PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TWQĐ 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

DƢƠNG KIỀU OANH

PHÂN TÍCH TƢƠNG TÁC THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA NỘI CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TWQĐ 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI, 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
DƢƠNG KIỀU OANH

PHÂN TÍCH TƢƠNG TÁC THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA NỘI CÁN BỘ, BỆNH VIỆN TWQĐ 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS. TS. Phạm Nguyên Sơn
2. TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng

HÀ NỘI, 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới:
PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn
TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
Những người thầy đáng kính đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:
- Ban Giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội
- Tập thể cán bộ nhân viên khoa Dược, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Tập thể bác sĩ khoa Nội cán bộ, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Tập thể Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
- Phòng Đào tạo sau đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội
- Tập thể cán bộ giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược
Hà Nội.
Đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn ủng hộ
và động viên tôi trong cuộc sống và trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 30 tháng 3 năm 2016
Học viên

Dƣơng Kiều Oanh


MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng I. TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1. Tƣơng tác thuốc ................................................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc............................................................................ 3
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc ............................................................................. 3
1.1.3. Tầm quan trọng của tương tác thuốc ........................................................... 5
1.1.3.1. Dịch tễ tương tác thuốc ............................................................................ 5
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc .................................................. 7
1.1.3.3. Ảnh hưởng của tương tác thuốc ............................................................... 9
1.2. Quản lý tƣơng tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex ..................... 10
1.2.1. Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng ................................. 10
1.2.2. Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex ................................................ 12
1.3. Một số vấn đề liên quan đến tƣơng tác thuốc trên ngƣời cao tuổi .............. 13
1.3.1. Các thay đổi sinh lý theo tuổi và ảnh hưởng trên dược động học, dược lực
học của thuốc ở người cao tuổi ............................................................................... 13
1.3.2. Đặc điểm bệnh và bệnh mắc kèm ............................................................... 15
1.3.3. Tình trạng đa dược học ............................................................................... 16
1.3.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên người cao tuổi 17
1.4. Các nghiên cứu về tƣơng tác thuốc tại Việt Nam ......................................... 18
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 20
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................ 20
2.2.1. Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và
phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh
nhân cao tuổi điều trị nội trú tại khoa nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 ............ 20

2.2.2. Phân tích kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm
trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ. ................................................................. 22
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 23
2.3.1. Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một
số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác trên bệnh nhân cao tuổi điều trị
nội trú tại khoa Nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108. ............................................... 23
2.3.2. Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số tương tác nghiêm
trọng thường gặp tại khoa nội cán bộ ..................................................................... 24
2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................................... 25
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 26
3.1. Thực trạng tƣơng tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân tích một số yếu tố
ảnh hƣởng đến khả năng gặp tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân cao tuổi điều trị
nội trú tại khoa nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 .............................................. 26
3.1.1. Kết quả lấy mẫu ........................................................................................... 26
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thuốc sử dụng ...... 27
3.1.2.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ....................................................... 27
3.1.2.2. Đặc điểm liên quan đến thuốc sử dụng .................................................. 28
3.1.3. Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu ........................................... 30
3.1.3.1. Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác và tương tác mức độ
nghiêm trọng và chống chỉ định ................................................................................ 30
3.1.3.2. Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trên đơn ................... 31
3.1.3.3. Số lượng tương tác, tương tác mức độ chống chỉ định (CCĐ) và nghiêm
trọng trung bình trong đơn........................................................................................ 31
3.1.3.4. Số lượt và cặp tương tác phân theo mức độ nặng của tương tác ........... 31
3.1.3.5. Tỉ lệ tương tác theo thời gian khởi phát ................................................ 32
3.1.3.6. Số lượng, tỷ lệ tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng của
tương tác.................................................................................................................... 33
3.1.3.7. Tỷ lệ tương tác theo khuyến cáo quản lý lâm sàng ................................ 34
3.1.3.8. Các tương tác thường gặp ...................................................................... 35
3.1.3.9. Mô tả thực hành quản lý tương tác ảnh hưởng đến kali máu ................ 36

3.1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc ............... 38
3.1.4.1. Số lượng thuốc trong đơn ....................................................................... 38
3.1.4.2. Tuổi của bệnh nhân ................................................................................ 38
3.1.4.3. Ảnh hưởng của tình trạng bệnh mắc kèm lên khả năng gặp tương tác
thuốc .......................................................................................................................... 39
3.1.4.4. Ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ lên khả năng gặp tương tác thuốc
trong đơn ................................................................................................................... 39
3.2. Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tƣơng tác nghiêm
trọng, thƣờng gặp tại khoa Nội cán bộ. ................................................................ 41
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .......................................................................... 41
3.2.2. Mô tả kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác ảnh hưởng
đến nồng độ kali. ...................................................................................................... 41
3.2.3. Mô tả kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác ảnh hưởng đến chức
năng thận .................................................................................................................. 44
3.2.4. Mô tả kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với các cặp tương tác liên quan
đến digoxin. .............................................................................................................. 46
3.2.5. Mô tả kiến thức – thái độ của bác sĩ với tương tác liên quan đến các thuốc
ức chế thần kinh trung ương và tương tác liên quan đến omeprazol ................... 47
3.2.5.1. Kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác liên quan đến các thuốc ức
chế TKTƯ .................................................................................................................. 47
3.2.5.2. Kiến thức thái độ của bác sĩ với tương tác liên quan đến omeprazol .... 48
3.2.6. Tương tác giữa corticoid và quinolon ........................................................ 49
3.2.7. Tương tác ảnh hưởng trên khoảng QT ...................................................... 49
3.2.8. Cặp tương tác: alfuzosin- itraconazol, alfuzosin-fluconazol .................... 50
3.2.9. Các cặp tương tác khác ............................................................................... 51
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 52
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .................................................................................... 65

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
NỘI DUNG VIẾT TĂT

CHỮ VIẾT TẮT
ACEI:

Ức chế men chuyển

ADE:

Biến cố bất lợi

ADR:

Phản ứng có hại của thuốc

AHFS:

American Society of Health-System Pharmacist

BV TWQĐ 108:

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

CCĐ:

Chống chỉ định

95% CI

95% khoảng tin cậy

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CSDL:

Cơ sở dữ liệu

DSLS:

Dược sĩ lâm sàng

ECG

Điện tâm đồ

MM:

Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System

NSAID

Giảm đau chống viêm không steroid

NICE:

National Institute for Health and Care Excellence

PPI:

Thuốc chẹn bơm proton

TT:

Tương tác

TTT:

Tương tác thuốc

YTNC:

Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

TÊN BẢNG

1

Bảng 1.1. Thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến dược động học, dược lực
học của thuốc ở người cao tuổi

2

Trang
số

14

Bảng 1.2. Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác thuốc trên
người cao tuổi

18

3

Bảng 1.3. Kết quả một số nghiên cứu về tương tác thuốc tại Việt Nam

19

4

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh chính và bệnh
mắc kèm

27

5

Bảng 3.2. Tỷ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn

28

6

Bảng 3.3. Mười thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất

29

7

Bảng 3.4. Tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác, có tương tác mức độ
nghiêm trọng trở lên

30

8

Bảng 3.5. Tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn

31

9

Bảng 3.6. Số lượng tương tác và tương tác mức độ nghiêm trọng và
chống chỉ định trung bình trong đơn

31

10

Bảng 3.7. Số lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác

32

11

Bảng 3.8. Tỉ lệ tương tác thuốc phân loại theo thời gian khởi phát

32

12

Bảng 3.9. Tỉ lệ các tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng

33

13

Bảng 3.10: Tỉ lệ tương tác thuốc phân loại theo khuyến cáo quản lý
lâm sàng của Micromedex 2.0 (Clinical management)

34

14

Bảng 3.11. Mười tương tác thuốc phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu

35

16

Bảng 3.12. Đặc điểm các cặp phối hợp thuốc ảnh hưởng đến kali máu

36

17

Bảng 3.13. Đặc điểm kết quả thực hành lâm sàng đối với các tương tác
thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali

18

37

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa số lượng thuốc và số lượng tương tác
trong đơn

38


19

Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và khả năng gặp tương
tác thuốc

20

Bảng 3.16. Ảnh hưởng của tình trạng bệnh mắc kèm đến khả năng gặp
tương tác thuốc

21

28

46

Bảng 3.22. Kết quả phỏng vấn bác sĩ về cặp tương tác liên quan đến
thuốc ức chế thần kinh trung ương

27

44

Bảng 3.21. Kiến thức - thái độ của bác sĩ đối với cặp tương tác liên
quan đến digoxin

26

42

Bảng 3.20. Kết quả phỏng vấn bác sĩ về cặp tương tác ảnh hưởng đến
chức năng thận

25

41

Bảng 3.19. Thái độ của bác sĩ đối với cặp tương tác ảnh hưởng đến
nồng độ kali

24

40

Bảng 3.18. Kiến thức của bác sĩ đối với cặp tương tác ảnh hưởng đến
nồng độ kali

23

39

Bảng 3.17. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc
trong đơn

22

38

47

Bảng 3.23. Kết quả phỏng vấn bác sĩ về cặp tương tác liên quan đến
omeprazol

48

Bảng 3.24. Kết quả phỏng vấn thông tin về các cặp tương tác khác

51


DANH MỤC CÁC HÌNH

STT

1
2

TÊN HÌNH
Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thập thông tin giai đoạn hồi
cứu
Hình 3.1. Kết quả lấy mẫu bệnh án giai đoạn hồi cứu

Trang
số
21
26


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một
trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi bao gồm xuất hiện độc tính
hoặc phản ứng có hại trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có
thể gây tử vong cho bệnh nhân [7], [50].
Trong những thập kỷ cuối thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, tỷ lệ người cao tuổi
tăng nhanh cả ở Việt Nam và trên thế giới. Theo dự báo dân số của Tổng cục thống
kê năm 2010, tỷ lệ dân số từ 60 tuổi trở lên ở Việt Nam sẽ chạm ngưỡng 10% tổng
dân số vào năm 2017 tức là Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số
từ năm 2017 [16], [18]. Đây là một thách thức đối với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe
cho người cao tuổi của ngành y tế vì bệnh nhân cao tuổi thường có tình trạng bệnh
lý nặng, mắc nhiều bệnh kết hợp, sử dụng nhiều thuốc trong điều trị bệnh là những
yếu tố nguy cơ gặp tương tác thuốc tiềm ẩn và biểu hiện tác dụng có hại của tương
tác thuốc trên bệnh nhân hơn so với các độ tuổi khác. Do vậy, việc hiểu rõ các nguy
cơ mà thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân và biết cách giám sát hợp lý đóng vai trò

quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị và an toàn cho người bệnh, trong đó
có việc phát hiện, xử trí và kiểm soát nguy cơ tương tác thuốc. Có nhiều nguồn
thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau phục vụ cho tra cứu thông
tin thuốc như sách chuyên khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến, tuy nhiên việc này
trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn do: sự không đồng nhất của các CSDL về
tương tác thuốc, do áp lực về thời gian. Vì vậy, để hỗ trợ cho các bác sĩ trong việc
phát hiện và giám sát nguy cơ tương tác thuốc thì rất cần có sự hỗ trợ của dược sĩ
lâm sàng trong việc lựa chọn thuốc nhằm tránh những tương tác không đáng có trên
bệnh nhân [41].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc trên bệnh nhân
cao tuổi, mối quan hệ giữa việc sử dụng nhiều loại thuốc và nguy cơ tương tác
thuốc tiềm ẩn [33], [60], [64], [68]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây về tương
tác thuốc tập trung chủ yếu vào việc so sánh các cơ sở dữ liệu trong đánh giá tương
tác thuốc và đánh giá tương tác thuốc trên bệnh nhân nội trú tại khoa nội tim mạch,

1


hồi sức tích cực hoặc trên đơn thuốc điều trị ngoại trú [1], [11], [15], vẫn còn thiếu
các nghiên cứu đánh giá tương tác bất lợi trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi.
Khoa Nội cán bộ, bệnh viện TWQĐ 108 là nơi thu dung điều trị cho các cán
bộ cấp cao trong quân đội, phần lớn bệnh nhân là người cao tuổi, mắc nhiều bệnh
mạn tính kết hợp đòi hỏi phải điều trị lâu dài, sử dụng phối hợp nhiều loại thuốc là
đối tượng dễ có nguy cơ gặp tương tác thuốc. Do đó, để góp phần đẩy mạnh sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý trên bệnh nhân cao tuổi, nâng cao vai trò của dược sĩ lâm sàng
trong quản lý sử dụng thuốc, đề tài: “Phân tích tương tác thuốc trên bệnh nhân
cao tuổi điều trị tại khoa Nội cán bộ - Bệnh viện TWQĐ 108” được thực hiện với
hai mục tiêu:
Mục tiêu 1: Khảo sát thực trạng về tương tác thuốc bất lợi tiềm tàng và phân
tích một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng gặp tương tác thuốc trên bệnh nhân cao

tuổi điều trị nội trú tại khoa Nội cán bộ - Bệnh viện TWQĐ 108.
Mục tiêu 2: Phân tích kiến thức, thái độ của bác sĩ đối với một số cặp tương
tác nghiêm trọng, thường gặp tại khoa Nội cán bộ.
Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất góp phần hạn chế các tương tác bất lợi trên
đối tượng bệnh nhân cao tuổi nhằm nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo an toàn
cho bệnh nhân, đồng thời đưa ra định hướng cho công tác dược lâm sàng tại bệnh
viện.

2


Chƣơng I. TỔNG QUAN
1.1. Tƣơng tác thuốc
1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của
một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu,
thức ăn, đồ uống [4], [7].
Có nhiều dạng tương tác thuốc khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, có nghĩa
là tương tác giữa hai hay nhiều thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm... Đôi
khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lý - hóa học
xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt
tính, gọi là tương kị (pharmaceutical incompatibility) [4]. Trong phạm vi nghiên cứu
của đề tài này, cụm từ “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ
nặng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng.

 Theo cơ chế: tương tác thuốc được chia thành 2 loại: tương tác dược động học và
tương tác dược lực học
* Tương tác dược động học

Tương tác dược động học là những tương tác làm thay đổi một hay nhiều
thông số cơ bản của quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu
quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết
tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính. Đây là loại tương tác xảy ra
trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên
quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [4], [5], [7].
Tương tác được động học trong quá trình hấp thu: tương tác thuốc làm thay
đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày: ketoconazol,
itraconazol: giảm hấp thu khi pH dạ dày tăng (do PPI, kháng H2 hoặc antacid) [50],
thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học
tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày [4].
3


Tương tác dược động học trong quá trình phân bố: tương tác thuốc xảy ra
khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự
do dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính. Tương tác loại này có ý nghĩa lâm sàng
quan trọng với những thuốc có khoảng điều trị hẹp và tỷ lệ liên kết với protein cao
(> 80%), như thuốc chống đông đường uống, thuốc chống đái tháo đường dạng
uống, thuốc chống ung thư …
Tương tác dược động học trong quá trình chuyển hóa: tương tác thuốc xảy ra
khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần
tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450). Hiện tượng cảm
ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc
giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc [7], [50].
Tương tác dược động học trong quá trình thải trừ: các thuốc bị ảnh hưởng
nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn
hoạt tính. Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ
chế: thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận
theo cơ chế vận chuyển tích cực [4], [5], [7].

* Tương tác dược lực học
Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dược lý
hoặc tác dụng không mong muốn tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là
loại tương tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tương tác
dược lực học [4], [5], [7]. Tương tác dược lực học chiếm phần lớn các tương tác gặp
phải trong điều trị. Tương tác dược lực học có thể do:
- Tương tác trên cùng receptor: thường dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc mất
tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh tranh.
- Các tương tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý:
Tương tác hiệp đồng: tương tác xảy ra trên những thụ thể khác nhau nhưng
có cùng đích tác dụng, làm tăng tác dụng. Ví dụ: Phối hợp các kháng sinh có cơ chế
tác dụng khác nhau trong điều trị lao [4], phối hợp nhiều thuốc có khả năng làm thay
đổi kali máu, phối hợp nhiều thuốc có tác dụng hạ đường huyết hoặc phối hợp thuốc
điều trị đái tháo đường và các thuốc có khả năng làm thay đổi đường máu [4], [5].
4


Tương tác do phối hợp thuốc có cùng kiểu độc tính: là tương tác bất lợi
thường gặp do vô tình sử dụng các thuốc tác dụng điều trị khác nhau nhưng lại có
cùng độc tính trên cùng một cơ quan. Ví dụ: furosemid + gentamicin làm tăng độc
tính trên thận và tai, dẫn đến tăng nguy cơ suy thận và điếc [2], các thuốc cùng kéo
dài QT, nguy cơ xoắn đỉnh: Amiodaron + Fluoroquinolon, các thuốc cùng làm giảm
áp lực cầu thận, gây suy thận chức năng: ức chế enzym chuyển dạng angiotensin
(ACEI) + furosemid [50].

 Theo mức độ nặng của tương tác
Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau. Tương tác
thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung
bình, nhẹ, không rõ. Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng
thành các mức độ 1, 2, 3, 4. Trong khi đó, trang web Drugs.com chỉ chia tương tác

thuốc theo 3 mức độ: Nghiêm trọng, trung bình và nhẹ.

 Theo vị trí ảnh hưởng:
Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng lên nhiều cơ quan: hệ tuần hoàn, hệ hô
hấp, hệ thần kinh, tiêu hóa hoặc giai đoạn khác nhau của quá trình dược động học
dẫn đến biểu hiện các hậu quả khác nhau trên bệnh nhân….

 Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hưởng của
mỗi tương tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi ích
nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định.
1.1.3. Tầm quan trọng của tương tác thuốc
1.1.3.1. Dịch tễ tương tác thuốc
Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tương tác thuốc thường thay đổi, phụ
thuộc vào quần thể nghiên cứu (bệnh nhân ngoại trú, nội trú), loại tương tác được
báo cáo, thiết kế nghiên cứu và tính xã hội học của quần thể nghiên cứu (người già,
người trẻ tuổi). Phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết
quả khác nhau. Một nghiên cứu cho rằng tần suất xuất hiện tương tác dao động từ
2,2% - 70,3% và tỷ lệ bệnh nhân trên thực tế có xảy ra hậu quả là 11,1% [45].

5


Năm 2002, Sabin S. Egger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện
trường đại học Basel, Thụy Sĩ trên bệnh án của 500 bệnh nhân xuất viện, phát hiện
ra rằng 60% số đơn thuốc có tối thiểu một tương tác thuốc [31]. Một nghiên cứu
khác dựa trên cơ sở dữ liệu của Italia với tổng số 185.704 đơn thuốc liên quan đến
1020 thuốc khác nhau, phát hiện có 119 cặp tương tác mức độ nghiêm trọng xảy ra
1037 lần ở 758 bệnh nhân (4,7%) [56]. Kiểm tra 19.522 đơn thuốc của 6078 trẻ em
tại bệnh viện đại học Olomuc, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 3,83%, trong đó tương tác ở

mức độ trung bình và nghiêm trọng chỉ chiếm 0,47% [52].
Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm
tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc. Nghiên
cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi
nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm
ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [56]. Nghiên cứu
tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỉ lệ tương tác tiềm
ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người
(9,5%) [61].
Tần suất gặp phải tương tác còn thay đổi phụ thuộc vào các nhóm thuốc được
sử dụng. Một nghiên cứu về bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh đã chỉ ra 6%
các trường hợp ngộ độc thuốc là do tương tác thuốc [35]. Bên cạnh đó, thuốc tim
mạch cũng là những thuốc đã được các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác khá
cao. Một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 tiến hành phân tích 600 đơn thuốc của bệnh
nhân điều trị tại khoa tim mạch. Kết quả cho thấy có tới 88 bệnh nhân có khả năng
gặp ít nhất 1 tương tác thuốc trong đơn (14,66%), trong đó phần lớn các trường hợp
(61,36%) được đánh giá là tương tác ở mức độ trung bình cho đến nghiêm trọng.
Những thuốc liên quan đến khả năng gặp tương tác thuốc phổ biến là các thuốc
chống kết tập tiểu cầu (76,13%) và thuốc chống đông (72,72%) với các cặp phối
hợp như aspirin và heparin (37,54%), heparin và clopidogrel (12,5%) và heparin và
warfarin (9,09%) [62].
Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc.
Các nghiên cứu về tương tác thuốc chủ yếu tập trung vào việc so sánh, đánh giá các
6


cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác, từ đó lựa chọn phần mềm để đánh giá
tương tác thuốc, đánh giá tương tác bất lợi tại một số khoa lâm sàng như nội tim
mạch, hồi sức tích cực, đơn thuốc điều trị ngoại trú. Kết quả của các nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao

động khá lớn 17,8% - 70,3% [1], [10], [13]. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa tim
mạch bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2013 trên 165 bệnh án nội trú chỉ ra rằng có
70,3% bệnh án có tương tác thuốc, số lượng bệnh án có tương tác có ý nghĩa lâm
sàng là 58,8% liên quan đến 13 cặp [13]. Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2011 cho thấy tỷ lệ gặp 25 tương tác trong bệnh án nội trú toàn
bệnh viện là 3,50%, trong đó cao nhất là khoa Tim mạch (12,24%) và khoa Tiêu hóa
(10,42%) [10].
Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương
tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng. Những nghiên cứu trên góp phần cảnh
báo thầy thuốc cần lưu ý đến tương tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất hiện
tương tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lượng lớn bệnh nhân có nguy cơ gặp
phải hậu quả của tương tác thuốc khi một số lượng thuốc khổng lồ được kê đơn và
sử dụng mỗi ngày.
1.1.3.2. Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc bất
lợi. Hậu quả của tương tác thuốc xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc
điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phương pháp
điều trị.

 Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng
Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có khả năng
gặp tương tác thuốc cao, có nhiều nguy cơ gặp phải tác dụng bất lợi do thuốc [4],
[34], [38].

 Số lượng bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có
thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn

7

và đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng
không được kiểm soát [30], [38].

 Tình trạng bệnh lý
Bệnh nhân mắc nhiều bệnh một lúc phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc.
Những biến đổi bệnh lý này dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong cơ thể, làm
thay đổi dược động học của thuốc đồng thời các tổn thương mạn tính của quá trình
bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân. Kết quả là nguy cơ
tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với các thuốc phối hợp. Những tình trạng
bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc như: bệnh tim mạch
(loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét
đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng
tuyến giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hô hấp
(hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)… [30], [39].

 Đối tượng bệnh nhân đặc biệt
Những khác biệt về dược động học của thuốc ở những đối tượng đặc biệt như
trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dẫn đến nguy cơ
xảy ra tương tác cao hơn người bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều
cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng; người cao tuổi có những
biến đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể đặc biệt là gan thận, đồng
thời người cao tuổi thường mắc đồng thời nhiều bệnh lý khác nhau; phụ nữ có thai
có nhiều biến đổi tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ lại có thể gây tác dụng trực tiếp
hoặc gián tiếp cho thai nhi [4]. Bên cạnh đó, nữ giới, người béo phì hay suy dinh
dưỡng là những đối tượng nhạy cảm với hiện tượng tương tác thuốc [30], [39], [40].

 Thuốc có khoảng điều trị hẹp
Những thuốc có thể kể đến trong danh sách này là: kháng sinh
aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống

đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những
thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều
trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [30], [40].

8


1.1.3.3. Ảnh hưởng của tương tác thuốc
Trên lâm sàng, bác sĩ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tương
tác thuốc theo hướng có lợi. Ví dụ, bác sỹ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp
và một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai
thuốc điều trị đái tháo đường để kiểm soát nồng độ đường máu ở bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê.
Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến
tăng quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay
đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác này trở thành tương tác
bất lợi [7]. Và trong thực tế, nhiều tương tác vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe
bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và quản lý tương tác thuốc có nghĩa
quan trọng đối với công tác điều trị.
Tương tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản
ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đường uống với
antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và
clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin
đặc biệt là tiêu cơ vân [4], [5].
Tương tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn
đến tử vong. Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm
trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [50].
Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tương tác thuốc - thuốc là nguyên
nhân của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong quá trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố
bất lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tương tác thuốc, cụ thể

nguy cơ xảy ra tương tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa
chiếm 22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dưỡng lão, nhóm bệnh nhân
điều trị ngoại trú chiếm 23%, tương tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn
tới tử vong khi không có các biện pháp can thiệp kịp thời [20], [27], [39].
Tương tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác
nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như bệnh mắc kèm
hay tử vong. Điều đó có nghĩa rằng không phải tương tác nào cũng nghiêm trọng
9


và có ý nghĩa lâm sàng. Tương tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tương
tác thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có
những can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [30]. Các yếu tố quan trọng để đánh
giá mức độ ý nghĩa của một tương tác thuốc là: mức độ nghiêm trọng của tương
tác, phạm vi điều trị của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng.
Bởi vậy, những kiến thức về tương tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý nghĩa
lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế được các phản ứng có hại của thuốc trong
thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân. Người dược sĩ cần phải có
những kiến thức nhất định về tương tác thuốc để có thể tư vấn cho bác sĩ khi kê đơn
và hướng dẫn người bệnh dùng thuốc.
1.2. Quản lý tƣơng tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex
1.2.1. Quản lý tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Quản lý tương tác thuốc bao gồm 2 phần cơ bản là phát hiện tương tác và xử
trí tương tác:

 Phương pháp phát hiện tương tác thuốc
Các bác sĩ kê đơn cũng như dược sĩ không thể nhớ được toàn bộ các tương
tác. Do đó, để kiểm tra tương tác thuốc, các bác sĩ có thể tham khảo nhiều nguồn
thông tin khác nhau như: Tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, MIMs, Vidal, Dược thư
quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu. Tuy

nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại
nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho
người tra cứu khi đưa ra nhận định về mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí tương
tác thuốc [14]. Tại Việt Nam, năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt
tương tác thuốc tại bệnh viện tác giả Ngô Chí Dũng đã chỉ ra sự không đồng nhất
giữa các phần mềm về khả năng quản lý tương tác, độ chính xác, nội dung của từng
chuyên luận [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn trên đơn thuốc điều trị ngoại
trú đưa ra kết quả có 6 tương tác được Micromedex xác định là có ý nghĩa lâm sàng
nhưng bị bỏ qua bởi Mims online, ngược lại 154 tương tác được Mims online nhận
định có ý nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại không được
Micromedex đánh giá ở mức độ tương đồng [15].
10


Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn
cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin
của sách thường chậm. Đôi lúc, các phần mềm đưa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin
không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm
sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tương tác có ý nghĩa lâm sàng
[68]. Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ
bỏ qua tương tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài
liệu, dược sĩ và từ chính bác sĩ nơi điều trị cho bệnh nhân.

 Phương pháp xử trí tương tác thuốc
Không chỉ dừng lại ở việc phát hiện tương tác thuốc, cần đánh giá mức độ ý
nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát của tương tác cũng như ảnh hưởng của tương
tác trên bệnh nhân, từ đó đưa ra những biện pháp quản lý nguy cơ tương tác thuốc để
làm hạn chế tối đa nguy cơ mất an toàn trên người bệnh.
Việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng
đóng vai trò quan trọng và thiết thực trong thực tiễn điều trị cũng như trong việc

thiết kế, phát triển các phần mềm hoặc bảng cảnh báo tương tác thuốc cho dược sĩ,
bác sĩ và nhân viên y tế. Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn
CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm
chuyên gia. Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm:
Thay thế thuốc: Người thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ
gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có
ít nguy cơ gây tương tác [7], [50].
Hiệu chỉnh liều: khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử
dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa
trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và
nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [7], [46]. Theo dõi chặt chẽ các ADR
của bệnh nhân do tương tác thuốc bất lợi gây ra. Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức
nếu xuất hiện các biểu hiện có sự gia tăng độc tính. [7]

11


Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả của
tương tác như điều chỉnh thời gian dùng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [38],
[49].
Bên cạnh đó, khi kê đơn, người thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số
lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ
tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm
sóc bệnh nhân [41].
1.2.2. Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex
Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Micromedex là cơ sở dữ liệu tra cứu tương
tác thuốc có uy tín được cập nhật thông tin thường xuyên, được nhiều nghiên cứu
đánh giá có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến trong thực hành tra cứu thông
tin thuốc tại nhiều bệnh viện và trong quá trình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế
giới.

Chức năng duyệt tương tác thuốc chỉ là một trong các chức năng của phần
mềm này. Tương tác có thể được tra với một thuốc cụ thể hay các tương tác xảy ra
trong một đơn. Mỗi một cặp tương tác thuốc-thuốc bao gồm các thông tin: cảnh báo
hậu quả, quản lý lâm sàng, khởi phát, mức độ nặng, mức độ bằng chứng, cơ chế,
trích dẫn các nguồn tài liệu. Ngoài ra, phần mềm này còn cung cấp các thông tin
tương tác thuốc - dị ứng, thuốc - thức ăn, thuốc - các xét nghiệm, thuốc - phụ nữ có
thai, thuốc - phụ nữ cho con bú.
Mức độ nặng của tương tác trong phần mềm Micromedex được chia làm 5
mức độ:
1. Chống chỉ định (contraindicated): Các thuốc chống chỉ định khi phối hợp.
2. Tương tác nghiêm trọng (major): Tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân
và/hoặc cần can thiệp y khoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng có hại nguy
hiểm.
3. Tương tác trung bình (moderate): Tương tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh
nhân và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị.

12


4. Tương tác nhẹ (minor): Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu
hiện của tương tác có thể tăng lên về mức độ hoặc tần suất xuất hiện của tác dụng
không mong muốn, nhưng thường không yêu cầu sự thay đổi lớn trong điều trị.
5. Tương tác chưa rõ (unknown): chưa rõ .
Mức độ bằng chứng được chia làm 4 mức độ: rất tốt (excellent), tốt (good),
khá tốt (fair), chưa rõ (unknown).
1.3. Một số vấn đề liên quan đến tƣơng tác thuốc trên ngƣời cao tuổi
1.3.1. Các thay đổi sinh lý theo tuổi và ảnh hưởng trên dược động học, dược lực
học của thuốc ở người cao tuổi

 Định nghĩa về người cao tuổi

Tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi hiện nay chưa thống nhất giữa
các quốc gia: ở hầu hết các nước phát triển, tuổi từ 65 trở lên được coi là người cao
tuổi, tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc tuổi này không phù hợp.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 1963 và Hội nghị quốc tế về người già tại
Viên năm 1982 đã quy định những người trên 60 tuổi (không phân biệt giới tính) là
người cao tuổi [71]. Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội năm 2009 quy
định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [17].

 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học, dược lực học
của thuốc ở người cao tuổi
Cùng với tuổi tác, cơ thể người cao tuổi có nhiều thay đổi về mặt sinh lý
cũng như bệnh lý. Thay đổi sinh lý ở người cao tuổi chính là sự lão hóa của các cơ
quan trong cơ thể. Quy luật lão hóa của tuổi già diễn ra không đồng bộ, đồng tuổi là
khó khăn cho việc sử dụng thuốc ở đối tượng này. Người cao tuổi với những thay
đổi sinh lý của các cơ quan theo tuổi, các tổn thương mạn tính của những quá trình
bệnh lý kéo dài kéo dài suốt cả cuộc đời là nguyên nhân làm thay đổi đáp ứng với
thuốc liên quan đến tuổi tác cũng như làm thay đổi quá trình hấp thu, phân bố,
chuyển hóa và thải trừ của thuốc trong cơ thể. Thay đổi sinh lý và ảnh hưởng đến
dược động học, dược lực học của thuốc ở người cao tuổi được tóm tắt trong bảng
1.1 [3], [4], [8], [51].

13


Bảng 1.1. Các thay đổi sinh lý theo tuổi và ảnh hƣởng đến dƣợc động học, dƣợc
lực học của thuốc ở ngƣời cao tuổi
Quá trình

Hấp thu

Những thay đổi sinh lý
ở người cao tuổi
Giảm tiết acid dạ dày làm tăng
pH dịch vị
Chậm tháo rỗng dạ dày
Giảm nhu động dạ dày – ruột
Giảm tưới máu đường tiêu hóa
Tăng lượng mỡ toàn cơ thể
Giảm khối cơ
Giảm lượng nước toàn cơ thể

Ảnh hưởng đến
dược động học/dược lực học
Ít ảnh hưởng tới hấp thu thuốc theo
đường uống

Tăng Vd, t1/2 của các thuốc thân
dầu
Cần thay đổi liều nạp của thuốc

Giảm lượng albumin huyết Tăng nồng độ thuốc tự do trong
tương
huyết tương của một số thuốc bản
Tăng acid glycoprotein alpha-1 chất acid.
Thay đổi liều của các thuốc liên kết
nhiều với protein huyết tương.
Giảm kích thước gan
Có thể cần giảm liều những thuốc có
Chuyển Giảm dòng máu tới gan
hệ số chiết xuất tại gan lớn, một số

hóa
Giảm hoạt tính các enzyme thuốc chuyển hóa qua pha 1 tại gan
chuyển hóa thuốc
và trên bệnh nhân xơ gan nặng
Giảm dòng máu tới thận
Thải trừ qua thận của một số thuốc
Giảm tốc độ lọc cầu thận
bị giảm
Thải trừ Giảm chức năng bài tiết của ống Tốc độ lọc cầu thận giảm khoảng
thận
1ml/phút mỗi năm. Cần giảm liều
các thuốc thải trừ qua thận
Thay đổi số lượng receptor
Gây một số hậu quả liên quan đến
Thay đổi ái lực receptor
thuốc: dễ bị tụt huyết áp thế đứng
Thay đổi chức năng dẫn truyền khi sử dụng thuốc chống tăng huyết
thứ phát
áp…, dễ bị ngã do mất thăng bằng
Dược lực
Thay đổi đáp ứng tế bào
tư thế liên quan tới thuốc ngủ, thuốc
học
Thay đổi đáp ứng nhân tế bào
an thần…, giảm chức năng nhận
thức trầm trọng liên quan tới một số
nhóm thuốc như an thần, gây ngủ,
chẹn thụ thể beta…
Như vậy, bệnh nhân cao tuổi với các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng
Phân bố

đến quá trình dược động học và dược lực học của thuốc, tình trạng bệnh mạn tính và
mắc nhiều bệnh mắc kèm đòi hỏi phải sử dụng nhiều thuốc đồng thời do đó sẽ có
nguy cơ gặp tương tác thuốc-thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc cao
hơn đối tượng khác: tỷ lệ gặp ADR ở lứa tuổi 60-70 gấp đôi so với lứa tuổi 30-40
14


[8]. Xem xét thời gian xảy ra một tương tác thuốc, người ta quan tâm đến thời gian
khởi phát của tương tác, thời gian có tác dụng tối đa, thời gian biểu hiện trên bệnh
nhân, thời gian tương tác thuốc bị loại trừ. Thời gian này ngoài chịu ảnh hưởng của
các yếu tố như tình trạng đáp ứng của cơ thể, đường dùng, liều dùng thì dược động
học của thuốc cũng có tác động đáng kể [38], ví dụ, bệnh nhân bị suy giảm chức
năng gan, chuyển hóa theophylin giảm, dùng đồng thời erythromycin là một thuốc
gây ức chế enzym gan thì nguy cơ nồng độ theophylin vượt quá khoảng điều trị cao
hơn so với bệnh nhân có chức năng gan bình thường [4].
1.3.2. Đặc điểm bệnh và bệnh mắc kèm
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Maheskumar V.P và Dhanapal C.K trên
520 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, các bệnh lý chính mà người cao tuổi thường gặp là
bệnh về tim mạch chiếm 28,26%, hô hấp 19,8%, tiêu hóa 18,65% [58]. Tại Việt
Nam, trong báo cáo đánh giá về xu hướng mô hình bệnh tật của người cao tuổi trong
một nghiên cứu năm 2010, tỷ lệ người cao tuổi phải sống chung với bệnh tật là trên
95%, trong đó chủ yếu là các bệnh mạn tính không lây nhiễm như: xương khớp
(40,62%), tim mạch (45,6%), tiền liệt tuyến (63,8%) và rối loạn tiểu tiện (35,7%)
[16]. Việc mắc nhiều bệnh mắc kèm là nguyên nhân dẫn đến việc phải sử dụng
nhiều thuốc đồng thời trên bệnh nhân cao tuổi, do đó dẫn tới nguy cơ gặp tương tác
thuốc cao hơn ở đối tượng này. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa bệnh
mắc kèm và khả năng gặp tương tác thuốc [1], [13], [15], [31]. Theo đó, thì khả
năng gặp tương tác thuốc cao hơn ở nhóm bệnh nhân có bệnh mắc kèm so với nhóm
không có bệnh mắc kèm. Trong nhiều nghiên cứu, tỷ lệ gặp tương tác thuốc - thuốc

ở người cao tuổi dao động từ 1.5% đến 47.4% [21], [34]. Các cặp tương tác thường
gặp gồm các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin (ACEI) và thuốc lợi tiểu
giữ kali, các thuốc ức chế enzym chuyển dạng angiotensin hoặc ức chế receptor
angiotensin và sulfamethoxazol/trimethoprim, thuốc chẹn kênh calci hoặc digoxin
và thuốc kháng sinh nhóm macrolid, lithium và các thuốc lợi tiểu quai hoặc thuốc ức
chế enzym chuyển dạng angiotensin, sulfamethoxazol/trimethoprim và phenytoin,
các sulfonylureas và các kháng sinh, theophylline và ciprofloxacin, warfarin và các

15