Những rối loạn do các tác nhân vật lý (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Những rối loạn do các tấc nhân vật lỹ

21

BS. Richard Cohen, BS. Brent R. w. Moelleken
DS. Võ Văn Bình

CÁC RỐI LOẠN DO LẠNH
Các cá thể chịu đựng cái lạnh rấ t khác nhau. Các yếu tô' gia tăng khả
năng chân thương phổi do nhiễm lạnh gôm có tình trạng thực thể chung
không tốt, sự không thích ứng khí hậu, tuổi cao, bệnh toàn thân, kém sử
dụng oxy cho mô, uống rượu hay các thuôc an dịu. Tô"c độ gió cao (“yếu tố ớn
lạ n h vì g ió ”) lám c h ấn thư ơ ng do lạ n h ở n h iệ t độ t h ấ p - c à n g
thêm nặng.

Mày đay do lạnh
Một sô" người mẫn cảm với lạnh do tính chất gia đình hay do mắc phải và
có thể phát ra mày đay thậm chí khi phơi nhiễm rấ t ít với gió lạnh. Mày đay
thường chỉ xuất hiện trên các vùng da bị phơi nhiễm nhưng ở những người
mẫn cảm nhiều thì có thể có đáp ứng toàn thân. Ngâm nhúng nước lạnh có
thể gây ra các triệu chứng toàn thân nặng kể cả sốc. Nhận biết rối loạn này
là rấ t quan trọng vì nó đã gây chết người khi bơi trong nước lạnh. Mày đay
do lạnh có tính chất gia đình, biểu hiện như một cảm giác bỏng trên da xảy
ra khoảng 30 phút sau khi phơi nhiễm với lạnh, dường như không phải là
bệnh mày đay th ậ t sự. Ớ một sô" bệnh nhân mày đay mắc phải, rôì loạn này
có thể liên quan đến việc dùng.thuốc như griseofulvin hoặc đến các bệnh
nhiễm trùng như bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Mày đay do
lạnh có thể xảy ra thứ phát do oxyglobulin huyết và cỏ thể liên quan đến
hemoglobin niệu lạnh như một biến chứng giang mai. Trong phần lớn các
trường hợp mày đay do lạnh mắc phải, nguyên nhân đều chưa rõ. Để chẩn
đoán, dùng một khôi nước đá áp vào da cẳng tay trong 4 - 5 phút rồi lấy đi và

quan sát vùng đó trong 10 phút. Khi da ấm trở lại, một vòng mày đay xuất
hiện ở chỗ đó và có thể kèm theo ngứa. Histamin và các chất trung gian
khác được giải phóng trong sự đáp ứng mày đay do lạnh tương tự như thấy
trong các phản ứng dị ứng. Cyproheptadin 16 - 32 mg/ngày chia làm nhiều liều
1497


ỉà thuôc được chọn chữa mày đay do lạnh. Thuốc thay th ế nên là sự kết hợp
terbutaỉin 5 mg, ba lần một ngàv, và aminophylin 150 mg ba lần mỗi ngày.

Hiện tượng Raynaud
Xem chương 11, tập I.
HẠ THÂN NHIỆT
Hạ nhiệt toàn thân có thể do phơi nhiễm kéo dài với lạnh hoặc rấ t lạnh
(trong không khí hay nhúng nước). Tình trạng này có thể gặp ở những người
khoẻ mạnh khi phơi nhiễm trong lao động hoặc giải trí hoặc ở những nạn
nhân bị tai nạn.
Hạ nhiệt toàn thân có thể xuất hiện sau khi phơi nhiễm thậm chí với
nhiệt độ m át chứ không phải là lạnh khi cân bằng nội mô biến đổi do suy
nhược hay bệnh, ơ khí hậu lạnh hơn người già và người không hoạt động
sống trong những ngôi nhà không đủ sưởi ấm đặc biệt dễ nhiễm bệnh. Nghiện
rượu cấp tính cũng thường là nguyên nhân dễ gây bệnh. Những bệnh nhân
bị bệnh tim mạch hay mạch máu não, chậm phát triển tâm thần, thiếu dinh
dưỡng, phù niêm và nhược năng tuyến yên dễ bị hạ nhiệt đột ngột. Dùng các
thuôc an dịu và trấn tĩnh cũng là yếu tô" góp phần. Đã ghi nhận hạ nhiệt sau
phẫu th u ậ t kéo dài với tỉ lệ tử vong tăng cao sau phẫu thuật, nhất là đôi với
người nhiều tuổi. Dùng những lượng lớn máu bảo quản lạnh (mà chưa hâm
lại) có thể gây hạ nhiệt toàn thân.

Sinh bệnh học

Hạ nhiệt toàn thân là giảm thiểu nhiệt độ trong sâu cơ thể (ở trực tràng)
xuông dưới 35°c. Nó làm giảm các hoạt động sinh lí, giảm tiêu thụ oxy và
làm chậm sự tái phân cực cơ tim, giảm dẫn truyền thần kinh ngoại vi, giảm
nhu động dạ dàyr*ruột và hô hấp - cũng như sự cô đặc máu và viêm tuỵ. Cơ
thể tự vệ chông lại sự phơi nhiễm lạnh nhờ co mạch máu bề m ặt và tăng sản
xuất nhiệt chuyển hoá.

Biểu hiện lâm sàng
Các biểu hiện sớm của hạ nhiệt khôĩig đặc hiệu. Có thể có mệt mỏi, buồn
ngủ, ngủ lịm, trạng thái kích thích, lú lẫn và m ất sự phôi hợp. Nhiệt độ cơ
thể bị hạ thấp có lẽ là biểu hiện duy nhất.

1498


Nhiệt độ trong cơ thể trong hạ nhiệt bất ngờ, có thể từ 25 - 35°c. Lấy
nhiệt độ ở miệng là vô ích, do đó nhiệt độ ở thực quản và trực tràng là 25°c.
Khi nhiệt độ sâu trong cơ thể dưới 3 5 °c, người bệnh có thể mê sảng, buồn
ngủ hoặc hôn mê và có thể ngừng thở. Có thể không lấy được huyết áp và
nhịp mạch làm cho thầy thuốc tưởng bệnh nhân đã chết. Nhiễm acid chuyển
hoá, tăng kali huyết, viêm phổi, viêm tuỵ, rung thất, hạ glucose huyết hay
tăng glucose huyết, bệnh lí đông máu và suy thận có thể xảy ra. Các bất
thường nhịp tim trực tiếp liên quan đén hạ nhiệt bên trong cơ thể, có thể là
loạn nhịp tim, nhất là trong quá trình làm ấm lại. Cũng có thể có các bất
thường trên điện tâm đồ, kể cả sóng J đặc trưng của Osborn - một sóng lên
thứ hai ngay sau sóng s được mô tả rõ trong đạo trình II (hình 21-1). Tử
vong do hạ nhiệt toàn thân thường là do suy tim hoặc rung thất.

Hình 21-1. Hạ nhiệt. Nhịp thất là 50/phút, không thấy hoạt động tâm nhĩ
Phức hợp QRS hẹp và biến dạng đoạn tận cùng do một sóng chập líu xảy ra trước khỉ ghi sóng ST - T; đó lả

só n g J. k h o ả n g QT d á i ra (C o u rte s y of R B rin d is ... G old s c h la g e r N G old m an M. J P rin c ip le s of
ClinicalEỉectrocardiographỵ 13th ed. Appleton & Range 1989

T96- CĐ..YHHĐ

1499


Đ iế u trị (hình 21-2)
Bệnh nhân hạ nhiệt nhẹ (nhiệt độ trực tràng > 33°C) sinh lí bình thường
thì thường đáp ứng tốt với giường ủ ấm hoặc sưởi ấm thụ động nhanh chóng
bằng cách tắm ấm hoặc bọc ủ ấm và chăn ấm. Giải pháp bảo tồn cũng thường
được sử dụng điều trị hạ nhiệt ở người già hoặc suy kiệt bằng dùng chăn
điện để giữ ở 37°c.
Bệnh nhân hạ nhiệt vừa hay nặng (nhiệt độ bên trong < 33°C); không có
cơ chế run để điều nhiệt và do đó đòi hỏi sưởi ấm tích cực bằng cách chăm
sóc hỗ trợ cá nhân, c ầ n phải hỗ trợ tim mạch đầy đủ, cân bằng acid -base,
oxy động mạch và thể tích nội mạch đầy đủ. Trước khi sưởi ấm để giảm
thiểu nguy cơ nhồi máu cơ quan và tái hạ nhiệt. Phương pháp và tốc độ sưởi
ấm tích cực vẩn còn bàn cãi. Cách điều trị thông thường gồm sự kết hợp các
phương pháp ngoại và nội tích cực (xem dưới). Chủ định sưởi ấm mạnh mẽ
chỉ do những người có kinh nghiệm. Một khi đã bắt đầu thì CPR nên tiếp tục
cho đến khi bệnh nhân ấm lại^ít nhất đến 32°c. Nhu cầu liệu pháp oxy, đặt
ống nội khí quản, thông khí có kiểm soát, truyền dịch ấm vào tĩnh mạch và
điều trị nhiễm acid chuyển hoá bắt buộc phải theo dõi lâm sàng và xét nghiệm
cẩn thận trong quá trình làm ấm nhanh chóng. Các xét nghiệm chủ yếu gôm
có công thức máu toàn phần, thời gian prothrombin, thời gian thromboplas­
tin từng phần, các chất điện giải, nitơ urê máu, creatinin huyết thanh, các
xét nghiệm chức năng gan, amylase, glucose, pH, các khí trong máu, phân
tích nước tiểu và thể tích nước tiểu, c ầ n theo dõi nhịp tim và mạch máu

trung ương, tim hoặc chân thương hay kích thích lồng ngực (ông thông,
cannun, v.v...) nên tránh trừ khi râ t cần thiết, bởi vì nguy cơ khởi phát rung
thất. Tuy nhiên những bệnh nhân hôn mê hoặc suy hô hấp cần được đặt nội
khí quản. Bệnh nhân cần được xem xét xem có chấn thương hoặc tổn thương
ngọại vi do lạnh không (ví dụ tê cóng). Theo thường qui thì không dùng
kháng sinh và chỉ nên dùng khi được chỉ định (sơ sinh, người già hoặc bệnh
nhân có tổn hại về miễn dịch). Nhiệt độ trong sâu (ở thực quản thì tô't hơn là
trực tràng) nên được theo dõi thường xuyên trong và sau khi bắt đầu làm
ấm vì hạ nhiệt tái phát.

1500


Hành động đôi với mọi bệnh nhân
• Cởi hết quần áo ướt.
• Chống mất nhiệt và rét run (dùng chăn vả thiết bị cách nhiệt).
• Giữ tư thế nằm.
• Tránh động tác mạnh và hoạt động quá mức.
• Theo dõi hoạt động trong sâu.
• Theo dõi nhịp tim (a)_______

._______ _____________ '____

Đánh giá khả năng đáp ứng,
thở và mạch (có thể yêu cầu tới 45 giây)
Có mạch / nhịp thở
Không có mạch/nhịp thở

Nhiệt độ ở sâu như th ế nào?
34-36°C (hạ nhiệí nhẹ).

Bắt đầu CPR.

8 Mọi hoạt động nêu trên.

• Khử rung VF/VT tới tổng 3 shock
(200,300, 360 J).

• Làm ấm lại thụ động.

8 Đặt ống nội khí quản.

8 Sưởi ấm tích cực bên ngoâi
30-33,

• Thông khí bằng oxy ấm, ẩm (42-46°C).

9°c (hạ nhiệt vừa).

9 Thiết lập đường truyền (b) tĩnh mạch.

• Mọi hoạt động trên.
• Truyền nước muối sinh lý ấm (43°C)
• Làm ấm lại thụ động.
Nhiệt độ trong cơ thể

• Sưởi ấm tích cực bên ngoài chỉ ở
vùng bụng (b,c)

< 30°c (hạ nhiệt nặng).

* Mọi hoạt động cần lảm.
—ỳ

• Lảm ấm tích cực bên trong
(xem dưới vả b)

> 30°c (hạ nhiệt nhẹ - vừa).

< 30°c (hạ nhiệt nặng).

• Tiếp tục CPR.

9 Tiếp tục CPR.

• Cho dùng thuốc tĩnh mạch như chỉ định

• Thôi dùng thuốc tĩnh

(nhưng khoảng cách dài hơn chuẩn).

mạch.

° Lại khử rung đối với VF/VT khi nhiệt độ

• Hạn chế shock VF/VT
Làm âm bên trong tích cực.

trong sâu tăng

đến 3 max.

9 Dịch truyền tĩnh mạch ấm (43°C).
0 Chuyển bệnh viện.
® Oxy ấm, ẩm (42-46°C).
6 Làm ấm ngoài cơ thể.
• Rửa mảng bụng (không có KCI).
• Ông làm ấm thực quản (ci).

Tiếp tục lảm ấm cho đến khi:
• Nhiệt

độ trong

sâu >

35°c.

• Tuần hoàn trở lại

Hình 21-2. Thuật toán điều trị hạ nhiệt
(a): Có thể cần đến điện cực kim qua da. (b): Nhiều chuyên gia nghĩ rằng điều này chỉ nên làm ở bệnh viện, (c):
Các phương pháp gồm có các dụng cụ sưởi bằng điện hay bằng than, chai nước nóng, đệm ấm, nguồn phát nhiệt
và giường ấm. (d) Các ống lảm ấm thực quản được dùng nhiều ở châu Âu (VF, ventricular fibrillation - rung thất; VT,
ventricular tachycardia - nhịp nhanh thất; J, joule) (Theo Weinberg AD; Hypohermia. Ann Emerg Med 1993;22;
370).

1501


C ác p h ư ơ n g p h á p tíc h cực làm ấm ngoài. Chăn ấm, không khi làm
nóng, dàn phát nhiệt hoặc tắm nóng có thể được dủng để làm ấm ngoài tích

cực. Làm ấm bằng cách tắm nóng tốt nhất là thực hiện trong bồn nước ở 4042°c với tốc độ làm ấm khoảng l-2°c/giờ. Tuy nhiên dễ dàng hơn là theo dõi
bệnh nhân và tiến hành các quy trình chẩn đoán và điều trị khi dũng chăn
đã sưởi nóng để làm ấm tích cực. Mặc dủ tương đối'đơn giản và sẵn có nhưng
các phương pháp làm ấm ngoài tích cực có thể gây giãn mạch ngoại vi rõ rệt
dễ dẫn đến rung th ấ t và sốc do giảm thể tích máu. Người ta khuyên làm ấm
lồng ngực có chọn lọc (bên ngoài) như một biện pháp giảm nguy cơ giãn
mạch ngoại vi gây hạ huyết áp.
Các p h ư o n g p h á p tíc h cực lảm ấm tro n g . Làm ấm trong là rấ t thiết
yếu đối' với bệnh nhân hạ nhiệt nặng: làm ấm máu ngoài cơ thể (nối tắ t timphổi ,tĩn h mạch - tĩnh mạch, hoặc đùi - đủi) là cách điều trị được chọn, nhất
là khi có ngừng tim. Có thể thẩm phân phúc mạc nhiều lần với 2 lít dung
dịch thẩm phân ấm (43°C) khổng có kali, trao đổi 10 “ 12 phút một lần cho
đến khi thân nhiệt trong sâu lên tới khoảng 35°c. Truyền các dịch truyền
cần phải hâm lên 43°c trước khi sử dụng. Dũng không khí sưởi ấm và làm
ẩm 42°c qua m ặt nạ hoặc ổng nội khí quản. Tưới nước ấm cho kết tràng
hoặc dạ dày-ruột ít giá trị

Tiên lượng
Với chăm sóc sớm hợp lí thì hơn 75% bệnh nhân các m ặt khác khoẻ mạnh
có thể qua khỏi được chứng hạ nhiệt toàn thân vừa hay nặng. Tiên lượng
trực tiếp liên quan đến mức độ nhiễm acid chuyển hoá; nếu pH từ 6,6 trở
xuống thi tiên lượng xấu. Nguy cơ viêm phổi hít lớn ở những bệnh nhân hôn
mê. Tiện lượng nặng nếu có thêm những nguyên nhân sẵn có hoặc điều
trị muộn.

HẠ NHIỆT CHÂN TAY
Các chi bị phơi nhiễm với lạnh sẽ gây co mạch tại chỗ tức thì, sau đó co
mạch lan ra toàn thân. Khi nhiệt độ da giảm xuống tới 25°c thì chuyển hoá
mô chậm lại song nhu cầu oxy lớn hơn sự cung cấp của tuần hoàn đã chậm
lại và vũng da này trở nên xanh tím. Ớ 15°c sự chuyển hoá mô giảm rõ rệt
và sự tách của oxyhemoglobin cũng giảm, gây ra hồng hào giả có vẻ như da

được cung cấp đủ oxy. ơ nhiệt độ này mô bị huỷ hoại, mô chết có lẽ do thiếu
1502


máu cục bộ và huyết khôi ở các mạch máu nhỏ hoặc đông lạnh thực sự. Tê
cóng không xảy ra chừng nào nhiệt độ chưa xuống tới -4 đến -10°c thậm chí
thấp hơn, tuỳ thuộc các yếu tô" khác như gió, sự hoạt động, tĩnh mạch ngưng
trệ, thiếu dinh dưỡng và bệnh nghẽn động mạch. Di chứng thần kinh như
đau, tê, cảm giác kiến bò, tăng tiết mồ hôi, sự nhạy cảm lạnh của chân tay,
bất thường về dẫn truyền thần kinh có thể còn kéo dài nhiều năm sau tổn
thương do lạnh.

Ngăn ngừa
“Giữ ấm, giữ cử động và giữ khô”. Mỗi người cần mặc ấm, mặc khô, nên
mặc vài lớp với áo ngoài cản gió. Quần áo, bít tất, giầy ướt phải thay bằng đồ
khô. Khi ra chỗ lạnh hoặc có băng giá luôn phải mang thêm bít tất, bao tay
và đệm chân. Tránh các tư th ế gò bó, quần áo chật chội, chân vướng víu lâu.
Cần tập vận động cánh tay, chân, các ngón chân và tay để duy trì tuần
hoàn. Tránh chỗ đất ướt, lầy trơn và hứng gió. Tránh thuôc lá và rượu khi
có nguy cơ tê cóng.

CƯỚC
Cước là các tển thương trên đa đỏ, ngứa, thường ở tay, chân do phơi
nhiễm lạnh mà các mô không thực sự đông lạnh. Cước có thể liên quan với
phủ hoặc bọng nước và nặng lên do sưởi ấm. Nếu tiếp tục phơi nhiễm, các
tổn thương loét hoặc xuât huyết có thể xuất hiện và tiến triển thành sẹo, xơ
hoặc teo. Ban đỏ lupus do cước, trên lâm sàng tương tự như cước thông
thường, có thể được phân biệt khi kết hợp với các biểu hiện lupus khác hay
khi sinh thiết.
Điều trị gồm có nâng cao chỗ bị cước lên một chút và đưa Ĩ1 Óvào ấm từ từ

trong nhiệt độ của phòng. Không chà xát hoặc xoa bóp chỗ ĨĨ1 Ô tổn thương
hoặc chườm nước đá hoặc ấm. Bảo vệ vùng bị cước trán h chấn thương và
nhiễm khuẩn thứ phát. Nên dùng prazosin mỗi ngày 1 ĩũg để điều trị và
ngăn ngừa tái phát.

TÊ CÓNG
Tê cóng là tổn thương mô do đông lạnh. Trong các trường hợp nhẹ chỉ có
da và các ĨĨ1 Ô dưới da bị tổn thương; triệu chứng gồm có tê, cắn rứ t da và
1503


ngứa. Nếu nặng hơn tê cóng sâu vào các câu trúc ở sâu hơn và có thể có dị
cảm vả tê cứng. Tan giá gây nhậy cảm đau và đau rát. Da trắng hay vàng,
m ất đàn hồi và trở thành bât động. Phủ, rộp, hoại tử và hoại thư có thể xuất
hiện. MRI với chụp mạch công hưởng từ hoặc chụp nhấp nháy đã được áp
dụng để đánh giá mức độ ảnh hưởng trong chứng tê cóng nặng và phân biệt
ĨĨ1 Ô sông được và mô không sông được.

Đ iều trị
A. Điều trị trực t i ế p
Điều trị cho bệnh nhân đối với hạ nhiệt toàn thân kết hợp.
1. Làm ấm lại
Tê cóng bề m ặt các chi ở ngoài trời có thể điều trị bằng ép mạnh và lâu
bằng bàn tay ấm (không chà xát), bằng cách đặt các ngón tay vào nách và
trong trường hợp các ngón chân và gót chân thì cởi giầy, tất, lau khô chân,
làm ấm lại và phủ lên bằng bít tấ t đủ khô hay các thứ quấn bọc khác, bảo
vệ chân.
Làm tan giá nhanh ở nhiệt độ hơi cao hơn thân nhiệt có thể làm giảm
đáng kể sự hoại tử mô. Nếu có bất kỳ khả năng nào làm lạnh lại thì không
nên làm tan giá bộ phận tê cóng, thậm chí nếu chỉ là đi bộ kéo dài trên đôi

chân cóng. Hoại tử IĨ1 Ô sẽ tăng lên nếu bị lạnh lại. Cách làm ấm tốt nhât là
nhúng bộ phận lạnh cóng của cơ thể trong nước ấm dao động từ 40 - 42°c
trong ít phút cho đến khi đầu xa của bộ phận đang tan gỉ á đó đỏ rực lên.
Nước ở khoảng nhiệt độ này cảm thấy ấm nhưng không nóng đối với bàn tay
bình thường. Sãy khô (bằng lò hay hơ lửa) rấ t khó điều chỉnh,vì vậy không
nên áp dụng. Sau khi đã tan giá và bộ phận đó đã trở lại nhiệt độ bình
thường (thường là khoảng 30 phút) thì ngừng sưởi ấm ngoài. Nạn nhân và
nhân viên cứu hộ cần cẩn thận không làm ấm bằng thể dục hoặc làm tan giá
IĨ1 Ô đông cóng bằng cách chà xát bằng tuyết hay nước đá.
2. Bảo vệ tạị chỗ
Tránh ép hoặc chà xát và chông chỉ định liệu pháp vật lý trong giai đoạn
đầu. Cho bệnh nhân nằm nghỉ và nâng cao bộ phận bị ảnh hưởng và để hở ở
nhiệt độ phòng. Không quấn quần áo hay băng bó. Dủng kết hợp Ibuprofen,
200 mg, bôĩi lần mỗi ngày với lô hội để phòng thiếu máu cục bộ da.
1504


Bệnh nhân có hạ nhiệt và / hoặc nhiễm khuẩn

Không

Có

Tình trạng của phần bị ảnh hưởng

Điều trị toàn thân tức thì
cho

đến

khi

ốn

địn h
Lạnh đông

và/hoặc cắt cụt phần tổn
thương đe doạ tình trạng

Nhanh chóng lảm ấmy

bệnh nhân

dùng thuốc chống đau
nếu cần
Tan giá

Nhiễm khuẩn thứ phát
Có

Không

Hoại tử cơ?

Hình thành mụn nước
hay bọng nước?

Cỏ

Không

/
Không

Dùng kháng sinh theo kinh

Cắt bỏ phần ảnh hưởng

Thay quần áo hàng ngày và cắt bỏ

nghiệm cho đến khi có kết

nếu đe doạ tin h trạ n g

chỗ bong ra cùng với liệu pháp xoáy

quả nuôi cấy và độ nhạy cảm

bệnh nhân hay mất chức

nước với lô hội hoặc với sulfadiazin

sau đó liệu pháp kháng sinh

năng nhiều

bạc. Không mang nặng cho đến khi

xác định

có phân biệt

' Kiểu dịch

ị
Xuất huyết

Trong, giống huyết thanh

-^ K h ô , ổn định

Dao động
> 2,0 cm đường kính
Tróc *

I

,

Chăm sóc vết thương tại chỗ
Thay băng hàng ngày với dung dịch sát trùng loãng. Liệu pháp xoáy nước với sulfadiazin bạc hay lô hội nếu có.
Lọc bỏ chỗ bị bong ra và hạn chế mang nặng cho đến lúc phân ranh giới, sau đó là liệu pháp vật lí và/hoặc phẫu thuật

Hình 21.3. Qui trình điều trị tê cóng
(Theo Pulla R.J et al: Frosbite: An overview with case
presentation. J. Foat Ankle Surg 1994; 33:56)

1505

3. Các biện pháp chông nhiễm khuẩn
Điều rấ t quan trọng là phải ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau khi làm ấm.
Bảo vệ da bị rộp tránh các tiếp xúc vật lý. Nhiễm khuẩn tại chỗ có thể được
điều trị với nhúng nước xà phòng hoặc povidon - iod Liệu pháp xoáy nước ở
nhiệt độ hơi thấp hơn thân nhiệt hai lần một ngày, trong 15 - 20 phút, trong
3 tuần hay hơn giúp làm sạch da và lọc bỏ các mô bề m ặt bị bong da. Nhiễm
khuẩn sâu thì cần dủng kháng sinh.
B. Chăm sốc theo dõi
Liệu pháp vật lí nhẹ nhàng, tăng dần để tăng cường tuần hoàn được tiến
hành sớm ngay lúc chịu đựng được.

c. Phẫu thuật
Cắt giao cảm vùng sớm (trong vòng 36 - 72 giờ) đá ghi nhận để bảo vệ
chông di chứng tê cóng, song giá trị của biện pháp này vẫn còn tran h cãi.
Nói chung, nên tránh can thiệp phẫu thuật. Không nên tính đến cắt cụt cho
đến khi biết rõ ràng là ĨĨ1 Ô đã chết. Hoại tử mô (thậm chí hình thành vẩy
đen) có thể chỉ ở bề m ặt và da ở dưới thỉnh thoảng tự liền thậm chí sau
nhiều tháng.

Tiên lương
Hồi phục tê cóng hầu như là hoàn toàn song có thể tăng mẫn cảm với tình
trạng khó chịu ở các chi bị tổn thương sau khi lại tái phơi nhiễm lạnh.
HỘI CHỨNG DẦM NƯỚC

(Bàn chân dầm nước hoặc bàn chân nứt nẻ)
Là bàn chân (hay bàn tay) dầm lâu trong nước m át hoặc nước lạnh hoặc
bùn thường dưới 10°c. Bộ phận bị tác động trước hết lạnh và m ất cảm giác
(giai đoạn tiền sung huyết). Chúng trở thành nóng với cảm giác đau, rát
bỏng và như bị đâm trong giai đoạn sung huyết và nhợt nhạt hay tím tái,

huyết mạch giảm đập trong giai đoạn co mạch (giai đoạn hậu sung huyết):
rộp, sưng, đỏ, nóng, bầm máu, chảy máu, hoại tử, tổn thương th ần kinh
ngoại vi, hoại thư và các biến chứng thứ phát như viêm mạch bạch huyết,
viêm mô tế bào và viêm tĩnh mạch huyết khôi có thể xảy ra sau đó.
1506


Việc điều trị được thực hiện tốt trong giai đoạn sung huyết phản ứng.
Điều trị tức thì gôm có làm khô không khí, trán h cho các chi khỏi chấn
thương và nhiễm khuẩn thứ phát và làm ấm dần dần bằng cách tiếp xúc
không khí ở nhiệt độ phòng (không có nước đá hay lò sưởi) không xoa bóp và
bôi ẩm da hay dầm da vào nước, c ầ n nằm nghỉ cho đến khi mọi chỗ loét đều
khỏi. Nâng cao phần bị ảnh hưởng để giúp rú t bớt dịch phủ nề và vị trí chịu
áp lực (như gót chân) được bảo vệ bằng cái gối.. Điều trị sau đó giông như
bệnh Bruerger (xem chương 11, tập I).

CÁC RỐI LOẠN DO NÓNG
Có bôn rối loạn do phơi nhiễm với môi trường quá nóng, xếp theo mức độ
nặng tăng dần là ngất do nóng, chuột rú t do nóng, kiệt sức do nóng và đột
quỵ nóng. Nhiệt độ bên trong ổn định cần có sự cân bằng giữa sinh nhiệt và
mất nhiệt. Vùng dưới đồi điều hoà cân bằng đó như khởi phát những biến đổi
trong trương lực cơ, trương lực mạch máu và hoạt động của tuyến mồ hôi.

Nguyên nhân
Sự sản xuất và bô"c hơi mồ hôi là một cơ chế quan trọng làm m ất nhiệt. Sự
dẩn truyền (đôi lưu) sự chuyển trực tiếp nhiệt từ da ra môi trường xung
quanh - cũng diễn ra, song hiệu quả giảm đi khi nhiệt độ xung quanh tăng
lên. Sự chuyển nhiệt thụ động từ một vật nóng hơn sang vật lạnh hơn bằng
bức xạ chiếm 65% nhiệt m ất đi của cơ thể trong các điều kiện bình thường.
Mất nhiệt do bức xạ giảm đi khi nhiệt độ môi trường xung quanh tăng lên

tới 37,2°c, là điểm mà sự chuyển giao nhiệt đổi hướng, ơ nhiệt độ bình
thường, sự bốc hơi chiếm m ất khoảng 20% nhiệt m ất đi của cơ thể, song ở
nhiệt độ cao thì đó lại là cơ chế chính để tiêu nhiệt, khi xảy ra một cách
mạnh mẽ, mồ hôi có thể tới 2,5 lít/giờ. Cơ chế này cũng bị hạn chế khi độ ẩm
tăng lên.
Các trạng thái sức khoẻ ức chế sản xuất mồ hôi hoặc bốc hơi mồ hôi và
làm dễ bị các rối loạn do nóng gồm có béo phì, các bệnh da toàn thân (ban
kê), giảm lưu lượng máu ở da, m ất nước, thiếu dinh dưỡng, hạ huyết áp và
giảm cung lượng tim. Các thuôc làm suy giảm bài tiết mồ hôi là các thuôc
kháng cholinergic, kháng histamin, các phenothiazin, các thuôc chông trầm
cảm ba vòng, các chất ức chế monoamin oxydase và các thuôc lợi niệu; giảm
lưu lượng máu cho da là do sử dụng các chất làm co th ắ t mạch máu, các chât
phong bế (3 adrenergic; m at nước là do uống rượu. Các chât ma tuý bất hợp
1507


phầp như phencyclidin, LSD, các amphetamin và cocain có thể gây tăng
hoạt động cơ và do đó tăng thân nhiệt. Các hội chứng cai ma tuý có thể cũng
có tác dụng giông thế, như gây co giật kéo dài.
Nguy cơ của rỗi loạn do nóng cũng tăng lên theo tuổi, nhận thức suy
giảm, bệnh củng mắc, sức khoẻ giảm sút và kém thích nghi khí hậu.

Phòng ngừa
Cần đánh giá và theo dõi về m ặt y học để xác định những người có nhiều
nguy cơ bị các rối loạn do nóng, c ầ n hướng dẫn cho những người phơi nhiễm
với nhiệt biết những triệu chứng và dấu hiệu sớm của rốì loạn do nóng.
Không nên cho dủng các viên muôi mà không có thày thuốc giám sát; có thể
cần theo dối chặt chẽ lượng nước và chất điện giải đưa vào trong các tình
huôĩig cần hoạt động trong môi trường nóng. Các sự kiện thể thao cần phải
được tổ chức và quản lý; có chú ý đến điều hoà nhiệt, c ầ n theo dõi chỉ số

WBGT (Wet bulb globe tem perature - nhiệt độ quả cầu ướt), khuyến khích
uống nước, và phải sẵn sàng hỗ trợ y tế ngay lập tức. Công nhân không nên
bắt đầu công việc ở môi trường nóng mà chưa thích nghi đầy đủ với khí hậu
và nên khuyến khích uông nước luôn.
Các bộ làm m át không khí để bảo hộ đã được sử dụng có kết quả trong
công nghiệp để kéo dài thời gian lao động trong môi trường tới 60°c.
Thích nghi được với khí hậu là nhờ tiếp xúc với môi trường nóng một
cách có lịch điều chỉnh và bằng cách tăng dần dần thời gian phơi nhiễm
cũng như cường độ lao động, cho đến khi cơ thể thích ứng nhờ bắt đầu sản
xuất nhiều mồ hôi chứa ít muôi ở nhiệt độ chung quanh thấp hơn. Thích
nghi với khí hậu là kèm theo tăng thể tích huyết tương, cung lượng tim, thể
tích nhát bóp và nhịp tim chậm hơn.

CÁC HỘI CHỨNG ĐẶC HIỆU DO TIẾP x ú c VỚI NÓNG
1. Ngất do nóng
Mất ý thức đột ngột có thể do giãn mạch da có hậu quả là hạ huyết áp
toàn thân và hạ huyết áp não. Huyết áp tâm thu thường dưới 100 mmHg và
điển hình là có tiền sử hoạt động cơ thể tích cực trong hai giờ hoặc hơn ngay
trước lúc ngất. Da m át và ẩm một cách điển hình và mạch yếu.
Việc điều trị gồm có nghỉ ngơi và nằm dựa ở chỗ m át mẻ, uống hoặc
truyền dịch nếu cần.
1508


2. Chuột rút do nóng
Mất nước và chât điện giải có thể gây co rú t chậm và đau các cơ bám
xương (“chuột rú t”) và thậm chí co rú t mạnh kéo dài 1 đến 3 phút, thường là
các cơ phải làm nặng. Chuột rú t xảy ra do m ất muôi khi ra mổ hôi mà chỉ bù
nước đơn thuần. Da ẩm và mát, các cơ thì căng. Cơ có thể co rúm. Nạn nhân
được báo động bằng các dâu hiệu sông ổn định song có thể bị kích động và

kêu đau. Nhiệt độ cơ thể có thể vẫn bình thường hoặc hơi tăng. Các nhóm cơ
bị ảnh hưởng cứng và nổi cục. Hầu như bao giờ cũng có tiền sử hoạt động
mạnh mẽ trước khi các triệu chứng phát tác. Xét nghiệm labo có thể thây hạ
natri huyết thanh và máu cô đặc.
Nên chuyển bệnh nhân sang môi trường m át mẻ và cho uông nước muôi
sinh lý (4 thìa café vào một galon nước)để bù cả muôi lẫn nước. Vì hâp thu
chậm cho nên không dùng viên muổi. Nạn nhân phải nghỉ ngơi 1 đến 3 ngày
và tiếp tục ăn chế độ bủ muôi trước khi trở lại làm việc hoặc hoạt động nặng
ở môi trường nóng.
3. Kiệt sức do nóng
Kiệt sức do nóng do hoạt động nặng kéo dài mà thu nhận không đủ muôi
trong môi trường nóng và được đặc trưng bằng m ất nước, mất muối, mất
dịch đẳng trương kèm theo các biến đổi tim mạch.
Việc chẩn đoán dựa trên các triệu chứng kéo dài và nhiệt độ lấy ở trực
tràng trên 37,8°c, tăng nhịp tim - thường tăng thêm một nửa nhịp binh
thường của bệnh nhân - và da ẩm. Cúng có thể có các triệu chứng liên quan
đến ngất do nóng hoặc chuột rú t do nóng. Bệnh nhân rấ t khát và yếu, có các
triệu chứng thần kinh trung ương như đau đầu, mệt và trong những trường
hợp chủ yếu do m ất nước có dị cảm, lo âu, giảm thích ứng, hysteria và trong
một số trường hợp có loạn thần kinh chức năng. Tăng thông khí thứ phát
sau kiệt sức do nóng có thể dẩn tới nhiễm kiềm hô hấp. Kiệt sức do nóng có
thể tiến triển tới sốc do nóng nếu ngừng ra mồ hôi.
Việc điều trị gồm có đặt bệnh nhân vào môi trường râm m át và bù nước
đầy đủ (1-2 lít trong 2-4 giờ), uống muôi nếu có thể. Có thể dùng đường tĩnh
mạch dung dịch nước muôi sinh lý hoặc dung dịch glucose đẳng trương trong
trường hợp nặng hoặc không thích hợp cho uống. Có thể cần đến dung dịch
nước muôi ưu trương 3% đường tĩnh mạch nếu m ất muôi nặng. Nên được
nghỉ ngơi ít nhất 24 giờ.

1509

4» Đột quỵ nóng
Đột quỵ nóng là một cấp cứu y tế đe doạ tính mạng do suy giảm cơ chế
điều hoà nhiệt độ. Đe doạ xảy ra đột qụi do nóng khi nhiệt độ sâu trong cơ
thể (lấy ở trực tràng) lên tới 41°c. Có hai thể: đột quỵ nóng kinh điển xảy ra
ở bệnh nhân mà cân bằng nội mô có tổn hại; đột quỵ nóng gắng sức xảy ra ở
những người trước vẩn khoẻ mạnh mà phải lao động gắng sức trong môi
trường căng thẳng vì nhiệt. Bệnh và thậm chí tử vong có thể do tổn thương
não, tim mạch, gan hay thận.
Đặc thủ của đột quỵ nóng là rối loạn chức năng não làm suy giảm ý thức,
soft cao, không có mồ hôi. Những người nhiều nguy cơ là những người rấ t ít
tuổi, người già (> 65 tuổi), suy nhược lâu ngày, bệnh nhân đang dùng các
thuôc (như thuôc kháng cholinergic, các thuôc k h án g h istam in , các
phenothiazin) gây cản trở cơ chế tiêu nhiệt.
Đột quỵ nóng do gắng sức và các bệnh do gắng sức, kể cả tiêu cơ vân,
thường gặp hơn như những biến chứng khi tham gia các hoạt động thể thao
căng thẳng vô điều kiện trong các hoạt động điền kinh như chạy m arathon
và ba môn phôi hợp.

Biểu hiện lâm sàng
A. Các triệu chứng và dấu hiệu
Cơ chế tiêu nhiệt th ấ t bại vì bất kỳ nguyên nhân nào cũng dẫn tới chóng
mặt, mệt, dễ xúc cảm, buôn nôn và nôn, tiêu chảy, lú lẫn, sảng, mờ mắt, co
giật, truỵ tim mạch và m ất ý thức. Da nóng và lúc đầu lấp xấp mồ hôi, sau
đó khô. Mạch mạnh lúc đầu, huyết áp đầu tiên thì tăng nhẹ nhưng sau đó hạ
huyết áp. Nhiệt độ ở sâu thường trên 41°c. Khi kiệt sức do nóng có thể tăng
thông khí gây ra nhiễm kiềm hô hấp.
Đột quỵ nóng do gắng sức có thể biểu hiện bằng truỵ tim mạch đột ngột
và m ất tri giác, sau đó hành vi rốì loạn. Có thể không có giảm tiết mồ hôi.

Hai mươi lăm phần trăm bệnh nhân đột quỵ nóng có triệu chứng báo trước
nhiều phút đến nhiều giờ, gồm có chóng mặt, yếu mệt, buồn nôn, lẫn lộn,
m ất định hướng, lơ mơ và hành vi rôì loạn.
B. Các dấu

h iệ u

cận

lâ m

sàng

Xét nghiệm labô phát hiện m ất nước, tăng bạch cầu. BUN, tăng uric huyết,
máu cô, m ất cân bằng acid-base (ví dụ nhiễm acid lactic) và giảm kali, calci

1510


và phospho huyết thanh; nước tiểu cô đặc với protein tăng, trụ ống, và
myoglobulin niệu. Gó thể thấy cả giảm tiểu cầu, tăng thời gian chảy máu và
thời gian đông máu, tiêu íìbrrin, bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch.
Tiêu cơ vân và thương tổn cơ tim, gan hay thận có thể được phát hiện bằng
tăng creatinkinase, các test chức năng gan, BUN, vô niệu, protein niệu và
huyết niệu. Các dâu hiệu trên điện tim có thể gồm các biến đổi ST-T phủ
hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim.

Đ iều trị
Việc điều trị là nhằm hạ nhanh (trong vòng 1 giờ) nhiệt độ ở sau và kiểm
soát các tác động thứ phát. Làm m át bằng bôc hơi nhanh và hiệu quả, dễ

thực hiện trong các cơ sở cấp cứu. Bệnh nhân cởi hết quần áo và phun nước
(15°C), khắp người trong khi không khí chung quanh đã làm m át được qua
cơ thể bệnh nhân bằng quạt to hay các phương tiện tốc độ lớn khác (100 fit/
phút). Bệnh nhân nên nằm nghiêng hoặc được đỡ ở tư th ế tay chông đầu gối
để bề m ặt da càng hứng được nhiều gió càng tôt. Các cách khác gồm có sử
dụng khăn ướt lạnh kèm với quạt hoặc cồn isopropyl thay cho nước. Nôi tắ t
tim phổi làm m át nhanh song thường không thực dụng.
Ngâm trong nước pha nước đá là cách điều trị ban đầu nay không được ưa
chuộng vì dễ gây biến chứng hạ huyết áp và rét run. Tuy nhiên, cần xem xét
tới cách này nếu nhiệt độ trong sâu không giảm nhanh trong việc đáp ứng
với cách điều trị khác. Cách khác nữa là ngâm cả bàn tay và cẳng tay vào
nước lạnh, gói nước đá (khuỷu tay, nách, cổ), và rửa dạ dày bằng nước đá,
nhưng các cách này ít tác dụng hơn nhiều so với làm m át bằng bốc hơi.
Nên tiếp tục điều trị cho đến khi nhiệt độ ở trực tràng giảm xuống đến
39°c. Trong đa sô" các trường hợp nhiệt độ duy trì ổn định song cần được tiếp
tục theo dõi trong 24 giờ. Tiêm tĩnh mạch 25 - 50 mg clopromazin lúc bắt đầu
và cứ mỗi lần 4 giờ để kiểm soát rét run và các hoạt động khác của cơ bắp
liên quan đến tải nhiệt tăng. Các thuốc hạ nhiệt (aspirin, acetaminophen)
không có tác dụng với tăng thân nhiệt do môi trường và bị chông chỉ định.
Cần phân biệt cẩn thận sốc giảm thể tích máu và sốc do tim hay cả hai
loại sốc cùng xuất hiện, c ầ n theo dõi áp suất tĩnh mạch trung tâm và áp
suất gốc động mạch phổi. Có thể cho dextrose 5% trong nước muôi 0,45%
(500-1000 ml) mà không có quá tải tuần hoàn nếu có sốc giảm thể tích máu.
Bệnh nhân cũng cần được xem xét suy thận do tiêu cơ vân, hạ kali huyết,
loạn nhịp tim, đông máu nội mạch rải rác và suy gan. Hạ kali huyết hay

1511


kèm theo đột quỵ do nóng song có thể không xuất hiện cho đến khi bù nước.

Duy trì cấp nước ngoại bào vầ cân bằng điện giải sẽ giảm được nguy cơ suy
thận do tiêu cơ vân. Cung cấp dịch để bảo đảm cung lượng nước tiểu cao
(> 50 ml/giờ) dùng manitol (0,25 mg/kg) và kiềm hoá nước tiểu (tiêm bicarbonat
tĩnh mạch, 250 ml dung dịch 4%) được khuyến nghị không thấy các corticos­
teroid có giá trị.
Cần theo dõi cung lượng nước bằng cách đặt ông thông tiểu.
Bởi vì một sô' bệnh nhân vẫn tiếp tục nhậy cảm với nhiệt độ cao của môi
trường trong thời gian dài sau giai đoạn đột quy do nóng nên cần trán h tái
phơi nhiễm ngay.

BỎNG
Tỉ lệ mới mắc và mức độ nặng nhẹ của các tổn thương bỏng đã giảm cùng
với sô' chết và nằm bệnh viện cấp tính, vì bỏng đã giảm xuôrLg khoảng 50%.
Hơn 75% các vụ bỏng chiếm dưới 10% tổng diện tích cơ thể. c ắ t lọc tích cực
và sớm (từ 24 - 72 giờ sau bỏng), mô bỏng sâu và ghép da - và tăng kiểm soát
nhiễm khuẩn - đã góp phần hạ thấp một cách có ý nghĩa tỉ lệ tử vong và
giảm thời gian nằm bệnh viện. Song tại Hoa Kỳ ước tính hàng năm có 1.25
triệu vụ bỏng và 51000 trường hợp nằm bệnh viện. Bỏng nặng gây ra các
vấn đề ở giai đoạn bắt đầu do tổn thương huyết động học, các tổn thương
liên quan như hít phải khói hay gẫy xương, suy giảm và nhiễm khuẩn nhiều
cơ quan liên quan. Sau đó các vết thương lên sẹo và co rú t thứ phát.
Trên lâm sàng, một vết bỏng lớn, thường quá 15-20% bề m ặt cơ thể đặc
trưng bằng sốc giảm thể tích máu do tăng mạnh sự rò rỉ mao mạch toàn
thân. Gây phù rộng. Đối với bệnh nhân bỏng nặng cần hồi sức bằng dịch,
tích cực và có theo dõi, lý tưởng là ở đơn vị chữa bỏng. Trẻ em, người cao tuổi
và những người sẵn có bệnh là có nguy cơ đặc biệt dẫn tới nhiều hậu quả.

PHÂN LOẠI
Bỏng được xếp theo diện rộng, độ sâu, tuổi người bệnh và bệnh tậ t hoặc
thương tích đi kèm

1512


Diện rộng
“Qui tắc sô' chín” (hình 21-4) là có ích để đánh giả nhanh diện rộng của
vết bỏng. Bảng chi tiết hơn dựa trên tuổi, khi bệnh nhân đến đơn vị chữa
bỏng. Vì vậy, điều quan trọng là xem xét toàn thân bệnh nhân sau khi làm
sạch hết bẩn để đánh giá chính xác. Chỉ có các vết bỏng độ hai và độ ba được
đưa vào tính toán tổng vùng bề mặt bỏng (Total burn surface area - TBSA),
bởi vì bỏng độ một thường không phải là tổn thương có ý nghĩa về m ặt tiên
lượng hay xử trí truyền dịch và chất điện giải. Tuy nhiên, bỏng độ một hay
độ hai có thể chuyển thành bỏng sâu hơn nhất là nếu trì hoãn điều trị hoặc
có khuẩn lạc vi khuẩn hay bội nhiễm.
N g ư ờ i lớn

“Qui tắc số chín”
(Toàn bộ đầu và cổ = 9%)

(Mặt sau thân trên = 9%)
9%

9%

(Toàn bộ cánh tay = 9%)

(Mặt sau thân dưới = 9%)

(Mặt sau mỗi chân = 9%)

Hình 21-4. ước tính vùng bề mặt cơ thể khi bỏng


Độ sâu
Đánh giá độ sâu của tổn thương bỏng là việc khó. Bỏng độ m ột có thể đỏ
hay xám song sẽ cho thấy mao mạch đầy lên rấ t tót. Lúc đầu bỏng độ một
không rộp. Khi vết thương rộp lên thì đó đã là tổn thương một phần bề dày
tới hạ bì, hoặc bỏng độ hai. Khi độ bỏng tiến sâu hơn, thì có m ất các phần
phụ của da. Lông dễ bị lột hoặc mat, khó thấy tuyến mồ hôi và da có vẻ nhẵn
hơn. Khó phân biệt bỏng độ hai và bỏng độ ba và trong cảm giác giả tạo.
Bỏng độ hai nói chung được điều trị như bỏng toàn bộ bề dày (bỏng độ ba),
chích và ghép da sớm hơn bởi vì cần nhiều thời gian để tái lập biểu bì và da
đã mỏng và kém chất lượng.

Tuổi của người bệnh
Cũng như bề rộng và độ dâu, tuổi của nạn nhân góp phần quyết định.
Thậm chí một vết bỏng tương đối nhỏ ở người gi à hay trẻ nhỏ củng có thể
gây tử vong, như thây ở hình 21-5.

Kích thước vết bỏng (% TBSA)

Hình 21-5. Sự sông sót cúa bệnh nhân vả kích thước vết bỏng tuỳ thuộc tuổi bệnh
nhân (TBSA = Total body surface area - tc>ng hợp vúng bế m ặt cơ thể)
Theo Merrell s w et al: Increased survival after major thermal injury. Am J Surg
1987; 154: 623)
1514


Tổn thương hay bệnh kết hợp
Tổn thương thường kèm theo bỏng là hít phải khói (xem chương 8, tập I).

Nghi ngờ có tổn thương do hít khói khi thấy lông mũi xém đen, cơ chế bỏng
liên quan đến những khoảng hẹp, đờm khạc có than hoặc người không hút
thuốc mà mức carboxyhemoglobin vượt quá 5%. Nghi ngờ này khiến thày
thuôc sớm đặt nội khí quản trước khi xuất hiện phủ đường thở. Các sản
phẩm của sự cháy, chứ không phải sức nóng, gây ra tổn thương đường hổ
hấp dưới. Tổn thương do điện gây ra bỏng cũng có thể làm loạn nhịp tim,
cần phải lưu ý ngay. Bỏng nặng có thể có viêm tuỵ. Sự xuất hiện của tăng
amylase huyết, hoặc tăng lipase huyết có thể là dấu hiệu của viêm tuỵ và
sau đó sẽ hình thành giả nang hoặc áp xe. Hoại tử độc biểu bì đôi khi có thể
xảy ra sau khi dùng sulfonamid hoặc phenytoin (xem chương 5, tập I). Nếu
hoại tử độc biểu bì nặng thì tốt nhất hãy chuyển bệnh nhân đến một đơn vị
chuyên trị bỏng và điều trị như tổn thương bỏng nặng, c ầ n trán h liệu pháp
corticoid.

CÁC PHẢN ỨNG TOÀN THÂN Đ ố i VỚI TổN THƯƠNG BỎNG
Tổn thương bỏng thực sự chỉ là sự kiện khởi đầu của một chuỗi phản
ứng viêm mô tại chỗ hoặc toàn thân có hại dẫn tới suy hệ thông nhiều cơ
quan ở bệnh nhân bỏng nặng. Tại chỗ thì chất p, serotonin, các prostag­
landin E2 và F2ct, histam in, yếu tô" hoạt hoá tiểu cầu, oxid nitric, bradykinin, các leukotrien B4 và D4 có vai trò tăng tính thấm mao mạch, tại chỗ
và khởi đầu chuỗi các phản ứng viêm toàn thân. Toàn thân thì các mức
interleukin-2 và interleukin-6 tăng lên tỉ lệ với mức độ nặng của tổn thương
bỏng, có lẽ như một bộ phận của sự giải phóng lan ra toàn thân của các
chất trung gian viêm. Hơn nữa trong 24 giờ đầu sau bỏng nặng, có sự sản
x u ất yếu tô" hoại tử khôi u (tumor necrosis factor - TNF) và interferon
gamma (IFN-y) mà chúng sẽ kích thích sản xuất men nitric oxid synthetase
trong tế bào gan. Sau 24 giờ thì li popolisaccharid (LPS) đóng vai trò áp
đảo trong việc sản xuất ra nó. Oxid nitric đã được coi là một chất trung
gian trong viêm cấp tính. Các cô" gắng trên lâm sàng làm thay đổi các yếu
tố đó đã đạt được kết quả lẩn lộn.

T97- CĐ..YHHĐ

1515


x ử TRÍ BAN ĐẦU

Đường thở
Thày thuốc hoặc kỹ th u ậ t viên cấp cứu cần tiến hành như bất kỳ chấn
thương nào khác sử dụng những hướng dẫn chuẩn theo Advanced Traum a
Life Support (ATLS). Ưu tiên trước h ết là th iế t lập một đường thở khi
nhận ra yêu cầu luôn luôn phải đặt nội khí quản cho bệnh nhân có thể vẩn
có vẻ thở bình thường song đang có một tổn thương do hít, sau đó đánh giá
tổn thương cột sông cổ và đầu; vả cuối củng, cô" định những chỗ gẫy. Hồi
sức thể dịch bằng công thức Parkland (xem dưới) cần được thực hiện đông
thời với việc hồi sức ban đầu. Đối với các trường hợp bỏng lớn thì cần xem
xét đến việc đặt ông nội khí quản, bất kể vùng nào của cơ thể bị bỏng như
đối việc tiến hành hồi sức thể dịch, phù lan toàn thân kể cả các mô mềm
của đường thở trên và có khi cả phổi nữa. Chụp X quang lồng ngực lúc đầu
là bình thường một cách điển hình song có thể cho thây hình ảnh của hội
chứng suy hô hấp cấp tính trong 24 " 48 giờ tổn thương do h ít nặng, c ầ n
dùng oxy bể sung. Các tổn thương do hít sau đó phải xác định khí máu
hàng loạt và nội soi phế quản. Chông chỉ định dùng corticosteroid vì có thể
ức chế miễn dịch.

Tiếp cận mạch máu
Tất'cả quần áo và đổ trang sức đều phải cởi bỏ và việc khám thực thể cần
thiết sẽ được thực hiện để đánh giá mức độ bỏng và các tổn thương kết hợp.
Đồng thời với các quy trình nói trên phải tìm cách tiếp cận tĩnh mạch vì nạn
nhân bỏng lớn có thể phát triển thành sốc giảm thể tích máu. Nên đặt qua

da đường truyền tĩnh mạch lớn (cỡ số 14 hoặc 16) qua chỗ da không bỏng.
Tránh đặt đường dưới đòn ở các cơ sở cấp cứu vì nguy cơ tràn khí màng phổi
và rách tĩnh mạch dưới đòn khi đặt một đường như th ế ở bệnh nhân giảm
thể tích. Đường truyền đặt ở đủi cho phép tiếp cận tạm thời tôt trong hồi
sức. Tất cả cắc đường truyền không ngoại trừ đặt tại cơ sở cấp cứu cần phải
thay trong vòng 24 giờ vì nguy cơ cao đặt không tiệt trùng, c ắ t bớt tĩnh
mạch hiển đầu xa cúng có lúc cần thiết. Đường động mạch sẽ có ích để theo
dõi áp suất động mạch trung bình và rú t máu.

1516


HỒI SỨC THỂ DỊCH
Các dung dịch dạng kết tinh
Rò rỉ mao mạch lan toả do tổn thương bỏng vượt quá 25% diện tích bề m ặt
cơ thể. Lúc đó luôn cần bủ một lượng dịch lớn.
Có nhiều hướng dẩn hồi sức thể dịch. C ông th ứ c P ark lan d dựa trên
việc sử dụng Ringer lactat. Nhu cầu dịch trong 24 giờ đầu tiên ước là 4 ml/kg
thể trọng trên phần trăm diện tích bề m ặt cơ thể bị bỏng. Bỏng điện sâu và
tổn thương do hít đòi hỏi tăng lượng dịch. Mức độ đày đủ của bù dịch được
xác định bằng các thông sô' lâm sàng, kể cả lượng nước tiểu và tỷ trọng nước
tiểu, huyết áp, catheter tĩnh mạch trung ương hoặc nếu cần thi số liệu cath­
eter Swan-Ganz.
Một nửa lượng dịch ước tính được dủng trong 8 giờ đầu. Phần dịch còn lại
chia thành hai phần bằng nhau, được dùng trong 16 giờ tiếp đó. Có thể cần
đến một lượng dịch cực lớn. Chẳng hạn tổn thương quá 40% tổng diện tích
bề m ặt cơ thể của một nạn nhân nặng 70 kg có thể cần đến 13 lít trong 24 giờ
đầu tiên. 8 giờ đầu tiên thì được tính từ giờ bị tổn thương.
Do có thể góp phần gây suy thận và tử vong, việc sử dụng dung dịch natri
ưu trương trong hồi sức bệnh nhân bỏng một khi nghĩ là hợp lí thì nên bỏ và

dùng Ringer lactat thông thường.

Các dung dịch keo
Tránh dùng ồ ạt các dung dịch dạng tinh thể cho những bệnh nhân bị tổn
thương phổi vì phủ phổi rõ rệt có thể xuất hiện ở những bệnh nhân có mao
mạch phổi và những áp lực tĩnh mạch trung tâm bình thường. Hơn nữa việc
dùng dung dịch keo thông thường (thường dùng cách đây 5 năm), hiện bị coi
là đáng nghi ngại trong việc hồi sức bỏng thường qui vì tác động xấu của nó
trong chức năng lọc cầu thận và vì có liên quan đến phù phổi.

Theo dõi hồi sức thể dịch
Rất Cần thiết phải đặt ông thông Foley để theo dõi lưu lượng nước tiểu.
Các thuốc lợi tiểu không có vai trò gì trong giai đoạn này của việc xử trí
bệnh nhân trừ khi xảy ra quá tải chất dịch hoặc lợi tiểu bằng manitol được
thực hiện trong trường hợp tiêu cơ vân.
1517


c ắ t m ảng m ô hoại tử

Khi dịch phù nề tích luỹ lại thì có thể thiếu máu cục bộ dưới mảng mô
hoại tử co th ắ t ở chi, ở cổ hay thân minh nếu vết bỏng suối; bề dày khoanh
lại. Các vết rạch mở mảng mô hoại tử có gây tê có thể cứu mạng sông và tay
chân và có thể thực hiện ở phòng cấp cứu hay phòng mổ.

cắt mạc trong các vết bỏng điện và các thương tổn
giập hắt kết hợp
Khi CÓ tổn thương do điện cao th ế thì hầu như bao giờ cũng xuất hiện
hoại tử mô rộng và sâu. Hoại tử ĨĨ1 Ô sâu làm cho mô ở sâu phủ nề. Vi các
phần mô sâu ở cánh tay và chân được chứa trong dải cân cứng nên phải

dùng phẫu th u ật cắt mạc để các bộ phận này được mở ra trán h cho mô mềm,
mạch máu và thần kinh bị chết thêm.
Các tổn thương do bỏng điện vẫn còn là ton thương bỏng tàn phá nhất và
ít được nhận biết nhất, nên hay phải cắt cụt (thường là do các hội chứng ở bộ
phận ít được nhận biết) và suy thận cấp, một phần là do tiêu cơ vân. Nhanh
chóng nhận ra mức độ nặng của các vết bỏng điện, mở cân sớm và cắt bỏ có
thể giảm bớt tỉ lệ mắc các biến chứng như vậy.
VẾT THƯƠNG BỎNG
Việc điều trị vết thương bỏng dựa trên các nguyên tắc sau:
(1) Bảo vệ trán h khô và chấn thương thêm các vùng bỏng vốn sẽ tái tạo
biểu mô một cách tự nhiên sau 7 đến 10 ngày bằng bôi thuốc kháng sinh tại
chỗ như bạc sulfadiazin hoặc acetat mafenid. Không cần kháng sinh toàn
thân để dự phòng. (2) Nhanh chóng cắt lọc và ghép da vũng bị bỏng sớm
ngay trong vòng 24 giờ sau khi tổn thương bỏng hoặc khi huyết động học
của bệnh nhân chịu được thủ th u ậ t cắt và ghép. Liệu pháp oxy cao áp cho
thấy đã giảm được bề rộng vết bỏng nhưng các báo cáo đều chưa được coi là
chính thức và phương thức này chưa được mọi người thừa nhận.
. Vết thương bỏng vẩn là cửa mở rấ t nguy hiểm cho các vi khuẩn cơ hội lọt
vào. Việc này được yểm trợ về m ặt miễn dịch học bằng chức năng lympho
bào T gây độc tế bào đã được cải thiện. Liệu pháp kháng khuẩn được cải
thiện thì nấm Candida càng đễ gây nhiễm cho vết thương. Chẩn đoán lâm
sàng do thày thuốc có kinh nghiệm có thể thực hiện trước khi chẩn đoán
1518


labo xác định nhiễm Candida. Lúc đầu thì các vi khuẩn Gram dương trội
hơn, sau đó có thêm các vi khuẩn Gram âm. Nhiễm streptococcus tan huyết p
trước đây là tác nhân chủ yếu'đôi với vết thương bỏng sớm, nay khi các dâu
hiệu lâm sàng xuất hiện thì được điều trị sớm bằng penicillin. Phẫu th u ật
viên theo dõi bắt buộc phải khám hàng ngày vết thương bỏng. Khi còn bất

kỳ nghi ngờ nào trên lâm sàng thì phải nuôi cấy định lượng vi khuẩn thâm
nhập và phân tích mô học. Việc cắt lọc và ghép sớm sẽ tránh nhiễm khuẩn
cho vết thương bỏng và rú t ngắn thời gian nằm bệnh viện.
Hiện nay sulfadiazin bạc là thuốc bôi tại chỗ phổ biến nhất. Thuốc không
gây đau, dễ bôi và có hiệu quả chông phẩn lớn pseudomonas. Acetat mafenid
ngấm sâu hơn và được chỉ định cho các vết bỏng trên ẹụn như tai và mũi.
Khi dùng dung dịch 10% thì mafenid ức chế men carbonic anhydrase và sinh
ra nhiễm acid chuyển hoá. Thuốc cũng làm chậm quá trình tái tạo biểu bì và
có thể gây đau, nhưng khi pha loãng thành dung dịch 5% thì tác dụng phụ
trên chuyển hoá và đau đều giảm.
Povidon - iod đặc biệt có lợi chông lại nấm Candida và cả các vi khuẩn
Gram dương và Gram âm. Tuy nhiên thuôc này ít thâm vào các vết loét hoại
tử dễ làm khô bề m ặt vết thương và gây đau. Các mức iod cao đáng kể trong
máu cũng đã phát hiện trong các bệnh nhân dùng thuốc.này.
Làm sạch thường xuyên và kỹ lưỡng các vùng bị bỏng ỉà sự can thiệp
quan trọng quyết định trong các đơn vị chữa bỏng, c ắ t lọc các vết thương
bỏng có thể được hỗ trợ bằng cách bôi men collagenase, cách điều trị này có
thể có hiệu quả tương đương hay hiệu quả hơn sulfadiazin bạc dũng đơn độc.

Khép m iệng vết thương
Mục đích điều trị sau khi hổi sức thể dịch là khép miệng vết thương, v ế t
rộp tự nhiên là bao phủ tốt nhất để bảo vệ vết thương tự tái tạo biểu bì trong
vòng 7 đến 10 ngày (tức là bỏng độ hai bề mặt). Ớ những chỗ rộp vỡ ra thì có
thể dũng sulfadiazin bạc, ghép dị chủng lợn (tươi hoặc đông lạnh và khớp),
hoặc băng collagen composit (Biobrane) dùng để thay th ế da. Các phương
pháp này có tính chất tạm thời và không được chỉ định cho các vết bỏng sâu
một phần hoặc toàn bề dày hoặc ỗ nhữngịvết bỏng tập trung vi khuẩn hay
nhiễm khuẩn nặng. Nếu có thì miếng ghép đồng chủng lấy từ người chết.
Các vết thương không tự lành trong 7 đến 10. ngày (tức là bỏng sâu độ hai
hay độ ba) thì điều trị tốt nhất là cắt lọc và ghép tự thân; nếu không thì có

1519


thể tạo h ạt và nhiễm khuẩn và tính chất của da ở các vết bỏng có độ dày sâu
một phần được tái tạo sẽ chỉ là mép biên vì các lớp chân bì rấ t mỏng mọc lên.
Các tế bào sừng nuôi cấy vẫn chỉ là phương thức thực nghiệm vì thiếu lớp
chân bì. Mặc dầu còn tiếp tục nghiên cứu song kết quả lâm sàng rấ t đáng
th ấ t vọng vì da tái tạo có phẩm chất rấ t kém. Lợi ích chủ yếu của các tế bào
sừng có thể chỉ như là băng bó tạm thời.

HỖ TRỢ BỆNH NHÂN
Bệnh nhân bỏng cần hỗ trợ tích cực. Phải chú ý duy trì nhiệt độ sâu bình
thường của cơ thể người bệnh có vết bỏng tới 20% bề m ặt cơ thể vì trạng thái
tăng chuyển hoá của các vết bỏng càng nặng thêm nếu nhiệt độ dưới bình
thường. Tổn thương hô hấp, nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan thường xảy ra.
Có thể bắt đầu cho ăn đường tiêu hoá một khi tắc ruột trong thời kỳ hồi sức
được giải quyết, thường là một ngày sau khi bị tổn thương. Nếu bệnh nhân
không chịu đựng được cách cho ăn qua ông thông ít chất bã nên bắt đầu dinh
dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hoá không chậm trễ qua catheter tĩnh mạch
trung tâm. c ầ n tới 4000 đến 6000 kcal/ngày thời kỳ sau bỏng. Nhu cầu chuyển
hoá rấ t lớn. Theo hướng dẫn thì phải cung cấp 2 kcal cho 1 kg thể trọng cộng
với 40 kcal cho một phần trăm bề m ặt bị bỏng. Nhũ dịch chất béo (Intralipid)
tiêm tĩnh mạch có ích trong thời kỳ hồi sức tới slicit thời gian tắc ruột. Tắc
ruột có thể do thiếu máu cục bộ mạc treo qua trung gian thromboxan A2.
Acid hoá thức ăn qua ôĩig thông có thể giảm sự chuyển vị trí vi khuẩn ở
những bệnh nhân nặng và có thể giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn.
Đôi khi, bệnh nhân bỏng có thể bị hội chứng ức chế hô hấp cấp tính hoặc
suy hô hấp không đáp ứng với sự hỗ trợ thông khí tối đa. Biện pháp hồi sức
tăng cường đôi khi được sử dụng thành công với việc sử dụng hỗ trợ cuộc sông

ngoài cơ thể (extracorporeal life support - ECLS), ở bệnh nhi có thể chết do hội
chứng suy hô hấp cấp, tổn thương do hít, hoặc viêm phổi thời kỳ sau bỏng.
Ngăn ngừa sẹo lâu dài vẫn là vấn đề đáng sợ ở các bệnh nhân bỏng nặng.
Laser xung - màu đang nổi lên như cách điều trị bổ sung cho chế độ tiêm
steroid thường dùng, miếng đắp silicon, miếng ép và sửa sẹo. Chưa chứng
minh được hiệu quả của nó, tuy nhiên vấn đề còn lại là liệu pháp laser với
các mạch máu mới đặc trưng cho vết thương bỏng sớm có ích gì trong sẹo
cuôi củng hay không. Vai trò của TGF-P2 ngày càng có ý nghĩa như cytokin
trong sự hình thành sẹo phì đại.
1520


Chăm sóc và ghép, nẹp sớm cho vết bỏng và liệu pháp bàn tay là kết quả
chăm sóc phôi hợp bởi các nhà phẫu th u ật tạo hình, phẫu th u ật bàn tay
chung, điều dưỡng viên, và thầy thuốc nội khoa. Các tiến bộ mới đây trong
phẫu th u ật tái tạo vết bỏng bao gồm việc sử dụng vi phẫu th u ật để thực hiện
các vạt cơ, cân da và kéo rộng mô. Tuy nhiên các giải pháp tái tạo phức hợp
như chuyển mô tự do liên quan đến tỉ lệ biến chứng cao hơn bình thường khi
thực hiện ở bệnh nhân bỏng cấp tính. Trong việc tái tạo muộn các vết bỏng
ở đầu và cổ, thỉnh thoảng cũng dủng cách kéo roãng mô thay cho cách ghép
da qui ước vì kỹ th u ật này cho ra chỗ da giông nhất với da m ất đi vì bỏng.
Sau khi bỏng nặng ở bàn tay thì chức năng tay có thể được trợ giúp bằng nẹp
bàn tay hoặc bằng cô" định giữ chặt trục để phòng co rú t gấp và dễ dàng ghép
da ngay và liệu pháp vật lý bàn tay.
Về m ặt dịch tễ học, những bệnh nhân tổn thương nặng do bỏng có thể trở
lại tình trạng sức khoẻ chung chỉ hơi thấp hơn bình thường song vẫn còn
những vân đề nghề nghiệp và tâm lí rấ t đáng kể.
Trên thực nghiệm, các chất chông oxy hoá có thể có vai trò trong hồi sức
thể dịch để đề phòng tổn thương ĨĨ1 Ô do các gốc tự do. Người ta vẫn tiếp tục
nghiên cứu các kháng thể đơn dòng chông lại các tác nhân gây bệnh và các

yếu tố tăng trưởng. Các chất thay th ế chất cơ bản da còn tiếp tục triển khai
song đang thực nghiệm.

s ố c ĐIỆN
Khả năng tổn thương do điện đe doạ tính mạng có ở mọi nơi dùng điện
động lực hay thắp sáng. Sô" lượng và kiểu của dòng điện, thời gian và khu vực
phơi nhiễm và con đường dòng điện đi qua cơ thể sẽ xác định mức độ tổn
thương. Nếu dòng điện đi qua tim hoặc thân não thì có thể chết ngay vì rung
tâm thất hoặc ngừng thở. Dòng điện đi qua cơ xương có thể gây co giật mạnh
đủ làm gẫy xương. Dòng điện xuyên qua thần kinh ngoại vi có thể gây bệnh
thần kinh cấp hay muộn. Các tác động muộn có thể là tổn thương dây sông,
thần kinh ngoại vi, xương, thận, đường tiêu hoá cũng như đục thuỷ tinh thể.
Dòng điện một chiều ít nguy hiểm hơn nhiều so với dòng điện xoay chiều.
Dòng điện xoay chiều cao th ế mà tần sô" (Hertz, Hz) trên giây rấ t cao có thể
ít nguy hiểm hơn dòng điện th ế thấp mà sô' chu kỳ trên giây đồng hồ ít hơn.
Với dòng điện xoay chiều 25 - 300 Hz, điện th ế thấp (< 220 Volt) dễ gây rung

1521