Tài liệu Những tiến bộ trong điều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1 pptx

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Nguyễn Kinh Bang*, Huỳnh Công Tiến*, Đào Trung Hiếu*
TÓM TẮT
Mục đích: có được một tổng quan về tình hình phát triển trong điều trò teo thực quản tại bệnh viện
Nhi Đồng 1, từ đó thấy được những vấn đề còn hạn chế để có những biện pháp khắc phục nhằm làm cho
tỉ lệ tử vong ngày càng được cải thiện hơn nữa.
Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi hồi cứu 87 bệnh nhân teo thực quản điều trò tại bệnh viện
trong vòng 6 năm. Các số liệu được ghi nhận theo hai giai đoạn. Giai đoạn 1 từ năm 1998 – 2000 có 42
bệnh nhân, giai đoạn hai từ năm 2001 – 2003 có 45 bệnh nhân. Sự khác biệt giữa hai nhóm được kiểm
đònh bằng phép kiểm X
2
, T với p = 0.05.
Kết quả: không có sự thay đổi nhiều về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trải qua hai giai đoạn.
Hầu hết các bệnh nhân đều được phẫu thuật nối thực quản ngay. Tỉ lệ xì miệng nối giảm từ 37.9% (1998
– 2000) còn 27.5% (2001 – 2003). Tỉ lệ tử vong giảm từ 54.76% (1998 – 2000) còn 28.6% (2001 – 2003).
Kết luận: Điều trò teo thực quản hiện nay đã có những tiến bộ đáng kể tỉ lệ tử vong ngày càng giảm. Qua
hai giai đoạn đặc điểm của bệnh nhân dường như không có những thay đổi đáng kể, sự cải thiện tỉ lệ tử vong
có được chủ yếu là do những tiến bộ trong công tác chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ, sự phát triển của
gây mê hôi sức cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật mổ. Do đó để cải thiện tỉ lệ tử vong hơn nữa chúng ta
cần phải quan tâm đến việc làm thế nào bệnh nhân teo thực quản phải được chẩn đoán sớm hơn.
SUMMARY
THE ADVANCES IN MANAGEMENT OF ESOPHAGEAL ATRESIA
AND TRACHEO-ESOPHAGEAL FISTULA IN CHILDREN HOSPITAL NO.1
Nguyen Kinh Bang, Huynh Cong Tien, Đao Trung Hieu
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 22 – 27
Purpose: The aim of this study was to review the historical changes in the management of
esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula in children hospital No.1. So that future determinations
could be made to minimize mortality.
Materials and methods: We reviewed 87 cases admitted in our hospital for 6 years. We divided the
cases in two groups during the years: 1

st
1998 – 2000 (n=42); 2
nd
2001 – 2003 (n=45). Chi squared test
and student test were performed to determine the difference between two groups. The level of
significance was defined as p = 0.05.
Results: There were not many changes in the clinical features of patients over two periods. Most
patient underwent primary repair of thier atresia. Anastomostic leak decreased from 37.9% (1998 – 2000)
to 27.5% (2001 – 2003). Motality decreased from 54.76% (1998 – 2000) to 28.6% (2001 – 2003).
Conclusions: The advances in management of esophageal atresia and tracheo-esophageal fistula
due to better suportive care, improved surgical techniques. To make mortality rate being lower, the time
of diagnosis shuold be earlie.
* Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng 1 - TP.HCM
22
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

ĐẶT VẤN ĐỀ
Teo thực quản là một dò tật gặp với tần suất
khoảng từ 1/4500 đến 1/2440 trẻ mới sinh còn
sống
( )4
. Trải qua 265 năm sau mô tả đầu tiên về teo
thực quản thì mới có đựơc trường hợp sống sót đầu
tiên sau phẫu thuật mở dạ dày ra da vào năm 1935.
Năm 1941, Cameron Haight đã mổ cứu sống trường
hợp đầu tiên bằng thắt đường rò và nối thực quản
ngay
( , , , )4 11 14 19
.

Việc điều trò teo thực quản có thành công hay
không phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm tình trạng
của bệnh nhân, chăm sóc trước mổ, kỹ thuật mổ, cũng
như việc săn sóc hậu phẫu và những biến chứng sau
mổ. Năm 1962, DJ Waterston đã đưa ra bảng phân loại
teo thực quản dựa trên sự tập hợp của ba yếu tố là cân
nặng, các dò tật phối hợp, và tình trạng viêm
phổi
( , , , )4 11 14 19
. Bảng phân loại này đã được sử dụng rộng
rãi trên thế giới, nó cho phép so sánh kết quả điều trò
giữa các bệnh viện, cho phép tiên lượng sống còn và
đònh hướng cho việc điều trò phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ trong
lãnh vực gây mê và hồi sức sơ sinh cũng như những
tiến bộ trong kỹ thuật mổ, việc điều trò teo thực quản
đã có rất nhiều tiến bộ trên thế giới. Qua nhiều báo
cáo, tỉ lệ tử vong hiện nay ở các nước phát triển đã
giảm đi đáng kể, từ 61% (1947-1968) còn 11% (1994-
2000)
( )7
. Với sự phát triển này những yếu tố giúp tiên
lượng một bệnh nhân teo thực quản cũng đã có
nhiều thay đổi. Đa số các báo cáo hiện nay đều cho
rằng bảng phân loại của Waterston là không còn phù
hợp nữa và một số bảng phân loại mới đã được đưa ra
như bảng phân loại Montreal năm 1993
( )15
, bảng
phân loại của Spitz năm 1994

( )18
.
Tại bệnh viện Nhi Đồng 1 teo thực quản được
phẫu thuật thành công lần đầu tiên vào năm 1997.
Kể từ đó đến nay bệnh viện vẫn sử dụng bảng phân
loại của Waterston để tiên lựơng cho bệnh nhân teo
thực quản. Trong những năm gần đây, với sự phát
triển mạnh mẽ trong lónh vực gây mê hồi sức cũng
như trong kỹ thuật mổ, hầu như tất cả những bệnh
nhân teo thực quản có những yếu tố tiên lượng nặng
đều được tiến hành phẫu thuật, tỉ lệ tử vong ngày
càng được cải thiện.
Nghiên cứu này nhằm mục đích có được một
tổng quan về tình hình phát triển trong điều trò teo
thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1, từ đó thấy được
những vấn đề còn hạn chế để có những biện pháp
khắc phục nhằm làm cho tỉ lệ tử vong ngày càng
được cải thiện hơn nữa.
ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Nghiên cứu tiến hành trên 87 trường hợp teo
thực quản được điều trò tại bệnh viện Nhi Đồng 1 thời
gian từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 12 năm 2003
bao gồm 58 nam và 29 nữ. Các biến số nghiên cứu
bao gồm
Đặc điểm bệnh nhân
 Tuổi thai
 Cân nặng lúc sanh
 Thể loại theo bảng phân loại của Gross
 Viêm phổi

 Suy hô hấp
 Nhiễm trùng huyết
 Dò tật phối hợp
 Thời gian trước nhập viện
Phẫu thuật
Biến chứng
 Xì miệng nối
 Tử vong
Các số liệu được phân tích bằng phần mềm
thống kê SPSS 11.5. Để nhận thấy sự thay đổi các số
liệu được ghi nhận theo hai giai đoạn, giai đoạn I từ
năm 1998 – 2000, giai đoạn II từ năm 2001 – 2003.
Sự khác biệt giữa hai nhóm được kiểm đònh bằng
phép kiểm X
2
, T với p = 0.05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi ghi nhận
có 87 trường hợp teo thực quản được điều trò tại bệnh
viện Nhi Đồng 1, trong đó từ năm 1998 – 2000 có 42
23
trường hợp, từ năm 2001 – 2003 có 45 trường hợp.
Đặc điểm bệnh nhân
Giới:
87 bệnh nhân trong lô nghiên cứu của chúng tôi
bao gồm 58 nam và 29 nữ.
Thể loại teo thực quản
5
1
79

1 1
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ABCDEF

Biểu đồ 1: Phân bố thể loại teo thực quản theo Gross
Tuổi thai
GIAI ĐOẠN TỔNG

I II
11 8 19
Thiếu tháng
26.2% 17.8% 21.8%
31 37 68
Tuổi Thai
Đủ tháng
73.8% 82.2% 78.2%
TỔNG 42 45 87
χ
2
(1) = 0.901; P = 0.343
Không có sự khác biệt về tỉ lệ sanh thiếu tháng

giữa hai giai đoạn.
Thời gian từ lúc sanh đến lúc nhập viện
Thời gian từ lúc sanh đến lúc nhập viện trung
bình là 2.82 ngày và độ lệch chuẩn là 3.506 ngày.
Trong đó có 13 trường hợp nhập viện trước 24 giờ
(15%), 27 trường hợp nhập viện sau sanh từ 24 – 48
giờ (31%), 47 trường hợp nhập viện sau 48 giờ (54%).
Cân nặng lúc sanh
Dò tật phối hợp
Chúng tôi ghi nhận dò tật phối hợp hiện diện
trong 40 trường hợp chiếm tỉ lệ 46%. Trong đó giai
đoạn 1 dò tật phối hợp gặp trong 42.9% các trường
hợp, giai đoạn 2 là 48.9%.
Phân bố các dò tật phối hợp
Dò tật phối hợp GĐ1 GĐ2 Tổng
Không
24 23 47 (54%)
Tim mạch
8 12 20 (23%)
Tiêu hoá
3 3 6 (7%)
Dò tật khác
4 5 9 (10.3%)
Tiêu hoá + tim mạch
3 2 5 (5.7%)
Tổng
42 45 87(100%)
Viêm phổi
GIAI ĐOẠN TỔNG
I II

9 9 18
Không
21.4% 20.0% 20.7%
33 36 69
VIÊM PHỔ
Có
78.6% 80.0% 79.3%
TỔNG 42 45 87
χ
2
(1) = 0.027; P = 0.869
Không có sự khác biệt về tỉ lệ viêm phổi giữa hai
giai đoạn.
Suy hô hấp
GIAI ĐOẠN TỔNG

I II
19 27 46
Không
45.2% 60.0% 52.9%
12 16 28
Nhẹ
28.6% 35.6% 32.2%
11 2 13
SUY HÔ HẤP
Nặng
26.2% 4.4% 14.9%
TỔNG 42 45 87
χ
2

(2) = 8.1; P = 0.017
Tình trạng hô hấp lúc nhập viện của bệnh nhân ở
giai đoạn 1 xấu hơn so với giai đoạn 2.
Nhiễm trùng huyết
GIAI ĐOẠN TỔNG

I II
30 35 65 Không
71.4% 77.8% 74.7%
12 10 22
NHIỄM TRÙNG
HUYẾT
Có
28.6% 22.2% 25.3%
TỔNG 42 45 87
Cân nặng lúc sanh trung bình là 2585.17 gam, độ
lệch chuẩn là 447.135 gam. Không có sự khác biệt về
cân nặng lúc sanh trung bình giữa hai giai đoạn.
χ
2
(1) = 0.464; P = 0.496

24
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm trùng huyết
giữa hai giai đoạn.
Phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật Số lượng (thể loại)
Nối thực quản một thì 66(1A, 64C, 1D)
Cắt đường rò, mở dạ dày ra da 5(C)
Cắt đường rò, mở thực quản cổ ra da,
mở dạ dày ra da, tạo hình thực quản
bằng đại tràng thì hai
1(B)
Mở dạ dày ra da, cắt đường rò - nối
thực quản thì hai
2(C)
Cột tâm vò, mở dạ dày ra da 1(C)
Mở dạ dày ra da 3(A)
Mở dạ dày ra da, tạo hình thực quản
bằng đại tràng thì hai
1(A)
Không thể phẫu thuật được 8(7C, 1E)
Biến chứng
Xì miệng nối

GIAI ĐOẠN TỔNG

I II
18 29 47
Không
62.1% 72.5% 68.1%
11 11 22
Xì miệng nối
Có
37.9% 27.5% 31.9%
TỔNG 29 40 69

χ
2
(1) = 0.842; P = 0.359
Sự khác biệt về tỉ lệ xì miệng nối giữa hai
giai đoạn chưa có ý nghóa thống kê.
Tử vong
Tỉ lệ tử vong có khuynh hướng giảm đi trong
những năm gần đây, từ 54.76% năm 1998 – 2000
còn 28.8% năm 2001- 2003.
BÀN LUẬN
Trong những thập niên gần đây, với những tiến
bộ trong lónh vực gây mê hồi sức và chăm sóc trẻ sơ
sinh cũng như sự quan tâm ngày càng nhiều đến
bệnh lý teo thực quản và sự phát triển về kỹ thuật
mổ, kết quả điều trò teo thực quản đã được cải thiện
rõ rệt. Hiện nay tỉ lệ sống chung ở các nước phát
triển từ 80% đến 90%
( , )5 16
. Tuy nhiên điều này không
hoàn toàn đúng đối với các nước đang phát triển,
cũng như nước ta thì tỉ lệ tử vong vẫn còn cao. Tỉ lệ
tử vong trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 41%,
nếu tính chung với các trường hợp loại trừ khỏi lô
nghiên cứu vì có cân nặng quá thấp hoặc có dò tật
phối hợp nặng không thể tiến hành phẫu thuật được
thì tỉ lệ tử vong còn cao hơn nữa. Tuy nhiên tỉ lệ tử
vong trong những năm gần đây có khuynh hướng
giảm dần từ 54.76% năm 1998 – 2000 còn 28.8%
năm 2001- 2003.
Có nhiều yếu tố góp phần vào sự phát triển này

bao gồm bệnh được chẩn đoán và chuyển đến trung
tâm chuyên khoa sớm, sự phát triển của chuyên khoa
gây mê hồi sức và chăm sóc trước và sau mổ cũng
như những phát triển trong kỹ thuật mổ.
Theo các báo cáo hiện nay ở các nước phát triển
thì đặc điểm bệnh nhân đã có nhiều thay đổi so với
trước đây. Hiện nay các bệnh nhân teo thực quản
ngày càng sanh non hơn, nhẹ cân hơn và có nhiều dò
tật phối hợp hơn, điều này là do sự phát triển của các
phương tiện chẩn đoán giúp chúng ta phát hiện dò tật
ngày càng nhiều hơn. Tỉ lệ viêm phổi ngày càng giảm
do bệnh được chẩn đoán sớm và chăm sóc tiền phẫu
hợp lí, điều này đã giúp làm cải thiện tỉ lệ tử vong và
hiện nay viêm phổi không còn được xem là một yếu
tố tiên lượng nữa. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
rằng các bệnh nhân nhập viện với một tỉ lệ viêm phổi
rất cao (79.3%) nhiều trường hợp nhập viện trong
tình trạng suy hô hấp nặng phải hổ trợ hô hấp,
nhiễm trùng huyết chiếm 25.3% các trường hợp. Trải
qua hai giai đoạn, về đặc điểm bệnh nhân như cân
nặng, tuổi thai, tỉ lệ viêm phổi, nhiễm trùng huyết, dò
tật phối hợp dường như không có gì thay đổi, riêng ở
giai đoạn II tỉ lệ suy hô hấp có giảm so với giai đoạn I
điều này có thể đã góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong.
Về phương diện phẫu thuật, ngày nay teo thực
quản không nhất thiết phải tiến hành phẫu thuật
khẩn cấp mà cần phải có một thời gian 24 – 48 giờ để
điều chỉnh các rối loạn điện giải, chống nhiễm trùng
và điều trò viêm phổi.
Điều trò teo thực quản lý tưởng nhất là cột cắt

đường rò và nối thực quản ngay trong một lần mổ.
Phương pháp này có thể thực hiện được ở hầu hết các
trường hợp teo thực quản có rò khí quản thực quản
đầu dưới
( )9
. Đối với những trường hợp khi đã bóc tách
25
toàn bộ túi cùng trên nhưng vẫn chưa đủ chiều dài để
nối với thực quản đầu dưới thì hiện nay các tác giả
khuyến cáo nên bóc tách đầu dưới thực quản để có
thể nối thực quản ngay
( , , , )10 14 19 20
. Một phương pháp
khác để làm dài thực quản đó là mở cơ vòng tròn thực
quản theo Laviditis. Chúng tôi có 3 trường hợp mở cơ
vòng tròn túi cùng trên theo Laviditis để có thể nối
thực quản ngay tuy nhiên cả ba trường hợp này đều
bò rò miệng nối sau mổ.
Đối với teo thực quản loại A, Theo Spitz
( , , )18 19 20
thì
khoảng cách giữa hai đầu thực quản sẽ giảm dần trong
vài tháng đầu sau sanh do sự phát triển của thực quản
bởi sự kích thích của phản xạ nuốt. Theo Maksoud-
Filho và cộng sự
( )12
nghiên cứu trên 15 bệnh nhân teo
thực quản không rò được điều trò bằng phương pháp
phẫu thuật trì hoãn tức là bệnh nhân được mở dạ dày
sau sanh để nuôi ăn, 8 – 12 tuần sau đánh giá lại

khoảng cách giữa hai túi cùng thực quản các tác giả đã
nhận thấy rằng có 5 trường hợp (31.3%) khoảng cách
giữa hai túi cùng thực quản dưới hai thân đốt sống và
cả năm trường hợp này được mổ nối thực quản tận -
tận thành công. Chúng tôi đồng ý với các tác giả điều
trò teo thực quản tốt nhất là bảo tồn được thực quản
của bệnh nhân cho nên việc đánh giá lại khoảng cách
giữa hai túi cùng thực quản là cần thiết để phát hiện
những trường hợp có khả năng phẫu thuật nối thực
quản mà không cần phải thay thế thực quản bằng
những cơ quan khác.
Sự thay đổi quan trọng về mặt kỹ thuật là vào
trung thất sau bằng đường ngoài màng phổi thay vì đi
xuyên màng phổi. Hiện nay đa số các tác giả đều lựa
chọn đường vào ngoài màng phổi bởi vì nếu có rò
miệng nối xảy ra thì sẽ không gây ra mủ màng phổi
mà chỉ rò ra da và thường đóng kín sau một đến hai
tuần
( , , )4 8 10
. Những phẫu thuật viên sử dụng đường
xuyên màng phổi cho rằng bằng đường này thời gian
phẫu thuật ngắn hơn và với kháng sinh hiện nay thì
mủ màng phổi sau rò miệng nối ít khi xảy ra
( )4
. Trước
năm 2000 chúng tôi mổ bằng đường xuyên màng
phổi, từ năm 2000 trở về sau chúng tôi mổ bằng
đường ngoài màng phổi, đường xuyên màng phổi chỉ
áp dụng cho những bệnh nhân suy hô hấp nặng cần
phải nhanh chóng cột đường rò khí thực quản hoặc

trong trường hợp mổ bằng đường ngoài màng phổi
nhưng màng phổi bò rách nhiều không thể khâu phục
hồi lại được.
Theo báo cáo của nhiều tác giả mặc dù tỉ lệ tử
vong trong những năm gần đây đã được cải thòên rõ
rệt nhưng tỉ lệ biến chứng ở miệng nối vẫn còn cao,
tỉ lệ xì miệng nối được báo cáo thay đổi từ 4% đến
36%
( , , , )7 9 13 17
. Nguyên nhân dẫn đến xì miệng nối cũng
đã được báo cáo là có liên quan đến tình trạng nhiễm
trùng huyết, vật liệu khâu nối thực quản, miệng nối
thực quản bò căng, bóc tách quá nhiều đầu dưới thực
quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi 22/69 bệnh
nhân được mổ nối thực quản bò xì miệng nối chiếm tỉ
lệ 31.9% tỉ lệ này đã ngày càng giảm từ 37.9% ở giai
đoan I xuống còn 25.7% ở giai đoạn II. Chúng tôi nghó
rằng đây là sự tiến bộ về mặt kỹ thuật đã góp phần
quan trọng làm giảm tỉ lệ xì miệng nối từ đó làm
giảm tử vong. Xì miệng nối sẽ đưa đến viêm trung
thất, tràn mủ màng phổi và nhiễm trùng huyết. Đây
là một biến chứng nặng làm kéo dài thời gian điều trò
và dễ dẫn đến tử vong. Mặt khác xì miệng nối nếu
được điều trò bảo tồn hiệu quả với dẫn lưu thì nguy cơ
hẹp thực quản sau này rất cao
( )13
.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu nghiên cứu này chúng tôi
nhận thấy rằng việc điều trò teo thực quản hiện

nay đã có những tiến bộ đáng kể tỉ lệ tử vong
ngày càng giảm. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong hiện nay
vẫn còn cao. Qua hai giai đoạn đặc điểm của bệnh
nhân dường như không có những thay đổi đáng
kể, sự cải thiện tỉ lệ tử vong có được chủ yếu là do
những tiến bộ trong công tác chăm sóc bệnh
nhân trước và sau mổ, sự phát triển của gây mê
hôi sức cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật
mổ. Do đó để cải thiện tỉ lệ tử vong hơn nữa
chúng ta cần phải quan tâm đến việc làm thế nào
bệnh nhân teo thực quản phải được chẩn đoán
sớm để có kế hoạch chăm sóc và chuyển viện hợp
lí nhằm làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng huyết, viêm
phổi và suy hô hấp khi bệnh nhân đến được trung
tâm phẫu thuật nhi.
26