ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

ĐINH THANH HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ
TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ
PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HUẾ - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

ĐINH THANH HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ
TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ
PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: NT 62 72 13 01

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.NGUYỄN VŨ QUỐC HUY
HUẾ-2016


1

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................4
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................6
1.1 Giải phẫu cổ tử cung............................................................................6
1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản.....................6
1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản..............................8
1.1.2.1 Hình thể.........................................................................................8
1.1.2.2 Hướng và liên quan......................................................................11
1.1.2.3 Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai..............................12
1.2 Các phương pháp thăm khám cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén...13
1.2.1 Quan sát trực tiếp bằng mắt............................................................13
1.2.2 Khám tay.........................................................................................13
1.2.3 Que nong.........................................................................................14
1.2.4 Thước đo.........................................................................................14
1.2.5 Siêu âm...........................................................................................14
1.3 Bệnh lý hở eo tử cung........................................................................15
1.3.1 Định nghĩa......................................................................................15

1.3.2 Tần suất: 1%-2% thai kì.................................................................15
1.3.3 Nguyên nhân...................................................................................15
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng.....................................................................15
1.3.5 Chẩn đoán.......................................................................................16
1.3.6 Tương lai sản khoa.........................................................................18
1.4 Khâu vòng cổ tử cung........................................................................18
1.4.1 Chỉ định..........................................................................................18
1.4.2 Chống chỉ định................................................................................18
1.4.3 Biến chứng......................................................................................18


2

1.4.4 Các biện pháp khâu eo cổ tử cung..................................................19
1.5 Các khuyến cáo và nghiên cứu về việc khâu vòng cổ tử cung cho thai
phụ bị hở eo tử cung và nguy cơ cao dọa sinh non...........................20
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........21
2.1 Đối tượng nghiên cứu........................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh (theo GUIDELINE của ACOG NĂM 2014)
[8]......................................................................................................21
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................21
2.1.3 Tiêu chuẩn thành công....................................................................21
2.2.4 Tiêu chuẩn thất bại.........................................................................21
2.2.5 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu....................................................21
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................21
2.3 Phương pháp nghiên cứu...................................................................22
2.4 Các bước tiến hành............................................................................22
2.4.1 Bước1: Khám tầm soát...................................................................22
2.4.2 Bước 2: Khâu vòng cổ tử cung.......................................................23
2.4.3 Bước 3: Đánh giá tuổi thai khi sinh................................................25

2.5 Xử lý số liệu.......................................................................................25
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...................................26
3.1.1.Tuổi.................................................................................................26
3.1.2. Nghề nghiệp, trình độ học vấn.......................................................26
3.1.3 Tiền sử sản khoa của thai phụ.........................................................26
3.1.4 Triệu chứng lâm sàng hở eo tử cung..............................................26
3.1.5 Độ dài cổ tử cung trên siêu âm.......................................................27
3.1.6 Một số yếu tố liên quan đến hở eo tử cung.....................................27
3.1.7 Tuổi thai khi khâu vòng cổ tử cung................................................27
3.1.8 Chiều dài thai khi khâu...................................................................27
3.1.9 Tuổi thai khi sinh sau khâu vòng cổ tử cung..................................27
3.1.10 Cân nặng thai khi sinh..................................................................29


3

3.1.11 Tai biến khi khâu..........................................................................29
3.1.12 Thời gian nằm viện sau khi khâu..................................................29
KẾ HOẠCH THỰC HIỆN.......................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................31


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh non là 1 trong 8 vấn đề lớn của sản khoa hiện đại, vẫn còn là nguyên
nhân chủ yếu gây tử vong chu sinh và các bệnh tật khác. Tại Mỹ, chiếm khoảng 12%
tất cả các trường hợp sinh, sinh non là nguyên nhân chính của 75%-95% bệnh suất và
tử suất chu sinh. Tại các nước đang phát triển tỉ lệ này còn cao hơn: đặc biệt cao ở thai
phụ Châu Mỹ, Brazil tỉ lệ 22,5%, Châu Phi (17,8%) và Châu Á-Thái Bình Dương

(10,5%). Tại Việt Nam, tỉ lệ sinh non dao động từ 6,8% đến 13,8%, mỗi năm tại bệnh
viện Từ Dũ có trên 5.000 trường hợp sinh trước 37 tuần, chiếm tỉ lệ 12,5% [17].
Tuổi thai lúc sinh càng thấp càng đòi hỏi những can thiệp tốn kém và hỗ trợ
để cải thiện cơ hội sống còn. Khoảng 40% trường hợp sinh non xảy ra trước 34 tuần
và 20% trước 32 tuần. Trẻ sơ sinh non tháng, đặc biệt dưới 32 tuần tuổi có nguy cơ
mắc nhiều biến chứng, bao gồm cả hội chứng suy hô hấp, viêm ruột hoại tử và xuất
huyết trong não thất, thường làm kéo dài thời gian điều trị tại các đơn vị chăm sóc
sơ sinh tích cực (NICU) cũng như tăng nhu cầu phải thực hiện các can thiệp chẩn
đoán và điều trị khác nhau.
Hở eo tử cung là nguyên nhân thường gây sinh non, sẩy thai liên tiếp, đặc
biệt là sẩy thai vào tam cá nguyệt hai của thai kì. Theo Mayo Clinic, hở eo tử cung
chiếm tỉ lệ 1-2% ở phụ nữ mang thai nhưng lại gây ra 20-25% trường hợp sẩy thai,
sinh non. Các báo cáo hỗ trợ và các bản hướng dẫn của RCOG (Royal College of
Obstertricians and Gynaecologists) 5/2011, SOGC (The Society of Obstertricians and
Gynaecologists of Canada) 12/2013 đã khuyến cáo khâu vòng cổ tử cung để điều trị
dự phòng sẩy thai, sinh non cho những thai phụ hở eo tử cung và nguy cơ cao dọa
sinh non[26],[27]. Việc áp dụng khâu vòng cổ tử cung dự phòng sẩy thai, sinh non
được áp dụng tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y dược
Huế từ nhiều năm nay. Đây là một kỹ thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả, dễ áp dụng
trong điều trị, song vẫn chưa được phổ biến rộng rãi [4],[5]. Hiện nay đã có một số
nghiên cứu về khâu vòng cổ tử cung trong điều trị dự phòng dọa sẩy và sinh non của
Hà Thị Bình và Nguyễn Thị Ngọc Thủy nhưng chưa đưa ra nhận xét đầy đủ [2],[6].


5

Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHÂU VÒNG CỔ TỬ CUNG TRONG ĐIỀU TRỊ DỰ
PHÒNG SẨY THAI VÀ SINH NON.
Nhằm mục tiêu:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến
các thai phụ hở eo cổ tử cung
2. Đánh giá kết quả khâu vòng cổ tử cung trong điều trị dự phòng sẩy thai và
sinh non ở các thai phụ hở eo cổ tử cung và nguy cơ cao dọa sinh non


6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu cổ tử cung
1.1.1 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ chưa hoạt động sinh sản
Tuyến sinh dục nam và nữ có chung nguồn gốc, phát sinh từ cùng một mầm.
Trong 8 tuần đầu, phôi thai phát triển trung tính. Khoảng cuối tuần thứ 7, đường
sinh dục bên trong xuất hiện, bao gồm những dây nối niệu - sinh dục, ống trung
thận dọc, ống trung thận ngang và ống cận trung thận. Theo sự phát triển của phôi
thai, các thành phần này thoái hóa dần, chỉ còn lại duy nhất hai ống cận trung thận,
là cơ sở hình thành phần lớn đường sinh dục sau này (hình 1.1).
Khi mới hình thành, hai ống cận trung thận nằm dọc hai bên cột sống. Đoạn
trên của hai ống cận trung thận phát triển thành hai vòi tử cung (vòi trứng). Đoạn
dưới của hai ống cận trung thận tiến dần vào giữa rồi sát nhập thành một ống gọi là
ống tử cung - âm đạo (hình 1.1).
Phần trên của ống tử cung - âm đạo phát triển thành thân và eo tử cung. Phần
dưới của ống tử cung - âm đạo biến đổi thành lá biểu mô âm đạo (các tế bào có
nguồn gốc biểu mô). Phần trên của lá biểu mô âm đạo phát triển thành cổ tử cung.
Phần dưới của lá biểu mô âm đạo phát triển thành khoang âm đạo. Một phần cổ tử
cung phát triển lồi vào lòng âm đạo tạo thành một viền. Sau này viền tiêu đi tạo nên
các túi cùng âm đạo.
Sự hình thành tử cung hoàn tất trong 14 tuần đầu, sau đó là giai đoạn phát
triển tổ chức.

7

Hình 1.1. Số phận của ống trung thận dọc và của ống cận trung thận thai nữ

A. Sơ đồ hệ thống sinh dục nữ ở thai dài 48mm, nhìn từ mặt bụng; B. Những
di tích phôi thai của ống trung thận dọc thấy ở hệ thồng sinh dục nữ; 1. Buồng trứng;
2. Loa vòi tử cung; 3. Vòi tử cung; 4. Ống cận trung thận dọc đang thoái triển; 5.
Dây chằng rộng; 6. Dây chằng tròn; 7. Ống tử cung - âm đạo; 9. Xoang niệu - sinh
dục; 10. Ngoại bì da; 11. Nếp sinh dục (môi nhỏ); 12. Màng niệu sinh dục; 13. Nếp
hậu môn; 14. Màng hậu môn; 15. Tử cung; 16. Âm đạo; 17. Thực bào có cuống; 18.
Epoophore; 19. Paroophore; 20. U nang.
Những bất thường giai đoạn phôi thai có thể dẫn đến không có cổ tử cung, có
hai cổ tử cung hoặc cổ tử cung có vách ngăn. Đó là hậu quả của quá trình sát nhập và
tiêu đi không hoàn chỉnh của hai ống cận trung thận. Tỷ lệ dị dạng khoảng 0,01%.
Khi sinh ra đời, toàn bộ tử cung không nằm trong tiểu khung mà nằm trong
khoang bụng trên. Chiều dài của cổ tử cung lớn hơn chiều dài của thân tử cung. Tỷ
lệ chiều dài giữa cổ và thân tử cung khi mới ra đời khác so với thời kỳ hoạt động
sinh sản


8

Trong thời kỳ trẻ nhỏ, tử cung chưa hoạt động nên ít phát triển. Có hai thay
đổi cơ bản xảy đến với tử cung trong quãng thời gian này: (1) Di chuyển: Khi mới
ra đời, tử cung nằm trên bàng quang và cách xa trực tràng. Theo thời gian, tử cung
từ khoang bụng trên di chuyển xuống tiểu khung, nằm sau bàng quang và trước trực
tràng; (2) Thay đổi kích thước: tử cung to lên theo sự phát triển của cơ thể. Do thân
tử cung phát triển mạnh hơn cổ tử cung, nên vào thời kỳ hoạt động sinh sản, chiều

dài của thân tử cung lớn hơn chiều dài của cổ tử cung (hình 1.2).

Hình 1.2. Phát triển của tử cung và phần phụ qua các lứa tuổi
1.1.2 Giải phẫu cổ tử cung thời kỳ hoạt động sinh sản
Bộ phận sinh dục nữ nằm trong chậu hông gồm có: tử cung, buồng trứng, vòi
tử cung và âm đạo. Giải phẫu kinh điển chia tử cung thành ba phần: thân, eo và cổ.
Tử cung là nơi nương náu của thai, đồng thời là nơi sinh kinh nguyệt hàng tháng.
1.1.2.1 Hình thể
Tử cung hình nón dẹt, ở giữa hẹp và tròn (hình 1.3).
Thân tử cung: hình thang, rộng ở trên, có hai sõng hai bên, dài khoảng 40
milimet, rộng khoảng 45 milimet.


9

Eo tử cung: thắt nhỏ, dài khoảng 5 milimet .
Cổ tử cung: là phần dưới nhất của tử cung, hình trụ, có một khe rỗng ở giữa
gọi là ống cổ tử cung. Giới hạn trên của ống là lỗ trong cổ tử cung. Giới hạn dưới
của ống là lỗ ngoài cổ tử cung. Bên trên thông với buồng tử cung. Bên dưới thông
với âm đạo. Khi chưa sinh, cổ tử cung mật độ chắc, hình trụ, tròn đều, lỗ ngoài cổ
tử cung tròn. Sau sinh, cổ tử cung mềm hơn, dẹt theo chiều trước sau, lỗ ngoài cổ
tử cung rộng ra và không tròn như trước (hình 1.4).

Hình 1.3. Sơ đồ hình tử cung cắt đứng ngang
A. Thân tử cung; B. Eo tử cung; C. Cổ tử cung; 1. Vòi tử cung; 2. Buồng
thân tử cung; 3. Lỗ trong cổ tử cung; 5. Buồng eo tử cung; 6. Lỗ ngoài cổ tử cung;
7. Âm đạo.
Trước đây, các nhà giải phẫu nghĩ rằng cổ tử cung ngắn dần sau mỗi lần
sinh đẻ [9]. Những nghiên cứu gần đây không kết luận như vậy. Sau những lần sinh,
cổ tử cung thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, chiều dài rất ít thay đổi. Khi không có

thai chiều dài cổ tử cung ổn định vào khoảng 25 milimet .


10

Hình 1.4. Lỗ ngoài cổ tử cung của người chưa sinh và người
sinh nhiều lần
Thời điểm
Vị trí
Kích thước ngoài

Thân Eo
Cổ

Kích thước trong Thân Eo Cổ

Chưa sinh

Sinh nhiều lần

35 mm

50 - 55 mm

5 mm
25 mm
25 mm

5 mm
25 mm

35 mm không thay đổi mấy

5 mm

không thay đổi mấy

25 mm
Bảng 1.1. Bảng so sánh kích thước tử cung giữa phụ nữ chưa sinh và đã sinh
(đơn vị milimet = mm)
Phần dưới cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo, giới hạn nên bốn túi cùng: trước,
sau và hai túi cùng bên. Phần lồi này xiên góc với âm đạo, do vậy đoạn cổ tử cung
nằm trong âm đạo phía sau dài hơn phía trước, phía sau dài khoảng 18 milimet, phía
trước chỉ dài khoảng 7 milimet (hình 1.5).


11

Hình 1.5. Sơ đồ đứng dọc qua tử cung
1. Phúc mạc; 2. Túi cùng sau; 3. Cổ tử cung; 4. Túi cùng trước; 5. Âm đạo.
Tử cung được giữ tại chỗ bởi các yếu tố: (1) Tử cung liền với âm đạo và
được các cơ nâng hậu môn, đoạn gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm đáy chậu
giữ lại. (2) Tử cung giữ vào các thành phần trong tiểu khung bởi ba đôi dây chằng:
dây chằng rộng, dây chằng tròn và dây chằng tử cung -

cùng.

(3) Tử cung nằm trên hoành đáy chậu và được các tạng bàng quang, trực
tràng bao bọc. Dây chằng liên kết trực tiếp với thân tử cung và là phương

tiện

chính giữ tử cung tại chỗ. Dây chằng tử cung - cùng là tổ chức giữ tử cung chắc
hơn cả
Cổ tử cung nằm giữa âm đạo và thân tử cung, được hai thành phần này giữ
tại chỗ. Các dây chằng giữ tử cung sẽ gián tiếp tham gia vào việc giữ cổ tử cung và
đây là thành phần chính giữ cổ tử cung tại chỗ. Âm đạo cũng tham gia vào chức
năng này, nhưng do tính chất chun giãn nên tác dụng giữ cổ tử cung của âm đạo
không nhiều.
1.1.2.2 Hướng và liên quan
Tư thế hay gặp của tử cung là ngả trước. Khi đứng, cổ tử cung tạo với thân
o
o
tử cung góc 120 , với âm đạo góc 150 và vuông góc với mặt phẳng ngang (hình


12

1.4). Khi nằm, cổ tử cung gần như song song với mặt phẳng ngang tức mặt bàn
khám, các góc tạo với tử cung và âm đạo không thay đổi.
Tình trạng đầy hay vơi của bàng quang và trực tràng ảnh hưởng đến tư thế tử
cung và cổ tử cung trong tiểu khung, do vậy hướng của tử cung thay đổi tuỳ theo
từng cá nhân.
1.1.2.3 Thay đổi cổ tử cung trong thời kỳ mang thai.
So với thân tử cung, cổ tử cung ít thay đổi hơn. Khi có thai, cổ tử cung mềm
ra, mềm từ ngoại vi vào trung tâm. Do đó trong những tuần đầu khi có thai khám
cổ tử cung sẽ thấy giống như cái gỗ bọc nhung ở ngoài. Cổ tử cung của người con
rạ mềm sớm hơn so với người con so

Hình 1.6. Sơ đồ vị trí tử cung trong tiểu khung

I. Điểm trung tâm của tử cung (thường cố định, nằm giữa hố chậu hông,
gần phía trước mặt phẳng đi ngang qua gai hông và gần trục trên qua rốn và
xương cụt); AB. Trục rốn - xương cụt (trục eo trên); IC. Trục thân tử cung;
ID. Trục cổ tử cung; AIC. Góc đổ (đổ trước); CID. Góc gập (gập sau)
Phần cổ tử cung nằm trong âm đạo gọi là mõm mè, xung quanh có các túi cùng
âm đạo. Túi cùng sau âm đạo liên quan với túi cùng Douglas. Mõm mè gồm hai mép
trên và dưới, ở giữa có một lỗ gọi là lỗ ngoài cổ tử cung.


13

1.2 Các phương pháp thăm khám cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thăm dò cổ tử cung trong Sản khoa gặp khó khăn hơn trong Phô khoa, bởi
hai lý do chính: (1) Trong Sản khoa, các thăm dò tập trung chủ yếu vào quan sát các
thành phần thai, rau, ối... Thăm dò cổ tử cung ít được chú ý và chỉ tiến hành khi có
bất thường như ra máu, đau bụng …(2) Khi có thai, sản phụ thường ngại các thăm
khám đụng chạm trực tiếp đến cổ tử cung. Cho đến thời điểm này, có năm phương
pháp đánh giá độ dài cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén [18][20]
1.2.1 Quan sát trực tiếp bằng mắt

Đây là một thăm khám thường quy khi gặp các trường hợp đau bụng dưới
hoặc có thai ra máu âm đạo. Quan sát trực tiếp bằng mắt gợi ý cho thầy thuốc một
số nguyên nhân ra máu như: cổ tử cung mở, polype, sang chấn... và phần nào giúp
cho tiên lượng điều trị giữ thai [10]
1.2.2 Khám tay
Trong quá trình thai nghén, khám tay có thể đánh giá được độ dài cổ tử cung
thông qua túi cùng sau. Phương pháp đo độ dài cổ tử cung bằng tay không thể hiện
độ dài tuyệt đối, song cũng gợi ý Ýt nhiều cho điều trị giữ thai.
Trong chuyển dạ, đánh giá tình trạng cổ tử cung bằng tay là một phương

14

pháp kinh điển và đến nay chưa một thăm dò nào thay thế được. Khám tay cho ta
biết tình trạng xoá - mở, mật độ, hướng của cổ tử cung, tình trạng ngôi thai... Các
dấu hiệu này giúp tiên lượng cuộc đẻ nhiều hơn tiên lượng việc giữ thai. Mét trong
những cách đánh giá cổ tử cung được ứng dụng nhiều là cách lượng hoá của tác giả
Bishop. Tác giả căn cứ vào năm chỉ số: độ xoá, độ mở, mật độ, hướng cổ tử cung và
độ lọt của ngôi, cộng lại thành thang điểm 10, căn cứ vào đó để tiên lượng chuyển
dạ [15][16]
1.2.3 Que nong
Thăm dò này chỉ định cho trường hợp sẩy thai sống liên tiếp từ 3 lần trở lên
hoặc nghi ngờ có tổn thương làm rộng eo tử cung, rộng ống cổ tử cung. Hiện nay
thăm dò này ít thấy áp dụng trên lâm sàng. Một mặt vì các đối tượng nguy cơ cao
không đi kiểm tra trước khi có thai, hoặc các thầy thuốc không đợi đến 3 lần sẩy
thai mới chịu can thiệp. Mặt khác ngày nay siêu âm cũng có thể đánh giá được phần
nào vấn đề này [19]
1.2.4 Thước đo
Thước đo được sử dụng trong Sản khoa khi có chỉ định nạo thai. Hót thai từ
6 - 8 tuần Ýt áp dụng thăm dò này. Nạo thai từ 9 - 12 tuần luôn dùng thước đo và
trở thành một thao tác thường qui, có giá trị.

Thước đo giúp xác

định hướng buồng tử cung và phần nào độ sâu buồng tử cung. Không thấy
nghiên cứu nào sử dụng thước đo xác định chiều dài cổ tử cung trong sản khoa vì
thực tế không rõ được mốc đo [19].
1.2.5 Siêu âm
Siêu âm ứng dụng rộng rãi trong Sản khoa, chỉ định khi thăm khám thông
thường cũng như những thăm khám chuyên sâu, siêu âm trở thành thăm dò đầu tay

của các thầy thuốc sản khoa [9], [10]. Tuy vậy, chiều dài ít được chú ý đến trong
các siêu âm sản khoa thông thường. Chỉ số này gần đây được đề cập đến trong các
trường hợp nghi ngờ có liên quan đến sinh non. Các phép đo tập trung vào chiều
dài ống cổ tử cung và đôi khi là chiều rộng lỗ trong cổ tử cung [11].


15

1.3 Bệnh lý hở eo tử cung
1.3.1 Định nghĩa
Eo tử cung là phần giữa cổ tử cung và thân tử cung. Khi không mang thai
đoạn eo tử cung chỉ khoảng 0,5cm. Khi mang thai đạon eo tử cung sẽ dãn dài ra,
đến khi sanh đoạn eo tử cung thành đoạn dưới tử cung dài đến 10cm.
Bình thường đoạn eo tử cung và cổ tử cung đóng kín, chỉ mở ra khi đến ngày
hành kinh. Khi mang thai eo tử cung và cổ tử cung đóng kín giúp giữ thai suốt 9
tháng 10 ngày, đến khi chuyển dạ đoạn eo và cổ tử cung mở ra giúp cho thai nhi và
phần phụ của thai thoát ra ngoài. Hở eo tử cung là tình trạng các cơ đoạn eo tử cung
yếu nên sẽ hở ra gây ra sảy thai
Hở eo tử cung là nguyên nhân gây sẩy liên tiếp từ khoảng tháng thứ 4 đến
tháng thứ 6 của thai kỳ.
Đặc điểm sảy thai của bệnh hở eo tử cung
- Từ tuần thứ 16 của thai kỳ trở đi, áp lực trong buồng ối tăng, đè lên đoạn eo
và cổ tử cung khiến đoạn eo và cổ tử cung mở ra và dẫn đến tụt thai ra ngoài. Do
vậy sảy thai trong bệnh hở eo tử cung xảy ra ở 3 tháng giữa của thai kỳ.
- Sảy thai liên tiếp, lần sảy thai sau có khuynh hướng sảy sớm hơn lần trước
(ví dụ lần đầu sảy thai lúc 24 tuần, lần thừ 2: 20 tuần; lần thứ 3: 18 tuần,…)
- Sảy thai diễn ra đột ngột, rất nhanh, không triệu chứng báo trước, tự nhiên
thai tụt ra, thậm chí tụt cả nhau – thai và ối cùng lúc
1.3.2 Tần suất: 1%-2% thai kì
1.3.3 Nguyên nhân

Hở eo tử cung có thể do:
- Bẩm sinh.
- Tổn thương, rách cổ tử cung ở những lần sanh trước
- Tổn thương cổ tử cung do nạo phá thai
- Do phẫu thuật khoét chóp hay cắt đoạn cổ tử cung
1.3.4 Triệu chứng lâm sàng
- Mở cổ tử cung đột ngột và không gây đau, thường xảy ra ở tam cá nguyệt


16

thứ 2, gây thành lập đầu ối và/hoặc PPROM, dẫn đến chuyển dạ sinh non và thai
nhi sinh ra thường chưa có khả năng sống.
- Triệu chứng có thể có bao gồm: tiết dịch âm đạo, trằn nặng vùng chậu, xuất
huyết âm đạo và/hoặc PPROM ở tam cá nguyệt 2, nhưng hầu hết bệnh nhân thường
không có triệu chứng gì
1.3.5 Chẩn đoán
- Hở eo tử cung là một chẩn đoán lâm sang. Nghĩ đến chẩn đoán hở eo tử
cung khi cổ tử cung mở nhưng không có cơn gò tử cung ở tuần lễ 16-24 và phát
hiện được khi khám âm đạo bằng tay (hoặc trên siêu âm) [13]. Nếu có cơn gò tử
cung, chẩn đoán nghiêng về chuyển dạ sinh non
- Một số xét nghiệm có thể giúp gợi ý chẩn đoán hở eo tử cung ở người
không có thai, nhưng ít có giá trị lâm sàng
Trên siêu âm, chẩn đoán hở eo tử cung khi:
- Chiều dài cổ TC < 2,5 cm.
- Có thể khoang ối lồi vào kênh cổ TC: tạo thành hình chữ Y, V hoặc U.
- Có thể hiện diện một phần của thai trong kênh cổ TC, thậm chí trong âm đạo.


17

SA qua ngã bụng: Hở eo chữ Y, chiều dài cổ TC: 2,34cm

SA qua ngã âm đạo: Hở eo chữ Y, chiều dài cổ TC: 0,80cm

Khoang ối lồi vào trong âm đạo (V)


18

1.3.6 Tương lai sản khoa
- Khả năng hở eo tử cung tái phát ở thai kì tiếp theo là 15%-30%
- Cơ hội sinh con đủ tháng ở người phụ nữ đã có tiền căn hai lần sinh non
trong tam cá nguyệt 2 là 60%-70%
1.4 Khâu vòng cổ tử cung
Khâu vòng cổ tử cung (cervical cerclage or cervical stitch) là một biện pháp
điều trị cho sự suy giảm chức năng và cấu trúc của cổ tử cung, khi cổ tử cung bắt
đầu ngắn lại và mở quá sớm khi mang thai gây ra hậu quả sẩy thai hoặc sinh non.
Khâu vòng cổ tử cung lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1920 ở những phụ nữ có
tiền sử sẩy thai ba tháng giữa hoặc sinh non tự phát, với mục đích nhằm dự phòng
tái phát. Từ năm 1960, khâu vòng cổ tử cung đã được áp dụng rộng rãi.
1.4.1 Chỉ định
Tiền căn nghi ngờ cổ tử cung mở sớm
Hở eo tử cung được xác định qua thăm khám hay siêu âm
1.4.2 Chống chỉ định
- Mẹ có cơn co tử cung/ chuyển dạ hoặc mẹ bị bệnh lý nguy hiểm có chống chỉ
định với gây mê/ gây tê.
- Vỡ màng ối, xuất huyết âm đạo không giải thích được (nhau bong non), nhiễm
trùng tử cung/ âm đạo, đã thành lập đầu ối, nhau tiền đạo
- Thai nhi tử vong trong tử cung, thai nhi bị dị tật nặng không thể sống được,

tuổi thai lớn hơn 28 tuần, thai chậm tăng trưởng trong tử cung
1.4.3 Biến chứng
Tỉ lệ biến chứng tăng lên cùng với tuổi thai và độ mở cổ tử cung
Biến chứng cấp tính (<48 giờ): mất máu nhiều, PPROM, sẩy thai (3%-20%)
Biến chứng dài hạn: rách cổ tử cung (3%-4%), nhiễm trùng ối (4%), hẹp cổ
tử cung (1%) và các biến chứng khác (nhau bong non, lạc chỗ chỉ khâu, ảnh hưởng
tới bang quang)
Nhiễm trùng hậu sản xảy ra trong 5%-6% trường hợp khâu eo, tăng gấp 2 lần
so với ở người không khâu eo


19

1.4.4 Các biện pháp khâu eo cổ tử cung
Khâu eo cổ tử cung qua ngả âm đạo
Là phương pháp chính trong điều trị hở eo tử cung. Phương pháp McDonald
và phương pháp Shirodka.
- Phương pháp McDonald: khâu vài mũi sâu có cột ở đằng trước quanh cổ tử
cung nhưng không tách bang quang và trực tràng [21],[22].
- Phương pháp Shirodka: khâu một mũi đơn quanh cổ tử cung ngang mức lỗ
trong sau khi đã tách bang quang ở trước và trực tràng ở sau. Mũi khâu siết chặt cả
hai mặt trước và mặt sau cổ tử cung [32].
Khâu eo cổ tử cung qua ngả bụng
Không phải là phương pháp tốt hơn khâu eo qua ngả âm đạo, phải mổ bụng
và mổ lấy thai về sau. Phương pháp này chỉ dung khi có chỉ định khâu eo nhưng
thất bại hoặc không thể thực hiện được qua ngả âm đạo [12]
Kĩ thuật
Nên khảo sát siêu âm trước khi làm thủ thuật để loại trừ các dị tật thai nặng
(thai vô sọ) và/hoặc thai lưu
Xác định sự sống của thai trước và sau khi làm thủ thuật (nghe tim thai

Doppler hoặc siêu âm)
Gây tê vùng được ưu tiên
Giảm gò được dự phòng dung để ngăn cơn gò tử cung tạm thời, nhưng chưa
có bằng chứng giảm gò có cải thiện dự hậu thai kỳ hay không
Nên dung kháng sinh dự phòng trong khâu eo cấp cứu vì nguy cơ nhiễm
trùng ối. Sử dụng kháng sinh thường quy trong khâu eo tử cung dự phòng hiện vẫn
là vấn đề còn nhiều tranh cãi
Nếu đầu ối đã thành lập thì nguy cơ vỡ ối khi khâu eo có thể lên đến 4050%. Cho nằm tư thế Trendelenburg, làm đầy bàng quang và/hoặc rút bớt nước ối
khi thực hiện khâu eo tử cung
Chăm sóc sau thủ thuật
Khám cổ tử cung thường xuyên (khám mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần)
Nghỉ ngơi tại giường và nghỉ ngơi vùng chậu (không giao hợp, sử dụng


20

tampon hoặc thụt rửa) cho tới khi đạt tuổi thai thích hợp
Cắt chỉ khâu eo chủ động vào tuổi thai 37-38 tuần hoặc khi có cơn gò tử
cung(tránh gây rách cổ tử cung hoặc vỡ tử cung)
1.5 Các khuyến cáo và nghiên cứu về việc khâu vòng cổ tử cung cho thai phụ bị
hở eo tử cung và nguy cơ cao dọa sinh non
Các bản hướng dẫn của RCOG (Royal College of Obstertricians and
Gynaecologists) 5/2011, SOGC (The Society of Obstertricians and Gynaecologists of
Canada) 12/2013 đã khuyến cáo khâu vòng cổ tử cung để điều trị dự phòng sẩy thai,
sinh non cho những thai phụ hở eo tử cung và nguy cơ cao dọa sinh non. Nhưng theo
một phân tích gộp vừa được đăng trên tạp chí Obsterics and Gynecology 7/2011 của 2
tác giả Vincenzo Berghella, A. Dhanya Mackeen phân tích kết quả thai kỳ của những
thai phụ được chỉ định khâu eo tử cung bằng siêu âm đo chiều dài CTC tầm soát và
những trường hợp khâu vì tiền sử có chỉ định khâu CTC như sanh non nhiều lần.
Phân tích này dựa trên tổng hợp 4 nghiên cứu ngẫu nhiên, bao gồm 467 phụ

nữ mang đơn thai có tiền sử sanh non được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung
vào tam cá nguyệt 2 và chỉ định khâu eo tử cung khi chiều dài kênh cổ tử cung ngắn
hơn 25mm. Khi so sánh với nhóm phụ nữ được chỉ định khâu CTC vì tiền sử có chỉ
định, kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sinh non trước 37 tuần (31%
so với 32%, RR 0,97, 95% CI 0,73 – 1,29), tỷ lệ sanh non trước 34 tuần (17% so
với 23%, RR 0,76, 95% CI 0,48 – 1,20) và tỷ lệ tử vong chu sinh (5% so với 3%,
RR 1,77, 95% CI 0,58 – 5,35).
Ngoài ra, khi so sánh chi phí giữa siêu âm đo chiều dài CTC tầm soát và chỉ định
khâu CTC do tiền sử, người ta nhận thấy siêu âm và chỉ định khâu CTC sẽ tiết kiệm chi
phí nhiều lần so với chỉ định thường quy cho những thai phụ có chỉ định khâu CTC trong
tiền sử. Điều này cho thấy những thai phụ có tiền căn sanh non vẫn có thể an toàn khi
được siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung và chỉ định khâu khi CTC ngắn lại.
Kết luận của phân tích: Những phụ nữ mang đơn thai dù có tiền căn sanh non
vẫn nên được siêu âm đo chiều dài CTC và chỉ định khâu khi CTC ngắn chứ không
nên khâu CTC thường quy ở những thai phụ này [14].


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Tất cả thai phụ đơn thai đến khám thai và tầm soát quý I và quý II tại khoa
phụ sản bệnh viện Trung ương Huế và bệnh viện Trường Đại học y dược Huế
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh (theo GUIDELINE của ACOG NĂM 2014) [8]
- Thai phụ chỉ có 1 thai
- Có tiền sử sẩy thai hoặc sinh non
- Siêu âm chiều dài cổ tử cung dưới 25mm trước 24 tuần
- Thu được thông tin của thai phụ đến lúc sinh
- Thai phụ đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Mẹ có cơn co tử cung/ chuyển dạ hoặc mẹ bị bệnh lý nguy hiểm có chống chỉ
định với gây mê/ gây tê.
- Vỡ màng ối, xuất huyết âm đạo không giải thích được (nhau bong non), nhiễm
trùng tử cung/ âm đạo, đã thành lập đầu ối, nhau tiền đạo
- Thai nhi tử vong trong tử cung, thai nhi bị dị tật nặng không thể sống được,
tuổi thai lớn hơn 28 tuần, thai chậm tăng trưởng trong tử cung
- Thai phụ bỏ dở nghiên cứu hoặc nhập viện điều trị dọa sinh non
2.1.3 Tiêu chuẩn thành công
- Khi tuân thủ điều trị và chuyển dạ sinh khi tuổi thai > 37 tuần
2.2.4 Tiêu chuẩn thất bại
- Khi tuân thủ điều trị nhưng chuyển dạ sinh non trước 37 tuần
2.2.5 Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu
- Mất dấu
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ năm 4/2016 – 6/2018
- Địa điểm: Khoa phụ sản Bệnh viên Trường Đại học Y dược Huế và khoa


22

phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu can thiệp không đối chứng
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Cỡ mẫu xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước lượng một tỷ lệ

n : là cỡ mẫu có ý nghĩa thống kê
Z= 1,96 khi khoảng tin cậy là 95%
d: sai số chấp nhận lâm sàng chọn d = 0,05

p = 94,12 % là tỷ lệ sinh từ 28 tuần trở lên sau can thiệp khâu vòng cổ tử
cung theo nghiên cứu của Bs Nguyễn Thị Ngọc Thủy, CNĐD Nguyễn Thị Kiều
Ngân (BVPSTW) năm 2012
Áp dụng công thức trên ta có n ≈ 86
Như vậy cỡ mẫu của chúng tôi là 86 bệnh nhân
2.3.2 Các phương tiện nghiên cứu
- Máy siêu âm hai đầu dò, đầu dò đường bụng 3,5MHz và đường âm đạo 3,55,0 MHz.
- Kim tiêm lấy máu, thước dây, cân bàn,bàn khám phụ khoa, mỏ vịt, pince,
bông cồn, gạc
- Chỉ khâu eo tử cung
2.4 Các bước tiến hành
2.4.1 Bước1: Khám tầm soát
Tất cả thai phụ đến khám và tầm soát quý 2 tại khoa sản BVTW Huế
- Phân loại những thai phụ có nguy cơ cao dọa sinh non: Có tiền sử sẩy thai
hoặc sinh non
- Khám lâm sàng và siêu âm phát hiện hở eo tử cung ở những thai phụ có
nguy cơ cao này


23

Lâm sàng:
Tiền sử trước khi mang thai cổ tử cung đút lọt que nong Hegar số 9 hoặc đút
lọt 1 ngón tay
Đặt mỏ vịt quan sát thấy cổ tử cung hở
Siêu âm:
Siêu âm ngả bụng đo chiều dài cổ tử cung ghi nhận chiều dài cổ tử cung
ngắn và hở (chiều dài < 25mm), tiến hành kiểm tra lại bằng siêu âm ngả âm đạo.
Nếu thai phụ không hở eo tử cung thì hướng dẫn thai phụ khám thai định kì
theo quy định

Nếu thai phụ hở eo tử cung thì áp dụng phương pháp khâu vòng cổ tử cung
sau khi được tư vấn và đồng ý tham gia nhóm nghiên cứu
2.4.2 Bước 2: Khâu vòng cổ tử cung
Thời điểm khâu eo tử cung: Tuổi thai dưới 20 tuần. Tùy theo tiền căn sẩy thai
lần cuối của thai phụ để chọn thời điểm thích hợp (trước tuổi sẩy thai lần cuối cùng
trong tiền căn của thai phụ). Siêu âm đánh giá chiều dài thai khi khâu eo tử cung
Điều kiện khâu eo tử cung: Thai còn sống và bình thường
Không xảy ra chuyển dạ (không có cơn gò tử cung, cổ tử cung mở dưới 2cm
và xóa dưới 80%, đầu ối chưa thành lập)
Kỹ thuật: phương pháp Mc. Donald (không khâu vòng vùng eo, chỉ khâu ở
cổ tử cung nên đơn giản, nhanh, ít tai biến)
Thì 1:

Bộc lộ cổ tử cung

+ Dùng banh âm đạo bộc lộ cổ tử cung
+ Dùng kẹp pozzi cặp cổ tử cung kéo xuống.
+ Sát trùng âm đạo và cổ tử cung
Thì 2:

Khâu vòng.

+ Dùng sợi chỉ perlon bền khâu xuyên qua cơ không đến
niêm mạc lổ trong cổ tử cung sát với vòng bám âm đạo.
Lổ chọc lần lượt từ vị trí 11giờ 30 ra vị trí 9 giờ 30, rồi tiếp tục chọc vào vị
trí 8 giờ 30 xuống 6 giờ 30, tiếp tục chọc vào ở vị trí 5 giờ 30 lên 3 giờ 30 và mũi