Nghiên cứu giải phẫu - ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng xương, phần mềm 2/3 dưới cẳng chân

Bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng

Học viện quân y





Nguyễn văn đại





Nghiên cứu giải phẫu- ứng dụng lâm sng
vạt cơ dép điều trị viêm khuyết hổng
xơng v phần mềm 2/3 dới cẳng chân


Chuyên ngành: Phẫu thuật đại cơng

Mã số: 3. 01. 21





Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

H nội - 2007

Công trình đợc hoàn thành tại: hoc viện quân y



Ngời hớng dẫn khoa học:

GS.TSKH. Nguyễn Văn Nhân



Phản biện 1: PGS.TS. Đào Xuân Tích



Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Huy



Phản biện 3: PGS.TS. Võ Văn Thành




Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp
Nhà nớc, họp tại Học viện Quân y
Vào hồi: 14 giờ 00 ngày 11 tháng 5 năm 2007.

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Học viện Quân y.


1
đặt vấn đề

1. lý do chọn đề ti
Tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm khuẩn,
viêm khuyết xơng chày là tổn thơng hay gặp do nhiều nguyên nhân khác
nhau.
Việc điều trị các tổn thơng nói trên thờng rất phức tạp, dai dẳng, có
thể dẫn đến giảm chức năng chi thể, đôi khi phải cắt cụt chi thể.
Về nguyên tắc điều trị đa số các tác giả đều thống nhất:
- Giải quyết triệt để ổ viêm.
- Cố định vững chắc ổ gãy xơng.
- Che phủ, trám độn lấp đầy ổ viêm khuyết xơng bằng các vạt cơ.
- Dùng Liệu pháp kháng sinh và nâng sức đề kháng của cơ thể.
Các vạt cơ tại chỗ hoặc kế cận đợc đa số các tác giả lựa chọn để
che phủ các tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm
khuẩn, trám lấp các ổ viêm khuyết xơng. Tuy nhiên điều này không
phải lúc nào cũng thực hiện đợc, nhất là ở cẳng chân. Đặc điểm nổi bật
về giải phẫu của cẳng chân là sự phân bố phần mềm không đồng đều,
đa số các cơ đợc phân bố ở phía sau và ngoài.
ở cẳng chân vạt cơ sinh đôi và cơ dép cuống trung tâm đã đợc nghiên

cứu và ứng dụng khá phổ biến trong lâm sàng để điều trị các loại tổn thơng
nói trên. Hai vạt cơ này chỉ có thể vơn tới 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng chân. Đối
với tổn thơng ở 1/3 dới cẳng chân các vạt nói trên không thể vơn tới.
Trong vài chục năm gần đây, một số tác giả trên thế giới đã nghiên
cứu và sử dụng vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi để che phủ, trám độn ổ
viêm khuyết 1/3 dới xơng chày. Tuy nhiên, số lợng nghiên cứu còn ít.

2
ở Việt Nam vạt cơ dép cuống trung tâm cha đợc sử dụng rộng rãi
và đặc biệt cha có tác giả nào nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép cuống
ngoại vi và đánh giá khả năng ứng dụng của vạt trong lâm sàng.
2. mục đích nghiên cứu
- Nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép ở ngời Việt Nam trởng thành.
- ứng dụng điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm đoạn 2/3 dới
cẳng chân.
3. ý nghĩa của luận án
Đây là công trình nghiên cứu đồng thời cả giải phẫu và ứng dụng lâm
sàng vạt cơ dép với số lợng đáng kể, để giải quyết loại tổn thơng khó,
thờng gặp trong chấn thơng, chỉnh hình.
Dựa vào các kết quả nghiên cứu giải phẫu, tác giả đã ứng dụng trong
lâm sàng để thiết kế vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm, vạt nửa trong cơ
dép cuống ngoại vi và vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại viđợc an toàn.
Đa ra các nhận xét lâm sàng khi sử dụng các dạng vạt cơ đó để điều
trị các tổn thơng viêm khuyết hổng xơng, phần mềm 2/3 dới cẳng chân.
4. cấu trúc luận án
Gồm 4 chơng, phần đặt vấn đề, kết luận, danh sách bệnh nhân và tài
liệu tham khảo ( 40 tài liệu tiếng Việt, 83 tài liệu tiếng Anh, 13 tài liệu
tiếng Pháp).

3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Các phơng pháp kinh điển điều trị tổn thơng khuyết hổng
phần mềm, viêm khuyết xơng ở cẳng chân
1.1.1 Ghép da tự do: là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện. Tuy vậy, nhợc
điểm là đòi hỏi nền nhận phải đợc nuôi dỡng tốt, vì vậy thời gian chờ đợi
để tổn thơng mọc tổ chức hạt kéo dài và với các tổn thơng lộ gân, xơng
thì không thể ghép da t do đợc.
1.1.2 Các vạt da có chân nuôi ngẫu nhiên: Không có nguồn mạch nuôi
dỡng riêng biệt, khi sử dụng vạt tại chỗ thì kích thớc vạt hạn chế, các vạt
từ xa thì bất động sau mổ gò bó, thời gian điều trị kéo dài. Do đó, các dạng
vạt này, ngày nay ít đợc sử dụng.
1.1.3 Phơng pháp Papineau: Để điều trị ổ viêm khuyết xơng hoặc khớp
giả mất đoạn xơng nhiễm khuẩn. Phơng pháp này có nhợc điểm là thời
gian điều trị kéo dài, tỷ lệ viêm rò tái phát cao. Do đó, việc lựa chọn
phơng pháp Papineau chỉ là giải pháp tình thế.
1.2. Phơng pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu
Phơng pháp sử dụng vạt tự do với kỹ thuật vi phẫu cho phép giải
quyết phẫu thuật một thì, lấy đợc các vạt tổ chức có kích thớc lớn tuỳ
theo ý muốn, cấu tạo đa dạng. Nơi lấy vạt có thể chủ động lựa chọn để ảnh
hởng ít nhất đến chức năng và thẩm mỹ. Tuy vậy, phơng pháp này có
hạn chế là không phải cơ sở điều trị nào cũng có thể làm đ
ợc vì đòi hỏi
trang thiết bị đặc biệt và chuyên dụng, đội ngũ phẫu thuật viên phải thành
thạo, có kinh nghiệm. Vì vậy, cho đến nay, phơng pháp này cha đợc
phổ biến rộng rãi ở các cơ sở điều trị.

4
1.3. Một số vạt da cân có cuống mạch liền đợc sử dụng để che phủ
các khuyết hổng phần mềm ở cẳng chân
Vạt trên mắt cá ngoài đợc Masquelet A. C., sử dụng đầu tiên vào
năm 1988, để điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dới cẳng chân
và quanh khớp cổ chân. Tiếp đó, Valenti P., (1997). Voche P.(2001) cũng
đã sử dụng vạt này với tỷ lệ thành công cao.
Năm 1990, Besse D. đã thông báo sử dụng các vạt bắp chân cuống
ngoại vi bao gồm vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp để điều trị các
khuyết hổng phần mềm vùng 2/3 dới cẳng chân, cổ chân và gót chân. Tuy
nhiên, nhợc điểm căn bản của vạt là để lại thẩm mỹ xấu, nơi cho vạt phải
ghép da diện rộng, khả năng xoay của vạt hạn chế.
Năm 1992, Masquelet A. C. đã nghiên cứu giải phẫu động mạch tuỳ
hành các thần kinh cảm giác nông ở cẳng chân. Từ kết quả nghiên cứu giải
phẫu, tác giả đã sử dụng 6 vạt da cân bắp chân hình đảo cuống ngoại vi để che
phủ khuyết hổng phần mềm vùng quanh cổ chân và gót chân cho kết quả tốt.
ở Việt Nam, từ những năm 80 của thế kỷ trớc trở lại đây, các vạt tổ
chức có cuống mạch liền đã đợc nghiên cứu và sử dụng ở các tuyến bệnh viên
trung ơng để điều trị khuyết hổng phần mềm lộ gân , xơng vùng cẳng chân,
cổ chân. Nhìn chung, các vạt da cân đợc sử dụng để che phủ tổn thơng
khuyết hổng phần mềm lộ gân , xơng. Đối với các tổn thơng khuyết hổng
phần mềm lộ ổ gãy xơng nhiễm khuẩn, các ổ viêm khuyết xơng thì các vạt
da cân chỉ có tác dụng che phủ nên không thể giải quyết triệt để ổ viêm, không
trám lấp đợc ổ viêm khuyết xơng. Các tổn thơng này đòi hỏi phải sử dụng
các vạt cơ để vừa che phủ, vừa trám lấp các ổ viêm khuyết xơng.
1.4. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ dép
Vạt cơ dép đợc Stark báo cáo lần đầu tiên vào năm 1946. Tiếp sau đó,
một số tác giả đã tiếp tục nghiên cứu giẩi phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt này

5

để điều trị viêm khuyết hổng xơng, phần mềm ở cẳng chân nh Pers
M.(1973)., Lambeureau P. J.(1984)., Gordon R.( 1984-1985). Fayman M. S.
(1987). Ravvendran S. S.(2003)
1.4.1. Nghiên cứu giải phẫu
Các nghiên cứu giải phẫu của Gordon R., Fayman M. S., Ginouves.,
Ravvendran S. S., cho thấy:
- Chiều dài trung bình của cơ dép: 30.7 cm
- Cơ dép có hình thái kiểu xẻ lông chim hai bên với nửa ngoài và nửa
trong cơ có kích thớc gần bằng nhau. Nửa trong cơ có nguyên uỷ ở đầu trên
xơng chày và bám tận mặt lng phía sau trong xơng gót. Nửa ngoài cơ có
nguyên uỷ ở đầu trên xơng mác và bám tận mặt lng phía sau ngoài xơng
gót.
- Cơ dép thuộc loại II trong bảng phân loại các dạng tuần hoàn cung cấp
cho cơ. Cơ đợc cung cấp tuần hoàn từ động mạch chày sau và động mạch
mác, hai động mạch có cùng kiểu cấp máu đến cơ dép. Mỗi động mạch cho
một nhánh mạch chính phía trên, một nhánh mạch quan trọng ở giữa và các
nhánh mạch nhỏ thay đổi dọc 1/3 dới của cơ.
- Động mạch chày sau phân các nhánh mạch vào nửa trong cơ dép với số
lợng trung bình là 5,4 nhánh. Nhánh mạch thấp nhất vào phần dới cơ dép,
cách đỉnh mắt cá trong trung bình 6,5 cm. Các nhánh mạch thứ 2, thứ 3 từ
dới lên tơng ứng cách đỉnh mắt cá trong trung bình là 11,6cm và 16,8 cm.
- Động mạch mác cho các nhánh mạch tới nửa ngoài cơ dép với số lợng
trung bình là 4,1 nhánh, chủ yếu vào phần trên của cơ. Có 40% trờng hợp
không có nhánh mạch nào xuất phát từ động mạch mác vào phần dới nửa
ngoài cơ dép.
- Hình thái cơ kiểu xẻ lông chim hai bên với sự cấp máu, thần kinh độc
lập tới mỗi nửa cơ dép, cho phép phẫu thuật xẻ đôi cơ và sử dụng hoặc nửa này
hoặc nửa kia của cơ nh là một vạt cơ.

6

1.4.2. ứng dụng lâm sàng
Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu, vạt cơ dép có thể sử dụng dới các
dạng:
- Vạt toàn bộ cơ dép cuống trung tâm, vạt nửa trong hoặc vạt nửa ngoài
cơ dép cuống trung tâm để che phủ, trám độn tổn thơng khuyết hổng tổ chức
ở 1/3 giữa cẳn chân. Đã có nhiều tác giả nớc ngoài sử dụng và cho kết quả
tốt.
- Vạt nửa trong hoặc vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi, ( vạt nửa
trong cơ dép dựa vào sự cấp máu của 2 nhánh mạch thấp nhất xuất phát từ
động mạch chày sau), cho phép che phủ và trám độn tổn thơng khuyết
hổng tổ chức ở 1/3 dới cẳng chân và cổ chân. Dạng vạt này, các tác giả
nớc ngoài sử dụng còn ít và lẻ tẻ.
1.4.3. ở Việt Nam
- Về nghiên cứu giải phẫu vạt cơ dép: Có một công trình nghiên cứu
giải phẫu của Ngô Xuân Khoa, với 52 tiêu bản ( 40 tiêu bản xác ớp, 12
tiêu bản xác tơi), với các kết quả tơng tự nh các kết quả của các tác giả
nớc ngoài, mà chúng tôi tham khảo đợc.
- Về ứng dụng lâm sàng: Vạt cơ dép còn ít đợc quan tâm và cha có
công trình nào công bố sử dụng vạt cơ dép cuống ngoại vi để điều trị viêm
khuyết hổng xơng, phần mềm 1/3 dới cẳng chận.


7
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Đợc thực hiện ở 35 cẳng chân tơi cắt rời của ngời Việt Nam trởng
thành, bao gồm: 26 nam, 9 nữ. (Trong đó có 18 cẳng chân phải, 17 cẳng chân

trái).
Các cẳng chân nói trên đợc phẫu tích trong thời gian:
- Ngay sau khi cắt rời: 22 trờng hợp.
- Trong vòng 2 ngày sau khi cắt rời (đợc bảo quản trong dung dịch
phoocmôn 12%): 13 trờng hợp.
2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng
Nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng đợc thực hiện từ 3/1997 đến
6/2004 ở 54 BN, ( 46 nam, 8 nữ), có độ tuổi từ 12 đến 78 ( tuổi trung bình
32,9).
Nguyên nhân: Tai nạn giao thông có 31 bệnh nhân( BN). Tai nạn lao
động có 4 BN. Tai nạn thể thao có 1 BN. Viêm xơng tuỷ xơng( VXTX)
đờng máu có 12 BN. Viêm khuyết hổng xơng do di chứng vết thơng hoả
khí, do chấn thơng có 5 BN. Khuyết hổng phần mềm ( KHPM) lộ xơng do
bỏng có 1 BN.
Vị trí thơng tổn: !/3 giữa cẳng chân có 21 BN. 1/3 dới cẳng chân có
33 BN.
Đặc điểm thơng tổn: KHPM lộ xơng do gãy mở 2 xơng cẳng chân
(36 BN) KHPM lộ xơng, hoại tử một phần mặt trớc xơng chày ( 1 BN). Viêm
khuyết x
ơng do VXTX đơng máu, do di chứng vết thơng hoả khí và chấn
thơng (17 BN).


8
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu ở cẳng chân cắt rời
Kỹ thuật phẫu tích tiến hành theo phơng pháp phẫu tích kinh điển.
Trên cơ dép đã đợc bộc lộ: Đo chiều dài, bề rộng, bề dày của cơ ở các vị trí
1/3T, 1/3G, 1/3D cơ dép trong t thế cẳng chân vuông góc với bàn chân.
Từ động mach( ĐM) kheo, bộc lộ dần ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM

mác. Trong quá trình bộc lộ, quan sát, đếm số lợng, xác định vị trí, đo đờng
kính các nhánh mạch xuất phát từ thân ĐM chày mác, ĐM chày sau, ĐM mác đi
vào 1/3T, 1/3G, 1/3D cơ dép.
5 tiêu bản đợc bơm thuốc chụp mạch máu urografiner 76% vào nhánh
mạch chày mác và đợc chụp X-quang. Trên các phim chụp mạch trong cơ, quan
sát số lợng các nhánh mạch xuất phát từ ĐM cháy mác, ĐM chày sau, ĐM mác
đi vào cơ dép và sự tiếp nối các nhánh mạch trong cơ.
Xử lý các số liệu nghiên cứu bằng toán thống kê theo chơng trình
EPIINFO 6.0.
2.2.2 ứng dụng lâm sàng
Các bớc tiến hành:
- Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng.
- Chuẩn bị bệnh nhân, chuẩn bị dụng cụ.
- Lựa chọn phơng pháp vô cảm
- Thực hiện phẫu thuật.
- Theo dõi điều trị sau mổ, xử trí biến chứng.
- Đăng ký thu thập t liệu.
- Kiểm tra định kỳ bệnh nhân 3 tháng, 6 tháng.
- Xử lý và phân tích số liệu.
Kỹ thuật bóc vạt thực hiện theo kỹ thuật của Masquelet A. C. mô tả năm
1995. Theo dõi, đánh giá kết quả căn cứ vào tình trạng vạt, nơi lấy vạt, tình trạng
liền sẹo vết mổ, chc năng và thẩm mỹ của chi thể.
Đối với các trờng hợp KHPM lộ ổ gãy x
ơng, đánh giá kết quả liền xơng
và thời gian liền xơng.
- Kết quả gần: Trong 3 tháng đầu sau mổ.
- Kết quả xa: Trên 3 tháng sau mổ.

9
Chơng 3

Kết quả nghiên cứu

3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu
3.1.1. Kích thớc cơ dép:
- Chiều dài cơ dép: 24,1- 29,3 cm ( trung bình: 27,12 1,41cm).
Chiều dài trung bình của nửa trong cơ dép: 24,82 1,18cm.
- Bề rộng cơ dép: Đo nơi rộng nhất (nơi tiếp giáp giữa 1/3 T và 1/3 G
cơ dép ): 6,7 - 8,6 cm (trung bình: 7,87 0,46cm).
+ Đo tại giữa cơ: 6,0 - 8,2cm (trung bình: 7,47 0,48cm)
+ Đo tại vị trí 1/3 D của cơ: 4,2 - 6,2cm (trung bình: 5,16 0,44cm).
- Bề dày:+ Đo tại nơi rộng nhất (1/3 T tiếp giáp với 1/3 G cơ): 2,2-
3,1cm (trung bình: 2,51 0,18cm).
+ Đo tại giữa cơ: 2,0 - 2,7cm (trung bình: 2,16 0,16cm).
+ Đo tại 1/3 D của cơ: 1,2 - 2,1cm (trung bình: 1,77 0,25cm).
3.1.2 Các nguồn mạch nuôi cơ dép
Có 1/35 tiêu bản (2,9 %) cơ dép đợc phẫu tích: chỉ có 1 ĐM tiếp nối
với động mạch khoeo.
3.1.2.1. Các nhánh mạch vào nửa trong cơ dép
* ở 1/3 T cơ:
34/35 tiêu bản đều có nhánh mạch đi vào 1/3 T nửa trong cơ
dép. Cuống mạch cao nhất hoặc duy nhất ở dới cung cơ dép 4,9 - 9,7cm
(trung bình: 6,81 0,87cm). Đờng kính ngoài của các nhánh mạch đo tại
nguyên uỷ: 1,1 - 2,8mm (trung bình: 2,10 0,30mm). Chiều dài của các
nhánh mạch: 2,2 - 4,3cm (trung bình: 3,05 0,57 cm). Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ
hành, đờng kính ngoài của các TM: 1,1 - 2,9mm (trung bình: 2,22
0,46mm).
* ở 1/3 G cơ:
Các nhánh mạch đi vào 1/3 G nửa trong cơ dép đều xuất
phát từ ĐM chày sau. 2/35 tiêu bản (5,9 %) có 3 nhánh mạch. 17/35 tiêu

10
bản (50 %) có 2 nhánh mạch. 13/35 tiêu bản (38,2 %) có 1 nhánh mạch.
2/35 tiêu bản (5,9 %) không có nhánh mạch. Nhánh mạch thấp nhất hoặc duy
nhất ở trên đỉnh mắt cá trong 10,1 - 19,1cm (trung bình: 12,91 1,68cm). Đờng
kính ngoài của các ĐM: 1,1 - 2,4mm (trung bình: 1,32 0,41mm). Các nhánh
mạch có chiều dài: 2,1 - 3,9cm (trung bình: 2,86 0,48cm). Mỗi ĐM có 2 TM
đi kèm, đờng kính của các TM: 1,0 - 2,6mm (trung bình: 1,72 0,42mm).
* ở 1/3 D cơ:
các nhánh mạch đi vào 1/3 D nửa trong cơ dép đều xuất
phát từ ĐM chày sau. 9/35 tiêu bản (26,5 %) có 2 nhánh mạch. 24/35
tiêu bản (70,6 %) có 1 nhánh mạch. 1/35 tiêu bản (2,9 %) không có nhánh
mạch nào. Nhánh mạch cao nhất hoặc nhánh mạch duy nhất ở trên đỉnh mắt cá
trong: 5,1 - 12,5 cm (trung bình: 8,15 1,02 cm). Đờng kính ngoài của các
ĐM này đo tại nguyên uỷ: 0,4 - 2,1mm (trung bình: 0,93 0,37mm). Mỗi
ĐM có 2 TM đi kèm, đờng kính của các TM: 0,4 1,7mm (trung bình:
10,97 0,40mm).
3.1.2.2. Các nhánh mạch vào nửa ngoài cơ dép
* ở 1/3 T cơ:
34/35 tiêu bản đều có từ 1 - 2 nhánh mạch vào 1/3 T nửa ngoài
cơ dép. Trong đó có: 10/35 tiêu bản (29,4 %) các nhánh mạch tách từ thân ĐM
chày mác, 6/35 tiêu bản (17,7 %) các nhánh mạch tách từ ĐM chày sau, 18/35
tiêu bản (52,9%) các nhánh mạch tách từ ĐM mác. Nhánh mạch cao nhất hoặc
duy nhất ở dới cung cơ dép: 1,3 - 9,7cm (trung bình: 7,10 1,45cm).

Đờng kính ngoài của các ĐM đo tại nguyên uỷ: 1,1 - 2,8mm (trung
bình: 2,82 0,36mm). Chiều dài các nhánh mạch: 2,2 - 4,2 cm (trung bình:
3,10 0,58cm). Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ hành, đờng kính các TM: 1,1 -
2,9mm (trung bình: 2,10 0,22mm).
* ở 1/3 G cơ:
28/35 tiêu bản (82,4%) có nhánh mạch vào 1/3 G nửa

ngoài cơ dép, các nhánh mạch này đều xuất phát từ ĐM mác. 6/35 tiêu bản
(17,6 %) không có nhánh mạch nào vào 1/3 G nửa ngoài cơ dép. Trong đó 2
tiêu bản không có cả nhánh mạch vào 1/3 D nửa ngoài cơ dép. Nhánh mạch

11
thấp nhất hoặc duy nhất ở trên đỉnh mắt cá trong: 10,1 - 23,4 cm (trung
bình: 18,0 3,66 cm), cao hơn so với các nhánh mạch đi vào 1/3 G nửa
trong cơ dép. Đờng kính ngoài của các ĐM đo tại nguyên uỷ: 1,1 - 2,4
mm (trung bình: 1,63 0,48mm). Các nhánh mạch có độ dài: 2,1 - 4,3 cm
(trung bình: 3,07 0,53 cm). Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ hành, đờng kính TM:
1,1 - 2,6 mm (trung bình: 1,74 0,46 mm).
* ở 1/3 D cơ
: 1/35 tiêu bản (2,94 %) có 2 nhánh mạch. 20/35 tiêu
bản (58,82 %) có 1 nhánh mạch. 13/35 tiêu bản (38,24 %) không có nhánh
mạch nào. Trong đó có 2 tiêu bản không có cả nhánh mạch vào 1/3 giữa nửa
ngoài cơ dép. Nhánh mạch cao nhất hoặc duy nhất ở trên đỉnh mắt cá trong:
5,1 - 16cm (trung bình: 9,92 2,92cm). Đờng kính các ĐM đo tại nguyên
uỷ: 0,4 - 0,9mm (trung bình: 0,61 - 0,21mm). Chiều dài các nhánh mạch:
2,1 - 3,5cm (trung bình: 2,71 - 0,44cm). Mỗi ĐM có 2 TM tuỳ hành, đờng
kính TM: 0,4 - 1,0mm (trung bình: 0,71 0,26mm).
3.2. Kết quả nghiên cứu lâm sàng
3.2.1. Vị trí tổn thơng và các dạng vạt sử dụng

Bảng 3.1. Vị trí tổn thơng và các dạng vạt sử dụng
Vị trí ở cẳng chân
Dạng vạt cơ
1/3 G 1/3 D
Nửa trong cơ dép cuống trung tâm
13 -
Nửa trong cơ dép cuống trung tâm phối hợp với cơ

sinh đôi trong
6 -
Nửa trong cơ dép cuống ngoại vi - 31
Nửa trong cơ dép cuống ngoại vi phối hợp với cơ
sinh đôi trong
2 -
Nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi - 2
Tổng 21 33


12
- Vị trí điểm xoay vạt (nơi nhánh mạch sinh ra từ ĐM chày sau đi vào
phần dới nửa trong cơ dép) của 33 vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi ở
trên đỉnh mắt cá trong: 5 - 12cm (trung bình: 9,38 1,02cm).
- Có 36 BN bị KHPM lộ ổ gãy 2 xơng cẳng chân (có 6 BN kết
xơng 2 ổ, 1 BN đợc ghép xơng mác tự do). Trong đó có:
+ 25 BN đợc CĐN 2 bên cân xứng bằng CERNC.
+ 10 BN đợc CĐN 1 bên bằng CERNC.
+ 1 BN giữ lại PTKX bên trong (nẹp vít).
3.2.2. Kích thớc các vạt sử dụng trong nghiên cứu

Bảng 3.2. Kích thớc vạt sử dụng trong nghiên cứu (n = 54)

Kích thớc
vạt(cm)

Dạng vạt
(10-12) x
(3,5-4) x
2,5

(12-15) x 4
x 2,5
(>15) x 4x
2,5
20 x 4 x
2,5
Cộng
Nửa trong cơ
dép cuống trung
tâm
7 11 1 - 19
Nửa trong cơ
dép cuống ngoại
vi
21 11 1 - 33
Nửa ngoài cơ
dép cuống ngoại
vi
- - - 2 2
Cộng
28 22 2 2 54
* (10-2), (12-15), (>15) là chiều dài của vạt cơ.
* ( 3,5-4), (4) là chiều rộng của vạt cơ.
* ( 2,5) là chiều dày của vạt cơ

13
3.2.3 . Kết quả gần (3 tháng đầu sau mổ) (bảng 3.3)
- Vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi có tỷ lệ kết quả xấu là 3/33 vạt
(9,09%), trong đó: 1 BN bị VXTX đờng máu, 2 BN bị gãy hở phức tạp 2
xơng cẳng chân, đã trải qua nhiều lần phẫu thuật.
Bảng 3.3. Kết quả gần (n = 54)
Dạng
vạt



Kết quả
Nửa
trong cơ
dép
cuống
trung
tâm
Nửa trong
cơ dép
cuống
t/tâm và
cơ sinh đôi
trong
Nửa
trong cơ
dép
cuống
ngoại vi
Nửa trong

cơ dép
cuống
ngoại vi và
cơ sinh đôi
trong
Nửa
ngoài
cơ dép
cuống
ngoại vi
Tổng
cộng
Tốt 13 6 27 2 2 50
Vừa - - 1 - - 1
Xấu - - 3 - - 3
Tổng
cộng
13 6 31 2 2 54
- 19/19 (100 %) vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm đạt kết quả tốt,
vết mổ liền sẹo, hết viêm rò.
- 2/2 vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi sống hoàn toàn.
- 8/8 vạt cơ sinh đôi trong kết hợp với vạt cơ dép sống hoàn toàn.
- Cả 35 BN có gãy xơng cẳng chân đợc cố định ổ gãy bằng khung
CĐN đều đạt kết quả, hết di lệch.
3.2.4. Kết quả xa
Các BN đợc kiểm tra định kỳ, thời gian kiểm tra sớm nhất là 4
tháng, lâu nhất là sau 5 năm. Trong tổng số 54 BN nghiên cứu, kiểm tra đợc
52 BN. Còn 2 BN cha kiểm tra đợc, đó là 2 BN bị KHPM lộ ổ gãy 1/3 G 2
xơng cẳng chân đợc cố định bằng CERNC và che phủ bằng vạt nửa trong cơ
dép cuống trung tâm.

14
Kết quả kiểm tra (trừ 3 BN bị hoại tử một phần vạt cơ): 49/49 BN
còn lại đều có kết quả tốt, không viêm rò, vạt cơ che phủ đã thu nhỏ,
chức năng chi thể sau khi lấy cơ ít bị ảnh hởng. Không có trờng hợp
nào có kết quả xấu.
* Kết quả theo thời gian liền xơng

Bảng 3.4. Thời gian liền xơng ở các vị trí
Thời gian liền xơng ( tuần)
Thời gian
Vị trí
20 - 24 28 - 32 36 - 40 > 40 Cộng
1/3 G 8 4 1 2 15
1/3D 8 3 3 2 16
Cộng 16 7 4 4 31
- 30/31 (96,77%) BN liền xơng đạt kết quả tốt.
- /31 ( 3,23%) BN đạt kết quả vừa (xơng vẫn liền, nhng lệch trục
mở góc ra sau khoảng 200).
* Kết quả theo tình trạng nhiễm khuẩn tại tổn thơng
:
- 36 trờng hợp bị KHPM lộ ổ gãy xơng chày và 1 trờng hợp bị
bỏng, các tổn thơng này đều đang trong tình trạng viêm bán cấp tính hoặc
mạn tính (10 BN đã đợc cấy khuẩn).
- 12 BN bị VXTX đờng máu và 5 BN viêm khuyết hổng xơng do
hoả khí, chấn thơng ( 9 BN đã đợc cấy khuẩn).
- Nh vậy ở tất cả các BN vào thời điểm tạo hình phủ, độn bằng vạt
cơ dép thì vùng tổn thơng đang trong tình trạng nhiễm khuẩn, 52 BN đã
đợc kiểm tra kết quả xa. Cả 52 BN đều cho kết quả tốt, vết thơng liền
sẹo, không viêm rò.

* Đánh giá về thẩm mĩ
:
Sau phẫu thuật, trừ các trờng hợp bị khuyết hổng xơng đã trám lấp vạt
cơ vào ổ khuyết, khép đợc vạt da; còn ở các trờng hợp tạo hình phủ, tại vùng

15
che phủ tổn thơng thờng bị lồi, cộm, to và xấu. Tuy nhiên, kiểm tra sau 6
tháng và thời gian dài hơn, tổ chức lồi cộm tại tổn thơng đã thu nhỏ lại, một
số trờng hợp gần nh bình thờng, phù hợp với hình dáng của cẳng chân
(nhất là ở 1/3 D). ở 52 BN chúng tôi đã kiểm tra, có 4 trờng hợp thẩm mỹ
vùng vết thơng xấu.
* Kiểm tra ảnh hởng chức năng chi sau lấy vạt cơ dép (bảng 3.10)
.
Bảng 3.5 Chức năng chi thể sau lấy vạt cơ dép (n = 49)

Tốt

Trung bình Xấu Cộng
Chức
năng

Dạng vạt
VXTX
G X,
bỏng
VXTX
Gãy
xơng
VXTX
Gãy

xơng

Nửa trong cơ dép
cuống trung tâm
3 10 - - - - 13
Nửa trong cơ dép
cuống t/tâm + cơ
sinh đôi trong
2 2 - - - - 4
Nửa trong cơ dép
cuống ngoại vi
8 11 2 3 - 4 28
Nửa trong cơ dép
cuống ngoại vi +
cơ sinh đôi trong
-
1+1
(bỏng)
- - - - 2
Nửa ngoài cơ dép
cuống ngoại vi
2 - - - - - 2
Cộng 15 25 2 3 0 4 49
- 40/49 (81,64%) BN có chức năng chi thể phục hồi hoàn toàn, BN đi lại
bình thờng, chạy nhảy đợc, ngồi xổm bình thờng, gấp duỗi cổ chân tốt.
- 5/49 (10,20%) BN có chức năng chi thể hồi phục tốt, đi lại đợc,
ngồi xổm không phải kiễng gót. Tuy vậy khi lên dốc, lên cầu thang cảm
thấy vớng, mỏi bắp chân.

16

- 4/49 (8,16%) BN có chức năng chi thể bị ảnh hởng, khớp cổ chân
cứng, hoặc thuổng nhẹ, các BN này bị KHPM lộ ổ gãy 2 xơng cẳng chân
phức tạp, phạm khớp cổ chân, bị viêm thối hai đầu xơng gãy, phải cắt
đoạn xơng, đợc điều trị bằng phơng pháp kết xơng 2 ổ, hoặc đóng
cứng khớp, thời gian giữ phơng tiện cố định lâu, nên cũng ảnh hởng 1
phần đến khả năng tập luyện phục hồi chức năng của chi thể.
3.2.5. Thất bại
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3/54 (5,56 %) trờng hợp thất
bại. Cả 3 trờng hợp này đều là vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi.
Nguyên nhân : 1 trờng hợp do lỗi kỹ thuật. 2 trờng hợp còn lại do
cha đánh giá hết mức độ tổn thơng, chỉ định phẫu thuật cha chính xác.

Chơng 4
Bn luận

4.1. Về giải phẫu
4.1.1. Kích thớc của cơ dép
Nghiên cứu giải phẫu 35 tiêu bản, cơ dép có chiều dài trung bình:
27,12 1,41cm (đây chính là chiều dài của nửa ngoài cơ dép). Nửa trong
cơ dép ngắn hơn nửa ngoài 2,1 - 2,5cm, chiều dài trung bình của nửa trong
cơ dép là: 24,82 1,18cm, cơ dép hẹp và mỏng dần về 2 đầu cơ, 1/3 D của
cơ hẹp và mỏng hơn 1/3 T. ở vị trí 1/3 T tiếp giáp 1/3 G, cơ có kích thớc
rộng và dày nhất.
Cơ dép dày và rộng ở phía trên, hẹp và mỏng ở phía dới nên khi sử
dụng vạt cơ ở dạng cuống ngoại vi sẽ cung cấp khối lợng cơ lớn ở đầu vạt.
Trong khi đó, nếu sử dụng vạt cơ ở dạng cuống trung tâm thì đầu vạt có
kích thớc mỏng và nhỏ hơn phần cuống vạt.

17
Khi sử dụng vạt nửa trong hay nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi, nguyên

uỷ của cơ dép sẽ đợc giải phóng. Khi đó, vạt có cung xoay rộng rãi, phần
nguyên uỷ của cơ dày và rộng tạo cho đầu vạt có khối lợng cơ lớn. Đây là u
điểm vợt trội của vạt nửa trong và vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi.
4.1.2. Sự cấp máu cho cơ dép
Trong nghiên cứu, gặp 1/35 (2,86%) tiêu bản không có ĐM chày sau
và ĐM mác, mà chỉ có thân ĐM chày - mác chung đi xuống ở vùng sau
cẳng chân. ở 34/35 tiêu bản còn lại, các nhánh mạch vào nuôi cơ dép đều
xuất phát từ ĐM chày - mác, ĐM chày sau và ĐM mác. Các kết quả
nghiên cứu trên không có sự khác biệt với các nghiên cứu của Gordon R.,
Tobin G. R Yajima H., Raveedran S. S., Ngô Xuân Khoa .
Nh vậy, nửa trong và nửa ngoài cơ dép đợc cấp máu bởi các nhánh
mạch độc lập. Dựa vào đặc điểm giải phẫu này mà có thể xẻ đôi cơ dép làm 2
nửa, mỗi nửa cơ đợc cấp máu bởi các nhánh mạch khác nhau.
4.1.2.1. Nguồn cấp máu cho vạt cơ dép cuống trung tâm
Mỗi nửa cơ dép đều có 1 hoặc 2 nhánh mạch chính (đờng kính lớn
hơn) đi vào 1/3 T của cơ, và các nhánh mạch phụ (đờng kính nhỏ hơn) đi
vào 1/3 G và 1/3 D của cơ. Nh vậy mỗi nửa cơ dép đợc cấp máu theo
dạng II (phân loại của Mathes J. S., và Nahai F.) Dạng cấp máu này hằng
định ở cả 35/35 tiêu bản.
Khi giữ lại nguyên uỷ của cơ, ngoài sự cung cấp máu của nhánh
mạch chính đi vào phần trên của mỗi nửa cơ, các vạt nửa cơ dép cuống
trung tâm còn đợc cấp máu từ nửa cơ đối diện qua các nhánh nối thông
giữa nửa trong và nửa ngoài của cơ. Lúc này các vạt nửa cơ dép cuống
trung tâm đợc cấp máu bởi chính các nhánh mạch cấp máu cho vạt toàn
bộ cơ dép. Do vậy, các vạt này có độ an toàn cao, đáng tin cậy.



18
4.1.2.2. Nguồn cấp máu cho vạt cơ dép cuống ngoại vi

ở hầu hết các tiêu bản trong nghiên cứu đều thấy có các nhánh mạch
đi vào 2/3 D cơ dép. Tuy nhiên, số lợng các tiêu bản không có các nhánh
mạch này cũng không hiếm, đặc biệt là ở nửa ngoài cơ dép
* Đối với vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi:
Trong nghiên cứu này, vị trí nhánh mạch thấp nhất đi vào 1/3 G nửa
trong cơ dép ở trên đỉnh mắt cá trong khoảng 12,9cm (khoảng cách này
trong nghiên cứu của Raveendran S. S. là 11,6cm [108] ). Chiều dài trung
bình của nửa trong cơ dép là 24,82 1,18cm. Nh vậy, vạt nửa trong cơ
dép cuống ngoại vi dựa vào các nhánh mạch đi vào 2/3 D của cơ có đủ
chiều dài để vơn tới 1/3 D cẳng chân.
Vạt cơ dép cuống ngoại vi dựa vào nhánh mạch đi vào 1/3 D cơ dép
có điểm xoay ở thấp (vị trí nhánh mạch ở trên đỉnh mắt cá trong 8,15
1,02cm) nên có thể vơn tới vùng thấp của cẳng chân. Vị trí các nhánh
mạch này trong nghiên cứu của Ngô Xuân Khoa là 8,7cm., Yajima H. là
11,2cm., Raveendran S.S. là 6,5cm., Theo Masquelet A. C. cần có ít nhất 2
nhánh mạch đi vào 1/3 D nửa trong cơ dép để đảm bảo an toàn cho vạt.
* Đối với vạt nửa ngoài cơ dép và vạt toàn bộ cơ dép cuống ngoại vi:
Trong nghiên cứu này có 17/35 (48,57%) tiêu bản không có các nhánh
mạch đi vào 1/3 G và 1/3 D nửa ngoài của cơ. Nh vậy, có tới 17/35 trờng
hợp không thể sử dụng vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi nếu thiết kế vạt chỉ
dựa vào các nhánh mạch đi vào 1/3 G và 1/3 D của cơ. Vạt toàn bộ cơ dép
cuống ngoại vi lại càng ít tin cậy vì có tới 20/35 (57,14%) tiêu bản không có
các nhánh mạch đi vào 1/3 G và 1/3 D của nửa trong và nửa ngoài cơ dép
Một dạng vạt nửa cơ cuống ngoại vi nữa có thể sử dụng: đó là dạng vạt
đợc thiết kế dựa vào các nhánh mạch đi vào 1/3 T của cơ (nhánh mạch đợc
sử dụng để thiết kế vạt có cuống trung tâm). Để xoay vạt xuống vùng thấp của
cẳng chân bắt buộc phải cắt và thắt ĐM mác và lấy theo vạt (dòng máu đợc bơm

19
ngợc từ dới lên qua các vòng nối ở cổ chân). Trong nghiên cứu, chỉ có 18/35

(51,42%) tiêu bản, ĐM mác cho nhánh đi vào 1/3 T của nửa ngoài cơ dép (Yajima
H. gặp 40%, Ngô Xuân Khoa gặp 41% các trờng hợp). Có 1/35 (2,85%) tiêu bản
chỉ có 1 ĐM chung tiếp nối với ĐM khoeo để đi xuống cẳng chân. Nh vậy, có tới
17/35 (48,57%) trờng hợp không thể sử dụng vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại
vi có lấy ĐM mác theo vạt. Kết quả này cho thấy vạt nửa ngoài cơ dép cuống
ngoại vi có độ tin cậy thấp
4.2. Kết quả ứng dụng lâm sàng
4.2.1. Độ tin cậy và an toàn của vạt cơ dép trong lâm sàng
Trong 54 BN nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 19 vạt nửa trong cơ dép
cuống trung tâm, 33 vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi, 2 vạt nửa ngoài cơ dép
cuống ngoại vi.
4.2.1.1. Vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm
19 vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm đợc sử dụng trong nghiên cứu
này, trong đó có 6 vạt đợc sử dụng phối hợp với vạt cơ sinh đôi trong. Tất cả 19
vạt đều sống hoàn toàn
17/19 vạt đợc kiểm tra đánh giá kết quả xa, không có vạt nào bị thiểu
dỡng.
Vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm có độ tin cậy cao, kích thớc đủ lớn
để che phủ các tổn thơng KHPM lộ xơng ở 1/3 G cẳng chân hay trám lấp các ổ
viêm khuyết xơng ở 1/3 G xơng chày.
Đối với các tổn thơng có kích thớc lớn, có thể sử dụng vạt nửa trong cơ
dép cuống trung tâm phối hợp với vạt cơ sinh đôi trong. Chúng tôi đã sử dụng
dạng vạt phối hợp này để điều trị tổn thơng KHPM có kích thớc 20 x 10cm.
Với tổn thơng có kích thớc nh vậy thông thờng phải sử dụng dạng vạt tự do.
4.2.1.2. Vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi
Trong nghiên cứu, có 33 vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi đợc sử dụng,
trong đó có 2 vạt đợc sử dụng phối hợp với vạt cơ sinh đôi trong.
30/33 (90,9%) vạt sống hoàn toàn, liền vết mổ, không viêm rò. 3/33
vạt bị hoại tử một phần. Đó là 2 trờng hợp có KHPM lộ ổ gãy 1/3 D
x

ơng chày nhiễm khuẩn và một trờng hợp VXTX 1/3 D xơng chày.

20
Kết quả trên cho thấy vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi có sức
sống tốt, tỷ lệ thành công cao. 21 vạt đợc sử dụng để che phủ phần xơng
lộ do bỏng, các ổ gãy xơng nhiễm khuẩn. Da ghép lên các vạt này sống
hoàn toàn nhờ đợc cấp máu tốt từ vạt cơ.
Ngoại trừ 3 trờng hợp vạt bị hoại tử một phần vạt, các trờng hợp
còn lại, tổn thơng đều liền sẹo. 30 trờng hợp này đợc kiểm tra đánh giá
kết quả xa, không có vạt cơ nào bị thiểu dỡng. Những kết quả trên một lần
nữa khẳng định sức sống của vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi. Vạt có
độ an toàn, đáng tin cậy.
4.2.1.3. Vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi
Các kết quả nghiên cứu về giải phẫu cho thấy việc sử dụng vạt nửa ngoài
cơ dép cuống ngoại vi cần đợc cân nhắc do sự hiện diện của các nhánh mạch
nuôi đi vào nửa ngoài cơ dép và nguồn gốc của chúng không hằng định.
Chúng tôi đã thành công 2/2 trờng hợp sử dụng vạt nửa ngoài cơ dép
cuống ngoại vi nhng hiện nay chúng tôi không chủ trơng sử dụng vạt
này trong điều trị. Nếu sử dụng dạng vạt này nhất thiết phải tiến hành chụp
ĐM kiểm tra trớc mổ.
4.2.2. Sử dụng vạt cơ dép trong điều trị viêm xơng tuỷ xơng
Trong nghiên cứu này có 17/54 trờng hợp bị VXTX.Trong số đó có:
- 10/17 BN đợc điều trị bằng vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi.
- 5/17 BN đợc điều trị bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm.
- 2/17 BN đợc điều trị bằng vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi.
Có 16 vạt cơ sống hoàn toàn, 1 vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi bị
hoại tử một phần vạt. Kiểm tra kết quả xa, trừ 1 vạt bị hoại tử 1 phần vạt, các vạt
còn lại đều sống tốt, không thấy viêm rò tái phát, đạt đợc yêu cầu điều trị.
Kết quả sử dụng vạt cơ dép trong điều trị VXTX ở cẳng chân của
chúng tôi hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu đánh giá vai trò của các

vạt cơ trong điều trị VXTX mạn tính nói chung. Trong nghiên cứu này, các
ổ viêm khuyết x
ơng đang trong giai đoạn nhiễm khuẩn sau khi đợc trám
lấp bằng vạt cơ dép thì tình trạng nhiễm khuẩn bị đẩy lùi và ổn định, tổn
thơng liền sẹo, không thấy viêm rò tái phát. Kết quả này đã khẳng định

21
sức sống tốt của các dạng vạt cơ dép. Vạt nửa cơ dép cung cấp khối lợng
cơ đủ lớn để trám, độn kín ổ viêm, khuyết xơng. Vạt cơ dép đã làm tăng
nguồn nuôi dỡng, làm mất ổ khuyết, góp phần chống nhiễm khuẩn tại
chỗ, nhờ vậy tình trạng nhiễm khuẩn tại ổ viêm khuyết xơng đã bị đẩy lùi
và dập tắt, đảm bảo cho kết quả lâu dài. Đây chính là u điểm vợt trội của
vạt cơ trong điều trị các ổ viêm khuyết xơng, các tổn thơng KHPM lộ ổ
gãy xơng nhiễm khuẩn so với các phơng pháp điều trị kinh điển và các
vạt da cân.
4.2.3. Sử dụng vạt cơ dép trong điều trị khuyết hổng phần mềm lộ ổ gy
xơng nhiễm khuẩn
Trong 54 vạt cơ dép đợc sử dụng trong nghiên cứu, có 36 vạt đợc
sử dụng để che phủ KHPM lộ ổ gãy 2 xơng cẳng chân.
Trong 31 trờng hợp đợc đánh giá kết quả xa có: 30/31 trờng hợp
đợc sử dụng vạt nửa trong cơ dép để che phủ KHPM lộ ổ gãy 2 xơng
cẳng chân đạt kết quả liền xơng tốt. Một trờng hợp liền xơng, nhng
trục xơng còn mở góc ra sau khoảng 20
0

31/36 BN có thời gian lộ ổ gãy xơng trên 15 ngày, ổ gãy xơng
đang trong thời kỳ nhiễm khuẩn bán cấp tính hoặc mạn tính. Thời gian lộ ổ
gãy xơng kéo dài đã làm cho phần xơng lộ bị hoại tử, ổ gãy nhiễm
khuẩn; nhng sau khi đợc đục bỏ phần xơng hoại tử, dọn ổ viêm và che
phủ bằng vạt cơ dép; tổn thơng đã liền sẹo, ổ gãy liền xơng.

Với kinh nghiệm sử dụng 36 vạt cơ dép để điều trị các tổn thơng
KHPM, lộ ổ gãy 2 xơng cẳng chân nhiễm khuẩn trong nghiên cứu này,
chúng tôi thấy, để đạt đợc kết quả nh trên cần thực hiện các bớc:
- Đục bỏ phần xơng hoại tử, dọn sạch ổ viêm, lựa chọn vạt cơ phù
hợp để che phủ tổn thơng.
- Lựa chọn phơng tiện kết xơng phù hợp để cố định ổ gãy (thờng
là khung cố định ngoài).




22
Kết luận

Qua nghiên cứu giải phẫu cơ dép ở 35 cẳng chân cắt rời và ứng dụng
lâm sàng vạt cơ dép để điều trị các tổn thơng khuyết hổng phần mềm lộ ổ
gãy xơng nhiễm khuẩn, viêm khuyết xơng ở 2/3 D cẳng chân trên 54
BN, chúng tôi thấy rằng:
1. Về giải phẫu cơ dép
Cơ dép đợc cấp máu từ thân động mạch chày - mác, động mạch
chày sau và động mạch mác:
- Động mạch chày sau cấp máu cho nửa trong cơ dép.
- Động mạch mác cấp máu cho nửa ngoài cơ dép.
- Mỗi động mạch cho 1 hoặc 2 nhánh mạch chính có tính hằng định
đi vào 1/3 T cơ dép (34/35 tiêu bản), 1 hoặc 2 nhánh mạch đi vào 1/3 G cơ
dép và các nhánh mạch nhỏ đi vào 1/3 D cơ dép.
Sự cấp máu và chi phối thần kinh độc lập tới mỗi nửa cơ dép cho phép
phẫu thuật xẻ đôi cơ và sử dụng hoặc nửa này, hoặc nửa kia một cách độc lập để
tạo nên vạt nửa trong hay nửa ngoài, nửa cơ còn lại vẫn đảm bảo chức năng của
nó.

Các nhánh mạch chính vào 1/3 T cơ dép có đờng kính lớn, hằng
định, đảm bảo cấp máu cho toàn bộ cơ dép hoặc một nửa cơ dép khi thắt
các nhánh mạch nhỏ phía dới. Dựa vào nhánh mạch này có thể sử dụng
vạt toàn bộ cơ dép hoặc vạt nửa cơ dép cuống trung tâm.
Vạt toàn bộ cơ dép cuống ngoại vi có độ tin cậy thấp, vì các nhánh
mạch đi vào phần dới cơ dép thì nhỏ và không thờng xuyên có mặt. Chỉ
có 21/34 tiêu bản có các nhánh mạch nhỏ đi vào phần dới nửa ngoài cơ
dép. Trong khi đó có 33/34 tiêu bản, nửa trong cơ dép có các nhánh mạch
này.

23
Các nhánh mạch nhỏ đi vào phần dới của cơ dép đủ cấp máu cho vạt
nửa trong cơ dép cuống ngoại vi. Chỉ có 1/35 tiêu bản không có các nhánh
mạch này, trong trờng hợp này không thể sử dụng vạt.
Để đảm bảo an toàn, vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi phải đợc
lấy cùng động mạch mác thành khối. Tuy nhiên, vạt này ít tin cậy vì chỉ có
18/34 (52,94 %) tiêu bản có nhánh mạch chính sinh ra từ động mạch mác đi
vào 1/3 trên cơ dép, các tiêu bản còn lại, nhánh mạch này đợc sinh ra từ
động mạch chày sau hay thân động mạch chày mác.
2. Về ứng dụng lâm sàng
Vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm dựa vào nhánh mạch chính đi
vào 1/3 T cơ dép có độ an toàn cao, cung xoay rộng, linh hoạt cho phép
vơn tới các tổn thơng ở 1/3 G cẳng chân (19/19 trờng hợp thành công).
Vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi dựa vào các nhánh mạch nhỏ đi
vào 1/3 D cơ dép vơn tới đợc các tổn thơng ở 1/3 D cẳng chân. Đây là -
u thế tuyệt đối của vạt nửa trong cơ dép cuống ngoại vi so với các vạt cơ
có cuống mạch liền khác ở cẳng chân (30/33 trờng hợp thành công).
Vạt nửa ngoài cơ dép cuống ngoại vi phải lấy động mạch mác theo
cùng (phải hy sinh động mạch mác). Vạt có độ dài lớn, điểm xoay ở thấp
nên dễ dàng vơn tới tổn thơng ở 1/3 D cẳng chân và quanh khớp cổ chân

(2/2 trờng hợp thành công). Tuy nhiên, vạt có độ tin cậy thấp, cần chụp
kiểm tra động mạch trớc khi quyết định lựa chọn dạng vạt này.
Vạt nửa cơ dép có kích thớc đủ lớn, vạt đủ dài đáp ứng đợc các tổn
thơng không quá lớn thờng gặp trong lâm sàng. Đối với các tổn thơng
có kích thớc lớn hơn, có thể kết hợp vạt nửa cơ dép với vạt cơ sinh đôi
trong để tạo lên phức hợp vạt có kích thớc lớn (gần toàn bộ cẳng chân).
Vạt cơ dép đợc nuôi dỡng tốt, có khối lợng đủ lớn vừa có tác
dụng che phủ, vừa góp phần chống nhiễm khuẩn tại chỗ, làm cải thiện quá
trình liền xơng. Bởi vậy vạt có u điểm vợt trội so với các vạt da cân