ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC VỎ PHỔI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI MẠN TÍNH ppt

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT BÓC VỎ PHỔI
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM
MỦ MÀNG PHỔI MẠN
TÍNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC VỎ PHỔI
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM MỦ MÀNG PHỔI MẠN TÍNH

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả của mở ngực bóc vỏ phổi trong điều trị
viêm mủ màng phổi mạn tính, rút kinh nghiệm mở rộng chỉ định bóc vỏ
phổi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang 65
trường hợp viêm mủ màng phổi mạn tính được mở ngực bóc vỏ phổi tại
khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Chợ rẫy và Nhân Dân Gia Định từ tháng
01/2004 đến tháng 01/2006.
Kết quả: trong 65 trường hợp (TH) bóc vỏ phổi, kết quả sớm có 22
(33,85%) TH cho kết quả tốt: lâm sàng ổn định, X quang kiểm tra phổi nở
hoàn toàn, hết hoặc còn rất ít dich màng phổi, không biến chứng phẫu thuật.;
30 (46,15%) TH kết quả trung bình: lâm sàng ổn định, X quang kiểm tra
phổi nở > 50% phế trường, còn ít dịch màng phổi ổn định với điều trị nội
khoa hoặc chọc hút mà không cần đặt dẫn lưu màng phổi; hoặc có biến
chứng nhẹ ổn định với điều trị nội khoa; 13 (20%) TH kết quả kém: Các
triệu chứng của bệnh cải thiện không đáng kể, X quang kiểm tra phổi nở <
50% phế trường, còn dịch màng phổi phải đặt lại dẫn lưu màng phổi; có biến
chứng phải can thiệp ngoại khoa; tái phát phải nhập viện mổ lại; hoặc trường
hợp tử vong; có 01 TH tử vong. Chúng tôi theo dõi từ 1-6 tháng được 57

TH: thành công trong 53 TH (92,98%), có 4 trường hợp phải nhập viện mổ
lại.
Kết luận: Mở ngực bóc vỏ phổi cho hiệu quả cao trong điều trị viêm
mủ màng phổi mạn tính. Cần khuyến khích thực hiện rộng rãi phẫu thuật
này, tránh mở cửa sổ màng phổi cho bệnh nhân viêm mủ màng phổi mạn
tính như trước đây.
SUMMERY
Object: To evaluate the results of decortication in patient with chronic
pleural empyema.
Material and methode: Charts of 65 patients with chronic pleural
empyema treated by decortication at Department of Cardiovascular and
Thoracic surgery at Chợ Rẫy and Nhân Dân Gia Định hospital from 01/2004
to 01/2006 were reviewed in this retrospective study.
Result: Of the 65 patients, 22(33.85%) cases had good results with
full lung re-expansion, pus were completely draigned and had no
postoperative complication; 30(46.15%) cases had lung re-expansion of
more than 50% hemithorax and minor complication which were self limited
with medical treatment; 13 (20%) cases had lung re-expantion of less than
50% hemithorax or complication require to operate; 1 case dead. Definitive
results of the decortication assessed at the 6-month follow-up examination
were satisfactory in 53 patients (92.98%), and 4 patients requiring re-
intervention.
Conclusion: Decortication thoracotomy is a highly effective treatment
for chronic pleural empyema. It should be encouraged to apply widely. To
avoid open window before.
Đặt vấn đề – Mục tiêu nghiên cứu
Viêm mủ màng phổi hiện là một tình trạng bệnh lý vẫn thường gặp
ở nước ta. Vấn đề chẩn đoán tương đối dễ dàng với các triệu chứng lâm
sàng gợi ý như đau ngực, sốt, ho khạc đàm, hội chứng 3 giảm; cận lâm
sàng có hình ảnh tràn dịch màng phổi trên phim x quang ngực hoặc siêu

âm ngực và nhất là chọc dò màng phổi ra mủ. Tuy nhiên, vấn đề điều trị
còn gặp nhiều khó khăn, nếu chúng ta chưa có thái độ xử trí đúng đắn và
kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề, gây tàn phế cho bệnh nhân vì xẹp lồng
ngực và mất chức năng hô hấp của phổi. Việc điều trị bệnh ở giai đoạn
muộn với các biến chứng này luôn gặp nhiều khó khăn.
Có 3 phương pháp điều trị chính, đó là: dẫn lưu màng phổi, bóc vỏ
phổi và biện pháp cuối cùng là mở cửa sổ màng phổi, các phương pháp khác
chỉ là hỗ trợ mà thôi. Tuy nhiên, việc điều trị kháng sinh tích cực và dinh
dưỡng tốt cho bệnh nhân là điều không thể thiếu.
Trên thực tế lâm sàng, chúng ta còn gặp nhiều trường hợp bệnh ở giai
đoạn trễ, chỉ có thể can thiệp bằng mở cửa sổ màng phổi. Tại bệnh viện Chợ
Rẫy, trong 3 năm (1995-1998) đã có 107 bệnh nhân viêm mủ màng phổi được
điều trị. Trong đó có 43 trường hợp (chiếm 40%) được mở cửa sổ màng phổi.
Thành công của phẫu thuật này là làm sạch mủ, cải thiện tổng trạng, cứu sống
bệnh nhân, nhất là ở những bệnh nhân già yếu suy kiệt. Nhưng mở cửa sổ
màng phổi không giúp phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân được, mà
chấp nhận tàn phế, gây biến dạng lồng ngực của bệnh nhân.
Do đó, đối với những bệnh nhân trẻ đây là một tổn thương nặng nề,
gây mất khả năng lao động hiệu quả và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Phẫu thuật bóc vỏ phổi đã được thực hiện từ lâu bởi các bác sĩ ngoại
khoa lồng ngực trên thế giới và ở một vài bệnh viện lớn ở nước ta có ngành
ngoại lồng ngực. Bóc vỏ phổi đáp ứng được các mục tiêu điều trị chính của
viêm mủ màng phổi là làm sạch mủ, tái giãn nở phổi, cải thiện chức năng hô
hấp và giữ được thẩm mỹ lồng ngực cho bệnh nhân. Tuy vậy, cho đến nay
việc chỉ định thực hiện và đánh giá kết quả của phẫu thuật này trong điều trị
viêm mủ màng phổi mạn tính chưa được quan tâm đúng mức.
Dẫn lưu màng phổi trong viêm mủ màng phổi được coi là phương
pháp điều trị cơ bản, nhưng khi dẫn lưu thất bại thì thời điểm và biện pháp
can thiệp tiếp theo có ý nghĩa quan trọng, có thể bóc vỏ phổi hoặc mở cửa sổ
màng phổi. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân

cụ thể sẽ giúp ích tiên lượng bệnh nhân.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu chuyên sâu về nhiều
khía cạnh của tình trạng viêm mủ màng phổi, nhờ có những tiến bộ về
phương tiện chẩn đoán và công cụ điều trị.
Ở Việt Nam, cho đến nay, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về các
phương pháp điều trị viêm mủ màng phổi và kết quả của từng phương pháp.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
- Đánh giá kết quả bóc vỏ phổi trong điều trị bệnh viêm mủ màng
phổi mạn tính.
Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định hiệu quả của bóc vỏ phổi trên bệnh nhân viêm mủ màng
phổi mạn tính.
- Xác định giá trị của các phương pháp điều trị hỗ trợ: tưới rửa màng
phổi, tập vật lý trị liệu hô hấp sau mổ trong điều trị viêm mủ màng phổi mạn
tính.
Đối tượng & phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả cắt ngang không đối chứng.
Thời gian, địa điểm nghiên cứu
Thời gian
Từ tháng 01/2004 đến tháng 01/2006.
Địa điểm
Khoa ngoại Lồng ngực – Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh
viện Nhân Dân Gia Định.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm mủ màng phổi nhập viện
điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại lồng ngực–tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy
và bệnh viện Nhân Dân Gia Định.

Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp viêm mủ màng phổi cấp tính được điều trị bằng kháng
sinh kết hợp chọc hút tại nội khoa và mủ màng phổi giai đoạn 2.
Đánh giá kết quả
Bảng 1
Kết
quả
Triệu chứng
Tốt
Lâm sàng
ổn định,
X quang ki
ểm tra phổi nở
hoàn toàn, hết hoặc c
òn
rất ít dich màng ph
ổi,
không bi
ến chứng phẫu
thuật.
Trung
bình
Lâm sàng ổn đ
ịnh,
X quang ki
ểm tra phổi nở
> 50% phế trường, c
òn ít
dịch màng ph
ổi ổn định

v
ới điều trị nội khoa hoặc
chọc hút mà không c
ần
đặt dẫn lưu màng ph
ổi;
ho
ặc có biến chứng nhẹ
ổn định với điều trị nội
khoa.
Xấu
Các tri
ệu chứng
c
ủa bệnh cải thiện không
đáng k
ể, X quang kiểm
tra ph
ổi nở < 50% phế
trường, còn dịch m
àng
phổi phải đặt lại dẫn l
ưu
màng ph
ổi; có biến chứng
ph
ải can thiệp ngoại
khoa; tái phát ph
ải nhập
viện mổ lại; hoặc trư

ờng
hợp tử vong.
Kết quả nghiên cứu
Có 65 bệnh nhân viêm mủ màng phổi được bóc vỏ phổi, kết quả như
sau:
- Đặc điểm dân số nghiên cứu
- Tuổi
Tuổi trung bình là 45,13 ± 16,88; nhỏ nhất 16, lớn nhất 80.
- Giới
Tỷ lệ nam/ nữ là 4/1
Lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng
Bảng 2.Phân bố các biểu hiện lâm sàng
Biểu
hi
ện lâm
sàng
Số
bệnh nhân
T
ỷ lệ
%
Đau
ngực
61 93,8
Sốt 49 75,4
Ho
đàm
40 61,5
Mệt

30 46,2
mỏi, lừ đừ
Khó
thở
23 35,4
Dò m
ủ
vết mổ ngực
8 12,3
Hội
chứng 3 giảm

65 100
Thời gian trước nhập viện
Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc nhập viện điều trị là 26.85 ±
23.68 ngày; ngắn nhất 15 ngày, dài nhất 120 ngày.
Nguyên nhân viêm mủ màng phổi
Bảng 3. Phân bố nguyên nhân bệnh
Nguyên
nhân
S
ố
trường
hợp
T
ỷ lệ
%
Viêm phổi 31

47,69

Tràn máu
màng ph
ổi do
chấn thương
16

24,61

Ap –
xe
phổi vỡ
7 10,77

Mủ m
àng
phổi lao
5 7,69
Các
nguyên
nhân khác (sau
dẫn l
ưu khí màng
phổi kéo d
ài, sau
ph
ẫu thuật phổi,
áp-xe gan v
ỡ, dị
v

ật phổi, hang
nấm phổi vỡ,,,)
6 9,23
Tổng cộng 65

100
Cận lâm sàng
X quang ngực tiêu chuẩn
Bảng 4: Phân bố các hình ảnh X quang ngực
Các hình
ảnh
Số
bệnh
nhân
Tỷ
lệ %
M
ờ đồng
nhất phế trường
23 35,4
M
ức khí
dịch phế trường
21 32,3
Đám m
ờ
khu trú ph
ế
trường
21 32,3

Tổng cộng 65 100

Chụp điện toán cắt lớp ngực
Có 49/ 65 (75.38%) trường hợp được chụp điện toán cắt lớp (CĐTCL)
ngực. Các hình ảnh ghi nhận được như sau:
Bảng 5: Phân bố số lượng túi mủ trên CĐTCL ngực
Các
hình ảnh
Số
bệnh nhân

T
ỷ lệ
%
M
ột túi
mủ
10 20,41

Hai túi
mủ
12 24,49

Nhi
ều túi
mủ
27 55,10

Tổng
cộng

49 100
Bảng 6: Phân bố dung tích túi mủ trên phim CĐTCL ngực
Dung tích
túi m
ủ so với
dung tích l
ồng
ngực bên b
ệnh
(V
M
/V
LN
)
Số
bệnh
nhân
T
ỷ lệ
%
V
M
/V
LN
<1/3
5 10,21

1/3
≤
V

M
/V
LN
< 2/3
26

53,06

V
M
/V
LN
≥
2/3
18

36,73

Tổng cộng

49

100
Vi trùng học dịch màng phổi
Tất cả các trường hợp đều được cấy mủ làm kháng sinh đồ, 25 trường
hợp kết quả duơng tính (38,5%), có 1 trường hợp dương tính với 2 loại vi
trùng.
Bảng 7 - Các loại vi trùng phân lập được
Loại vi trùng
S

ố
lư
ợt cho
k
ết quả
dương
tính
T
ỷ lệ
%
Streptococcus
pneumoniae

6 23,08
Pseudomonas
aeruginosa
4 15,38
Escherichia
Coli
3 11,54
Staphylococcus
spp
1 3,84
Alcaligenes
spp
1 3,84
Enterococcus
faecalis

2 7,69

Klebsiella spp 2 7,69
Acinobacter
spp
1 3,84
Enterobacter
1 3,84
cancerogemes
Fusobacterium
varium
1 3,84
Morganella
morganii
1 3,84
Staphylococcus
aureus
1 3,84
Staphyl
ococcus
coagulase negative
1 3,84
Sterotrophonas
maltophilia
1 3,84
Tổng cộng 26

100
Kết hợp tưới rửa khoang màng phổi
+ Có 38/65 (73,85%) trường hợp được tưới rửa khoang màng phổi
bằng dung dịch betadine pha loãng sau mổ bóc vỏ phổi.
+ Thời gian tưới rửa khoang màng phổi tuỳ từng trường hợp phẫu

thuật, trung bình là 6.10 ± 3.01 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 15 ngày.
Bảng 8: Liên quan giữa tưới rửa khoang màng phổi và kết quả điều trị
Tưới
rửa m
àng
phổi
Kết
quả
Có

(n=
38)
Không

(n=
27)
p
Tốt 17

5
Trung
bình
18

12 0,006

Kém 3 10
Kết hợp vật lý trị liệu hô hấp
Chúng tôi ghi nhận có 40 trường hợp được cho tập vật lý trị liệu hô
hấp, thổi bình với sự hướng dẫn của nhân viên khoa Vật lý trị liệu – Phục

hồi chức năng.
Bảng 9- Liên quan giữa vật lý trị liệu hô hấp với kết quả điều trị
Vật
lý tr
ị liệu
Có Không

p
hô hấp
Kết
quả
(n= 40) (n=
25)
Tốt 19
(47,5%)
3
(12%)

Trung
bình
17(42,5%)

13
(52%)
0,001
Kém 4 (10,0%)

9
(36%)

Hậu phẫu
+ Thời gian nằm viện trung bình là 24.23 ± 11.19 ngày; ngắn nhất 8
ngày, dài nhất 66 ngày.
+ Thời gian hậu phẫu, tính từ lúc mổ đến khi xuất viện, trung bình là
12.36 ± 7.89 ngày; ngắn nhất 5 ngày, dài nhất 43 ngày.
Biến chứng
Bảng 10- Các biến chứng sau mổ
Biến chứng

Số
bệnh
nhân
Tỷ
lệ
Nhiễm tr
ùng
vết mổ
5 5,21
Dò ph
ế quản
màng phổi
1 2,08
Ch
ảy máu
sau m
ổ + liệt tay
(T)
1 1,04
Suy hô h
ấp

sau mổ
1 1,04
Viêm ph
ổi
sau mổ
1 1,04
Tử vong 1 1,04
Kết quả phẫu thuật
+ Kết quả sớm (30 ngày sau mổ)
65 trường hợp bóc vỏ phổi, kết quả sớm trong thời gian nằm viện
được ghi nhận qua bảng sau:
Bảng 11- Kết quả sớm sau mổ bóc vỏ phổi
Kết
quả
Số
bệnh nhân

T
ỷ lệ
%
Tốt 22 33,85
Trung
bình
30 46,15
Kém 13 20
Tổng
cộng
65 100
- Kết quả lâu dài (trên 30 ngày sau mổ) theo dõi bệnh nhân từ sau mổ:
Chúng tôi theo dõi được 57 ca (87,69%).

Bảng 12- Kết quả khi tái khám
Kết quả

Số T
ỷ lệ
bệnh nhân %
Tốt 43 75,44
Trung
bình
10 17,54
Kém 4 7,02
Tổng
cộng
57 100
Bàn luận
Vai trò của chụp điện toán cắt lớp ngực
Vai trò của chụp điện toán cắt lớp ngực là hết sức cần thiết trong việc
xác định chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh
nhân viêm mủ màng phổi mạn tính.
CĐTCL ngực cho thấy vị trí, số lượng, dung tích các túi mủ, hình ảnh
dày màng phổi và lớp mỡ cạnh màng phổi, bệnh lý nhu mô phổi bên dưới lớp
vỏ phổi, từ đó gợi ý một phương pháp điều trị thích hợp.
Sự tồn tại của nhiều túi mủ là nguyên nhân chủ yếu làm cho việc điều
trị viêm mủ màng phổi mạn tính bằng dẫn lưu màng phổi đơn thuần không
hiệu quả. Chính việc CĐTCL ngực đã giúp chúng ta nhận ra sự tồn tại của
các túi mủ này và có quyết định mở ngực bóc vỏ phổi một cách nhanh chóng
hơn.
Thật vậy, trong nhóm các bệnh nhân được nghiên cứu chúng tôi ghi
nhận trên phim CĐTCL ngực thường thấy có hình ảnh hai hay nhiều túi mủ
và dung tích túi mủ thường lớn hơn 1/3 dung tích lồng ngực bên bệnh.

Những trường hợp có nhiều túi mủ này, dẫn lưu kín khoang màng
phổi thường không hiệu quả và đòi hỏi phải mở ngực bóc vỏ phổi vì sự dày
dính và tạo vách trong khoang màng phổi làm cho việc thoát lưu mủ không
hiệu quả. Do đó, phổi không thể giãn nở được, gây thất bại điều trị. Lúc này
việc dẫn lưu kín khoang màng phổi chỉ có vai trò tiên phong là làm sạch bớt
mủ chuẩn bị cho mở ngực bóc vỏ phổi chứ không thể điều trị khỏi bệnh
được.
Do đó, chỉ định CĐTCL ngực trước những trường hợp viêm mủ màng
phổi mạn tính là hềt sức cần thiết, giúp chúng ta sớm xét đến chỉ định mở
ngực điều trị triệt để hơn cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của Kearney
(13)
và cộng sự (1999) ở Anh cũng cho
thấy giá trị của CĐTCL ngực trong việc chọn lựa phương pháp điều trị thích
hợp cho các bệnh nhân viêm mủ màng phổi. Viêm mủ màng phổi đa ổ, dày
màng phổi, lớp mỡ ngoài màng phổi là các yếu tố gợi ý cho thất bại với điều trị
bằng dẫn lưu kín khoang màng phổi đơn thuần.
Balogh
(4)
và cộng sự (1999) nghiên cứu vai trò của CĐTCL ngực
trong chẩn đoán và điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính. Tác giả nhận thấy
CĐTCL ngực giúp đánh giá sự đa ổ của mủ màng phổi và tình trạng tổn
thương của nhu mô phổi bên dưới lớp vỏ phổi để có chỉ định mở ngực bóc
vỏ phổi hiệu quả.
Hiệu quả của bóc vỏ phổi
Thời gian dẫn lưu màng phổi sau mổ
Thời gian dẫn lưu màng phổi sau bóc vỏ phổi ở các bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu trung bình là 9.752 ± 7,76 ngày.
Ledford L. Powell ở Mỹ (2000)
(24)

đánh giá kết quả điều trị 70 bệnh
nhân mủ màng phổi mạn tính, có 37 bệnh nhân được bóc vỏ phổi với thời
gian dẫn lưu màng phổi trung bình là 1250 ± 5,01 ngày, so với 20,00 ± 10,33
ngày ở nhóm điều trị bằng dẫn lưu màng phổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (p= 0,001).
Thời gian dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật ngắn, do đó làm giảm
thời gian chăm sóc và chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu, từ lúc mổ đến khi xuất viện, trung bình 12,36 ±
7,89 ngày.
Thời gian hậu phẫu ngắn hơn, do đó làm giảm thời gian chăm sóc và chi
phí điều trị cho bệnh nhân.
Thời gian nằm viện
Qua 65 bệnh nhân được bóc vỏ phổi trong nhóm nghiên cứu, chúng
tôi ghi nhận thời gian nằm viện trung bình là 25,73 ± 12,46 ngày.
Theo Mandal và cộng sự (1998)
(17)
thời gian nằm viện trung bình ở
nhóm bệnh nhân bóc vỏ phổi là 14 ± 1 ngày, còn theo tác giả Athanassiadi
(2003)
(Error! Reference source not found.)
thời gian này là 10 ngày.
Thời gian nằm viện của bệnh nhân được bóc vỏ phổi trong nhóm
nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các tác giả nước ngoài. Do phần lớn các
bệnh nhân của chúng tôi được điều trị bằng dẫn lưu màng phổi trước. Khi
dẫn lưu không hiệu quả mới tiến hành bóc vỏ phổi chứ chưa chủ động chỉ
định can thiệp bóc vỏ phổi ngay từ đầu. Do đó thật sự bóc vỏ phổi không
làm kéo dài thời gian nằm viện ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi.
Biến chứng
Trong 65 trường hợp bóc vỏ phổi có 5 trường hợp xảy ra các biến

chứng đáng kể, với tỷ lệ 5/65 (7,69%), các biến chứng bao gồm: dò phế