Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân – bàn chân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG
LÂM SÀNG VẠT CƠ, DA CƠ THON
TRONG ĐIỀU TRỊ KHUYẾT HỔNG Ở VÙNG
CẲNG CHÂN - BÀN CHÂN

Chuyên ng ành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:

1. GS.TS Nguyễn Việt Tiến
2. PGS.TS Lê Văn Đoàn

Phản biện 1: PGS.TS. Trần Đình Chiến
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn huy
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường tại
VIỆN NGHIÊN CỨU KGOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
vào hồi:

giờ

ngày

tháng

năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện Nghiên Cứu Khoa Hoạc Y Dược Lâm Sàng 108


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm (KHPM), khuyết hổng xương (KHX)
và khuyết hổng phức hợp phần mềm - xương (KHPH) ở vùng cẳng
chân - bàn chân là thường gặp. Với những KHPM sâu rộng gây lộ
xương, ổ viêm khuyết ở 1/3D xương chày hoặc xương gót, KHPH ở
1/3 dưới cẳng chân, bàn chân nhiễm khuẩn thì việc điều trị không dễ.
Trong những trường hợp này, phương pháp điều trị kinh điển như sử
dụng vạt da có cuống mạch ngẫu nhiên, vạt chéo chân hiếm khi có
chỉ định. Sử dụng vạt cuống mạch liền đã giải quyết thành công
nhiều trường hợp. T uy vậy, không ít trường hợp không có chỉ định
sử dụng vạt cuống mạch liền do: Cuống vạt bị tổn thương, vạt không
với tới khuyết hổng… Khi đó, chuyển vạt tự do được chỉ định, trong
đó có vạt cơ hoặc da - cơ thon.
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cơ thon.
Trong lâm sàng, có nhiều nghiên sử dụng vạt cơ , da - cơ thon trong

điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân.
Ở Việt Nam, một số báo cáo có đề cập tới sử dụng vạt cơ, da
cơ thon để điều trị những khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân nhưng
được phân tích, đánh giá trong điều trị khuyết hổng ở chi thể nói
chung, hiện chưa có nghiên cứu nào chuyên về sử dụng vạt cơ, da cơ
thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân. Về giải phẫu
cơ thon, đã có 2 nghiên cứu. T uy nhiên, giữa 2 nghiên cứu này,
nguyên ủy của cuống ĐM chính có sự khác biệt và chưa thấy đề cập
tới mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính.
T ừ thực tiễn trong nước nêu trên, NCS thực hiện "Nghiên cứu
giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị
khuyết hổng ở vùng cẳng chân - bàn chân" với 2 mục tiêu sau:
1. Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon ở người
Việt trưởng thành.
2. Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết
hổng ở cẳng chân - bàn chân; tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới
kết quả, nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt.


2

NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I CỦA LUẬN ÁN
1. Mô tả giải phẫu mạch máu, T K cơ thon, đi sâu vào đặc điểm
cuống chính và mạch xuyên tách từ cuống chính cấp máu cho da.
2. Đánh giá kết quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết
hổng ở cẳng chân - bàn chân; bước đầu xác định một số yếu tố liên
quan tới kết quả, nguyên nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 106 trang (không kể T LT K và phụ lục), gồm :
- Đặt vấn đề: 2 trang

- Chương 1. Tổng quan: 34 trang
- Chương 2. Đối tượng và PP nghiên cứu: 19 trang
- Chương 3. Kết quả: 26 trang
- Chương 4. Bàn luận: 23 trang
- Kết luận: 2 trang
- Luận án có 20 bảng, 40 hình
- T ài liệu tham khảo: 141 (28 tiếng Việt, 113 tiếng Anh)
- Bài báo liên quan đến đề tài đã công bố: 02


3

CHƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN
1.1. Giải phẫu cơ thon
1.1.1. Đại cương
Năm 1986, Manktelow R.T. mô tả khái quát giải phẫu mạch máu
và TK của cơ thon như sau: Cuống ĐM chính đi vào cơ ở mặt sâu và
lệch về bờ trước, tại nơi cách dưới củ mu khoảng 9 cm (6 - 12 cm).
Đường kính ngoài của ĐM là 1 - 2 mm, luôn có 2 TM tuỳ hành ĐM.
Động mạch cuống chính có thể tách trực tiếp từ ĐM đùi sâu, hoặc
ĐM cơ khép hoặc ĐM mũ đùi trong. Có 1 - 4 cuống ĐM phụ tách từ
ĐM đùi nông. Thần kinh vận động cơ t hon là một nhánh của nhánh
trước T K bịt.
1.1.2. Những nghiên cứu về giải phẫu cơ thon
1.1.2.1. Trên thế giới
Giải phẫu mạch máu, T K cơ thon được nghiên cứu từ những
năm 1970 và vẫn tiếp tục trong 3 thập kỷ qua. Kết quả tóm tắt như
sau:
- Cuống chính:
+ Sự hiện diện: Luôn có, với đường kính ĐM lớn hơn cả.

+ Nguyên ủy của ĐM: Tách từ ĐM đùi sâu, hoặc ĐM cơ
khép, hoặc ĐM mũ đùi trong với tỷ lệ khác nhau giữa nhiều nghiên
cứu.
. Từ ĐM cơ khép: 81,25% (Coquerel-Beghin D.), 73% (Juricic
M.), 46% (Vigato E.) số trường hợp.
. T ừ ĐM đùi sâu: 92,6% (Whitaker I.S.), 87% (Magden O.),
45% (Vigato E.), 6,25% (Coquerel-Beghin D.), 4,4% (Kappler I.) số
cơ thon.
. T ừ ĐM mũ đùi trong: 100% (Giordano P.A.), 95,6%
(Kappler I.), 19,2% (Juricic M.), 13% (Magden O.), 12,5%
(Coquerel-Beghin D.), 9% (Vigato E.), 7,4% (Whitaker I.S.) số
trường hợp.
+ Vị trí cuống chính đi vào cơ thon (rốn mạch):
Rốn mạch cơ thon cách dưới củ mu trung bình là 6 cm
(Magden O.), là 8,2 cm (Giordano P.A.), là 8,63 cm (Shatari T.), là
9,28 cm (Coquerel-Beghin D.), là 10 cm (Kappler I.), là 10 cm


4

(Morris S.F.), là 10,3 cm (Vigato E.), là 8 - 13 cm (Whitaker I.S.), là
9 - 12 cm (Peek A.), là 16,3 cm (Juricic M.).
+ Chiều dài cuống mạch, đường kính ĐM và TM:
. Chiều dài cuống mạch: là 7 - 10 cm (Morris S.F.), là 5,6 11,4 cm (Coquerel-Beghin D.), là 5,4 - 11 cm (Whitaker I.S.), trung
bình là 5,4 cm (Magden O.).
. Đường kính ĐM: là 1 - 2 mm (Giordano P.A.), là 1,5 - 2,5
mm (Morris S.F.), là 1,08 ± 0,24 mm (Shatari T.), trung bình là 2,5
mm (Coquerel-Beghin D.), trung bình là 2,5 mm (Vigato E.), trung
bình là 1,6 mm (Magden O.), là 0,8 - 2,5 mm (Whitaker I.S.).
. Đường kính TM lớn: là 1,52 ± 0,43 mm (Shatari T.), trung

bình là 1,4 mm (Coquerel-Beghin D.) .
+ Mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính và diện da ngấm
thuốc khi bơm thuốc xanh me thylen vào cuống ĐM chính:
. Giordano P.A.: T ỷ lệ cuống ĐM chính tách những nhánh
xuyên cân da là 26,64% (8/30). Diện da ngấm thuốc màu có kích
thước trung bình là 16,5 x 11 cm.
. Kappler I.: Tỷ lệ cơ có 1 mạch xuyên là 34,8% (8/23), có 2
mạch xuyên là 43,5% (10/23), có 3 mạch xuyên là 17,4% (4/23), có
4 mạch xuyên là 4,3% (1/23). Chúng tập trung trong vùng 6 x 6 cm
mà tâm là rốn mạch cơ thon. Vùng da ngấm thuốc có chiều dài trung
bình là 11 cm và rộng 8 cm, phủ trên cơ phía trung tâm.
. Coquerel-Beghin D.: Mỗi cơ thon có ít nhất 1 ĐM xuyên,
trung bình là 3,78 mạch/1 cơ. Trên 80% số ĐM xuyên phân bố trong
vùng 6 cm mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3 cm). Diện da
ngấm thuốc có chiều dài trung bình là 11 cm, chiều rộng là 9,14 cm.
. Peek A.: 100% số tiêu bản (43/43 cơ thon) đều có ĐM xuyên
tách từ cuống ĐM chính, trung bình là 5 mạch xuyên/1 cơ.
. Whitaker I.S.: Tất cả 27 mẫu cơ thon đều có mạch xuyên,
trung bình là 7,5 mạch/1 cơ. Vùng da ngấm thuốc hình oval với kích
thước 15 x 13 cm (195 cm 2) - 35 x 19 cm (665 cm 2).
- Cuống phụ:


5

. Giordano P.A.: Số cơ có 2 cuống phụ là 27/30 (90%), 1
cuống phụ là 3/30 cơ (10%), đều ở phía ngoại vi so với cuống chính,
tách từ ĐM đùi nông ở 56% và từ ĐM kheo ở 44% số trường hợp.
. Juricic M.: Có ít nhất 1 cuống phụ ở phía ngoại vi cuống
chính.

. Morris S.F.: Có 1 - 3 cuống phụ/1 cơ, ở phía ngoại vi cuống
chính, tách từ ĐM đùi nông.
. Coquerel-Beghin D.: Có 2,66 cuống phụ/1 cơ (1 - 5 cuống/1
cơ). Đa số cuống phụ (80%) nằm ở phía ngoại vi so với cuống chính.
Tỷ lệ cuống phụ tách từ ĐM đùi nông là 85% và từ ĐM kheo là 15%.
Đường kính của ĐM tại nguyên ủy là 1,1 mm (0,5 - 1,8 mm).
. Vigato E.: 100% các trường hợp có ít nhất 1 cuống phụ ở
phía ngoại vi, trung bình là 1,8 cuống phụ/1 cơ (1 - 4 cuống phụ),
chúng tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM kheo, đường kính trung bình là
2 mm.
- Thần kinh: Các nghiên cứu có chung kết quả là TK vận
động cơ thon tách từ nhánh trước TK bịt, đi vào cơ cùng với cuống
chính.
1.1.2.2. Ở Việt Nam
- T rần Sinh Vương (1996):
Cuống mạch thứ nhất: Đây là cuống chính, hằng định ở tất cả
30/30 cơ. Tỷ lệ tách từ ĐM mũ đùi trong là 44%, từ thân ĐM mũ là
12%, từ ĐM đùi sâu là 24%, số còn lại (20%) tách từ ĐM xiên, có
chiều dài 5,86 cm (3 - 8 cm), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,5 cm (6 12 cm), đường kính t ại nơi t ách t ừ ĐM đùi sâu là 1,35 mm (0,7 - 3
mm). Luôn có 2 T M tùy hành. Diện da ngấm thuốc trung bình là
18,2 x 6,05 cm.
Cuống mạch thứ 2: T ất cả 30/30 cơ đều có cuống thứ 2, tách từ
ĐM đùi nông (100%), dài 6,8 cm, đường kính là 0,76 mm (0,5 - 1,5
mm).
Cuống mạch thứ 3 và thứ 4: 17/30 cơ có cuống thứ 3, tách từ
ĐM đùi nông (9/17 cơ), hoặc ĐM gối xuống (6/17), hoặc từ ĐM cơ
may (2/17). 2/30 cơ có cuống thứ 4, tách từ ĐM đùi nông hoặc ĐM
gối xuống.

6

Thần kinh: Tách từ nhánh trước TK bịt (30/30).
- Nguyễn T ài Sơn (2003): Ở 18 cơ thon trên xác, cuống ĐM
chính đều tách từ ĐM đùi sâu (18/18), dài 6,72 cm (4 - 7 cm), đi vào
cơ cách dưới củ mu 9,13 cm (6 - 12 cm), đường kính ĐM tại nguyên
ủy là 1,35 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M là 1,52 mm (0,8 - 2,8
mm), da ngấm thuốc xanh dọc theo cơ và có chiều dài 19,23 cm (16 22 cm). Thần kinh vận động tách từ nhánh trước của T K bịt (18/18).
Ở 53 BN được phẫu thuật: cuống chính đều tách từ ĐM đùi sâu
(53/53), đi vào cơ cách dưới củ mu 9,22 cm (6 - 12 cm), đường kính
ĐM tại nguyên ủy là 1,38 mm (0,8 - 1,8 mm), đường kính T M là
1,52 mm (0,8 - 2 mm).
1.2. Điều trị khuyế t hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân
1.2.1. Giải phẫu cẳng chân, bàn chân liên quan đến KH và điều trị
1.2.2. Điều trị khuyết hổng ở vùng cẳng chân, bàn chân
1.2.2.1. Các phương pháp kinh điển
1.2.2.3. Chuyển vạt tự do
1.2.2.4. Liệu pháp chân không
1.3. Sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị KH ở cẳng chân - bàn chân
1.3.1. Điều trị khuyết hổng ở cẳng chân
Với khuyết hổng không quá lớn, khi cần vạt cơ thì một số tác
giả ưu tiên lựa chọn vạt cơ, da cơ thon. Có thể làm rộng bề ngang
của vạt bằng cách cắt bao cơ như Holle J., Redett R.J., Vranckx
J.J.,...
1.3.2. Điều trị khuyết hổng vùng bàn chân
Nhiều tác giả đã sử dụng vạt cơ, da cơ thon điều trị khuyết
hổng vùng bàn chân như:
- T amura A. tạo hình phủ KHPM lớn vùng đệm gót và gan bàn
chân sau cắt bỏ rộng khối u da ác tính bằng vạt da cơ thon. Tác giả
nhận xét rằng vạt da cơ thon nên được lựa chọn trong điều trị KHPM

rộng vùng đệm gót và gan bàn chân sau cắt ung thư da.
- Jeong J.H. điều trị khuyết hổng vùng gót bằng chuyển cơ
thon có ghép da xẻ đôi che phủ cơ.
- Loréa P. chuyển cơ thon để điều trị viêm xương tủy xương
mạn tính ở cổ chân và bàn chân. Theo tác giả, cơ thon là tin cậy và là


7

lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm xương tủy xương ở cổ chân,
bàn chân.
- Ghods M. điều trị viêm xương tủy xương gót mạn tính bằng
cách lấy bỏ toàn bộ xương xốp, giữ lại thành xương cứng, KHX
trong xương gót được trám cơ thon, tất cả liền ổn định, BN đi lại
bình thường...
1.3.3. Biến chứng và di chứng tại nơi cho vạt cơ, da cơ thon
Trong nghiên cứu của Holle J., Jeong J.H., Loréa P., Vranckx
J.J., Carr M.M., Deutinger M., Pülzl P., Barbara L.C., biến chứng
sớm có thể là chảy máu, nhiễm khuẩn, toác vết mổ, đau, giảm cảm
giác tạm thời ở vùng T K bịt chi phối; di chứng ảnh hưởng đến vận
động là không đáng kể; sẹo vết mổ có thể dãn rộng, ngứa, đau, phì
đại.
1.3.4. Những yếu tố liên quan đến kết quả chuyển cơ thon tự do
- Những yếu tố thuộc về BN: T uổi cao không phải là yếu tố
độc lập ảnh hưởng tới kết quả. Nghiện thuốc lá, béo phì, tiểu đường
ảnh hưởng xấu tới kết quả (Coskunfirat O.K., Malata C.M., Serletti
J.M.).
- Những yếu tố thuộc về phẫu thuật viên: Loại vạt và nơi cho
vạt được chọn không ảnh hưởng xấu đến kết quả (Koll S.S.,
Melissinous E.G). Ghép mạch làm tăng tỷ lệ thất bại (Khouri R.K.,

Souminen S.).
1.3.5. Nghiên cứu sử dụng vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết
hổng ở chi thể tại Việt Nam
Năm 2011, Nguyễn Việt T iến báo cáo chuyển 471 vạt tự
do vớ i 14 lo ại v ạt khác nha u trong điề u trị khuyết hổn g ở chi
thể với tỷ lệ vạt sống là 96,2% (453/471 vạt). T rong đó, có 90 vạt
cơ và da cơ thon với tỷ lệ vạt sống hoàn toàn là 93,3% (84/90), hoại
tử một phần là 1,1% (1/90), hoại tử toàn bộ là 5,6% (5/90). T rong
báo cáo này, tác giả không nêu rõ là điều trị khuyết hổng ở vùng nào
của chi thể.


8

Chương 2
ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU
2. 1. Đối tư ợng nghiê n cứu
2. 1.1. Nghiê n cứ u giả i p hẫ u
40 đùi c ủa 20 x ác n gườ i Việt tr ưởn g thà nh, gồm 13 xác
bảo quản trong formalin và 7 xác tươi được bảo quản lạnh sâu.
2. 1.2. Nghiê n cứ u trê n lâm sà ng
- 33 BN có khuyết hổng ở cẳng chân - bàn chân.
- T iêu chuẩn chọn BN: Có KHPM, KHX, KHPH ở cẳng chân
– bàn chân - yêu cầu điều trị là che phủ, tram độn bằng vạt cơ hoặc
da cơ. Mạch máu vùng nhận (ĐM và TM) đảm bảo cho chuyển vạt
tự do. Nơi lấy vạt cơ thon hoặc da cơ thon không bị tổn thương.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu
- Phương pháp: Mô tả cắt ngang.
- Kỹ thuật thực hiện: Theo kỹ thuật kinh điển.

2.2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
Nghiên cứu tiến cứu, phẫu thuật ở loạt BN, theo dõi đánh giá
kết quả định kỳ, không nhóm chứng.
2.2.2.1. Chuẩn bị trước mổ chuyển vạt
Chuẩn bị BN
Chuẩn bị dụng cụ chuyên dụng
Lựa chọn phương pháp vô cảm
Kỹ thuật mổ: Theo Manktelow và Strauch mô tả.
The o dõi sau mổ, điều trị sau mổ
2.2.2.2. Theo dõi và đánh giá kết quả
- Các chỉ tiêu đánh giá kết quả: T ình trạng nuôi dưỡng của vạt
ghép (sống hoàn toàn, hoại tử một phần, hoại tử hoàn toàn phải tháo
bỏ). Thời gian điều trị nội trú sau chuyển vạt. Tình trạng liền tổn
thương (liền kỳ đầu, liền kỳ hai, viêm rò kéo dài). T ình trạng to xù của
vạt, loét tại vạt. T ình trạng nơi lấy vạt: rối loạn tại sẹo (sẹo xù, sẹo phì
đại), rối loạn cảm giác và ảnh hưởng chức năng của chi thể.
- Phân loại kết quả:
+ Kết quả chuyển vạt:


9

. Vạt sống hoàn toàn.
. Vạt hoại tử một phần.
. Vạt hoại tử toàn bộ, phải tháo bỏ.
+ Kết quả điều trị (đánh giá sau mổ 3 tháng, 6 tháng và những
khoảng thời gian lâu hơn):
• Tốt: Khuyết hổng liền ổn định, không viêm rò, vạt không bị
loét, không to xù, đạt yêu cầu về thẩm mỹ.
• Vừa: Vùng nhận viêm rò, phải can thiệp nhiều lần để làm

liền hoặc vạt to xù nhưng BN chấp nhận và tổn thương liền ổn định.
• Xấu: Vùng nhận viêm rò, can thiệp không thành công hoặc
vạt bị loét và can thiệp không hiệu quả.


10

Chương 3.
KẾT Q UẢ NGHIÊN C ỨU
3.1. Nghiên cứu giải phẫu
3.1.1. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch chính
- Nguyên uỷ của ĐM (n = 40):
+ Động mạch cơ khép: 31/40 (77,5%).
+ Động mạch đùi sâu: 7/40 (17,5%).
+ Động mạch mũ đùi trong: 2/40 (5%).
- Cuống đôi (cuống kép): 1/40 (2,5%).
- Vị trí đi vào cơ, chiều dài cuống mạch:
Vị trí đi vào cơ của cuống chính cách dưới củ mu ở xác ướp
trung bình là 6,95 cm (5,5 - 11 cm), ở xác tươi là 7,96 cm (5,5 - 9,5
cm). Chiều dài cuống mạch chính ở xác khô trung bình là 5,91 cm (4
- 8,5 cm) và ở xác tươi là 5,75 cm (4 - 7 cm).
- Số lượng ĐM và TM:
+ Số lượng ĐM (n = 40): 1 ĐM: 39/40 (97,5%). 2 ĐM: 1/40.
+ Số lượng TM (n = 40): 2 TM: 37/40 (92,5%), 1 TM: 3/40.
- Đường kính ngoài của ĐM và TM:
Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của TM lớn là
1,93 mm. Ở 37 trường hợp có 2 TM thì đường kính trung bình của TM
nhỏ là 1,6 mm.
- Số lượng, vị trí mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính:
+ Ở 26 tiêu bản xác ướp, 2/26 cơ thon (7,7%) không có mạch

xuyên tách từ cuống chính, đa số có 1 mạch (26,9%) và 2 mạch
(30,8%). T ổng số mạch xuyên của 26 cơ là 55 mạch, trung bình là
2,1 mạch/1 cơ.
+ Đa số mạch xuyên nằm ở vùng trước trên và trước dưới rốn
mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm.


11
Trê n
4

c

3
2

Trước

4

3

2

2

3

4

c

Sau

Rốn
2
3
4
Dưới

Hình phân bố mạch xuyên tách từ cuống ĐM chính
- Da ngấm thuốc khi bơm thuốc màu vào cuống ĐM chính:
Diện da ngấm thuốc màu có chiều dài trung bình là 14,4 cm
(10 - 17 cm), chiều rộng trung bình là 10,0 cm (6 - 10 cm).
3.1.2. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch phụ
- Số lượng, vị trí: Đa số có 1 cuống phụ, đi vào cơ ở 1/3 giữa.
- Nguyên ủy cuống ĐM phụ (n = 35/26 cơ trên xác ướp):
+ ĐM đùi sâu: 2 (đi vào cơ ở vùng 1/3 trung tâm)
+ ĐM đùi nông: 33/35 (94,3%), đi vào cơ vùng 2/3 dưới của
cơ.
3.1.3. Thần kinh chi phối
Đều tách từ nhánh trước của T K bịt, đi từ trên xuống dưới, từ
ngoài vào trong, đi vào cơ cùng cuống chính.
3.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm đối tượng
- Tổng số BN:
33 BN, gồm 28 nam và 5 nữ, tuổi từ 15 - 82 (X = 40,66). Có
8/33 BN trên 60 tuổi, trong đó có BN tuổi già ( 75 tuổi và 82 tuổi).
Có 1 BN được chuyển vạt da cơ thon lần 2 do lần đầu bị thất
bại.

12

- Bệnh kèm theo: 1 BN nam 61 tuổi bị tiểu đường type II và
cao huyết áp. Nghiện thuốc lá (>20 điếu/ngày): không có. Béo phì:
không có.
- Nguyên nhân gây khuyết hổng (n = 33):
+ Chấn thương: 17 BN
+ Di chứng vết thương khỏa khí (VT HK): 9 BN
+ Sau cắt khối u: 4 BN
+ Viêm xương tủy xương (VXT X) đường máu mạn tính: 3 BN
- Vị trí (n = 33):
+ 1/3 giữa (1/3G) cẳng chân: 3 BN.
+ 1/3 dưới (1/3D) cẳng chân: 18 BN.
+ Cổ chân: 3 BN.
+ Mu bàn chân: 3 BN.
+ Gót chân: 4 BN.
+ Gan bàn chân: 2 BN.
- Tổn thương giải phẫu (n= 33):
+ KHPM: 4 BN (1 ở gan bàn chân, 3 ở cẳng chân).
+ KHX: 11 BN (7 ở xương chày, 2 ở xương gót, 1 ở xương đốt
bàn chân, 1 ở xương tụ cốt cổ chân).
+ KHPH: 18 BN (KHPM kèm theo khuyết hổng ở xương
chày: 11 BN, kèm theo khuyết ở xương gót: 3 BN, kèm theo khuyết
ở xương đốt bàn chân: 2 BN, kèm theo khuyết ở xương tụ cốt bàn
chân: 2 BN).
- Phẫu thuật tạo hình thất bại trước khi chuyển cơ, da cơ
thon: 1 BN (chuyển vạt hiển điều t rị KHPM vùng củ gót)
- Nhiễm khuẩn tại khuyết hổng khi chuyển vạt (n= 33):

+ Cấp tính: không có.
+ Bán cấp: 18 BN. Cấy khuẩn dịch VT của 12/18 BN, khuẩn
mọc ở 9/12 BN (P.aeruginosa: 5, S.aureus: 2, E.Coli: 1,
Acinetobacter:1)
+ Mạn tính: 14 BN.
Cấy khuẩn dịch VT của 10/14 BN, khuẩn mọc ở 5/10 bệnh
phẩm (P.aeruginosa: 3, S.aureus: 2).
+ Vô khuẩn: 1 BN.


13

- Phẫu thuật chuẩn bị trước khi chuyển vạt cơ, da cơ thon:
Cắt lọc tổ chức hoại tử và đặt VAC: 17/33 khuyết hổng.
3.2.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.2.1. Kết quả bóc vạt
34 vạt gồm 18 cơ và 16 vạt da cơ thon được bóc tách an toàn.
3.2.2.2. Kết quả chuyển vạt
- Sự sống của vạt (n = 34):
+ Vạt sống hoàn toàn: 32/34 vạt (94%).
+ Hoại tử toàn bộ: 1/34 vạt (3%).
+ Hoại tử một phần: 1/34 (3%).
- Biến chứng tắc mạch và kết quả xử trí: 3 BN
+ T ắc ĐM: 1 BN, được phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ, xử trí
bằng cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa và nối lại, kết quả là vạt sống
hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định.
+ T ắc T M: 1 BN, được phát hiện vào giờ thứ 4 sau mổ, xử trí
bằng cắt bỏ mối nối bị tắc, bơm rửa và nối lại 2 T M, kết quả là vạt
sống hoàn toàn, tổn thương liền kỳ đầu và ổn định.
+ T ắc ĐM và T M: 1 BN, do phát hiện muộn (sau mổ 18 giờ)

nên không còn khả năng xử trí để cứu vạt.
- Đánh giá những yếu tố liên quan tới kế t quả chuyển vạt:
+ Liên quan giữa nguyên nhân và kết quả chuyển vạt (n =34):
Kết quả chuyển vạt giữa 4 nhóm nguyên nhân (chấn thương,
VT HK, VXT X đường máu, sau cắt u) khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05 với kiểm định Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa vị trí khuyết hổng và kết quả chuyển vạt (n =34):
Kết quả chuyển vạt giữa 6 nhóm vị trí (1/3G cẳng chân, 1/3D
cẳng chân, cổ chân, mu chân, gót chân, gan chân) khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p >0,05 với kiểm định Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa TT giải phẫu và KQ chuyển vạt (n =34):
Kết quả chuyển vạt giữa 3 nhóm tổn thương giải phẫu
(KHPM, KHX, KHPH) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05
với kiểm định Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa mạch nuôi vùng nhận và chuyển vạt (n=34):


14

Kết quả chuyển vạt giữa 6 nhóm mạch nuôi tại vùng nhận (bó
mạch chày trước, chày sau, gan chân trong, mu chân, ống gót và
mạch nuôi cơ dép) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với
Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa nhiễm khuẩn tại khuyết hổng và kết quả chuyển
vạt (n=34):
Kết quả chuyển vạt giữa 3 nhóm (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn
tính, vô khuẩn) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05 với
Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa chủng vi khuẩn và kết quả chuyển vạt (n
=15)

Kết quả chuyển vạt giữa 4 nhóm chủng vi khuẩn tại khuyết
hổng (P.aeruginosa, S. aureus, E.coli, Acinetobacter) khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p= 0,42 với Fisher,s exact test).
3.2.2.3. Tình trạng nhiễm khuẩn và thời gian điều trị sau chuyển vạt
Ở nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính, số ngày điều trị nội trú
trung bình sau chuyển vạt là 18,4 ngày (11 - 29 ngày), số ngày điều
trị trung bình ở nhóm có khuẩn mọc, không mọc và 4 nhóm chủng vi
khuẩn khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,56). Ở nhóm
nhiễm khuẩn mạn tính cũng có kết quả tương tự (p = 0,28). Số ngày
điều trị trung bình giữa 3 nhóm (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vô
khuẩn) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,749 với kiểm định
Kruskal-Wallis test).
3.2.2.3. Kết quả điều trị khuyết hổng
- Thời gian the o dõi, đánh giá kế t quả điều trị (n = 33 BN):
Thời gian theo dõi trung bình là 39,3 tháng (3 tháng - ≥ 5 năm).
- Những biến chứng và can thiệ p bổ sung:
+ Viêm rò tại vùng nhận: 1 BN.
+ Thu gọn vạt: 1 BN.
+ Ghép xương mào chậu làm liền ổ gãy 1/3D xương chày: 2 BN
+ Kết xương căng giãn và nén ép theo nguyên lý Ilizarov để
giải quyết mất đoạn xương chày: 2 BN
- Kế t quả điều trị (n = 33):
+ Tốt: 32/33 BN (97%).


15

+ Vừa: 1/33 BN (3%).
+ Xấu: Không có
- Kế t quả điều trị và những yếu tố liên quan:

+ Liên quan giữa kết quả điều trị và nguyên nhân (n =33):
Kết quả điều trị giữa 3 nhóm nguyên nhân (chấn thương,
VT HK, sau cắt u) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với
Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí khuyết hổng (n= 33):
Kết quả điều trị giữa 6 nhóm vị trí khuyết hổng (1/3G cẳng
chân, 1/3D cẳng chân, cổ chân, mu chân, gót chân, gan chân) khác
biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa kết quả điều trị và TT giải phẫu (n =33):
Kết quả điều trị giữa 3 nhóm tổn thương giải phẫu (KHPM,
KHX, KHPH) khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với
Fisher,s exact test).
+ Liên quan giữa KQ điều trị và nhiễm khuẩn nơi nhận (n
=33):
Kết quả điều trị giữa 3 nhóm tình trạng nhiễm khuẩn tại nơi
nhận (nhiễm khuẩn bán cấp, mạn tính, vô khuẩn) khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p > 0,05 với Fisher,s exact test).
+ Loét vạt và liên quan với vị trí tổn thương (n =33):
Không gặp trường hợp nào loét vạt cơ hoặc da cơ thon sau tạo
hình ở khu vực cẳng chân và bàn chân.
+ Kết quả thẩm mỹ và liên quan với vị trí tổn thương (n =33):
32 vạt bằng phẳng với xung quanh (1 vạt đã được thu gọn), đạt
yêu cầu về thẩm mỹ. Có 1 vạt to xù và có chỉ định thu gọn.
3.2.2.4. Ảnh hưởng tại nơi cho vạt
- Sẹo dãn: 3/15 BN được lấy vạt da cơ.
- Sẹo xù: 1 BN
- Sẹo lồi: không có
- Ngứa tại sẹo: không có
- Rối loạn cảm giác vùng T K bịt chi phối: không có
- Giảm lực khép đùi: không có (theo chủ quan của BN)

16

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon
4.1.1. Cấp máu cho cơ, da cơ thon
4.1.1.1. Cuống chính
- Tính hằng định về sự hiện diện:
Ở 40 tiêu bản, tất cả cơ thon đều có 2 - 5 cuống mạch, trong đó
có 1 cuống với đường kính ĐM lớn hơn những cuống khác, đi vào cơ
ở vùng 1/3 trên, đây là cuống chính theo phân loại của Mathes S.J và
Nahai F., tương tự như các nghiên cứu của tác giả trong và ngoài
nước.
- Nguyên ủy:
Trong nghiên này, nguyên ủy của cuống ĐM chính là ĐM cơ
khép chiếm đa số (31/40 = 77,5%), t iếp theo là ĐM đùi sâu (7/40 =
17,5%), chỉ gặp 2/40 (5%) mẫu nghiên cứu có nguyên ủy là ĐM mũ
đùi trong. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của CoquerelBeghin D. và Juricic M., nhưng khác biệt so với nhiều nghiên cứu
khác.
Về sự khác biệt này, có thể do đối tượng và cỡ mẫu trong mỗi
nghiên cứu khác nhau và cách xác định nguyên ủy trong mỗi nghiên
cứu không đồngnhất. Theo cách tiếp cận thuần về giải phẫu thì
những trường hợp tách từ ĐM cơ khép trong nghiên cứu của này
thuộc nhóm tách từ ĐM đùi sâu, theo đó thì tỷ lệ tách từ ĐM đùi sâu
sẽ là 95%, tách từ ĐM mũ đùi trong là 5%. Còn theo cách tiếp cận
liên quan t ới ứng dụng lâm sàng thì việc xác định cuống chính t ách
từ ĐM cơ khép có ý nghĩa giúp cho phẫu thuật viên dự kiến khả năng
gặp khó khi bóc tách vạt.

- Vị trí đi vào cơ:
Trong nghiên cứu này, nơi cuống chính đi vào cơ thon cách
dưới củ mu với khoảng cách trung bình là 6,95 cm ở 26 tiêu bản xác
bảo quản và 7,96 cm ở 14 tiêu bản xác tươi. Khoảng cách này trung
bình là 9,5 cm trong nghiên cứu của T rần Sinh Vương, là 9,13 cm
trên tiêu bản xác và 9,22 cm trên BN được phẫu thuật của Nguyễn
T ài Sơn.


17

Trong nghiên cứu của tác giả nước ngoài, khoảng cách trung
bình này là 6 cm (Magden O.), là 8,2 cm (Giordano P.A.), và trong
nghiên cứu khác là 8,63 cm, là 9,28 cm, là 10 cm , là 8 - 13 cm, là 9 12 cm, là 10 - 13 cm.
- Chiều dài:
Trong nghiên cứu này, chiều dài cuống mạch chính là 5,91 cm
trên xác bảo quản và 5,75 cm trên xác tươi, khác biệt không có ý
nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Whitaker I.S. và Trần Sinh
Vương. Chiều dài này trong nghiên cứu khác là: 7,61 cm (CoquerelBeghin D.), 5,4 cm (Whitaker I.S., 6,72 cm (Nguyễn T ài Sơn), 5,86
cm (Trần Sinh Vương).
- Đường kính mạch:
Đường kính ngoài trung bình của ĐM là 1,67 mm, của T M lớn
là 1,93 mm, của T M nhỏ là 1,6 mm. Kết quả này khác với nhiều
nghiên cứu khác, đó có thể do sự không đồng nhất về đối tượng
nghiên cứu.
4.1.1.2. Cuống phụ
- Tính hằng định:
26/26 cơ thon có cuống phụ, tương tự nhiều nghiên cứu khác.
- Số lượng:
Trong nghiên cứu này, cơ thon có 1 - 4 cuống phụ, trung bình

là 1,35 cuống/1 cơ, nhưng cơ có 1 cuống phụ chiếm đa số (76,9%),
những cơ có 3 - 4 cuống phụ là rất ít (2/26 cơ = 7,6%). Kết quả này
khác biệt không có ý nghĩa so với của T rần Sinh Vương. Trong
nghiên khác: có 1 - 2 cuống phụ/1 cơ, nhưng đa số (90%) có 2 cuống
phụ (Giordano.P.A.), 1 - 3/1 cơ thon (Morris S.F.), 1 - 5 cuống phụ /1cơ
thon (Coquerel-Beghin D).
- Vị trí, nguyên ủy:
Trong nghiên cứu này, đa số cuống phụ tách từ ĐM đùi nông
(94,3% số cuống phụ), chủ yếu đi vào cơ ở vùng 1/3G hoặc 1/3G
giáp 1/3D (94,3% số cuống phụ) có 2/35 cuống phụ (5,7%) ở 2 cơ
tách từ ĐM đùi sâu và đi vào cơ ở vùng 1/3 trên. Kết quả này khác
biệt không có ý nghĩa thống kê so với những nghiên cứu ở trong và
ngoài nước.


18

4.1.1.3. Mạch xuyên và diện da ngấm thuốc xanh từ cuống chính
- T rong nghiên cứu này, có 2,1 mạch xuyên tách từ cuống ĐM
chính/1 cơ, cơ có 1 mạch và 2 mạch xuyên chiếm đa số (26,9% và
30,8%), chúng phân bố chủ yếu ở vùng trước trên, trước dưới và trên
sau rốn mạch, cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm.
Nghiên cứu của Kappler U.S.: có 1,9 mạch/1 cơ thon, tỷ lệ cơ
có 1 mạch là 34,8%, có 2 mạch là 43,5%, có 3 mạch là 17,4% và 4
mạch là 4,3% , chúng nằm trong vùng 6 x 6 cm (36 cm2 ) mà tâm là
rốn mạch cơ thon. Nghiên cứu của Coquerel-Beghin D.: có 3,78
mạch/1 cơ (1 - 6 mạch/1 cơ) và trên 80% số ĐM này phân bố t rong
vùng 6 cm dọc theo cơ mà tâm là rốn mạch cơ thon (+ 3 cm đến - 3
cm).
- Trong nghiên cứu này, diện da ngấm thuốc màu có chiều dài

là 14,4 cm (10 - 17 cm), rộng là 10,0 cm (6 - 10 cm), tương tự như
trong nghiên cứu của Trần Sinh Vương, Coquerel-Beghin D.
4.1.2. Thần kinh vận động
T K chi phối cơ thon đều tách từ nhánh trước T K bịt, nằm giữa
cơ khép dài và cơ khép ngắn, đi chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài
vào trong, từ trước ra sau, ngay phía trên cuống mạch chính và đi vào
cơ cùng cuống chính, tương tự như những nghiên cứu trong và ngoài
nước.
4.2. Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm đối tượng
33 BN trong nghiên cứu này có khuyết hổng phức tạp, đều
không có chỉ định sử dùng vạt quanh vùng tổn thương (regional
flap), việc điều trị là một thách thức không nhỏ đối với phẫu thuật
phục hồi trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình.
4.2.2. Chỉ định sử dụng cơ, da cơ thon phục hồi ở cẳng - bàn chân
4.2.2.1. Sử dụng cơ, da cơ thon trong điều trị khuyết hổng ở cẳng
chân
T ất cả 21 khuyết hổng ở cẳng chân (3 ở 1/3G và 18 ở 1/3D)
trong nghiên cứu này đều không có chỉ định áp dụng phương pháp
điều trị kinh điển và chuyển vạt cuống mạch liền. Có 4/21 KHPM
rộng, có chỉ định sử dụng cơ lưng to cơ thẳng bụng, những được sử


19

dụng cơ thon có cắt bỏ bao cơ thay vì dùng cơ lưng to hoặc cơ thẳng
bụng. Kết quả là làm liền tổn thương và thẩm mĩ tại nơi nhận và nơi
cho vạt da cơ thon.
17 khuyết hổng ở cẳng chân còn lại đều có kích thước vừa và
nhỏ, việc sử dụng toàn bộ hoặc một phần cơ, da cơ thon đã đáp ứng

yêu cầu điề u trị, khai thác hết ưu điểm của vạt này như: bóc tách
nhanh, ít chảy máu...
4.2.2.2. Sử dụng cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cổ - bàn chân
Trong nghiên cứu này, có 12 khuyết hổng ở khu vực cổ chân,
bàn chân, tất cả đều không có chỉ định sử dụng vạt cuống mạch liền.
Đây đều là những KHPM, KHX và KHPH nhỏ. Chỉ định sử dụng cơ,
da cơ thon trong những trường hợp này là hợp lý, phù hợp với
nghiên cứu sử dụng cơ, da cơ thon trong phẫu thuật phục hồi ở vùng
cổ chân, bàn chân của Ghods M., Jeong J.H., Koski E.A.,Loréa P.,
T amura A.,..
4.2.3. Kết quả chuyển cơ, da cơ thon điều trị khuyết hổng ở cẳng - bàn
chân
4.2.3.1. Kết quả chuyển vạt
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ vạt sống hoàn toàn là 94% (32/34
vạt), hoại tử một phần là 3% (1/34 vạt) và hoại tử toàn bộ là 3%
(1/34 vạt). Kết quả này khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với tỷ
lệ vạt sống hoàn toàn là 96,4% trong nghiên cứu của Melissinos
E.G., là 92% của Khouri R.K., là 98,3% trong nghiên cứu của
Vranckx J.J.,...
4.2.3.2. Kết quả điều trị
T rong nghiên cứu này, có 32/33 trường hợp liền kỳ đầu và
ổn định. 1 trường hợp hiện viêm rò sau mổ 2 tháng, nguyên nhân
là còn xương chết không được lấy hết trước khi chuyển cơ thon,
sau khi xử trí triệt để nguyên nhân này thì tổn thương liền ổn
định. Như vậy, tất cả 33 BN trong nghiên cứu này với những
khuyết hổng phức tạp đều được làm liền với thời gian điều trị nội
trú sau chuyển vạt là 18,4 ngày (11 - 29 ngày). Kết quả này là tác
động tổng hợp c ủa việ c sử dụng liệ u pháp VAC trước mổ đối với
những khuyết hổng sâu rộng có nhiễm khuẩn bán cấp tính cùng

20

với việc cắt lọc sạch tổ chức hoại tử rồi trám đầy khuyết hổng sao
cho không có khoang chết và sự tăng cường nuôi dưỡng tại chỗ từ
cơ thon, sau cùn g là liệu pháp kháng sinh là hỗ trợ.
Về kết quả thẩm mĩ, có 1 trường hợp vạt to xù được phẫu thuật
thu gọn vạt, BN hài lòng với kết quả sau cùng. Một trường hợp khác, vạt
to xù, kém thẩm mĩ nhưng BN chấp nhận mà không muốn phẫu thuật
thu gọn vạt với lý do về kinh tế và cao tuổi.
Tổng hợp kết quả điề u trị với thời gian theo dõi 3 tháng - ≥ 5
năm, trung bình là 39,3 tháng cho thấy: Kết quả tốt là 32/33 BN
(97%), kết quả vừa là 1/33 BN (3%), không có trường hợp nào viêm
rò kéo dài mà can thiệp không thành công. Kết quả này tương tự như
của Holle J., Loréa P, Redett R.J, Vranckx J.J.,...
4.2.4. Biến chứng, thất bại và xử trí
Gặp 3 trường hợp biến chứng tắc mạch gồm tắc ĐM, tắc TM,
tắc cả ĐM và TM. Nguyên nhân gây tắc mạch ở cả 3 BN đều do lỗi kỹ
thuật (lựa chọn mạch nuôi và kỹ thuật nối mạch không chuẩn). 2/3
trường hợp được phát hiện, xử trí kịp thời nên cứu được vạt (tắc ĐM,
tắc TM). Như vậy, phát hiện và xử trí kịp thời là rất qua trong để cứu
vạt. T rường hợp tắc ĐM và T M, do phát hiện muộn nên không cứu
được vạt, được chuyển vạt da cơ thon lần 2, kết quả là làm liền tổn
thương, cách xử trí này tương tự như Benacquista T., Melissinos E.G.,
...
4.2.5. Những yếu tố liên quan đến kết quả
Trong nghiên cứu này, có 2 BN tuổi già (BN 75 tuổi và BN 82
tuổi với tổn thương viêm rò 1/3 dưới xương chày do di chứng
VT HK) và 1 BN 61 tuổi bị tiểu đường type II, cao huyết áp với tổn
thương viêm rò mạn tính mu bàn chân do di chứng VT HK. Đặc biệt

là, có 32/33 (97%) khuyết hổng bị nhiễm khuẩn giai đoạn bán cấp
(18 BN) hoặc mạn tính (14 BN). Đây là những trường hợp có yếu tố
nguy cơ tắc mối nối mạch cao như nhận xét của nhiều tác giả (Barr
L.C., Chang D.W., Khouri R.K., Kim B.K., Randon C.). T uy vậy, kết
quả phẫu thuật ở 2 BN tuổi già và 1 BN tiểu đường đều đạt kết quả
tốt. Ở những BN có khuyết hổng nhiễm khuẩn, gặp 3 trường hợp
biến chứng tắc mối nối mạch ở nhóm nhiễm khuẩn bán cấp tính,


21

trong đó có 1 vạt bị hoại tử toàn bộ, 2 trường hợp còn lại được xử trí
kịp thời nên cứu được vạt. Nguyên nhân gây tắc mạch ở những
trường hợp này là do lỗi kỹ thuật chứ không phải do nhiễm khuẩn và
loại chủng vi khuẩn, vì biến chứng tắc mạch xảy ra trong những giờ
đầu sau mổ.
Ngoài những lỗi kỹ thuật, những yếu tố khác như nguyên nhân, vị
trí tổn thương, tổn thương giải phẫu, ĐM nuôi cụ thể tại vùng nhận, tình
trạng nhiễm khuẩn và chủng vi khuẩn đều không ảnh hưởng xấu đến kết
quả chuyển vạt cũng như làm liền tổn thương. T uy nhiên, đây chỉ là
nhận xét bước đầu do số BN nói chung và trong mỗi nhóm yếu tố cần
nghiên cứu nói riêng còn ít, hơn nữa lại không có nhóm đối chứng. Do
vậy, vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp.
4.2.6. Vai trò của liệu pháp chân không
Trong nghiên cứu này, có 17/33 BN (51,5%) được sử dụng
liệu pháp VAC chuẩn bị vùng nhận trước khi chuyển vạt, gồm: 3
KHPM, 12 KHPH, 2 KHX và 8 BN được sử dụng liệ u pháp VAC
chuẩn bị cho ghép da che phủ cơ thon sau khi đã chuyển vạt tới nơi
nhận. Đặc biệt, có 14 khuyết hổng đang trong giai đoạn nhiễm khuẩn
bán cấp tính với 9 trường hợp cấy khuẩn có khuẩn mọc (5 trường

hợp có P.aeruginosa, 2 trường hợp có S.aureus, 1 trường hợp có
E.Coli, 1 trường hợp có Acinetobacter) và 3 khuyết hổng bị nhiễm
khuẩn mạn tính với 2 trường hợp có khuẩn mọc (1 trường hợp có
P.aeruginosa, 1 trường hợp có S.aureus), nhưng tất cả đều được điều
trị thành công. Việc sử dụng liệu pháp VAC đã làm khuyết hổng
phức t ạp t rở t hành đơn giản hơn nên t ạo t huận lợi cho vạt t rám hết
khuyết hổng, không để lại khoang chết.
4.3. Biến chứng sớm và di chứng tại nơi cho vạt
Nghiên cứu của Holle J., JeongJ.H.,, Loréa P. và Vranckx
J.J. đều có nhận xét rằng việc lấy vạt cơ thon không để lại di chứng
đáng kể tại nơi cho. T uy nhiên, trong nghiên cứu của Carr M.M. ở
104 BN sau lấy cơ thon, tác giả gặp 10 biến chứng sớm như: đau
nặng (4 BN), nhiễm khuẩn (3 BN), chảy máu (2 BN), liệt T K tạm
thời (1 BN). Về di chứng, những vấn đề liên quan đến sẹo như ngứa,
bạc màu, dãn rộng, giảm cảm giác gặp ở gần 50% số BN; một số ít


22

có sẹo phì đại. Liên quan tới vận động của chi, 15% số BN (đều là
nam) có yếu tạm thời trong 6 tháng, 6% số BN có yếu kéo dài khi
chạy, đi bộ hoặc tham gia thể thao. Nghiên cứu của Deutinger M. ở
42 BN sau lấy cơ thon cho thấy: lực khép khớp háng giảm 11% so
với bên lành nhưng BN không cảm nhận thấy sự giảm này. Cảm giác
đau ở vùng T K bịt chi phối gặp ở 40,5% số BN. T uy vậy, tác giả
nhận xét rằng những di chứng này là không đáng kể.
Trong nghiên cứu này, vết mổ nơi cho vạt ở 33 BN đều liền kỳ
đầu, không gặp biến chứng nhiễm khuẩn, máu tụ gây toác vết mổ.
Theo dõi trong thời gian 3 tháng - 5 năm thấy 3 BN có sẹo dãn (đây
là 3 trong số 15 BN được lấy vạt da cơ thon) và gặp 1 BN có sẹo xù.

Không có BN nào phàn nàn về tình trạng ngứa tại sẹo hoặc rối loạn
cảm giác vùng T K bịt chi phối, hoặc yếu lực khép đùi


23

KẾT LUẬN
1. Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh cơ thon
- Cơ thon được cấp máu bởi nhiều cuống mạch. T rong đó,
luôn có 1 cuống với đường kính ĐM lớn hơn cả mà y văn gọi là
cuống chính.
- Cuống ĐM chính tách từ ĐM cơ khép hoặc ĐM đùi sâu,
hoặc ĐM mũ đùi trong với tỷ lệ lần lượt là 77,5% (31/40 cơ), 17,5%
(7/40 cơ), 5% (2/40 cơ), đi vào cơ thon cách dưới củ mu 6,95 ± 1,44
cm. Khi bóc t ách t ới sát ĐM đùi sâu hoặc ĐM mũ đùi trong, cuống
ĐM này có chiều dài là 5,91 ± 1,22 cm, đường kính là 1,63 ± 0,30
mm. Có 2 TM hoặc 1 T M tùy hành ĐM với tỷ lệ lần lượt là 92,5%
(37/40 cơ), 7,5% (3/40 cơ). Đường kính T M lớn là 1,98 ± 0,44 mm
và T M nhỏ là 1,91 ± 0,51 mm.
- Có 1 - 4 cuống phụ/1 cơ, trung bình là 1,35 cuống /1 cơ. T ỷ
lệ cơ có 1 cuống, 2 cuống, 3 - 4 cuống phụ lần lượt là 76,9% (20/26
cơ), 15,4% (4/26 cơ) và 7,6% (2/26 cơ). So với cuống chính, đa số
cuống phụ (94,3%) nằm ở phía ngoại vi và đi vào cơ ở vùng 1/3G.
T ất cả cuống ĐM phụ phía ngoại vi nói trên đều tách từ ĐM đùi
nông.
- Cuống ĐM chính tách mạch xuyên cấp máu cho da, có 1 - 2
mạch/1 cơ gặp ở 15/26 cơ (57,7%), 3 - 4 mạch gặp ở 9/26 cơ (34,6%),
2 trường hợp không thấy mạch xuyên, trung bình có 2,1 mạch/1 cơ.
Đa số những mạch này nằm ở vùng trước trên và trước dưới rốn mạch,
cách rốn mạch 3,09 ± 1,44 cm. Vùng da ngấm xanh methylen sau khi

bơm thuốc này vào cuống ĐM chính có chiều dài 14,4 ± 4,1 cm và
chiều rộng 10,0 ± 2,2 cm.
- Thần kinh chi phối cơ thon: Đều là nhánh trước của T K bịt,
nằm ở phía trung tâm cuống chính, đi vào cơ cùng cuống chính.
2. Kế t quả chuyển vạt cơ, da cơ thon trong điều trị khuyế t hổng
ở cẳng - bàn chân; một số yếu tố liên quan tới kế t quả, nguyên
nhân thất bại và di chứng tại nơi cho vạt