CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG pdf

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DO LOÉT DẠ DÀY – TÁ
TRÀNG
• 22h:3 ngày: 4/10/2012
Muốn có sự khác biệt, hãy coi bài viết của mình như là bài viết lâm sàng, phản xạ lâm sầng

I. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: chảy máu do loét dạ dày tá tràng là tình trạng xuất huyết tiêu hóa cao, đại thể do
biến chứng của bệnh lý loét dạ dày tá tràng khi ổ loét ăn vào các mạch máu trong thành dạ
dày – tá tràng.
Đặc điểm:
Chảy máu thể hiện tiến triển của ổ loét và là 1 trong những bc nhiều nhất của ổ loét dạ dày- tá
tràng
Chảy máu có hể do: ổ loét ăn thủng vào mạch máu, chảy máu ở mép ổ loét, chảy máu từ niêm
mạc xung quanh ổ loét
Dịch tễ:
Là 1 cấp cứu thường gặp trong nội khoa và ngoại khoa. Chiếm 40-50% chảy máu đường tiêu
hoá trên.
Thường gặp ở bn > 50 tuổi. Có tiền sử loét dạ dày- tá tràng nhiều năm
Thường xảy ra sau dùng NSAID, corticoid, stress
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nội soi. Nội soi vừa giúp chẩn đoán chính xác, vừa là phương
pháp cầm máu
Điều trị: trước đây chủ yếu là phẫu thuật. Hiện nay điều trị nội chiếm tỉ lệ cao

II. LÂM SÀNG
1. Tiền sử:
TS đã được cđ loét dd-tt bằng XQ / NS nhiều năm
Hoặc bn chưa được cđ nhưng khai thác có ts đau thượng vị có tc chu kỳ nhiều năm
TS chảy máu tiêu hóa được xác định là do loét DD-TT.
Ko có tiền sử loét DD-TT: cm là bh đầu tiên của loét dd-tt
2. Hoàn cảnh chảy máu:
Sau một đợt đau thượng vị kéo dài

Sau làm việc căng thẳng, chấn thương tinh thần, sau thời gian điều trị phẫu thuật
Sau khi uống các loại thuốc giảm viêm ko phải steroid như aspirin, voltaren, hay sau khi
dùng cortison.
3 .Cơ năng:
3.1. Trc của hội chứng XHTH cao:
Nôn máu:
BN thường có cg lợm giọng, tanh ở họng, đầy bụng, khó chịu, buồn nôn và sau đó nôn ra
máu
Chất nôn: thường là máu đỏ sẫm, lẫn máu cục và thức ăn.
Có khi nôn ra máu tươi ồ ạt (loét to ở bờ cong nhỏ or thân vị, người già) cần HSTC, cầm máu
ngay
Hoặc nôn ra máu sẫm hay nước máu đen loãng thường là những ổ loét hành tá tràng.
Số lượng: ct ít hoặc nhiều, ct qua hỏi để ước lượng, đánh giá mđ mất máu
Ít: < 500ml Vừa: 500-1000ml Nặng: > 1000ml
Đi ngoài phân đen: xuất hiện sau khi nôn ra máu hoặc là trc đầu tiên với tc:
Màu đen như bã cà phê or như hắc ín
Nhão
Mùi thối khẳm
Cần khai thác số lần đi ngoài, hỏi tiền sử ăn tiết canh hoặc uống viên sắt để cđ pb
3.2. Trc chỉ điểm ổ loét:
Đau bụng vùng thượng vị:
Xh trước nôn máu hay xh đồng thời cùng nôn máu
Bh cảm giác nóng rát ở vùng trên rốn, ít khi đau dữ dội.
4. Toàn thân:phụ thuộc vào mức độ mất máu
Mất máu nhẹ: toàn trạng ít thay đổi, tỉnh táo, M, HA trong giới hạn bt (M<90, HA>100)
Mất máu vừa: có dấu hiệu ban đầu của sốc mất máu
Tinh thần: hốt hoảng
Mạch nhanh: 100-120l/p
HA bắt đầu giảm: 80-100 mmHg
Mất máu nặng: sốc mất máu rõ

Tinh thần: kt, vật vã hay li bì
M: >120l/p
HA: <80mmHg
Da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh
Khó thở
Tiểu ít
5. Thực thể:rất nghèo nàn
Có thể ấn đau tức vùng thượng vị.
Thăm trực tràng:
Phân đen theo tay
Phát hiện các bệnh lý khác của hậu môn – trực tràng
Các dh âm tính khác: gan lách ko to, ko có THBH, ko có cổ trướng, da nmko vàng
Sonde DD: máu đen
Mục đích:
Khẳng định có chảy máu đường tiêu hóa trên
Làm sạch dạ dày (thức ăn, máu, cục máu đông) chuẩn bị cho nội soi
Theo dõi mức độ xuất huyết
Theo dõi chảy máu tái phát
Khám tai mũi họng, răng hàm mặt để phân biệt với nguyên nhân gây nôn ra máu

III. CẬN LÂM SÀNG
1. XN cơ bản:
CTM: cần làm ngay để đánh giá mđ mất máu để có kế
HC Hb Hct
Nhẹ 3-3,5 > 10 > 35%
Vừa 2,5-3,0 8-10 30-35%
Nặng < 2,5 < 8 <30%

Chú ý: dung tích hồng cầu giảm, tuy nhiên nếu đo ngay trong lúc chảy máu hoặc ngay sau
chảy máu thì không phản ánh trung thực lượng máu đã mất. Phải có khoảng tg từ 8-12h, để

cơ thể điều chỉnh nước từ gian bào vào huyết quản để bổ sung cho lượng máu đã mất phải
theo dõi dung tích hồng cầu nhiều lần trong ngày. (4-6h/lần)
Trung bình: mất 500ml máu Ht giảm 3% và ngược lại
Nhóm máu
ĐMCB: PT, APTT
SHM: cn gan, thận. Tỷ lệ BUN/ Cre >20 do giảm thể tích máu tới thận
2. Nội soi DD-TT
Vai trò: là ptiện quan trọng cđ tổn thương và ct điều trị cầm máu
Chỉ định:
cm ĐTH trên
Huyết động ổn định: M < 120lần/ph, HA > 90mmHg
Sau khi ăn trên 6h
Ct NS cấp cứu (24-72h đầu), tiến hành tại phòng NS, phòng mổ / tại giường nếu bn nặng
Chống chỉ định:
Shock-hôn mê
Dị dạng cột sống cổ
Phồng ĐM chủ
Bướu giáp
K TQ (ống nội soi không vào được)
Xđ thương tổn:
Hút sạch nước máu, máu cục
Ktra từ thực quản đến tá tràng để xđ vị trí ổ loét, các dạng loét, tình trạng chảy máu và các
tổn thương chảy máu khác.
Rửa dạ dày bằng nước lạnh
Phân loại Forrest (1997)
F1: Ổ loét đang chảy máu
Máu chảy phun thành dòng IA
Mạch máu rỉ rả IB
F2: Ổ loét đã cầm máu
Lộ mạch, không chảy máu IIA

Có cục máu đông IIB
Có đốm sắc tổ, phẳng IIC
F3: Ổ loét ngưng chảy máu. Đáy sạch, phẳng III
Chẩn đoán tổn thương: mạn tính, tiến triển, cấp tính.
Loét mạn: loét xơ chai, to, đáy sâu rộng, biến dạng, chít hẹp
Loét tiến triển: loét vừa phải, bờ mềm mại, đáy vòng, ăn vào mạch máu
Loét cấp tính: loét nông, bờ tròn đều, CM ít, xh sau chấn thương tinh thần, phẫu thuật,
bỏng…
Ưu điểm: sau khi xác định được thương tổn và tình trạng chảy máu, xử trí cầm máu tạm thời
ngay bằng tiêm xơ, đốt điện
Hạn chế: ko xđ được thương tổn do máu cục hoặc nhận định sai thương tổn.
Chú ý:truyền thuốc ức chế bơm proton thế hệ IV liều cao trước hoặc sau khi nội soi
(omeprazole, pantoprazole) giảm đáng kể nguy cơ chảy máu tái phát
Sau nội soi, nếu có một số triệu chứng sau cần báo cáo ngay:
Đau bụng nặng
Trướng bụng rõ
Nôn
Sốt
Khó nuốt hoặc đau họng dữ dội
Cảm giác lạo xạo dưới da cổ
3. Chụp XQ DD có thuốc cản quang (áp dụng ở các cơ sở y tế chưa có nội soi)
Hnay ít dùng do đã có nội soi thay thế và chỉ xác định được 60-70% tổn thương chảy máu.
Giá trị chẩn đoán của X quang hiện nay dựa vào những yếu tố sau:
Phim chụp DD-TT cũ xác định rõ tổn thương là loét.
Chụp DD-TT cấp cứu trì hoãn: khi BN đã ổn định, ngừng CM, huyết động ổn định.
Hình ảnh tổn thương: ổ đọng thuốc, hình lồi, hình lõm, hay hình biến dạng
4. Siêu âm: Chủ yếu giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá tổn thương do bệnh lý khác kèm
theo (xơ gan, sỏi mật ).

IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với các nguyên nhân gây chảy máu dạ dày không do loét.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và nội soi chẩn đoán
Viêm dạ dày
Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và DD
Chảy máu do ung thư dạ dày
Chảy máu đường mật
Hội chứng Mallory – Weiss
V. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc chung
Xác định tình trạng chảy máu, mđ
Thực hiện các thủ thuật để hồi sức và theo dõi
Hồi sức tích cực
Xử lý nguyên nhân
Đánh giá tiên lượng
2. Cụ thể:
Xđ tình trạng cm:
Dựa vào lượng máu mất: Nhẹ: <500ml, Vừa: 500-1000ml, Nặng: >1000ml
Dựa vào M, HA, CTM
HC Hb Hct
Nhẹ 3-3,5 > 10 > 35%
Vừa 2,5-3,0 8-10 30-35%
Nặng < 2,5 < 8 <30%
Các thủ thuật cần làm:
Đặt 2 catheter TM (1 trung ương, 1 ngoại vi) để truyền dịch, truyền máu và theo dõi áp lực
TM trung ương, lấy máu làm xét nghiệm cơ bản phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi điều trị
Oxy hỗ trợ
Đặt sonde DD: theo dõi lượng máu, tình trạng máu chảy
Đặt sonde tiểu: theo dõi lượng nước tiểu
Lập bảng theo dõi sát: M, HA, CVP, lượng nước tiểu, dịch dạ dày.
Hồi sức tích cực và điều trị nội:có thái độ khẩn trương, tích cực hồi sức dựa vào tình trạng
toàn thân, diễn biến chảy máu, lượng máu mất. Với cm nặng và trung bình cần tiến hành

Đặt bệnh nhân đầu ngang hoặc đầu thấp
Khôi phục lại khối lượng tuần hoàn: truyền máu, or dịch thay thế. Nguyên tắc là mất bao
nhiêu truyền bấy nhiêu
Truyền tới khi:
Mạch quay rõ
HA tối đa: 100-110mmHg
Ht >20%
HC > 2tr
Loại dịch: dịch đẳng trương và máu
Phương pháp: 2/3 dịch đẳng trương + 1/3 máu. Nếu bệnh nhân tiếp tục chảy máu → dùng
dung dịch cao phân tử: albumin, huyết tương, Dextrane, Gelatine
Thở oxy nếu có suy hô hấp
Oxy mũi 5l/p
Đăt NKQ nếu có RL tri giác do shock mất máu
Thuốc chống trụy mạch
Các loại thuốc giảm tiết dịch vị: Omeprazol và Pantoprazol
Đv đối tương nguy cơ cao: IIB-IA
80mg bolus TM
Truyền duy trì với tốc độ 8mg/h trong 72h chuyển sang đường uống
Đv đối tượng nguy cơ thấp: IIC-III. Sử dụng đường uống 80mg/ngày, ngày 2 lần
Kháng sinh: nếu HP (+)
Sau khi cấp cứu, hồi sức bn ổn định, td, cđ điều trị Nội soi hay NgK cho thích hợp
3. Phương pháp điều trị
3.1. Nội soi (như trên)
CĐ điều trị nội soi: Đv đối tượng nguy cơ cao :Theo Forrest : BN IIB-IA
Kỹ thuật:
Tiêm xơ bằng Polydocanol 1-3%, Adrenalin 1/10000, Ethanol, nước muối. Tôt nhất là kết
hợp tiêm Adre và 1 loại khác nữa.Tiêm xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu, tiêm lại lần 2
nếu chảy máu tái phát.
Đốt điện, laser

Đánh giá:
Ưđ: nhìn tận mắt tổn thương để cầm máu, tránh 1 cuộc PT, cầm máu nhanh và HQ
Nđ: cần có ptiện, máy móc, phụ thuộc vào trình độ PTV, chỉ điều trị trc chưa điều trị nn

3.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định:
XH mức độ nặng + truyền máu >6 đơn vị mà huyết động không ổn, hoặc không cầm được
máu
XHTH tái phát cùng đợt nằm viện
XHTH kéo dài, khó cầm bằng điều trị nội khoa >12h
Chú ý: những chỉ định trên mang tính tương đối. Quan trọng là đánh giá
Tình trạng chung của BN
Sự bất ổn về huyết động
Đáp ứng với ĐT nội khoa tích tực
Các bước tiến hành:
Vô cảm
Đường mổ: trắng giữa trên dưới rốn dễ mở rộng, thăm dò xử lý
Thăm dò, đánh giá tổn thương:
Kiểm tra toàn diện: dạ dày, ruột non, đại tràng
Xđ ổ loét ở vị trí nào
Thăm dò các tổn thương khác: xơ gan, cmáu đường mật
Lựa chọn các pp PT phù hợp với toàn trạng bn, vị trí ổ loét, điều kiện trang thiết bị kỹ thuật,
Mđ: PT đảm bảo loại bỏ tổn thương chảy máu, điều trị triệt để bệnh lý loét.
Các phương pháp PT
Cắt 2/3 DD: cắt toàn bộ hang vị, môn vị, 1 phần thân vị, sau đó lập lại lưu thông DD-ruột
theo kiểu
Kiểu Billroth I: nối phần DD còn lại với tá tràng bằng 2 kỹ thuật
Kiểu Pean: khâu mỏm DD còn lại hẹp bớt trước khi nối với mỏm tá tràng
Kiểu Von Haberer: để nguyên mỏm DD còn lại và nối với mỏm tá tràng
Ưu điểm: hợp với sinh lý, thức ăn vẫn đi vào tá tràng theo ĐTH bình thường. Biến chứng sau

mổ ít hơn, tn trong cấp cứu ít khi sd kiểu nối này
Kiểu Billroth II: đóng kín mỏm tá tràng sau đó nối phần DD còn lại với quai hỗng tràng đầu
tiên, qua mạc treo đại tràng ngang or trước đại tràng ngang. Có 2 cách khâu nối:
Polya: để nguyên mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên
Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm DD rồi nối với quai hỗng tràng đầu tiên.
Đánh giá:
Ưu điểm: áp dụng được trong cả TH ổ loét DD hoặc tá tràng chảy máu, kỹ thuật thực hiện dễ
hơn
Nhược điểm: thức ăn xuống DD nhanh hơn, lưu thông DD - ruột không giống sinh lý bình
thường, hội chứng Dumping nhiều hơn
Cắt cực trên DD:
Nếu ổ loét nằm sát tâm-phình vị chảy máu
Cắt cực trên rồi nối kiểu Sweet or kiểu Double tract
Đây là kỹ thuật khó tiến hành trong cấp cứu, ít khi thực hiện
Cắt toàn bộ DD
CĐ: khi ổ loét lan rộng, khó xác định tổn thương ung thư hay loét lành tính chảy máu.
Hiếm khi thực hiện
Khâu cầm máu ổ loét:
CĐ: TH cm nặng, thể trạng BN yếu, thời gian PT đòi hỏi ngắn, có thể khâu cầm máu
Có 2 kiểu khâu:
Khâu ổ loét từ trong lòng DD, TT
Khâu cầm máu ổ loét từ ngoài thanh mạc
Cắt dây thần kinh X
Mục đích: loại trừ cơ chế tiết dịch vị do thần kinh.
Các KT:
Cắt 2 dây X toàn bộ, cắt hang vị nếu ổ loét dễ lấy, nối vị tràng
Cắt 2 dây X toàn bộ, khoét bỏ ổ loét, tạo hình môn vị
Cắt 2 dây X toàn bộ, khâu cầm máu ổ loét, tạo hình môn vị
Cắt dây X chọn lọc
Cắt dây X siêu chọn lọc.

Tóm lại: tùy theo tình trạng BN, khả năng gây mê-hồi sức để tiến hành các PT thích hợp
nhằm cầm máu và điều trị triệt để.

4. CÁC HỘI CHỨNG SAU PT CẮT DẠ DÀY
20% số BN bị ảnh hưởng
5% kéo dài dai dẳng
1% BH hội chứng mạn
Ỉa chảy sau cắt TK X:
Tần suất: 30% số BN
Cơ chế chưa rõ ràng
Nhưng có thể do: sự bài tiết nhanh của muối mật chưa liên hợp xuống đại tràng kích thích
bài tiết
Tiến triển: thường tự cầm, một số dùng thuốc cholestyramine (chống bài tiết muối mật) ổn
định
HC Dumping
Tần suất: 20% sau cắt đoạn dạ dày và TK X
Triệu chứng:
Sau ăn no, do dạ dày ruột chưa ổn: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, co rút
Lq tới TK vận mạch: vã mồ hôi, đánh trống ngực…
Cơ chế: chưa rõ hoàn toàn
Tăng tiết dịch thẩm thấu vào ruột non giữ dịch trong ruột do áp lực thẩm thấu giải phóng
nhiều hormon liên quan tới TK X: serotonin.
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật
Cơ chế: do trào ngược dịch mật PT ảnh hưởng cơ môn vị
Triệu chứng: đau thượng vị, buồn nôn, tăng sau ăn