Nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại thành phố Thái Nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

NGUYỄN THỊ HẢO

NGUYỄN THỊ HẢO

NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ KHÁM
CHỮA BỆNH CHO NGƢỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ KHÁM
CHỮA BỆNH CHO NGƢỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Quản trị kinh doanh
Mã số: 60.34.01.02

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN TRỊ KINH DOANH

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. BÙI NỮ HOÀNG ANH

THÁI NGUYÊN - 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>
THÁI NGUYÊN - 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

i

ii

LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

Trong quá trình thực hiện đề tài “Nâng cao chất lượng dịch vụ khám
Tôi xin cam đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là

chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại thành phố Thái Nguyên”

hoàn toàn trung thực và chƣa hề đƣợc sử dụng để bảo vệ một học vị nào. Mọi

Tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự hƣớng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các cá

sự giúp đỡ cho việc hoàn thành luận văn đã đƣợc ghi trong lời cảm ơn. Các

nhân và tập thể. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành về sự giúp đỡ đó.

thông tin, tài liệu trình bày trong luận văn đã đƣợc ghi rõ nguồn gốc.

Tôi xin bày tỏ sự cảm ơn Ban Giám hiệu Nhà trƣờng, Phòng Đào tạo

và các thầy, cô giáo Trƣờng Đại học Kinh tế và Quản trị Kinh doanh – Đại

Thái Nguyên, tháng 08 năm 2015
Tác giả Luận văn

học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành chƣơng trình
học tập và nghiên cứu.
Có đƣợc kết quả này, tôi vô cùng biết ơn và bày tỏ lòng kính trọng sâu
sắc đối với TS. Bùi Nữ Hoàng Anh, ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn và chỉ bảo

Nguyễn Thị Hảo

tôi trong quá trình nghiên cứu và viết luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phòng Giám định Bảo
hiểm y tế - BHXH tỉnh Thái Nguyên, Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên,
Bệnh viện A, Bệnh viện đa khoa tƣ nhân Trung Tâm, Bệnh viện An Phú. Tôi
xin cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ nhân viên Bảo hiểm xã hội tỉnh Thái
Nguyên đã hƣớng dẫn và giải đáp những vấn đề thuộc chuyên môn để tôi có
điều kiện thu thập thông tin, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và những ngƣời thân trong
gia đình đã động viên, khích lệ, tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Thái Nguyên, tháng 08 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Thị Hảo

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

iii

iv

MỤC LỤC

2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 48
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 49

LỜI CAM ĐOAN ................................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN ..................................................................................................... ii
MỤC LỤC ......................................................................................................... iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .............................................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................. vii

2.4.1. Phƣơng pháp chọn địa điểm nghiên cứu ............................................... 49
2.4.2. Phƣơng pháp thu thập thông tin ............................................................ 51
2.4.3. Phƣơng pháp tổng hợp thông tin ........................................................... 53
2.4.4. Phƣơng pháp phân tích thông tin .......................................................... 53
2.5. Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ................................... 55

MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1

Chƣơng 3: THỰC TRẠNG CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ KHÁM

1. Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 1

CHỮA BỆNH CHO NGƢỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ TẠI

2. Mục tiêu nghiên cứu ...................................................................................... 3

THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN ................................................................... 57

3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu ................................................................. 3

3.1. Giới thiệu chung về thành phố Thái Nguyên ........................................... 57

4. Ý nghĩa khoa học của luận văn ..................................................................... 4

3.2. Thực trạng chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia

5. Kết cấu luận văn ............................................................................................ 4

bảo hiểm y tế tại thành phố Thái Nguyên ....................................................... 60

Chƣơng 1: CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG

3.2.1. Các cơ sở khám chữa bệnh ký hợp đồng KCB BHYT trên địa bàn

DỊCH VỤ KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƢỜI THAM GIA BHYT....... 5

thành phố Thái Nguyên ................................................................................... 60

1.1. Tổng quan tài liệu nghiên cứu .................................................................... 5

3.2.2. Thực trạng chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT tại

1.2. Cơ sở lý luận .............................................................................................. 8

địa bàn nghiên cứu .......................................................................................... 61

1.2.1. Khái quát về BHYT ................................................................................ 8

3.3. Những yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời

1.2.2. Chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT .......................... 27

tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên ................................................... 87

1.2.3. Nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT ........... 31

3.3.1. Cơ sở vật chất, trang thiết bị ................................................................. 87

1.3. Một số bài học kinh nghiệm .................................................................... 31

3.3.2. Phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT ................................................. 88

1.3.1. Kinh nghiệm trên thế giới ..................................................................... 31

3.3.3. Thủ tục hành chính khi đi khám chữa bệnh BHYT .............................. 88

1.3.2. Kinh nghiệm trong nƣớc ....................................................................... 43

3.3.4. Trình độ chuyên môn và thái độ của cán bộ y tế .................................. 89

1.3.3. Bài học kinh nghiệm về nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB cho

3.3.5. Thông tin tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT ........................... 89

ngƣời tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên ........................................ 46

3.4. Đánh giá chung ........................................................................................ 90

Chƣơng 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................. 48

3.4.1. Những điểm mạnh đảm bảo chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh

2.1. Câu hỏi nghiên cứu .................................................................................. 48

cho ngƣời tham gia BHYT .............................................................................. 90

2.2. Giả thuyết nghiên cứu .............................................................................. 48
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN
/>
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

v

vi

3.4.2. Những điểm yếu làm giảm chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh cho

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ngƣời tham gia BHYT ..................................................................................... 91
Chƣơng 4: GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƢỜI THAM GIA BHYT TẠI
THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN ................................................................... 94
4.1. Căn cứ đề xuất giải pháp .......................................................................... 94
4.1.1. Định hƣớng của Nhà nƣớc cho vấn đề BHYT ...................................... 94
4.1.2. Mục tiêu phát triển BHYT của tỉnh Thái Nguyên ................................ 96
4.1.3. Kết quả nghiên cứu của đề tài ............................................................... 99
4.2. Một số giải pháp đề xuất .......................................................................... 99
4.2.1. Cải thiện cơ sở vật chất kỹ thuật - Giảm quá tải bệnh viện .................. 99
4.2.2. Nhóm giải pháp về bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân BHYT, tránh
phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT ......................................................... 100
4.2.3. Nhóm giải pháp về cải cách thủ tục hành chính ................................. 101
4.2.4. Nhóm giải pháp về nâng cao trình độ chuyên môn và thái độ của
cán bộ y tế ..................................................................................................... 102

STT

Dạng viết tắt

Dạng đầy đủ

1

BHXH

Bảo hiểm xã hội

2

BHYT

Bảo hiểm y tế

3

BV

Bệnh viện

4

CNTT

Công nghệ thông tin

5

CSSK

Chăm sóc sức khỏe

6

DRG

Diagnosio Related Grounp

7

DV

Dịch vụ

8

HSSV

Học sinh sinh viên

9

KCB

Khám chữa bệnh

10

NSNN

Ngân sách nhà nƣớc

11

TP

Thành phố

12

UBND

Ủy ban nhân dân

4.2.5. Nhóm giải pháp về tăng cƣờng và đổi mới công tác tuyên truyền về
chính sách BHYT .......................................................................................... 103
4.3. Kiến nghị ................................................................................................ 104
4.3.1. Đối với Quốc hội, Chính Phủ và BHXH Việt Nam ............................ 104
4.3.2. Đối với ngành y tế ............................................................................... 105
4.3.3. Đối với tỉnh Thái Nguyên ................................................................... 105
KẾT LUẬN .................................................................................................. 106
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 108
PHỤ LỤC ..................................................................................................... 109

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>

vii

1

DANH MỤC CÁC BẢNG

MỞ ĐẦU

Bảng 1.1. Mã đối tƣợng tham gia BHYT.......................................................... 12

Bảng 1.2. Sáu nhóm đối tƣợng tham gia BHYT ............................................. 13
Bảng 1.3. Mức đóng và trách nhiệm đóng của đối tƣợng tham gia BHYT .... 14
Bảng 1.4. Tỷ lệ dân số tham gia BHYT .......................................................... 47
Bảng 2.1. Một số thông tin cơ bản của mẫu điều tra ...................................... 52
Bảng 3.1. Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân về cơ sở vật chất kỹ thuật của
bệnh viện ......................................................................................... 62
Bảng 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân phải nằm ghép ...................................................... 64
Bảng 3.3. Thực trạng đội ngũ cán bộ y tế tại các cơ sở y tế đƣợc điều tra ..... 66
Bảng 3.4. Thực trạng khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT tại các
cơ sở y tế đƣợc điều tra (Quý III/2014) .......................................... 67
Bảng 3.5. Ý kiến về thủ tục hành chính khi đi khám chữa bệnh .................... 78
Bảng 3.6. Trình độ chuyên môn của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế đƣợc
điều tra............................................................................................. 81
Bảng 3.7. Mức độ hài lòng của bệnh nhân...................................................... 83
Bảng 3.8. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về thái độ của cán bộ y tế ............ 83
Bảng 3.9 . Khả năng tiếp cận thông tin về BHYT của ngƣời dân .................. 87

1. Tính cấp thiết của đề tài
Xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu về chăm sóc sức khỏe ngày
càng nâng cao. Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng phát triển, ngành
y tế cũng có bƣớc chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, do đó phƣơng tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và cũng vì thế
mà chi phí KCB ngày càng tăng cao. Chính vì vậy, khi ốm đau không phải ai
cũng có đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí KCB, đặc biệt là những
ngƣời nghèo. Lúc đó, ngƣời bệnh cần có sự sẻ chia và BHYT là một tổ chức
có thể chia sẻ gánh nặng cùng bệnh nhân, có thể thực hiện đƣợc việc huy
động sự đóng góp của số đông ngƣời để bù đắp cho số ít những ngƣời ốm
đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp và xã hội tháo gỡ khó khăn. Vì vậy,
Đảng và Nhà nƣớc ta đã xác định BHYT là một chính sách xã hội mang ý
nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng cần phải đƣợc triển khai.

Chất lƣợng khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT là vấn đề hiện
đang đƣợc xã hội dành sự quan tâm và bàn luận khác nhiều. Nhận xét về chất
lƣợng khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT Nhà nƣớc (không đề cập
tới BHYT tƣ nhân), phần lớn ngƣời tham gia BHYT đều cho rằng chất lƣợng
khám chữa bệnh chƣa đáp ứng đƣợc yêu cầu. Chính vì vậy, có một bộ phận
không nhỏ ngƣời dân có tham gia đóng tiền BHYT nhƣng vẫn tìm đến các
hình thức khám chữa bệnh tự nguyện với niềm tin rằng họ sẽ đƣợc phục vụ
tốt hơn.
Theo Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn
2012-2015 và 2020 đã đƣợc Thủ tƣớng Chính phủ phê duyệt, mục tiêu đến
năm 2020 có trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Theo Báo cáo của Bộ Y
tế về kết quả triển khai Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân đến
hết năm 2014 đã đạt tỷ lệ bao phủ 71,6% dân số, vƣợt mục tiêu đề ra đến năm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

/>
2015. Tuy nhiên, phân tích số liệu thống kê cho thấy, tỷ lệ ngƣời tham gia


2

3

BHYT hiện nay khá cao phần lớn là do thuộc nhóm phải tham gia BHYT bắt

Để góp phần làm rõ cơ sở khoa học và thực trạng, từ đó gợi ý một số

buộc (nghĩa là đƣơng nhiên phải tham gia theo quy định của Nhà nƣớc), tỷ lệ

chính sách cho vấn đề này, tác giả lựa chọn nghiên cứu đề tài: “Nâng cao

tham gia BHYT thuộc nhóm ngƣời lao động trong các doanh nghiệp tƣ nhân

chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại

và nhóm đối tƣợng tham gia tự nguyện còn ở mức thấp (chỉ có khoảng 40%

thành phố Thái Nguyên”.

trong số họ tham gia BHYT).

2. Mục tiêu nghiên cứu

Có nhiều nguyên nhân đƣợc dùng để giải thích cho hiện tƣợng này,

2.1. Mục tiêu chung

song, một trong những nguyên nhân quan trọng là chất lƣợng khám chữa bệnh

Đánh giá thực trạng và đề xuất giải pháp nâng cao chất lƣợng dịch vụ

cho ngƣời tham gia BHYT chƣa cao. Trƣớc thực tế đó, để sớm đạt đƣợc mục

khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên, tỉnh

tiêu BHYT toàn dân, toàn ngành Y tế đã xác định, nâng cao chất lƣợng khám,

Thái Nguyên.

chữa bệnh, chất lƣợng chăm sóc và phục vụ ngƣời bệnh là một trong những

2.2. Mục tiêu cụ thể

hoạt động cụ thể và quan trọng nhất. Từ năm 2009, Bộ Y tế đã lấy chủ đề
hành động nhân Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam (01/7 hàng năm) là "Bảo hiểm
y tế - Chất lƣợng và sự hài lòng của ngƣời bệnh" với mục tiêu tạo sự chuyển
biến mạnh mẽ trong cán bộ, nhân viên ngành y tế và những ngƣời làm công
tác BHYT nhằm nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh, góp phần củng cố,
xây dựng niềm tin của nhân dân đối với ngành y tế.
Thái Nguyên - một tỉnh trung du miền núi phía Bắc Việt Nam. Mặc dù
có những điều kiện tự nhiên mang tính đặc thù riêng của địa phƣơng, song các

+ Góp phần hệ thống hóa cơ sở khoa học về nâng cao chất lƣợng dịch
vụ và khám chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT.
+ Đánh giá thực trạng chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh cho ngƣời
tham gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên.
+ Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng dịch vụ khám chữa
bệnh cho ngƣời tham gia BHYT.
+ Đề xuất giải pháp nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham

vấn đề xã hội nói chung, vấn đề chất lƣợng khám chữa bệnh cho ngƣời tham

gia BHYT tại địa bàn nghiên cứu.

gia BHYT nói riêng thì không phải là một trƣờng hợp ngoại lệ so với tình

3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu

trạng chung của cả nƣớc. Điều đó có nghĩa là, hiện ngƣời tham gia BHYT tại

3.1. Đối tượng nghiên cứu

Thái Nguyên vẫn chƣa thực sự hài lòng về chất lƣợng dịch vụ khám chữa
bệnh mà họ đƣợc thụ hƣởng.
Đến nay, cũng đã có một số nghiên cứu xoay quanh vấn đề này, song
kết quả tổng quan tài liệu cho thấy, nghiên cứu riêng tại Thái Nguyên và đặc

Nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT là đối
tƣợng nghiên cứu của đề tài.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
3.2.1. Phạm vi về không gian

biệt là những nghiên cứu với những phƣơng pháp nghiên cứu đảm bảo tính

Đề tài đƣợc nghiên cứu tại

khoa học của các kết luận còn chƣa nhiều. Các ý kiến khác nhau về vấn đề đó

+ Cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên;

còn tồn tại.

+ Một số cơ sở KCB trên địa bàn Thành Phố Thái Nguyên.


4
3.2.2. Phạm vi về thời gian
Thông tin sử dụng để nghiên cứu đƣợc thu thập trong giai đoạn
2012 - 2014.

5

Chƣơng 1
CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ NÂNG CAO CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ
KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƢỜI THAM GIA BHYT

Giải pháp đề xuất cho giai đoạn 2015 - 2020.
3.2.3. Phạm vi về nội dung
+ Chỉ nghiên cứu các vấn đề thuộc lĩnh vực BHYT của Nhà nƣớc,

1.1. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
Nghiên cứu về dịch vụ khám chữa bệnh, căn cứ vào các tiêu thức phân

không đề cập đến BHYT tƣ nhân.

loại khác nhau, dịch vụ này đƣợc coi là dịch vụ chăm sóc sức khỏe và thuộc

4. Ý nghĩa khoa học của luận văn

loại dịch vụ thuần túy. Nghiên cứu tập trung vào vấn đề nâng cao chất lƣợng

Nghiên cứu này đề cập đến một vấn đề đang đƣợc Quốc hội, Chính

dịch vụ KCB với phạm vi về đối tƣợng nghiên cứu là ngƣời tham gia bảo

phủ, nhiều tổ chức và cá nhân trong xã hội quan tâm. Tác giả đã sử dụng

BHYT, do vậy, những tài liệu về chất lƣợng dịch vụ và BHYT đã đƣợc lựa

những cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn trên thế giới cũng nhƣ trong

chọn tham khảo, nghiên cứu làm cơ sở khoa học cho đề tài này.

nƣớc, sử dụng các phƣơng pháp nghiên cứu khoa học (có sự kết hợp hài hòa

Chất lƣợng dịch vụ đã đƣợc bắt đầu quan tâm và nghiên cứu sâu vào

giữa phƣơng pháp định tính và định lƣợng, giữa phƣơng pháp truyền thống

những năm 1980 của thế kỷ XX nhƣ một xu hƣớng trên toàn thế giới, khi các

với phƣơng pháp hiện đại) để luận giải thực trạng và đề xuất một số giải pháp

nhà tiếp thị nhận ra rằng chỉ có sản phẩm chất lƣợng mới có thể bảo đảm để

quan trọng, phù hợp nhằm nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham

duy trì lợi thế cạnh tranh (Wal et al., 2002). Nghiên cứu về chất lƣợng dịch vụ

gia BHYT tại thành phố Thái Nguyên, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, cải

đã đƣợc thực hiện từ nhiều năm mang lại sự phát triển cả về lý thuyết và thực

thiện chất lƣợng cuộc sống của nhân dân thông qua hoạt động KCB, giúp

tiễn, đặc biệt là việc phát triển và kiểm định thang đo chất lƣợng dịch vụ trong

ngƣời dân yên tâm, tin tƣởng hơn vào chế độ chính sách BHYT, góp phần

ở nhiều nƣớc khác nhau trên thế giới.

thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2015.
5. Kết cấu luận văn

Thực tế cho thấy chất lƣợng cảm nhận của sản phẩm đang trở thành yếu
tố cạnh tranh quan trọng nhất trong kinh doanh trên toàn cầu. Đó cũng là lý

Ngoài phần Mở đầu và Kết luận, luận văn gồm 4 chƣơng:

do khiến cho thời đại từ những năm cuối của thế kỷ XX đƣợc gọi là “thời đại

Chương 1: Cơ sở khoa học về nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho

chất lƣợng” (Peeler, 1996). Berry (1998, trang 423) còn gọi chất lƣợng dịch

người tham gia BHYT.

vụ là vũ khí cạnh tranh mạnh mẽ nhất và Clow (1993) còn cho rằng chất

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu.

lƣợng dịch vụ là yếu tố sống còn của một tổ chức. Chất lƣợng dịch vụ đã trở

Chương 3: Thực trạng chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia

thành một công cụ hữu hiệu tạo nên sự khác biệt và tầm quan trọng trong quá

BHYT tại thành phố Thái Nguyên.
Chương 4: Giải pháp nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người

tham gia BHYT.

trình chào bán sản phẩm và dịch vụ (Wal et al., 2002). Theo Leisen và Vance
(2001), chất lƣợng dịch vụ giúp tạo ra lợi thế cạnh tranh cần thiết bởi đó là
một yếu tố khác biệt có hiệu quả. Đặc biệt, ngƣời tiêu dùng mong muốn chất


6

7

lƣợng dịch vụ không ngừng đƣợc cải thiện và đƣợc hoàn thiện khi giá cũng

suất) hoặc chất lƣợng chức năng (hay quy trình). Trong mô hình này, chất

nhƣ các yếu tố chi phí khác thay đổi liên tục (Boyer và Hult, 2005).

lƣợng kỹ thuật đƣợc căn cứ vào những ý kiến nhận xét, phát biểu của khách

Về khái niệm chất lƣợng dịch vụ, Tổ chức quốc tế về Tiêu chuẩn hóa

hàng, nhƣ một bữa ăn trong nhà hàng hay các giải pháp của một doanh nghiệp

ISO, trong dự thảo DIS 9000:2000 đã đƣa ra định nghĩa về chất lƣợng nhƣ

cung cấp tƣ vấn. Chất lƣợng chức năng đƣợc đề cập là kết quả cuối cùng của

sau: “Chất lƣợng là khả năng tập hợp các đặc tính của một sản phẩm, hệ

quy trình cung cấp dịch vụ đã đƣợc chuyển cho khách hàng. Cả hai yếu tố tâm

thống hay quá trình để đáp ứng các yêu cầu của khách hàng và các bên có

lý này dễ bị ảnh hƣởng bởi nhà cung cấp dịch vụ, bởi thái độ của nhân viên

liên quan”. Nhƣ vậy, từ định nghĩa trên ta thấy rằng nếu một sản phẩm vì một

phục vụ. Nhƣ vậy, trong khi chất lƣợng kỹ thuật có thể đƣợc dễ dàng đánh giá

lý do nào đó không đƣợc khách hàng chấp nhận thì bị coi là chất lƣợng kém,

khách quan nhƣng đối với chất lƣợng chức năng thì khó khăn hơn. Cảm nhận

cho dù trình độ công nghệ chế tạo ra sản phẩm đó rất hiện đại. Tuy nhiên,

về chất lƣợng dịch vụ của khách hàng là kết quả đánh giá chất lƣợng dịch vụ,

định nghĩa và phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng đƣợc các nhà nghiên cứu hay

là những gì khách hàng mong đợi, kinh nghiệm của họ và những ảnh hƣởng

đề cập trong các nghiên cứu của mình là: “Chất lƣợng dịch vụ đƣợc xem nhƣ

từ hình tƣợng của doanh nghiệp (Caruana, 2000). Nền tảng khái niệm về mức

khoảng cách giữa mong đợi về dịch vụ và nhận thức của khách hàng khi sử

thang đo SERVQUAL đã đƣợc hình thành từ những điều tra của một nhóm

dụng dịch vụ (Parasurman, Zeithaml and Berr, 1985, 1988). Các nhà nghiên

các nhà nghiên cứu khi họ khảo sát ý nghĩa của chất lƣợng dịch vụ. (Sasser,

cứu đã nhấn mạnh sự khác biệt giữa chất lƣợng mang tính khách quan và

Olsen, và Wyckoff năm 1978, Gronroos năm 1982). Từ cuộc khảo sát định

cảm nhận chất lƣợng. (Garvin 1983, Dodds và Monroe 1984, Holbrook và

tính này, các nhà nghiên cứu đã định hình đƣợc khái niệm chất lƣợng dịch vụ

Corfman 1985, Jacoby và Olson1985, Zeithaml 1987). Ngoài ra, khái niệm về

và chỉ ra đƣợc những tiêu chí mà ngƣời tiêu dùng nhận thức và đánh giá nó

chất lƣợng dịch vụ còn là kết quả của sự so sánh của khách hàng, đƣợc tạo ra

(Parasuraman, Zeithaml và Berry, 1985).

giữa sự mong đợi của họ về dịch vụ đó và sự cảm nhận của họ khi sử dụng

Các tác giả này đã khởi xƣớng và sử dụng nghiên cứu định tính kết hợp

dịch vụ đó (Lewis và Booms, 1983; Gronroon, 1984; Parasuraman và các

với định lƣợng để xây dựng, kiểm định thang đo các thành phần của chất

cộng sự, 1985, 1988, 1991).

lƣợng dịch vụ (gọi là thang đo SERVQUAL). Thang đo SERVQUAL đƣợc

Về các công cụ và mô hình đƣợc sử dụng để nghiên cứu về chất lƣợng

điều chỉnh và kiểm định ở nhiều loại hình dịch vụ khác nhau. Cuối cùng,

dịch vụ, Lehtinen, U & J. R. Lehtinen (1982) đƣa ra một thang đo chung gồm

thang đo SERVQUAL bao gồm 22 biến để đo lƣờng năm thành phần của chất

3 thành phần về chất lƣợng dịch vụ, bao gồm các thành phần “sự tƣơng tác”,

lƣợng dịch vụ, đó là: độ tin cậy (reliability), tính đáp ứng (responsiveness),

“phƣơng tiện vật chất” và “yếu tố tập thể” của chất lƣợng. Phát triển cao hơn,

tính đảm bảo (assurance), phƣơng tiện hữu hình (tangibles) và sự đồng cảm

xét trên bản chất của chất lƣợng dịch vụ từ cảm nhận của khách hàng, các nhà

(empathy) đã đƣợc chính thức coi là công cụ hữu hiệu để nghiên cứu chất

nghiên cứu phát hiện ra một thang đo hai thành phần, bao gồm “chất lƣợng kỹ

lƣợng dịch vụ.

thuật” và “chất lƣợng chức năng”. Một mô hình đƣợc đề nghị bởi Gronroon

Parasuraman&ctg (1991) khẳng định rằng SERVQUAL là thang đo

(1984, 1990) đã nhấn mạnh đến vai trò của chất lƣợng kỹ thuật (hay năng

hoàn chỉnh về chất lƣợng dịch vụ, đạt giá trị và độ tin cậy, có thể đƣợc ứng


8

9

dụng để đánh giá mọi loại hình dịch vụ khác nhau. Tuy nhiên, mỗi ngành dịch

tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán

vụ cụ thể có những đặc thù riêng. Nhiều nhà nghiên cứu khác cũng đã kiểm

khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.

định thang đo này với nhiều loại hình dịch vụ cũng nhƣ tại nhiều quốc gia

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ

khác nhau. Kết quả cho thấy các thành phần của chất lƣợng dịch vụ không

chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính

thống nhất với nhau ở từng ngành dịch vụ và từng thị trƣờng khác nhau

sách BHYT của Việt Nam đƣợc bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Trong suốt hơn

(Bojanic, 1991; Cronin & Taylor, 1992; Dabholkar& et al., 1996; Lassar& et

20 năm qua, BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của

al., 2000; Mehta & et al., 2000; Nguyễn& et al., 2003). Cụ thể là Mehta & et

Nhà nƣớc, phù hợp với tiến trình đổi mới đất nƣớc. BHYT còn góp phần đảm

al., (2000), trong một nghiên cứu tại Singapore, kết luận rằng chất lƣợng dịch

bảo sự công bằng trong khám chữa bệnh, ngƣời lao động, ngƣời sử dụng lao

vụ siêu thị chỉ bao gồm hai thành phần: phƣơng tiện hữu hình và nhân viên

động và ngƣời dân nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết

phục vụ. Nguyễn& et al., (2003) kiểm định SERVQUAL cho thị trƣờng khu

của BHYT cũng nhƣ trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội. Đông đảo ngƣời lao

vui chơi giải trí ngoài trời tại TPHCM cho thấy, chất lƣợng dịch vụ này bao

động, ngƣời nghỉ hƣu, mất sức, đối tƣợng chính sách xã hội và một bộ phận

gồm bốn thành phần: độ tin cậy, khả năng phục vụ của nhân viên, sự đồng

ngƣời nghèo yên tâm hơn khi ốm đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT.

cảm và phƣơng tiện hữu hình. Để kết luận, do đặc thù của mỗi loại hình dịch

1.2.1.2. Nguyên tắc của BHYT

vụ nên nhà nghiên cứu cần phải điều chỉnh thang đo SERVQUAL phù hợp

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia BHYT

với từng nghiên cứu cụ thể.

- Mức đóng BHYT đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lƣơng,

1.2. Cơ sở lý luận

tiền công, tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu của khu vực

1.2.1. Khái quát về BHYT

hành chính (sau đây gọi chung là mức lƣơng tối thiểu).

1.2.1.1. Khái niệm BHYT
Theo khoản 1, điều 2 Luật Bảo hiểm y tế: “BHYT là hình thức bảo
hiềm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi
nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham
gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế”.
Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu
nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nƣớc

- Mức hƣởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tƣợng trong phạm
vi quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và ngƣời tham
gia BHYT cùng chi trả.
- Quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,
bảo đảm cân đối thu, chi và đƣợc nhà nƣớc bảo hộ.

1.2.1.3. Đối tượng tham gia và mức đóng BHYT

đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản

* Đối tượng tham gia BHYT

tiền trả trƣớc cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi ngƣời

Có 25 đối tƣợng tham gia BHYT:

tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực

- Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của


10
pháp luật về lao động; ngƣời lao động là ngƣời quản lý doanh nghiệp hƣởng
tiền lƣơng, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lƣơng, tiền công; cán
bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là
ngƣời lao động).
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lƣợng Công an nhân dân.
- Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
- Ngƣời đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp.
- Ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nƣớc.
- Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng.

- Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nƣớc hằng tháng.
- Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp.
- Ngƣời có công với cách mạng.

11
- Thân nhân của các đối tƣợng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ
quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại
ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lƣợng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ
Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban
Cơ yếu Chính phủ và ngƣời đang làm công tác cơ yếu hƣởng lƣơng theo bảng
lƣơng cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lƣơng quân nhân
chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhƣng không phải là quân nhân,
công an nhân dân.
- Trẻ em dƣới 6 tuổi.
- Ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngƣời và hiến, lấy xác.
- Ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nƣớc Việt Nam.

- Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.

- Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Ngƣời trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nƣớc theo quy

- Học sinh, sinh viên.

định của Chính phủ.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm.
- Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy
định của pháp luật.
- Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng theo quy định của pháp
luật về ƣu đãi ngƣời có công với cách mạng.

- Ngƣời thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp và
diêm nghiệp.
- Thân nhân của ngƣời lao động (ngƣời lao động có trách nhiệm nuôi
dƣỡng và sống trong cùng hộ gia đình).
- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Các đối tƣợng khác theo quy định của Chính phủ.
Mã đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc viết tắt theo quy định khi ban hành
mã số ghi trên thẻ BHYT. Các mã đối tƣợng đƣợc thể hiện dƣới bảng sau:


12

13

Bảng 1.1. Mã đối tƣợng tham gia BHYT
STT MÃ ĐT

TÊN GỌI

STT MÃ ĐT

TÊN GỌI

26.

TE

Trẻ em dƣới 6 tuổi

HG

Ngƣời hiến bộ phận cơ thể ngƣời

1.

DN

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật doanh nghiệp, luật đầu tƣ

27.

2.

HX

Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã hoạt động theo luật hợp tác xã

28.

LS

Lƣu học sinh

Cơ quan nhà nƣớc, đơn vị sự nghiệp, lực lƣợng vũ trang, TC chính

29.

CN

Hộ cận nghèo

trị, TC CTXH, TC CTXHNN, TC XHNN và TC xã hội khác

30.

HS

Học sinh, sinh viên

Cơ quan, TC nƣớc ngoài, TC quốc tế tại VN, trừ Điều ƣớc Quốc tế

31.

GD

Hộ gia đình đang làm nông, lâm, ngƣ, diêm nghiệp

Tổ chức khác có sử dụng lao động đƣợc thành lập và hoạt động theo

32.

TL

Thân nhân của ngƣời lao động

quy định của pháp luật

33.

XV

Xã viên HTX, hộ kinh doanh cá thể

34.

NO

Ngƣời LĐ nghỉ việc do mắc bệnh dài ngày

3.
4.
5.

CH
NN
TK

6.

HC

Cán bộ, công chức

7.

XK

Cán bộ xã phƣờng không chuyên trách, cán bộ dân số xã

8.

CA

Công An

9.

HT

Hƣu trí, trợ cấp mất sức LĐ hàng tháng

10.

TB

Hƣởng trợ cấp BHXH do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

11.

MS

Thôi hƣởng trợ cấp MSLĐ đang hƣởng trợ cấp từ NSNN; Công nhân
cao su nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp hàng tháng

(Nguồn: Điều 12, luật BHYT số 25/2008/QH12)
Việc quy định mã thẻ BHYT và phân theo nhóm là nhằm mục đích phân
loại, thống kê đối tƣợng tham gia BHYT; Là căn cứ xác định quyền lợi của
ngƣời tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh BHYT phù hợp với phƣơng thức
quản lý hiện nay và dần ứng dụng công nghệ tin học trong quản lý.
Với lý do trên BHXH Việt Nam đã ban hành quyết định số: 1071/QĐ-

12.

XB

CB xã đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp BHXH hàng tháng

13.

XN

CB xã đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp từ NSNN hàng tháng

BHXH ngày 01 tháng 09 năm 2009 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về

TN

Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật là
bảo hiểm thất nghiệp

việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

CC

Ngƣời có công với cách mạng, hoạt động cách mạng trƣớc 1945 đến
19/8/1945 BMVNAH, TB, BB>=81%

bảng 1.2.

16.

CK

Ngƣời có công ngoài đối tƣợng CC

17.

CB

CCB từ 30/4/75 trở về trc; TNXP thời kỳ chống Pháp

NHÓM

18.

KC

Ngƣời trực tiếp kháng chiến chống mỹ

HD

ĐBQH, đại biểu HĐND các cấp đƣơng nhiệm

Nhóm 1

19.
20.

BT

Trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

21.

HN

Hộ nghèo, dân tộc thiểu số

22.

TC

Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng

Nhóm 3

HN, CN

23.

TQ

Thân nhân sĩ quan, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội

Nhóm 4

TE

24.

TA

Thân nhân công an

Nhóm 5

LS, HS

TY

Thân nhân sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm việc tại ban
cơ yếu Chính Phủ và ngƣời đang làm công tác cơ yếu

Nhóm 6

GD, TL, XV

14.
15.

25.

Các đối tƣợng tham gia BHYT đƣợc phân làm 6 nhóm thể hiện trong
Bảng 1.2. Sáu nhóm đối tƣợng tham gia BHYT

Nhóm 2

MÃ ĐỐI TƢỢNG
DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, CA, TN, HD,
HT, BT, MS, XB, XN, CC, CK, CB, KC, TC, HG, TQ, TA,
TY, NO, TB

(Nguồn: Quyết định 1071/QĐ-BHXH)


14

15
- Ngƣời lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời

* Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT
Mức đóng và trách nhiệm đóng đƣợc quy định cụ thể cho từng đối

hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của

tƣợng tham gia BHYT.

pháp luật về lao động; ngƣời lao động là ngƣời quản lý doanh nghiệp hƣởng

Bảng 1.3. Mức đóng và trách nhiệm đóng của đối tƣợng tham gia BHYT

tiền lƣơng, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền lƣơng, tiền công; cán

STT
1

2

3
4

5

6

7

8

Đối tƣợng
DN, HX, CH, NN,
TK, HC, XK, CA

HT
TB,MS,XB

Mức đóng

Tối đa 6% mức tiền Ngƣời sử dụng lao động

lƣơng, tiền công tháng đóng 2/3
của ngƣời lao động

XN, CC, CK, CB,
KC, HD, BT, HN,
TC, TQ, TA, TY,
TE, HG
LS

CN, HS, GD

TL

9

XV

10

NO

Ngƣời lao động đóng 1/3

Tối đa 6% mức lƣơng
hƣu, trợ cấp mất sức Tổ chức bảo hiểm xã hội
lao động
Tối đa 6% mức lƣơng
tối thiểu

TN

Trách nhiệm đóng

Tổ chức bảo hiểm xã hội

Tối đa 6% mức trợ cấp
Tổ chức bảo hiểm xã hội
thất nghiệp

bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật, công chức, viên chức;
Ngƣời hoạt động không chuyên trách ở xã, phƣờng, thị trấn theo quy định của
pháp luật về cán bộ, công chức.
+ Mức đóng: Bằng 4,5% tiền lƣơng, tiền công hàng tháng.
+ Trách nhiệm đóng:
Ngƣời sử dụng lao động đóng 3%;
Ngƣời lao động đóng 1,5%.
+ Phƣơng thức đóng:
Hằng tháng, ngƣời sử dụng lao động đóng BHYT cho ngƣời lao động
và trích tiền đóng BHYT từ tiền lƣơng, tiền công của ngƣời lao động để nộp

Tối đa 6% mức lƣơng
tối thiểu

Ngân sách nhà nƣớc đóng

cùng một lúc vào quỹ BHYT.
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ

Tối đa 6% mức lƣơng Cơ quan, tổ chức, đơn vị

thuật, hạ sĩ quan, chiến sĩ đang phục vụ có thời hạn trong lực lƣợng Công an

tối thiểu

nhân dân

Tối đa 6% mức lƣơng
tối thiểu

cấp học bổng đóng
Đối tƣợng đóng
NSNN hỗ trợ một phần

+ Mức đóng: Bằng 4,5% tiền lƣơng, tiền công hàng tháng.

cho đối tƣợng CN, HS; và
đối tƣợng GD có mức
sống dƣới trung bình

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng hƣu và tiền trợ cấp MSLĐ

Tối đa 6% mức lƣơng
Ngƣời lao động đóng
tối thiểu
Tối đa 6% mức lƣơng
Đối tƣợng đóng
tối thiểu
Tối đa 6% mức lƣơng
tối thiểu

Tổ chức bảo hiểm xã hội

(Nguồn: Luật 25/2008/QH12 – Luật BHYT)

- Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
+ Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH
+ Phƣơng thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ
quỹ BHXH sang quỹ BHYT.
- Ngƣời đang hƣởng trợ cấp BHXH hằng tháng do tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.
+Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH


16
+ Phƣơng thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ
quỹ BHXH sang quỹ BHYT.
- Ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nƣớc; công nhân cao su nghỉ việc đang hƣởng
trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng
Chính phủ (nay là Chính phủ); ngƣời hƣởng trợ cấp hằng tháng quy định tại

17
+ Mức đóng: Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp.
+ Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH.
+ Phƣơng thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ
quỹ Bảo hiểm thất nghiệp sang quỹ BHYT.
- Ngƣời có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ƣu đãi
ngƣời có công với cách mạng.

Điều 1 Thông tƣ số 16/2010/TT-BLĐTBXH ngày 01/6/2010 của Bộ Lao

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

động - Thƣơng binh và Xã hội.

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.
+ Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH
+ Phƣơng thức đóng: hàng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ
quỹ BHXH sang quỹ BHYT.
- Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng

+ Phƣơng thức đóng: Phòng Lao động - Thƣơng binh và Xã hội chuyển
tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý.
- Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về
trƣớc theo quy định tại Khoản 6, Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày
12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hƣớng dẫn thi hành một số
điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

chiến chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của

+ Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH.

Thủ tƣớng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh

+ Phƣơng thức đóng: hằng quý cơ quan BHXH chuyển tiền đóng từ

niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.

quỹ BHXH sang quỹ BHYT.
- Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp từ ngân
sách nhà nƣớc hằng tháng bao gồm các đối tƣợng theo quy định tại Quyết
định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ)
và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trƣởng (nay
là Chính phủ).

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.
+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.
+ Phƣơng thức đóng: Phòng Lao động-Thƣơng binh và Xã hội chuyển
tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý.
- Ngƣời trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nƣớc là các đối
tƣợng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

Thủ tƣớng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tƣợng trực tiếp

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nƣớc nhƣng chƣa đƣợc hƣởng chính

+ Phƣơng thức đóng: UBND xã, phƣờng, thị trấn chuyển tiền đóng

sách của Đảng và Nhà nƣớc và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày

BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý.
- Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp.

06/12/2007 của Thủ tƣớng Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số
290/2005/QĐ-TTg.


18

19

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

+ Phƣơng thức đóng: Cơ quan quản lý đối tƣợng chuyển tiền đóng

+ Phƣơng thức đóng: Phòng Lao động-Thƣơng binh và Xã hội hoặc

BHYT vào quỹ BHYT trong tháng đầu của các quý.
- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.
+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.
+ Phƣơng thức đóng: UBND xã, phƣờng, thị trấn chuyển tiền đóng
BHYT vào quỹ BHYT trong vòng tháng đầu của các quý.
- Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối

phòng Kế hoạch-Tài chính chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT trong
vòng tháng đầu của các quý.
- Thân nhân của các đối tƣợng quy định tại điểm a, b và c khoản 16
Điều 12 Luật BHYT.
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.
- Trẻ em dƣới 6 tuổi.
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

tƣợng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

phủ về chính sách trợ giúp các đối tƣợng bảo trợ xã hội, Nghị định số

+ Phƣơng thức đóng: Trong tháng đầu của các quý cơ quan tài chính

13/2010/NĐ-CP ngày 27/02/2010 của Chính phủ về sửa đổi, bổ sung một số
điều của Nghị định số 67/2007/NĐ-CP.
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT của cơ quan BHXH cùng cấp.
- Ngƣời đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật về
hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể ngƣời và hiến, lấy xác.

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

+ Phƣơng thức đóng: Phòng Lao động - Thƣơng binh và Xã hội hoặc

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

phòng Kế hoạch - Tài chính chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT trong
vòng tháng đầu của các quý.
- Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống
tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy
định của Thủ tƣớng Chính phủ.

+ Phƣơng thức đóng: Trong tháng đầu của các quý cơ quan tài chính
chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT của cơ quan BHXH cùng cấp.
- Ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ
ngân sách của Nhà nƣớc Việt Nam
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

+ Trách nhiệm đóng: Ngân sách nhà nƣớc đóng.

+ Phƣơng thức đóng: Cơ quan, đơn vị cấp học bổng chuyển tiền đóng

+ Phƣơng thức đóng: Trong tháng đầu của các quý cơ quan tài chính
huyện chuyển tiền đóng BHYT vào quỹ BHYT của cơ quan BHXH cùng cấp.
- Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng theo quy định của pháp
luật về ƣu đãi ngƣời có công với cách mạng.

BHYT vào quỹ BHYT hằng tháng.
- Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tƣớng

Chính phủ.
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.


20
+ Trách nhiệm đóng: Đối tƣợng đóng 30%, Ngân sách địa phƣơng hỗ
trợ 70%.

21
Đối tƣợng đóng: định kỳ 6 tháng hoặc 1 năm một lần đóng phần
thuộc trách nhiệm phải đóng cho nhà trƣờng.

Đối tƣợng tham gia đƣợc giảm mức đóng BHYT khi toàn bộ ngƣời có

Ngân Ngân sách địa phƣơng hỗ trợ đóng: Trong tháng đầu của các

tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà tham gia BHYT (trừ

quý cơ quan tài chính chuyển số tiền hỗ trợ mức đóng BHYT vào quỹ BHYT

những ngƣời đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tƣợng khác).

của cơ quan BHXH cùng cấp.

Ngƣời thứ nhất đóng bằng mức quy định; Ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ

(Định kỳ 6 tháng một lần hoặc một năm các trường học tổ chức thu tiền

đóng lần lƣợt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của ngƣời thứ nhất; Từ ngƣời

đóng BHYT HSSV theo quy định và chuyển nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội

thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của ngƣời thứ nhất.

kèm danh sách HSSV tham gia BHYT để in thẻ BHYT. BHXH huyện có trách

+ Phƣơng thức đóng:

nhiệm tổng hợp và trình Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện phê duyệt danh

Đối tƣợng đóng: Định kỳ 6 tháng hoặc 1 năm một lần đóng phần thuộc

sách. Cơ quan tài chính cấp huyện đảm bảo phần kinh phí (ngân sách Nhà

trách nhiệm phải đóng thông qua đại lý thu tại xã hoặc đóng tại BHXH huyện
nơi cƣ trú.
Ngân Ngân sách địa phƣơng hỗ trợ đóng: Trong tháng đầu của các quý

nước) hỗ trợ mua thẻ BHYT).
- Ngƣời thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp và
diêm nghiệp (Thực hiện từ 01/01/2012).

cơ quan tài chính chuyển số tiền hỗ trợ mức đóng BHYT vào quỹ BHYT của

+ Mức đóng: Mức đóng bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.

cơ quan BHXH cùng cấp.

+ Trách nhiệm đóng: Đối tƣợng đóng. Ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ tối

(UBND xã, phường có trách nhiệm tuyên truyền vận động hộ cận

thiểu 30% đối tƣợng có mức sống trung bình.

nghèo tham gia BHYT, phòng Lao động thương binh và xã hội có trách nhiệm

Đối tƣợng tham gia đƣợc giảm mức đóng BHYT khi toàn bộ ngƣời có

tổng hợp và trình Chủ tịch UBND huyện phê duyệt danh sách. Cơ quan tài

tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà tham gia BHYT (trừ

chính cấp huyện đảm bảo kinh phí hỗ trợ mua thẻ BHYT).

những ngƣời đã có thẻ BHYT thuộc các nhóm đối tƣợng khác).

- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ
thống giáo dục quốc dân.
+ Mức đóng: Bằng 3% lƣơng tối thiểu chung.
+ Trách nhiệm đóng: HSSV đóng tối đa 70% mức phí; Ngân sách địa
phƣơng hỗ trợ tối thiểu 30%.
Đối với HSSV thuộc diện cận nghèo, nếu chƣa tham gia BHYT tại địa
phƣơng và có xác nhận của Ban chỉ đạo (chính quyền địa phƣơng), thì mức
đóng BHYT là 30%, ngân sách nhà nƣớc sẽ hỗ trợ phần còn lại.
+ Phƣơng thức đóng:

Ngƣời thứ nhất đóng bằng mức quy định; Ngƣời thứ hai, thứ ba, thứ tƣ
đóng lần lƣợt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của ngƣời thứ nhất; Từ ngƣời
thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của ngƣời thứ nhất.
+ Phƣơng thức đóng: Nhƣ đối tƣợng hộ cận nghèo.

- Ngƣời lao động nghỉ việc đang hƣởng chế độ ốm đau theo quy định
của pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài
ngày theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế.
+ Mức đóng: Bằng 4,5% lƣơng tối thiểu chung.
+ Trách nhiệm đóng: Tổ chức BHXH.


22

23

(Thời gian người lao động nghỉ thai sản sinh con hoặc nuôi con nuôi

+ 100% chi phí KCB đối với ngƣời có công với cách mạng và trẻ em

dưới 4 tháng tuổi: người lao động và người sử dụng lao động không phải

dƣới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực

đóng BHYT nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT).

lƣợng Công an nhân dân.

Trƣờng hợp một ngƣời thuộc nhiều nhóm đối tƣợng tham gia khác
nhau thì đóng BHYT theo đối tƣợng đầu tiên đƣợc xác định theo thứ tự.
*Chính sách của Nhà nước đối với BHYT:
- Ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ cho quỹ KCB BHYT;
- Ngân sách nhà nƣớc hoặc ngân sách địa phƣơng hỗ trợ 100% mức phí
BHYT cho các nhóm đối tƣợng sau:
+ Trẻ em dƣới 6 tuổi;

+ Ngƣời có công cách mạng; ngƣời trực tiếp tham gia chống Mỹ theo
quy định của Chính Phủ.
+ Bảo trợ xã hội; ngƣời 85 tuổi trở lên;
+ Ngƣời nghèo; dân tộc thiểu số sống ở vùng kinh tế khó khăn và đặc
biệt khó khăn;

+ 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.
+ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15%
mức lƣơng tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.
+ 95% chi phí KCB đối với ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức
lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; ngƣời thuộc hộ
nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tƣợng chi trả.
+ 80% với các đối tƣợng khác, phần chênh lệch do đối tƣợng chi trả.
+ Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:
100% chi phí đối với trẻ em dƣới 6 tuổi; ngƣời hoạt động cách mạng
trƣớc ngày 01/01/1945, ngƣời hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến
trƣớc ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thƣơng binh, ngƣời hƣởng

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm;

chính sách nhƣ thƣơng binh, thƣơng binh loại B, bệnh binh mất sức lao động

+ Cựu chiến binh; Thân nhân ngƣời có công với cách mạng.

từ 81% trở lên; thƣơng binh, ngƣời hƣởng chính sách nhƣ thƣơng binh,

- Ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ tối thiểu 30% phí BHYT cho học sinh sinh

thƣơng binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thƣơng, bệnh tật tái phát.

viên; 50% cho hộ cận nghèo.
- Ngân sách quốc phòng hỗ trợ 100% phí BHYT cho thân nhân sĩ quan
và hạ sĩ quan đang tại ngũ.
1.2.1.4. Quyền lợi của người tham gia BHYT
- Ngƣời tham gia BHYT đƣợc lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi
công tác hoặc nơi cƣ trú theo hƣớng dẫn của cơ quan Bảo hiểm xã hội để
đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, đƣợc đổi nơi đăng ký ban đầu vào
đầu mỗi quý.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ
hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật đƣợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh
toán theo mức:

100% chi phí nhƣng tối đa không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ,
chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lƣợng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do
cơ quan, đơn vị quản lý đối tƣợng chi trả.
100% chi phí nhƣng tối đa không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với ngƣời có công với cách mạng (trừ
các trƣờng hợp ngƣời có công với cách mạng đƣợc hƣởng 100% chi phí ở
trên). Phần chênh lệch do đối tƣợng chi trả.
95% chi phí nhƣng tối đa không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất


24
sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; ngƣời thuộc hộ
nghèo; ngƣời dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội
khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tƣợng chi trả.

25
+ Một đợt khám chữa bệnh ở nƣớc ngoài tối đa không vƣợt quá
4.500.000 đồng.
- Điều trị ung thƣ, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài danh mục

80% chi phí nhƣng tối đa không quá 40 tháng lƣơng tối thiểu cho một

quy định của Bộ Y tế, nhƣng đƣợc phép lƣu hành tại Việt Nam và theo chỉ

lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tƣợng khác. Riêng ngƣời

định của cơ sở KCB, đƣợc hƣởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các

tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày

đối tƣợng:

kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tƣợng chi trả.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên

+ Đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên;
+ Trẻ em dƣới 6 tuổi;

thẻ hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trƣờng hợp cấp cứu) có

+ Đối tƣợng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ.

trình thẻ BHYT, ngƣời có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB và

- Chi phí vận chuyển bệnh nhân:

đƣợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong

+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chƣa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
Trƣờng hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn đƣợc thanh toán
theo ba mức chi phí ở trên nhƣng không vƣợt quá 40 tháng lƣơng tối thiểu
cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tƣợng chi trả.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT; không đủ thủ tục theo quy định; ngƣời có thẻ BHYT tự
thanh toán chi phí với cơ sở KCB và đƣợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh
toán theo mức:
+ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vƣợt quá: 55.000 đồng đối với
bệnh viện hạng III và chƣa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II;
340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vƣợt quá: 450.000 đồng đối với

trƣờng hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhƣng vƣợt quá khả năng
chuyên môn, đối với ngƣời có công với cách mạng, ngƣời hƣởng trợ cấp bảo
trợ xã hội hằng tháng, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, ngƣời dân
tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc
biệt khó khăn, trẻ em dƣới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo
định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận
chuyển đƣợc thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một
bệnh nhân đƣợc tính nhƣ vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo
phƣơng tiện vận chuyển đƣợc thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định
chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).

1.2.1.5. Phạm vi được hưởng BHYT
* Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:
Ngƣời tham gia bảo hiểm y tế đƣợc quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi
phí sau đây:
+ Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

bệnh viện hạng III và chƣa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng

+ Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.

+ Vận chuyển ngƣời bệnh lên tuyến trên cho một số đối tƣợng;


26

27

+ Quyền lợi BHYT không phụ thuộc vào mức phí đóng BHYT.

- Khám bệnh, chữa bệnh trong trƣờng hợp tự tử, tự gây thƣơng tích.

Thanh toán chi phí KCB khác nhau giữa các nhóm đối tƣợng với các

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rƣợu hoặc chất gây

mức 100%, 95%, 80%. Trƣờng hợp một ngƣời đồng thời thuộc nhiều nhóm
đối tƣợng tham gia khác nhau thì đóng BHYT theo đối tƣợng đầu tiên đƣợc
xác định theo thứ tự của các nhóm đối tƣợng . Danh mục thuốc và dịch vụ kỹ

thuật để thanh toán BHYT áp dụng theo danh mục của Bộ y tế quy định. Bộ y
tế là cơ quan quản lý nhà nƣớc về BHYT, chịu trách nhiệm ban hành và

nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thƣơng về thể chất, tinh thần do hành vi vi
phạm pháp luật của ngƣời đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

hƣớng dẫn thực hiện những quy định về việc khám chữa bệnh và thanh toán

1.2.2. Chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT

chi phí KCB BHYT.

1.2.2.1. Chất lượng dịch vụ

Các bệnh viện và cơ sở y tế là nơi chịu trách nhiệm tiếp nhận và tổ
chức KCB BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế.
Ngƣời tham gia BHYT đƣợc cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT tối thiểu 12
tháng một lần. Đi KCB phải trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng. Khám chữa
bệnh không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu phải có giấy chuyển viện.
* Các trường hợp không được hưởng BHYT:
- Chi phí trong trƣờng hợp đã đƣợc ngân sách nhà nƣớc chi trả.
- Điều dƣỡng, an dƣỡng tại cơ sở điều dƣỡng, an dƣỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo
hút thai, phá thai, trừ trƣờng hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân
bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

*) Khái niệm
Theo Parasuraman, Zeithaml và Berry (1985) thì chất lƣợng dịch vụ là
khi cảm nhận của khách hàng về một dịch vụ đã tạo ra tƣơng xứng với kỳ
vọng trƣớc đó của họ. Cũng theo Parasuraman thì kỳ vọng trong chất lƣợng
dịch vụ là những mong muốn của khách hàng, nghĩa là họ cảm thấy nhà cung
cấp phải thực hiện các yêu cầu về dịch vụ.
Chất lƣợng dịch vụ là những gì khách hàng cảm nhận đƣợc. Chất lƣợng
dịch vụ đƣợc xác định dựa vào nhận thức hay cảm nhận của khách hàng liên
quan đến nhu cầu cá nhân của họ. Chính vì vậy chất lƣợng dịch vụ đƣợc đo
lƣờng bằng mức độ hài lòng của khách hàng khi sử dụng dịch vụ đó. Còn đối
với chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT đƣợc đánh giá thông qua sự
hài lòng của ngƣời tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh.
*) Các yếu tố cấu thành chất lượng dịch vụ
Có thể phân tích chất lượng DV thành 2 thành phần cấu thành chủ yếu
như sau:

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.

+ Chất lƣợng trên phƣơng diện kỹ thuật (hay phần cứng của chất lƣợng).

- Sử dụng vật tƣ y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả,

+ Chất lƣợng trên phƣơng diện chức năng (hay phần mềm của chất lƣợng).

kính mắt, máy trợ thính, phƣơng tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh,
chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề
nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

Chất lƣợng trên phƣơng diện kỹ thuật đƣợc thể hiện qua các chỉ tiêu,
cho nên có thể đo lƣờng đánh giá định lƣợng đƣợc. Chất lƣợng trên phƣơng
diện kỹ thuật là một căn cứ quan trọng để đánh giá chất lƣợng DV. Ví dụ, thời
gian chờ đợi của khách hàng để đƣợc phục vụ, thời gian thực hiện DV là một


28

29

yếu tố thuộc loại này. Mức độ nhanh chóng, chính xác, an toàn của các DV

khác (vì mong đợi của họ cao hơn). Một khách hàng sau khi đi nƣớc ngoài lần

cũng thuộc loại chất lƣợng trên phƣơng diện kỹ thuật.

đầu về sẽ thay đổi cách đánh giá về các DV trong nƣớc trƣớc khi đi, vì anh ta

Tuy nhiên, đối với DV chất lƣợng trên phƣơng diện kỹ thuật không

đã có cái để so sánh, đánh giá (kinh nghiệm quá khứ).

phải là tất cả, vì trong quá trình cung cấp DV còn có sự tƣơng tác, giao tiếp

Nếu chất lƣợng đƣợc xem là mức độ mà DV đáp ứng yêu cầu của

trực tiếp kéo dài giữa khách hàng và ngƣời cung cấp DV. Do vậy, cảm nhận

khách hàng thì vấn đề còn cần xác định là những yêu cầu đó là gì? Việc

về chất lƣợng của khách hàng còn bị tác động bởi cách thức mà chất lƣợng kỹ

không có các tiêu chuẩn dễ hiểu để đánh giá chất lƣợng DV làm cho việc nêu

thuật đƣợc mang đến cho họ. Đó chính là chất lƣợng trên phƣơng diện chức

rõ các yêu cầu của khách hàng và thông tin về chất lƣợng cho họ khó khăn

năng (phần mềm của chất lƣợng). Nhƣ vậy, chất lƣợng trên phƣơng diện chức

hơn nhiều so với trƣờng hợp chất lƣợng hàng hoá.

năng trả lời câu hỏi:

Nhƣ vậy muốn đánh giá chất lƣợng DV, công ty phải biết đƣợc mong

Chất lượng kỹ thuật được mang đến cho khách hàng như thế nào?

đợi khách hàng và chất lƣợng họ cảm nhận đƣợc sau khi sử dụng DV.

Có thể thấy rằng, các yếu tố thuộc loại này khó định lƣợng một cách

1.2.2.2. Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT

khách quan. Nói cách khác, nó mang tính chủ quan. Trong trƣờng hợp khách

*) Người tham gia BHYT

hàng xếp hàng chờ đƣợc phục vụ, các yếu tố chức năng của chất lƣợng là môi

Ngƣời tham gia BHYT là ngƣời thuộc một trong những đối tƣợng đƣợc

trƣờng nơi khách hàng chờ (Sạch sẽ? Ngăn nắp? Mát mẻ? Phong cách làm

quy định tại điều 12 Luật BHYT. Trong nghiên cứu của luận văn này, ngƣời

việc nhanh nhẹn của nhân viên? Nụ cƣời chào đón? Sự thông cảm? Sự quan
tâm đến những khách hàng đang chờ?...)
Cũng có nhiều quan niệm cho rằng yếu tố "Hình ảnh của công ty",
"Thƣơng hiệu" thuộc vào phạm trù chất lƣợng trên phƣơng diện chức năng,
và cũng có ảnh hƣởng quan trọng tới cảm nhận về chất lƣợng của khách hàng.
Cùng 1 loại DV, nhƣng với 2 thƣơng hiệu khác nhau thì sẽ mang lại cho
khách hàng 2 cảm nhận chất lƣợng khác nhau.
Mong đợi của khách hàng về chất lƣợng DV phụ thuộc vào thông tin
trên các quảng cáo của nhà cung cấp DV, kinh nghiệm quá khứ của khách
hàng, vào thông tin truyền miệng của bạn bè, đồng nghiệp, gia đình là khách
hàng quen đã sử dụng DV...
Khách hàng sẽ so sánh giữa mong đợi của mình và kết quả nhận đƣợc
sau khi sử dụng DV để có đánh giá về chất lƣợng DV. Nhƣ vậy, một DV có
thể đƣợc xem nhƣ chất lƣợng cao đối với một khách hàng này (do mong đợi
của họ thấp), nhƣng lại bị đánh giá là chất lƣợng thấp đối với một khách hàng

tham gia BHYT đƣợc đề cập đến có thể là bất kỳ đối tƣợng nào có sử dụng
thẻ BHYT khi đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh đƣợc chọn để
tiến hành nghiên cứu.
*) Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh
Dịch vụ y tế là một dịch vụ khá đặc biệt. Về bản chất, dịch vụ y tế bao
gồm các hoạt động đƣợc thực hiện bởi nhân viên y tế nhƣ: khám, chữa bệnh
phục vụ bệnh nhân và gia đình.

Chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh chữa bệnh chính là cảm nhận, là
mức độ hài lòng của ngƣời bệnh khi khám và chữa bệnh tại cơ sở y tế.
Thực tế hiện nay cho thấy bệnh nhân ngày càng quan tâm nhiều hơn
đến chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh từ khâu bắt đầu tham gia vào dịch vụ
cho đến khâu cuối cùng. Chính vì vậy, chúng ta có thể khẳng định rằng mức
độ hài lòng của bệnh nhân đối với chất lƣợng dịch vụ y tế là rất quan trọng.
Việc đo lƣờng giá trị của các chỉ số hài lòng này sẽ giúp các cơ sở y tế có cái


30

31

nhìn chính xác về chất lƣợng các dịch vụ hiện tại của mình. Một điều đáng

1.2.3. Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB cho người tham gia BHYT

lƣu ý là bệnh nhân rất ít khi đánh giá chính xác chất lƣợng dịch vụ y tế thông
qua chất lƣợng kỹ thuật mà chủ yếu thông qua chất lƣợng chức năng - đây là

Nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB cho ngƣời tham gia BHYT theo 5
nội dung sau đây:
- Tính hữu hình của dịch vụ: Cần đƣợc đổi mới cơ sở vật chất đã lạc

hai nhân tố tạo nên chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh.
Để ngành y tế ngày càng phát triển và phục vụ tốt nhu cầu khám chữa
bệnh của toàn thể xã hội, các cơ sở y tế cũng cần phải nắm bắt kịp thời và đầy
đủ các nhân tố ảnh hƣởng đến mức độ hài lòng của bệnh nhân, từ đó tìm ra
những nhân tố tác động đến chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh để có thể có

hậu, đầu tƣ mở rộng cơ sở hạ tầng, nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ
y tế.
- Độ tin cậy: Đảm bảo quyền lợi khi đi KCB cho ngƣời tham gia
BHYT, tránh tình trạng phân biệt đối xử đối với bệnh nhân BHYT.
- Khả năng phản ứng: Cải cách thủ tục hành chính khi đi KCB để giảm

bƣớc phát triển nhằm cải thiện chất lƣợng dịch vụ.
*) Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ KCB cho người tham

thiểu thời gian chờ đợi khám chữa bệnh, nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB
cho bệnh nhân.

gia BHYT

- Độ đảm bảo: Ngoài việc nâng cao trình độ chuyên môn của cán bộ y
tế, cần chú trọng đến thái độ của cán bộ y tế đối với bệnh nhân, để bệnh nhân

Cơ sở vật
chất, kỹ
thuật

đƣợc hƣởng dịch vụ y tế có chất lƣợng tốt.
- Sự thấu cảm: Thông tin tuyên truyền về chính sách BHYT giúp ngƣời
tham gia BHYT hiểu hơn về chính sách BHYT, về quyền lợi của mình khi

Thông tin
tuyên truyền
về chế độ
chính sách
BHYT

Phân biệt đối
xử với bệnh
nhân BHYT

CHẤT
LƢỢNG
DỊCH VỤ
KCB

tham gia BHYT.
1.3. Một số bài học kinh nghiệm
1.3.1. Kinh nghiệm trên thế giới
Cho đến nay, bảo hiểm không còn là khái niệm xa lạ. Hoạt động bảo
hiểm liên tục phát triển cùng với sự phát triển của xã hội loài ngƣời. Nhìn
chung, mọi ý kiến đều cho rằng bảo hiểm có nguồn gốc từ rất xa xƣa trong

Trình độ
chuyên môn
và thái độ
của cán bộ y
tế

lịch sử văn minh nhân loại, gắn liền với sự phát triển của lịch sử loài ngƣời.
Thủ tục
hành chính

Rủi ro về sức khỏe hay bệnh tật luôn có thể xảy ra; bệnh tật đã dồn con ngƣời
vào những thảm cảnh đáng lo ngại, tác động nghiêm trọng đến gia đình, nhất
là ngƣời có thu nhập thấp và từ giầu có thể biến thành nghèo. Để khắc phục

những khó khăn và chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe xảy

Hình 1.1. Khung phân tích về các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng DV
KCB cho người tham gia BHYT

ra, ngƣời ta phải cần đến bảo hiểm y tế. Do đó, từ cuối thế kỷ XIX, BHYT ra
đời giúp đỡ mọi ngƣời chuẩn bị đối phó với bệnh tật.


32
1.3.1.1. Tại Hàn Quốc
Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu đƣợc thực thi tại
Hàn Quốc. Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã đƣợc sửa đổi gần nhƣ
hoàn toàn. Sau khi Luật BHYT đƣợc sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tƣợng

33
các quyền lợi bắt buộc cho ngƣời có thẻ là nhƣ nhau ở các quỹ. Có các loại
quỹ BHYT nhƣ sau:
Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp, chiếm 36% dân số: dựa trên
công việc;

tham gia BHYT đƣợc mở rộng nhanh chóng. Nếu nhƣ năm 1977 chỉ triển

Quỹ BHYT cho ngƣời lao động tự do (khu vực) chiếm 50,1% dân số:

khai đến các công ty/hãng lớn có từ trên 500 công nhân trở lên, đến năm 1988

dựa trên các khu vực bao gồm cả những ngƣời làm trong các hãng/công ty

đã mở rộng đến các công ty nhỏ và bƣớc đầu thí điểm đến những ngƣời lao

nhỏ (dƣới 5 lao động), cuối cùng là các quỹ BHYT cho ngƣời làm việc trong

động tự do. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những ngƣời lao động tự do ở khu

khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số.

vực nông thôn, sau đó đến năm 1989, triển khai đến tất cả ngƣời lao động tự

Cơ cấu tổ chức của cơ quan BHYT tại Hàn Quốc (bắt đầu từ năm 2000).

do ở khu vực thành thị.

Đến năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc đƣợc cải cách, tập đoàn BHYT

Quá trình mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các

quốc gia Hàn Quốc (NHIC) đƣợc thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ

yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc lên nắm chính

BHYT. NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW). Cơ

quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng đƣợc xây dựng và đƣa vào thực thi ngay

quan giám định BHYT (HIRA) đƣợc hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm

trong năm đó (1963). Năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến ngƣời lao động

2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán/các chi phí BHYT và đánh

tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới.

giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế. Ngƣời dân tham gia BHYT theo hình

Về khía cạnh kinh tế, năm 1977 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT

thức cá nhân và BHYT cho toàn dân.

sửa đổi cũng là thời điểm mà kinh tế Hàn Quốc phát triển nhanh thông qua

Đóng góp (phí BHYT): Đóng góp của các công nhân công nghiệp tƣơng

chính sách xuất khẩu công nghiệp, lúc này các phúc lợi xã hội nhƣ là phần

ứng với thu nhập, khoảng 4,5% năm 2005 (trong đó chủ sử dụng lao động

thặng dƣ của phát triển kinh tế. Từ năm 1986 - 1988 là thời gian mở rộng

đóng 50%, ngƣời lao động đóng 50%). Trong khi đó, đóng góp của ngƣời lao

BHYT đến ngƣời lao động tự do, tại thời điểm này Hàn Quốc bùng nổ về

động tự do dựa trên tài sản và thu nhập của từng cá nhân (hoặc ƣớc tính thu

kinh tế, tăng trƣởng hàng năm đạt đến 12%. Bên cạnh đó, các vấn đề về công

nhập), Chính phủ trợ cấp một phần đến ngƣời lao động tự do đã tham gia để

bằng đã nảy sinh. Trƣớc khi triển khai BHYT toàn dân, khoảng cách giữa chi

dễ dàng mở rộng đối tƣợng tham gia. Do Chính phủ trợ cấp theo đầu ngƣời

phí chăm sóc y tế theo quy định cho ngƣời có BHYT với những ngƣời không

mà không quan tâm đến thu nhập của từng cá nhân nên nảy sinh các vấn đề về

có BHYT (giá thị trƣờng) tăng cao.

công bằng trong việc trợ cấp của Chính phủ vì không phải ngƣời lao động tự

Trƣớc khi đƣợc cải cách năm 2000,Tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ
BHYT dựa theo công việc hoặc khu vực sinh sống vì vậy ngƣời tham gia
BHYT không đƣợc quyền lựa chọn quỹ BHYT mà theo sự chỉ định, nhƣng

do nào cũng có thu nhập giống nhau, từ đó có những quan điểm để nghị cân
nhắc lại mục đích trợ cấp cho những ngƣời lao động tự do của Chính phủ.
Quyền lợi: Ƣu tiên chính sách mở rộng ngƣời tham gia BHYT nên mức
phí thấp và quyền lợi không đƣợc mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà ngƣời có thẻ phải


34

35

tự trả cho các dịch vụ y tế cao). Bên cạnh đó còn có mạng lƣới an toàn: miễn

mở rộng đối với ngƣời ăn theo (phụ thuộc) ngƣời lao động bao gồm

trừ cho một số trƣờng hợp, trần thanh toán cho bệnh nhân ngoại trú. Lúc này cơ

vợ/chồng, cha mẹ, các con, anh chị em ruột (nhóm phụ thuộc thứ nhất), cha

quan BHYT quốc gia Hàn Quốc đang phải lựa chọn giữa 2 hƣớng hoặc mở

mẹ vợ/chồng và anh, chị em bên vợ/chồng (nhóm phụ thuộc thứ hai) - độ bao

rộng quyền lợi BHYT cho một số lƣợng ngƣời dân nhất định với mức phí

phủ thời điểm này tăng lên 42,37%; năm 1988, mở rộng đến các công ty sử

BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều ngƣời tham gia, quyền lợi không

dụng từ 05 lao động trở lên, ngƣời dân khu vực nông thôn (độ bao phủ

đƣợc mở rộng nhƣng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi ngƣời.

68,87%); năm 1989, đạt đƣợc mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân với tỷ lệ

Chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo: Nguồn tài chính để thực

90,39% ngƣời dân tham gia BHYT và chia thành 02 nhóm đối tƣợng: (1)

hiện chƣơng trình này đƣợc cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ

nhóm chính quy tham gia theo đơn vị sử dụng lao động với mức đóng là 3,7%

quan BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý. Có sự chia sẻ đóng góp giữa

mức thu nhập vào năm 2002 và tăng lên 5,8% mức thu nhập vào năm 2012.

chính quyền Trung ƣơng và địa phƣơng theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul.

Ngƣời sử dụng lao động đóng 50%, ngƣời lao động tự đóng 50% (việc tăng tỷ

Ngƣời đƣợc hƣởng lợi không phải đóng tiền. Chƣơng trình này BHYT cho

lệ đóng góp BHYT đƣợc thực hiện dựa trên chi phí khám, chữa bệnh BHYT

khoảng 3 - 4 % dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặc nếu đồng chi trả

của năm trƣớc và tính toán cân đối quỹ, tốc độ tăng trƣởng kinh tế, khả năng

thì có sự miễn giảm. Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá

đóng góp của ngƣời dân do cơ quan BHYT quốc gia tính toán và Bộ Y tế và

của một số gia đình do bị ốm đau.

Phúc lợi xã hội Hàn Quốc quyết định; (2) nhóm phi chính quy tham gia

Với hơn 30 năm phát triển BHYT, Hàn Quốc đã có những kinh nghiệm

BHYT theo hộ gia đình và đƣợc Nhà nƣớc hỗ trợ 20% mức phí đóng BHYT.

để thực hiện chính sách BHYT đƣợc hoàn thiện và nâng cao chất lƣợng khám

Mức đóng của nhóm phi chính quy đƣợc tính toán trên cơ sở thu nhập do Ủy

chữa bệnh BHYT.

ban giám sát thu nhập và cơ quan thuế thu nhập tại các địa phƣơng cung cấp.

Theo ông Yang In-Seok, đến từ cơ quan BHYT Hàn Quốc cho biết:

Đơn giá của mỗi điểm phí bảo hiểm là 170 won, mức điểm sàn là 20 điểm

Việc thực hiện BHYT ở Hàn Quốc đƣợc bắt đầu từ năm 1977, đi trƣớc Việt

tƣơng ứng mức phí BHYT tối thiểu là 3.400 won và mức điểm trần là 12.680

Nam 15 năm và cũng phải mất 12 năm để Hàn Quốc đạt đƣợc mức bao phủ

điểm tƣơng ứng mức phí BHYT tối đa là 2.155.600 won, nhƣ vậy mức đóng

BHYT toàn dân. Ở thời điểm năm 1977, khi bắt đầu thực hiện, nhóm dân số

BHYT tối đa và tối thiểu lên tới 634 lần (ở Việt Nam là 20 lần). Riêng nhóm

mục tiêu mà Hàn Quốc hƣớng tới chỉ gồm ngƣời lao động trong các doanh

dễ tổn thƣơng (ngƣời nghèo) không phải đóng BHYT mà do Nhà nƣớc đảm

nghiệp có sử dụng từ 500 lao động trở lên (độ bao phủ BHYT lúc này chỉ đạt

bảo, tỷ lệ này ở Hàn Quốc là 3,7%. Điều này đã tạo ra sự chia sẻ thực sự giữa

8,9%); năm 1979, mở ra nhóm cán bộ, viên chức và các trƣờng tƣ nhân, các

những ngƣời tham gia BHYT.

công ty sử dụng từ 300 lao động trở lên (độ bao phủ đạt 21,2%); năm 1981,

Quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT ở Hàn Quốc khá toàn diện và

ngƣời lao động tại các công ty sử dụng từ 100 lao động trở lên, thí điểm với

đƣợc áp dụng nhƣ nhau với mọi thành viên, không phụ thuộc vào mức đóng,

nhóm phi chính quy tại 03 vùng nông thôn (độ bao phủ đạt 29,68%); năm
1982, các công ty sử dụng 16 lao động trở lên (bao phủ 35,1%); năm 1984,

bao gồm 02 gói quyền lợi: chi trả bằng hiện vật (chi trả cho chăm sóc sức
khỏe nhƣ khám, điều trị, xét nghiệm, thuốc, vật tƣ y tế, nằm viện…) và chi trả


36

37

bằng tiền mặt (chi phí y tế, chế độ giảm tối đa chi phí nộp bảo hiểm…). Tỷ lệ

chịu mức chi trả 30% số tiền trên mỗi hóa đơn. Hệ thống BHYT Nhật Bản phát

cùng chi trả của Hàn Quốc không xác định theo đối tƣợng nhƣ ở Việt Nam

triển rộng lớn, thông nhất thuận lợi cho việc quản lý. Hàng năm, rà soát đinh kỳ

mà xác định theo hình thức điều trị, với điều trị nội trú, ngƣời tham gia BHYT

8.300 danh mục thuốc. BHYT thực sự góp phần làm phát triển kinh tế, đảm bảo

cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh; với điều trị ngoại trú, cùng chi trả

An sinh xã hội của Nhật Bản [Thái Dƣơng, 2012].

từ 30 đến 60% chi phí tùy theo từng cơ sở y tế. Khác với Việt Nam đƣa ra

1.3.1.3. Tại Trung Quốc

giới hạn trần thanh toán, Hàn Quốc đƣa ra giới hạn trần cùng chi trả, những

BHYT ở Trung Quốc có hai loại: BHYT ở nông thôn (hợp tác y tế

bệnh nhân có chi phí khám, chữa bệnh một năm lên tới 04 triệu won thì không

nông thôn) và BHYT ở thành phố (bảo hiểm cho nhân viên nhà nƣớc; BH

phải cùng chi trả, điều này đã góp phần giảm gánh nặng chi phí y tế cho

cho các xí nghiệp nhà nƣớc; bảo hiểm cho những ngƣời ăn theo công nhân

những ngƣời mắc bệnh nan y, điều trị chi phí lớn.

xí nghiệp; BH cho các xí nghiệp tuyến quận, huyện; bảo hiểm cho các xí

Với hệ thống bệnh viện cung cấp dịch vụ đến 70% là y tế tƣ nhân và

nghiệp tuyến xã, phƣờng; bảo hiểm cho những ngƣời ăn theo công nhân địa

chia làm 02 tuyến khám chữa bệnh. Cùng với việc phát triển hệ thống công

phƣơng). Trung Quốc ƣu tiên đầu tƣ vào các dịch vụ cơ bản, nâng cao chất

nghệ thông tin vào quản lý khá hoàn hảo, ở tuyến khám, chữa bệnh ban đầu,

lƣợng cho các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu. Tháng 9/2009, Đảng Cộng

ngƣời tham gia BHYT Hàn Quốc có thể đến bất cứ cơ sở y tế nào khám và

sản Trung Quốc có kế hoạch cải cách chính sách y tế, đầu tƣ 850 tỷ nhân

điều trị đều đƣợc hƣởng quyền lợi. Điều này đã tạo ra sự cạnh tranh giữa các

dân tệ, tƣơng đƣơng với 92 tỷ euro trong ba năm sắp tới nhằm nâng cấp các

cơ sở, mỗi cơ sở y tế đều phải nỗ lực nâng cao chất lƣợng dịch vụ và năng lực

dịch vụ y tế . Mục tiêu sau cùng là từ nay cho đến năm 2020, một tỷ ba trăm

phục vụ để không bị mất bệnh nhân.

triệu dân Trung Quốc phải đƣợc hƣởng các khoản BHYT tối thiểu

1.3.1.2. Tại Nhật Bản

2010, Trung Quốc đƣa 8 loại bệnh nặng vào danh mục điều trị

BHYT ở Nhật Bản ra đời năm 1922, đến nay đã phát triển với hiệu quả

. Năm
BHYT nhƣ

ung thƣ máu trẻ em , bê ̣nh tim bẩ m sinh trẻ em , ung thƣ vú , ung thƣ cổ tƣ̉

đáp ứng ngày càng cao nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân.

cung phu ̣ nƣ̃ v .v ta ̣i các đơn vi ̣cấ p tin
̉ h , khu tƣ̣ tri ̣và thành phố ; 1/3 khu

Nhật Bản thực hiện BHYT toàn dân trong vòng 36 năm. Mức đóng BHYT Nhật

vƣ̣c thuô ̣c diê ̣n tính toán tổ ng thể y tế hơ ̣p tác nông thôn mới sẽ đƣa

Bản không cao, mức đóng góp BHYT do Chính phủ quản lý trong phạm vi từ

bê ̣nh nhƣ sƣ́t môi và hở hàm ế ch , ung thƣ phổ i , ung thƣ thƣ̣c quản , ung thƣ

6,6% đến 9,1% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng góp 50%, ngƣời sử dụng

dạ dày . Tính đến cuối tháng 9 năm 2011, số ngƣời tham gia chế đô ̣ BHYT

lao động đóng góp 50%. Mức đóng BHYT do nghiệp đoàn quản lý, phạm vi từ
3% đến 9,5% thu nhập, trong đó ngƣời lao động đóng 43% và ngƣời sử dụng lao
động đóng 57%. Nhà nƣớc hỗ trợ tài chính cho phí hành chính của BHYT trong
phạm vi từ 16,4% đến 20% nhu cầu chăm sóc BHYT. Ngƣời tham gia BHYT
đƣợc khám, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc, và

đã lên tới gầ n

12 căn

1,3 tỷ ngƣời , chiế m trên 95% tổ ng dân số cả nƣớc Trung

Quố c. Tuy nhiên, thách thức đặt ra là khoảng cách thu nhập các khu dân cƣ
lớn, mức đóng cao. Để giải quyết vấn đề này, Trung Quốc đang thực hiện
cải cách mức đóng, hỗ trợ mức đóng BHYT, cải thiện thái độ phục vụ
ngƣời dân [Thái Dƣơng, 2012].


38
1.3.1.4. Tại Canada

39
độ, kinh nghiệm,…) thì cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong

Canada là một nƣớc có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada

một số lĩnh vực nhất định (ví dụ nhƣ vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phƣơng

nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực

pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xƣơng theo phƣơng pháp cổ

chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một

truyền…). Tuy nhiên, các hoạt động này đƣợc kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế

vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ nhƣ vấn đề về

tỉnh chịu trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tƣ cách hành nghề của các thầy

chế độ đƣợc hƣởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT

thuốc và ngƣời hành nghề chữa bệnh.

có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa

Về điều kiện tham gia Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi

thuận giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài

ngƣời dân có quốc tịch Canada đều là đối tƣợng đƣợc BHYT. Các tỉnh ở

chính cần thiết để thực hiện BHYT, đƣợc gọi là Chƣơng trình chăm sóc sức

Canada có luật BHYT khác nhau, nhƣng đối tƣợng đi khám chữa bệnh trong

khỏe công cộng.

tỉnh khác trong những trƣờng hợp theo pháp luật quy định thì cũng đƣợc

Về cơ cấu tổ chức, Canada dƣờng nhƣ không có tổ chức chuyên về

thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nƣớc ngoài nếu đủ điều kiện cũng

BHYT. Ngƣời có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chƣơng trình gọi là Tổng

đƣợc thanh toán. Ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng nhiều chế độ BHYT mà ít

quản lý (General Manager). Bên dƣới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng

nơi có, nhƣ chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi ngƣời

quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và ngƣời đứng đầu Ủy ban do Thống đốc

dân đƣợc hƣởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về

bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trƣởng Y tế tỉnh bổ

thuốc. Ngƣời dân có thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tƣ đủ tƣ cách làm bác

nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đƣợc trả thù lao tính theo giờ hoặc

sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác

ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo Hợp đồng lao động.

sĩ riêng thực hiện cũng đƣợc BHYT thanh toán. Tuy nhiên khi điều trị nội trú,

Do đặc thù, là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà

ngƣời bệnh không đƣợc thanh toán tiền ăn và tiền giƣờng bệnh, trong những

nƣớc cấp hàng năm, nên không có quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm

trƣờng hợp đặc biệt đƣợc thanh toán tiền giƣờng bệnh cũng chỉ đƣợc thanh

nhiệm vụ quản lý quỹ. Chính quyền địa phƣơng có vai trò quan trọng đối với

toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau ngƣời bệnh

chƣơng trình. Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phƣơng ký hợp đồng về

phải tự trả. Tuy đƣợc hƣởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhƣng không

khám chữa bệnh, với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc ngƣời

phải dịch vụ khám chữa bệnh nào ngƣời dân cũng đƣợc thanh toán, mà chỉ

hành nghề khám chữa bệnh đủ tƣ cách (đƣợc cấp phép). Sau này tổ chức về

đƣợc thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ

BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.

BHYT. Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT

Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc cấp phép khám chữa bệnh, các

và Danh mục thuốc đƣợc thanh toán.

thầy thuốc tƣ đủ điều kiện cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc

Về phƣơng thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều

biệt là những ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ,

trị, ngƣời dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch

thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhƣng nếu đủ điều kiện (tƣ cách, trình

vụ và thuốc đã đƣợc dùng. Sau đó, thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám


40

41

chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận

cộng đồng do Bộ Y tế Lào thành lập. Toàn thể gia đình, những ngƣời có tên

của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra,

trong sổ hộ khẩu, đƣợc coi là là một đơn vị tham gia BHYT, cá nhân một

Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa

ngƣời không đƣợc tham gia, trừ họ là hộ độc thân. BHYT dựa vào cộng đồng

bệnh số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ đƣợc

không áp dụng đối với ngƣời có BHYT của kế hoạch BHYT khác; ngƣời lao

thực hiện thông qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề

động trong các tổ chức ngoại giao và quốc tế tại Lào; công dân nƣớc ngoài

nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo

cho thầy thuốc số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh
toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ
tục quy định. Trong mọi trƣờng hợp, số tiền thanh toán đƣợc trả cho cá nhân
thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tƣ
hay làm việc trong một bệnh viện tƣ. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh
viện tƣ, thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc
giữa thầy thuốc và bệnh viện.

làm việc cho các công ty liên doanh hoạt động ở Lào trên 12 tháng; công dân
Lào làm việc tại các công ty là chi nhánh của một số nƣớc và chuyển nhƣợng
nƣớc ngoài 12 tháng hoặc hơn.
Quỹ BHYT dựa trên cộng đồng: số tiền đóng góp từ ban quản lý (có
đại diện phòng tài chính huyện) gửi tại tài khoản ngân hàng. Định kỳ hàng
tháng hoặc quý số tiền đƣợc trả cho bệnh viện có ký hợp đồng khoán quỹ.
Tiền đóng BHYT do gia đình ngƣời tham gia BHYT tự nguyện đóng góp, trả

Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo. Để đạt đƣợc

trƣớc cho từng tháng hoặc một vài tháng. Mức đóng, giai đoạn thí điểm có

điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003,

bốn mức đóng phụ thuộc vào cỡ hộ gia đình. Mỗi gia đình tham gia đƣợc cấp

Chính phủ Canada đã chi hơn 103 tỷ đô la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho

một thẻ BHYT chung cho cả hộ.

BHYT, tính bình quân mỗi ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng trợ cấp hơn

Ngƣời có BHYT đƣợc KCB ngoại trú khi số tiền đóng cho quỹ ít nhất

3.200USD/năm cho chăm sóc sức khỏe. Nhƣng bù lại, đã thực hiện đƣợc

đƣợc 2 tháng liên tục; đƣợc điều trị nội trú chỉ khi số tiền đóng cho quỹ ít nhất 4

việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của ngƣời dân Canada

tháng. Ban quản lý BHYT sẽ ký kết hợp đồng theo phƣơng thức thanh toán

[Nguyễn Thị Tứ, 2007].

khoán quỹ trọn gói với các bệnh viện. Tính đến hết năm 2003 mới có 310 hộ

1.3.1.5. Tại Lào
BHYT tại Lào, mới đƣợc áp dụng thí điểm vào năm 2002. Chƣơng

tham gia, đạt khoảng 15% tổng số hộ dân trên địa bàn [Hoàng Kiến Thiết, 2003].
1.3.1.6. Tại Đức

trình BHYT dựa trên cộng đồng đƣợc thực hiện tại CHDCND Lào do WHO

Ở Cộng hòa Liên Bang Đức, Bảo hiểm Y tế là bắt buộc đối với toàn

trợ giúp kỹ thuật. Đây là mô hình đang đƣợc WHO đánh giá là có tính khả thi

dân và có nhiều công ty BHYT (độc lập) đƣợc tham gia trong thị trƣờng chăm

cao cho một số nƣớc đang phát triển. Mô hình đang đƣợc triển khai thí điểm

sóc sức khỏe (CSSK). Do đó đã tránh đƣợc sự độc quyền của quỹ BHYT. Tỷ

tại một huyện thuộc thủ đô Vientiane. Đây là loại hình BHYT hoàn toàn tự

lệ ngƣời dân tham gia BHYT đạt 90% dân số tham gia BHYT nhà nƣớc do

nguyện và chỉ bảo hiểm trong trƣờng hợp phải KCB.

khoảng mƣời công ty BHYT quản lý. Khoảng 9% dân số là những ngƣời giàu

BHYT dựa vào cộng đồng đƣợc đặt tại cộng đồng, do một Ban quản lý
dự án huyện điều hành, dƣới sự giám sát kỹ thuật của nhóm BHYT dựa vào

tham gia BHYT tƣ nhân trong thị trƣờng này.