2. Phân loại gãy thân xương cánh tay theo AO [Trích từ 20]
Do đặc điểm giải phẫu của xương cánh tay có hình trụ tròn ở trên và
hình lăng trụ tam giác ở giữa, hình dẹt ở dưới nên xương rất hay bị gãy ở chỗ
thay đổi cấu trúc giải phẫu này (chỗ nối 1/3 giữa và dưới). Theo nghiên cứu
của Tytherleigh-Strong G. và cộng sự thì gãy ở 1/3 giữa chiếm 60%, 30% ở
1/3 trên và 10% ở 1/3 dưói. Loại A chiếm 63.3%, loại B chiếm 26.2% và 10.4
là loại c [5].


10

1.4. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán gãy thân xương cánh tay thường không khó, chỉ cần dựa vào
lâm sàng và X quang thường quy là đủ. Tuy nhiên cần phải thăm khám phát
hiện các biến chứng và tổn thương phối hợp kèm theo như liệt thần kinh quay.
1.4.1. Chẩn đoán gãy xương
1.4.1.1. Lâm sàng
Đau chói tại nơi gãy; Mất hoặc giảm cơ năng chi bị gãy
Sưng nề, bầm tím tại nơi chấn thương
Biến dạng chi: Gập góc, ngắn chi
1.4.1.2. Xquang
Là phương tiện chẩn đoán tốt, có độ tin cậy cao, nhất là các trường hợp
gãy không hoàn toàn hoặc không di lệch. X quang cho phép xác định đường
gãy, kiểu gãy, vị trí gãy, kiểu di lệch để tiên lượng mức độ nặng, nhẹ và chọn
phương pháp điều trị thích hợp. Phim được chụp ở cả 2 tư thế thẳng và
nghiêng và khi chụp cần chú ý lấy cả khớp khuỷu và khớp vai để tránh bỏ sót
tổn thương phối hợp.
1.4.2. Chẩn đoán các biến chứng
1.4.2.1. Thương tổn thần kinh quay
Thần kinh quay nằm ở rãnh xoắn ngay sát xương, nên gãy ở đoạn giữa
hay bị liệt. Gãy thấp hơn, chéo xoắn cũng dễ gây liệt. Tỉ lệ liệt thần kinh quay
chiếm khoảng 10%. Việc phát hiện liệt thần kinh quay trên lâm sàng dựa vào
các dấu hiệu sau:
Về vận động:
Cẳng tay sấp, mất ngửa, bàn tay rủ cổ cò khi khuỷu gấp.
Đốt 1 các ngón dài gấp 40-50°, không duỗi thẳng được. Đốt 2,3 gấp,
duỗi bình thường do cơ giun và cơ liên cốt.
Ngón cái mất dạng, mất duỗi và thấy khép, co nhẹ.

11

Về cảm giác:
Thần kinh quay cảm giác cho mặt sau và phần dưới mặt ngoài cánh tay,
mặt sau cẳng tay, nửa ngoài mu tay và hai ngón rưỡi kể từ ngón cái. Ngoài ra
nó còn chi phối cho mặt ngoài bờ quay bàn tay, ở ô mô cái.
Khám cảm giác ở một hình thang nhỏ, ở khe ngón 1 và 2, phía mu tay.
Đây là vùng cảm giác riêng biệt của thần kinh quay. Nếu vùng này còn cảm
giác thì thường là liệt nhẹ, sẽ tự hồi phục. Nếu vùng này mất cảm giác thì
thường là liệt nặng, thần kinh bị dập nặng, kẹt, đứt rời. Một số tác giả cho
rằng khoảng 90% thần kinh tự hồi phục trong vòng vài tháng không liên quan
tới phương pháp điều trị. [2],[22].
1.4.2.2. Thương tổn mạch máu
Gặp ít hơn so với gãy hai xương cẳng chân, chiếm khoảng 3%. Tuy
nhiên chúng ta cần phải thăm khám tỉ mỉ, kiểm tra động mạch quay, độ nóng
của bàn tay, đặc biệt trong các gãy hở.
1.5. ĐIỂU TRỊ GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY
1.5.1. Cácphương pháp điều trị - ưu nhược điểm
1.5.1.1. Chỉ định
- Hầu hết các gãy thân xương cánh tay có thể được điều trị bảo tồn. Vì
xương cánh tay gấp góc 20°, ngắn 2 cm vẫn có thể chấp nhận được mà không
ảnh hưởng gì đến cơ năng và thẩm mỹ. Hơn nữa tránh được tổn thương thần
kinh quay do phẫu thuật, nhiễm trùng

[2], đồng thời áp dụng đúng phương

pháp, theo dõi chặt chẽ, bệnh nhân tuân thủ tốt, thì kết quả có thể tốt, đạt tới 90%
[19]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp thì phẫu thuật là bắt buộc, bao gồm:
- Khi điều trị bảo tồn, vị trí xương kém, không thẳng trục (không có sự
tiếp xúc giữa hai đầu xương; >20° gập góc ra trước;>30° gập góc vàotrong; và

ngắn >3cm.) Theo HT Hee, 1998 [11].


12

- Gãy không vững
- Gãy hở
- Gãy phức tạp, nhiều tầng, nhiều đoạn
- Gãy bệnh lý
- Gãy có kèm liệt thần kinh quay sau khi nắn bảo tồn
- Gãy kèm tổn thương mạch máu lớn
- Gãy kèm các thương tổn phối hợp ở chi cần vận động sớn
- Khi điều trị các thương tổn phối hợp cần nằm nghỉ tại giường
- Chậm liền hoặc không liền (khớp giả)
- Bệnh nhân đa chấn thương
1.5.1.2. Phương pháp bảo tồn
Điều trị bảo tồn được khuyến cáo cho hầu hết các gãy thân xương cánh
tay (70 - 80%) với tỉ lệ liển xương cao >90%, đặc biệt là các trường hợp gãy
không phức tạp, không di lệch hoặc ít di lệch. Tuy nhiên điều trị bảo tồn yêu
cầu một thời gian dài bất động chi tổn thương, nên thường dẫn đến các biến
chứng như viêm quanh khớp vai, cứng vai, cứng khuỷu. Có rất nhiều phương
pháp điều trị bảo tồn khác nhau để lựa chọn như bột treo, bột ngực vai cánh tay,
nẹp chữ u của DePalma, kéo liên tục qua mỏm khuỷu, nẹp cơ năng của
Samiiento. Khi chọn các phương pháp cần phải dựa vào kiểu gãy, mức gãy, mức
độ di lệch của xương gãy, tuổi bệnh nhân, sự phát triển cơ, khả năng phối hợp
của bệnh nhân, và sự hiện diện của các tổn thương phối hợp [22], [23].
Sơ lươc về các phương pháp
- Bột treo:
Bột được Caldwell giới thiệu năm 1933, và hiện được dùng ở nhiều
nước. Nó đã trở thành một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi

nhất. Năm 1942 Winfirld và cộng sự đã thông báo điều trị 103 ca với kết quả
chỉ có một ca chậm liền và một ca khớp giả. Stewart và Hundley năm 1955 đã


13

thông báo 107 ca được điều trị theo phương pháp này với kết quả tốt và rất tốt
là 93.5%. Louis Breck 1961, với 174 bệnh nhân cho kết qủa tốt là 95.4% [24].
Loại bột này chủ yếu được dùng cho cho các trường hợp gãy thân xương
có di lệch, và cho cả gãy chéo và gãy xoắn.
Ưu điểm: sức nặng của bột sẽ kéo xương thẳng trục, giúp phục hồi chiều
dài chi và kiểm soát được gập góc qua vòng treo ở cổ tay.
Nhược điểm: bệnh nhân phải ở tư thế ngồi hoặc nửa ngồi, và sự kéo giãn
ổ gãy quá mức có thể dẫn đến chậm liền hoặc khớp giả. Bệnh nhân bị hạn chế
vận động cổ tay và khuỷu.
-Nẹp chữ U:
Dùng một nẹp bột rộng khoảng 4 inches (10 cm), đi từ mỏm cùng vai
xuống mặt ngoài cánh tay, vòng qua dưới khuỷu để đỡ lấy khuỷu, rồi tiếp tục
đi lên ở mặt trong cánh tay cho tới nách (khuỷu gấp 90°).
Ưu điểm: tránh được sự co kéo quá mức mà có thể dẫn đến không liền.
Rẻ, dễ áp dụng, cho phép cử động vai, khuỷu, bàn tay và cổ tay.
Nhược điểm: cố định xương không được chắc chắn và nó có thể gây gập
góc vào trong.
-Bột ngực-vai-cánh-cẳng tay
Đây vẫn là phương pháp cơ bản, được dùng phổ biến tại các cơ sở điều
trị ở Việt Nam, cho phép cố định xương tương đối vững chắc, đặc biệt là ở
các trường hợp gãy phức tạp, gãy không vững, chậm liền. Tuy nhiên, nhược
điểm của phương pháp là bột nặng, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái, đặc
biệt làtrong điều kiện khí hậu nóng ẩm như Việt Nam. Ngoài ra, việc kéo nắn
cũng không tránh khỏi gây kẹt, liệt thần kinh quay.

-Kéo liên tục qua mỏm khuỷu
Phương pháp này ngày nay ít được dùng. Tuy nhiên có thể dùng trong
trường hợp gãy hở lớn, đa chấn thương mà bệnh nhân phải nằm. Phương pháp
này yêu cầu sự phối hợp của bệnh nhân và theo dõi sát của thầy thuốc.


14

Kỹ thuật rất đơn giản, chỉ cần dùng 1 kim kirschner hoặc 1 đinh
steinmann đưa qua mỏm khuỷu từ trong ra ngoài để tránh tổn thương thần
kinh trụ. Sau đó lắp vào hệ thống kéo liên tục, kéo theo trục của cánh tay với
cánh tay dạng khoảng 30°, cẳng tay được treo lên với khuỷu gấp 90°.
-Nẹp cơ năng của Sarmiento
Sarmiento đã phổ biến và sử dụng nẹp cơ năng vào cuối những năm
1970. Từ đó nẹp cơ năng đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn ở
hầu hết các ca gãy kín thân xương cánh tay.
Dụng cụ được làm bằng orthoplast hoặc polypropylene, và có 2 mảnh
trước và sau, để ôm tròn cánh tay. Mỗi mảnh có thêm các đai để buộc 2 mảnh
vào nhau.
Ưu điểm: nhẹ nhàng, dễ chịu, cho phép cử động tất cả các khớp.
Nẹp cho tỉ lệ liền xương cao tới 95%. Sarmiento và cộng sự (2000) [25]
đã báo cáo một nghiên cứu với 620 (trong 922) bệnh nhân gãy thân xương
cánh tay được điều trị bằng nẹp cơ năng thì thấy có 75% gãy kín, 25% gãy hở,
tỉ lệ không liền là 6% cho gãy hở và <2% cho gãy kín. Gãy lại là 1%, liệt thần
kinh quay là 11%. Can không thẳng trục là: 87% liền với < 16° vẹo vào trong
và 81% liền xương với <16° gập góc ra trước, về cơ năng của khớp vai
vàkhớp khuỷu tại thời điểm bỏ nẹp là 98% bệnh nhân có giới hạn vận động
khớp vai hoặc khớp khuỷu nhỏ hơn hoặc bằng 25° so với bên đối diện.
Nẹp cơ năng theo y học cổ truyền
Theo Y học cổ truyền, cánh tay gãy được bó bằng 4 nẹp tre mềm, buộc

giữ bằng 4 vòng băng buộc, giữ chặt vừa phải, vòng băng còn xê dịch được 1
cm là vừa đủ. Cổ tay được treo trên khăn quàng cổ. Chủ yếu giữ cho xương
được thẳng trục là được. Trong dân gian còn thêm thuốc có chất gây “hoạt
huyết tiêu ứ’ và thêm thuốc “bổ gân xương” vào thời kỳ sau.


15

1.5.1.3. Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp cố định ngoài
Trong gãy xương cánh tay, khung cố định ngoài chủ yếu được dùng
trong các trường hợp gãy hở có tổn thương phần mềm rộng, mất xương, kèm
theo bỏng, khớp giả nhiễm trùng, gãy vụn [2], [24], [26], [27].
Phương pháp có ưu điểm là: cho phép bảo vệ phần mềm tối đa, chăm sóc
vết thương được thuận lợi, tại ổ gãy không có dị vật, nhiều khi không cần mở
ổ gãy mà chỉ cần nắn sau đó xuyên đinh cố định dưới màn tăng sáng và khi
tháo bỏ dụng cụ lại hết sức thuận lợi, không cần phải mở ổ gãy, tránh tổn
thương thên cho phần mềm, đặc biệt là thần kinh quay.
Tuy nhiên cần phải chăm sóc tỉ mỉ chân đinh để tránh nhiễm trùng chân
đinh. Khó lắp ráp cơ học với người chưa biết, cồng kềnh, đắt tiền và khi
xuyên có thể gây tổn thương phần mềm, mạch máu, thần kinh, gãy xương qua
chỗ xuyên đinh là những nhược điểm của phương pháp này.
Có rất nhiều các bộ cố định ngoại vi khác nhau được phát triển qua các
thời kỳ. Nhưng có thể chia làm 2 nhóm chính là: nhóm cố định động và nhóm
cố định tĩnh.
Nhóm tĩnh: như khung FESSA thế hệ I, Judet. Ở nhóm này, sau khi cố
định thì không điểu chỉnh được nữa. Do đó thường sau 6 - 8 tuần phải tháo bỏ
khung để chuyển sang phương pháp khác [26].
Nhóm động: như Orthofix, AO, Hoffmann. Ở nhóm này, sau khi cố đinh vẫn
có thể điều chỉnh được các trục của xương theo ý muốn.

- Phương pháp đinh nội tuỷ
Đối với gãy thân xương cánh tay, các thông báo cho biết đinh nội tuỷ
được xem là có kết quả kém hơn điều trị bảo tồn và nẹp vít. Tuy nhiên gần
đây có những tiến bộ về Y học như màn tăng sáng, nên đóng kín ra đời kèm
theo có chốt. Các báo cáo gần đây cho thấy đóng đinh nội tuỷ kín cho kết quả


16

khả quan. Seidel đã thông báo 100% liền xương ở 80 ca đóng kín có chốt
ngang Hall và Pankovich [28] dùng chùm đinh nội tuỷ mềm, liền xương đạt
85/86 trường hợp. Tuy nhiên phương pháp này thường gây hạn chế cơ năng
khớp vai hoặc khuỷu vì nếu đóng xuôi dòng sẽ có thể làm tổn thương đai vai,
với đóng ngược dòng thì thường gây cứng khuỷu do cấu tạo đầu xa của
xương. Một nghiên cứu của Mc Cormack và cộng sự (2000) [16] so sánh giữa
nẹp vít DCP (dynamic compression plate) và đinh nội tuỷ cho thấy nẹp vít có
ít biến chứng hơn đinh nội tuỷ.
Bảng 1.1. So sánh biến chứng giữa nẹp DCP và đinh Russel-Taylor [16].
Biến chứng
Liệt quay sau phẫu thuật
Vỡ vụn trong phẫu thuật
Không liền
Tác động khớp vai (impingement)
Cứng vai (Shoulder Frozen)
Gãy muộn (Late fracture)
Nhiễm trùng
Mất tác dụng cố định
Tổng số

Nẹp DCP

0
1
1
0
0
0
0
1
3

Đinh Russell- Taylor
3
2
2
3
1
1
1
0
13

- Phương pháp dùng nẹp vít
Việc sử dụng nẹp vít trong điều trị gãy xương cánh tay có lựa chọn đã
được A. Goulet [17] cho rằng dùng nẹp vít cố định là điều trị hợp lý cho hầu
hết các bệnh nhân gãy xương cánh tay, ngoại trừ các trường hợp gãy xương
bệnh lý, loãng xương nặng, và các trường hợp vụn nát quá mức không thể cố
định vững chắc được và ông cho rằng “Cố định nẹp vít giữ tiêu chuẩn vàng
cho việc cố định gãy thân xương cánh tay”. Còn Mc Cormack gợi ý rằng "Cỡ
định nẹp DCP nên được xem là phương pháp điều trị tốt nhất cho gãy thân
xương cánh tay có yêu cầu phẫu thuật”. Kết xương bằng nẹp vít cho phép trực

17

tiếp nắn gãy xương và cố định vững chắc thân xương mà không làm tổn
thương đai vai.
1.5.2. Vài nét về phương pháp dùng nẹp vít
1.5.2.1. Lịch sử về phương pháp dùng nẹp vít
Theo Venable và Stuck, [24] nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm
1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp của ông ta. Tuy nhiên, nẹp có thể đã được
sửdụng trước đó. Lambotte, năm 1907 [29] đã báo cáo 187 bệnh nhâr được
điều trị bằng cố đinh bên trong mà chỉ có 2 ca chết do nhiễm trùng. Ông ta cho
rằng cố định trong được chỉ định cho những gãy di lệch, gãy phức tạp và tốt
nhất là cho gãy có biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh. Ngoài ra còn
có Lane (1914), Sherman (1912), và Townsend - Gilfillan (1943). Tất cả đã
đóng vai trò tiên phong trong sự phát triển của nẹp xương thời kỳ đầu. Tuy
nhiên các tác giả này không đề cập đến vấn đề lực ép của nẹp (Bagby. 1977).
Năm 1949, Dannis ngưòi bỉ, có lẽ là người đầu tiên sử dụng nẹp ép
xương thực sự trong điều độ gãy xương mói.
Năm 1961, nẹp nén ép Müler đã được đưa ra dựa theo thiết kế cơ bản
của Dannis, dùng một thiết bị nén ép đặt ở một đầu của nẹp. Loại nẹp này có
lỗ tròn, khi muốn gây lực ép thì phải rạch phần mềm thêm 2 cm, gá tạm thiết
bị tạo sức ép, làm xong thì bỏ. Nẹp Hirschom cũng giống nẹp Müler, nhưng
bộ phận nén ép được đặt ở trung tâm của nẹp.
Các nẹp này đã có một số cải tiến sửa đổi kể từ khi nó được giới thiệu
vào năm 1965 bao gồm nẹp DCP (nẹp ép động), và mới đây (1988) là nẹp
LC-DCP (nẹp ép động tiếp xúc ít với thân xương).
Nẹp DCP: khác hẳn với nẹp lỗ tròn, nó là một nẹp tự nén ép do cấu trúc
của lỗ nẹp có hình bầu dục. Khi khoan xương cho lỗ vít luôn khoan vào mép
lỗ bầu dục ở xa so với ổ gãy. Khi bắt vít, thành bên của mũ vít tì vào diện

18

trượt ở thành lỗ làm cho nẹp dịch chuyển và khi nẹp được cố định vào đầu
xương ở bên kia ổ gãy thì khi nẹp dịch chuyển sẽ kéo đầu xương bên kia ổ
gãy, nhờ đó khe gãy được ép chặt khít lại. Tuy nhiên qua nghiên cứu, người ta
thấy rằng sụ tiếp xúc của mặt dưới nẹp lớn với xương có ảnh hưởng đến mạch
máu ở màng xương và vì vậy có thể gây loãng xương và do can thiệp vào
mạch máu màng xương nên dẫn đến chận liền ở vùng dưới nẹp và phụ cận.
Dựa trên nhữngthiếu sót này mà nẹp LC — DCP ra đời vào năm 1988. Mặt
dưới nẹp được khoét rỗng để cải thiện nguồn cấp máu, tránh loãng xương, và
là nơi để cho can xương lấp đầy thêm vững, và các lỗ nẹp được thiết kế lại
vẫn theo nguyên tắc trượt hình bán cầu của DCP, song nó xuất hiện ở cả hai
phía của lỗ nẹp [30]. Điều này đã cải thiện sự linh hoạt của nẹp khi các gãy
xương phức tạpđược cố định. Cách sử dụng như nẹp DCP.
Nẹp vít khóa : Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp vít khóa là ở đầu
các vít có các vòng ren được ta rô ngoài cho phép gắn chặt vào các vòng ren
được ta rô trong ở lỗ vít trên nẹp.
Các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững
chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít – nẹp – xương
và không đơn thuần chỉ dựa vào liên kết bề mặt vít với xương vì nẹp không áp
sát bề mặt xương.
Việc vít tạo với nẹp một góc cố định làm cho hệ nẹp vít khóa có nguyên
lý làm việc tương tự như một khung cố định ngoài nhưng có độ vững với lực
theo trục và lực xoắn vặn lớn hơn nhiều lần do khoảng cách giữa nẹp và
xương rất nhỏ. Khi chịu lực tất cả các vít khóa có tác dụng hiệu quả đồng thời
và tương đương nhau. Điều này giúp cho cấu trúc nẹp – xương chịu các lực
một cách dàn đều, tránh quá tải và giảm nguy cơ chịu mỏi. Việc chống lại các
lực có hại là do vít được “khóa” vào nẹp nên không cần thiết phải bắt buộc

bắt vít qua hai thành xương như ở nẹp vít thông thường. Vì vậy đôi khi không