Những điểm mới trong điều trị nhịp tim 20082012

Những điểm mới trong
điều trị nhịp tim
2008-2012
Trần Thống, PhD, Fellow IEEE

Oregon Health & Science University
USA
Hội Nghị Tim Mạch Toàn Quốc lần thứ 13
Hạ Long
10/2012

T.s. Trần Thống

1
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Lời mở đầu
• Lần trước chúng tôi được hân hạnh trình bài
tổng quan như thế này là tại hội nghị Asean
năm 2008 tại Hà Nội.
• Trong 4 năm qua đã có nhiều thay đổi
• Chúng tôi xin tóm tắt thay đổi 4 năm qua
trong lĩnh vực điều trị nhịp tim gồm có thiết bị
– tạo nhịp (PM)
– Phá rung (ICD)
– Điều trị suy tim (CRT)
Và các kết quả nghiên cứu lâm sàng mới
T.s. Trần Thống

2

CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Máy tạo nhịp
• Thiết bị tạo nhịp MRc

T.s. Trần Thống

3
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Thiết bị tạo nhịp - MRc
• Sự thay đổi lớn nhất trong 4 năm qua là sự
xuất hiện các bộ máy tạo nhịp MR conditional
(MRc, tương ứng cộng hưởng từ với điều
kiện), tạm dịch là tương thích MRI.
• Dẫn đầu là Medtronic với máy SureScan
EnRhythm MRI (2008), tiếp đến SureScan
Advisa (2009), và SureScan Ensura DR
(2010) với dây
– SureScan CapsureFix 5086MRI (2008), 8F, vít
xoắn,
– Và mới đây SureScan CapsureSense 4074/4574
(2002/ 2012), 7F, mỏ neo.
T.s. Trần Thống

4
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012

Thiết bị tạo nhịp – MRc
• Kế đến là Biotronik với các dòng máy
– Evia SR/SR-T/DR/DR-T ProMRI (2009/2010),
– Estella SR/SR-T/DR/DR-T ProMRI (2010)
– Effecta S/SR/D/DR (2010),
với dây
– Safio S ProMRI (2010), 7F, vít xoắn … từ Setrox S
(2006)
– Solia S ProMRI (2010), 6F, vít xoắn … từ Siello
S(2010)
– Solia T ProMRI (2010), 6F, mỏ neo ,,, từ Siello T
(2010)

T.s. Trần Thống

5
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Thiết bị tạo nhịp – MRc
• Kế đến là St Jude với dòng máy Accent
MRI SR/RF SR/DR/RF DR (2011), với
dây vít xoắn Tendril MRI 8F.
• Năm 2012 thì Boston Scientific mới giới
thiệu dòng máy Ingenio và Advantio
(2012) với bộ dây 7F Fineline II
(2000/2012) với vít xoắn và với mỏ neo

T.s. Trần Thống

6
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Thiết bị tạo nhịp – MRc
• Ở VN, vào thời điểm này bệnh nhân có thể cấy
– 1 buồng:
• Biotronik: Effecta S, Estella SR, với dây 7F Safio S, 6F Solia S, 6F
Solia T mỏ neo
• St Jude: Accent MRI SR, với dây 8F Tendril MRI

– 2 buồng
• Biotronik: Effecta D, Estella DR, với các dây trên
• Medtronic: Ensura DR, với dây 8F 5086 MRI, dây 7F 4074/ 4574
mỏ neo.
• St Jude: Accent MRI DR, với dây trên

– 2 buồng cao cấp
• Biotronik: Evia DR/DR-T – có nhịp thích ứng sinh lý CLS giảm
rung nhĩ, điều trị ngất do thay đổi tư thế. DR-T có thêm Home
Monitoring được cài sẵn trong máy.
• Medtronic Advisa DR – dùng ATP điều trị rung nhĩ … theo nghiên
cứu với AT500: hiệu quả 54%, nhưng làm tăng thời gian rung nhĩ!
T.s. Trần Thống

7
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012

Máy phá rung
•
•
•
•
•

Máy phá rung MRc
DF-4
ICD 2 buồng 1 dây diện cực
S-ICD
Recall

T.s. Trần Thống

8
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Máy phá rung MRc
• Năm 2011, Cty Biotronik đã đạt chứng nhận
CE MRc, và từ tháng 4, 2012 đã cung cấp
– Máy phá rung Lumax 740 VR-T/ VR-T DX, DR-T
ProMRI
– Dây sốc: Linox smart ProMRI S/SD/S DX 8F.
– Các máy này đã được cung cấp ở VN từ tháng 8,
2012.

T.s. Trần Thống

9
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


DF-4
• Một sự thay đổi lớn với ICD là các
Bs Âu-Mỹ bây giờ có thể chọn giữa
bộ phích (IS-1 + DF-1+ (DF-1)) và
phích DF-4
• Lý đo được đưa ra để chuyển qua DF-4 là
– Giảm khối lượng ICD … không đáng kể
– Tránh BS cắm lầm các phích sốc SVC và RV … OK
– Đơn giản hóa thao tác với cuộn dây dư … OK
Nói chung tiện lợi cho BS nhiều hơn cho BN

T.s. Trần Thống

10
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


DF-4
• Bên cạnh các cải tiến kỹ thuật, cũng có các mối quan tâm
về DF-4
– Độ bền của ổ cắm DF-4
• Trước đây ổ cắm IS-1 trong đầu ICD chỉ cần 1 vít, mà gần đây đã phải
trở lại 2 vít! Kẹp ở nhẫn trong ổ cắm không bền? Với DF-4 dùng đến 3
kẹp!

– Chi phí khi có sự cố. Với IS-1+DF-1, nếu có sự cố sensing, chỉ cần

thêm dây tạo nhịp thất (như trước đây với dây Medtronic Sprint
Fidelis). Với DF-4 cần thay cả dây DF-4!
• Ở Âu-Mỹ, bảo hiểm chi trả nên chi phí không phải là vấn đề. Ở VN BN
chi trả, không biết bảo hành dây DF-4 như thế nào?
• Ngoài ra nghẽn tính mạch cũng là một quan tâm với dây to và cứng
(mạ sát làm mòn vỏ dây kế bên)

– Sau này thay máy, sẽ bị giới hạn trong chọn lựa. Vì nhu cầu thay
máy IS-1+DF-1 có dài hạn, tất cả các dòng ICD sẽ tiếp tục được
cung cấp với loại phích này. Nếu lỡ mà DF-4 có mức sự cố cao và
bị đình chỉ, BN sẽ phải cấy dây mới khi thay máy!
T.s. Trần Thống

11
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


DF-4
• St Jude đã dẫn đầu chương trình DF-4, và
Medtronic gần đây đã hưởng ứng. Biotronik
thì vẫn chờ xem mức bền của DF-4.
• Ở VN, vì BN chi trả (bộ máy DF-4 được kể là
cao cấp) và phương tiện xử lý sự cố với dây
giới hạn, nên chúng tôi chưa thật sự tán
thành việc dùng dây DF-4.
– Hiện nay, theo chúng tôi biết, chỉ có dây Durata
DF-4 đang được cung cấp ở VN.

T.s. Trần Thống

12
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


ICD 2 buồng 1 dây
• Biotronik có máy ICD 2 buồng Lumax 540
VR-T DX (2010), và máy tương thích MRI
Lumax 740 VR-T DX (2012) ProMRI
với tạo nhịp VDDR, chỉ cần dùng 1
dây điện cực sốc.
– Dễ cấy

• Lý tưởng cho BN với nút xoang tốt
và blốc hoặc có loạn nhịp trên
thất (SVT).
• Nhận cảm nhĩ rất tốt!
T.s. Trần Thống

Afl
Với ICD 1 buồng
sẽ bị điểu trị!

13
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


S-ICD – Subcutaneous ICD

T.s. Trần Thống

14
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


S-ICD
• Subcutaneous lead ICD là một loại máy phá rung mới
không cần cấy dây điện cực vào tim, chỉ dùng dây
dưới da.
• 5x sốc 80J, tổng số: 21 sốc. Tạo nhịp VVI 50 n/p trong
30 s sau sốc. Thời gian hoạt động 5,4 năm… những
thông số không hấp dẫn cho BN VN!
• Quan tâm khác:
– 80 J quá nhiều?
-- chỉ điều trị > 170n/p
– Không có tạo nhịp: nhịp chậm, ATP, CRT

• Máy này ra trễ 4 năm? … vì quan tâm bây giờ là cố
gắng không dùng sốc mà dùng ATP tối đa.
• Cty Boston Scientific đã mua công ty sản xuất máy
này. Tháng 10, 2012 được giấy phép lưu hành FDA.
T.s. Trần Thống

15
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Recall
• Từ cuối năm 2010 đên bây giờ, đề tài được bàn
nhiều nhất trong các báo tim mạch Mỹ và các
nước trên thế giới là dây Riata, Riata ST … đã bị

Cty St Jude ngưng cung cấp
năm 2010, bị cơ quan FDA
ra lệnh thu hồi cấp I cuối
năm 2011
– Sự cố dây đồng lòi ra ở mức >20% là một quan tâm
lớn cho các BS tim mạch
– Ngoài ra cho tới nay vẫn chưa có hướng giải quyết
được thống nhất.
– Cơ quan FDA đã đề nghị BS kiểm tra dây với x-quang!
– Các BS quan tâm là dây Durata cũng sẽ có sự cố này!
T.s. Trần Thống

16

CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Máy điều trị suy tim
•
•
•
•
•
•

Máy điều trị suy tim MRc
Quartet
Cố định CRT
Inner catheter
Điều chỉnh biên độ xung

Recall

T.s. Trần Thống

17
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Máy điều trị suy tim MRc
• Tháng 4, 2012, Cty Biotronik đã đạt chứng
nhận CE MRc cho
– Máy tạo nhịp điều trị suy tim Evia HF-T ProMRI
– Máy phá rung điều trị suy tim Lumax 740 HF-T
ProMRI
– Với dây thất trái Corox ProMRI OTW/ OTW-S/
OTW-L 5,8F. Thân dây 5,4F.

T.s. Trần Thống

18
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Máy điều trị suy tim MRc
• Các máy CRT-P MRc đã được cung cấp ở
VN từ tháng 10, 2012.

T.s. Trần Thống

19

CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Quartet
• Với phích IS-4 (tương tự DF-4), Cty St Jude
đã thiết kế dây thất trái Quartet với 4 điện
cực.
• Nhờ vậy BS không cần
quan tâm vị trí cấy đầu dây,
vì sau đó có thể chọn từ 10
véc-tơ tạo nhịp thất trái với
máy CRT-D Promote Quadra

T.s. Trần Thống

20
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Quartet
– Tuy nhiên, đầu dây thường được cố định trong một
tĩnh mạch gần mỏm thất (với đường kính <4F)
một vị trí không thích hợp cho CRT!
• Đây không phải vấn đề ngưỡng mà là vấn đề hiệu quả CRT!

– Dây chỉ có 1 nhẫn steroid ở đầu dây. Do đó khi dùng các
điện cực nhẫn là ca-tốt sẽ không có chất steroid giảm
viêm => ngưỡng mạn tính sẽ cao!
– Các nhẫn có diện tích 7,4 mm2. Thông thường ca-tốt chỉ
khoảng 4.9 – 5.8 mm2. => ngưỡng tương đối cao!

– Khi tạo nhịp dùng 2 nhẫn với diện tích băng nhau,
ngưỡng cao
– Vậy trên lý thuyết có 10 véc-tơ, trên thực tế chỉ có 3 véctơ từ nhẫn đến cuộn sốc thất phải, với ngưỡng tương đối
cao (diện tích nhẫn) và sẽ tăng sau khi mạn tính (do
không có nhẫn steroid).
St Jude

T.s. Trần Thống

Medtronic

21
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Quartet
– Thiết kế dây Quartet là coil & wire với cuộn dây nối
điện cực đầu và những sợi dây đồng nối các nhẫn. Tất
cả dùng hợp kim MP35N LT.
– So với dây Medtronic Attain 4196 và dây Biotronik
Corox BP đã dùng thiết kế coradial với dây DFT
(Drawn Filled Tubing) với lỏi bạc (Ag), trở kháng dây
Quartet sẽ cao hơn => ngưỡng cao hơn.
– Ngoài ra thiết kế dây Quartet giống dây Durata. Các
quan tâm độ bền dây Durata áp dụng với dây Quartet.
– Và có quan tâm độ bền phích IS-4 trong một máy phá
rung, tương tự vấn đề với phích DF-4.

T.s. Trần Thống

22
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Cố định CRT
• Lý do dùng dây Quartet với 4 điện cực, và dây
Attain 4196 với 2 điện cực
(thiết kế không phải để tạo
nhịp bipolar, mà để cho chọn 2 ca-tốt) là tại muốn cố
định dây tốt có thể phải chấp nhận ngưỡng thấp ở
điện cực đầu, nên cần thêm điện cực ở vị trí khác.
• Thật ra, các vấn đề chính trong cấy dây thất trái là
– cố định dây tốt với điện cực ca-tốt không phải ở vùng
mỏm thất trái (LV apex)
– đạt ngưỡng tạo nhịp thất trái thấp
– với ngưỡng tạo nhịp cơ hoành cao

T.s. Trần Thống

23
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Cố định CRT
• Hiện nay có 2 dây unipolar có thể đạt cùng
lúc cố định tốt và ngưỡng LV thấp
ở vị trí tốt
– Dây Medtronic Attain Starfix 4195
(2008) với cố định chủ động.
• Cố định trong tĩnh mạch từ <5,3F đến 24F

• Bất lợi là không thể điều chỉnh được sau
khi cố định, và khó rút ra vì bị xơ hóa.

– Dây Biotronik Sentus OTW UP H
(2011) với cố định hình xoắn 3 chiều đã
được cải tiến (so với dây Corox)
• Cố định trong tĩnh mạch từ <4,8F đến >15F
• Có thể điều chỉnh được sau khi cố định. Isodiametric nên
ít bị xơ hóa.

T.s. Trần Thống

24
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012


Inner Catheter
• Các dây điện cực thất trái thế hệ mới của các
công ty đều có thể được đưa đến vị trí gần nơi
cấy với hệ thống ống thông gồm có ống ngoài
(outer catheter) và ống trong (inner catheter).
• Với 2 ống thông, BS sẽ đẩy
được dây điện cực dễ dàng
hơn mà không bị dây điện cực
và ống thông tuột ra khỏi xoang vành.

Nhờ có thể
tựa vào IC,
đẩy dây
dễ dàng

Thân cứng,
khó bị đẩy ngược
T.s. Trần Thống

25
CRM Update - ĐHTM Hạ Long 2012