Xây dựng mô hình đánh giá chi phí hiệu quả của một số loại vaccine phòng bệnh do vi khuẩn streptococus pneumonia trên đối tượng trẻ em việt nam

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HOÀI
MÃ SINH VIÊN: 1101200

XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ
CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ LOẠI
VACCINE PHÒNG BỆNH DO
VI KHUẨN STREPTOCOCCUS
PNEUMONIA TRÊN ĐỐI TƢỢNG
TRẺ EM VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ HOÀI
MÃ SINH VIÊN: 1101200

XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ
CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ LOẠI
VACCINE PHÒNG BỆNH DO
VI KHUẨN STREPTOCOCCUS
PNEUMONIA TRÊN ĐỐI TƢỢNG
TRẺ EM VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:

1. ThS. Phạm Nữ Hạnh Vân
2. TS. Lê Hồng Phúc
Nơi thực hiện:
Bộ môn Quản lý và Kinh tế dƣợc

Hà Nội – 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.
Phạm Nữ Hạnh Vân đã tận tình động viên, trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt
quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin cảm ơn TS. Lê
Hồng Phúc với kiến thức chuyên sâu đã giúp đỡ tôi hoàn thiện khóa luận này.
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược
Hà Nội đã chuẩn bị hành trang kiến thức và truyền cho tôi tình yêu với nghề thầy thuốc
cao quý này.
Cuối cùng, khóa luận tốt nghiệp của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động
viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè. Cảm ơn tất cả những người bạn của tôi đã luôn sát
cánh, ủng hộ tôi trong suốt quãng đường 5 năm dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội.
Lời cảm ơn đặc biệt và ý nghĩa nhất, tôi xin dành cho bố mẹ - những người đã sinh
thành và dưỡng dục tôi, để tôi có được những thành công của ngày hôm nay.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 12 tháng 5 năm 2016.
Sinh viên

Phạm Thị Hoài


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................................ 3
1.1. Phế cầu khuẩn và bệnh gây ra do phế cầu khuẩn .................................................. 3
1.2.

Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn ................................................................ 4

1.2.1.

Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn trên thế giới .................................... 4

1.2.2.

Dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn ở Việt Nam ..................................................... 5

1.3.

Gánh nặng kinh tế gây ra do bệnh phế cầu khuẩn .............................................. 6

1.4.

Vaccine phòng phế cầu ....................................................................................... 7

1.4.1.

Các loại vaccine phòng phế cầu................................................................... 7

1.4.2.

Hiệu quả của vaccine phòng phế cầu ........................................................... 7

1.4.3.

Tính an toàn của vaccine ............................................................................. 8

1.4.4.

Lịch tiêm chủng vaccine phòng phế cầu...................................................... 8

1.5.

Phương pháp mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế ....................................... 9

1.5.1.

Đánh giá kinh tế y tế .................................................................................... 9

1.5.2.

Mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế .................................................... 10

1.5.3.

Phần mềm TreeAge Pro 2011 .................................................................... 17

CHƢƠNG 2.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 18

2.1.

Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................... 18

2.2.

Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 18

2.2.1.

Tổng hợp các mô hình từ các nghiên cứu .................................................. 19

2.2.2.

Lựa chọn mô hình, xây dựng cấu trúc mô hình ......................................... 20


2.2.3.

Tổng hợp dữ liệu đầu vào .......................................................................... 20

CHƢƠNG 3.
3.1.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................... 23

Kết quả tìm kiếm và tổng hợp các mô hình từ các nghiên cứu ........................ 23

3.1.1.

Đặc điểm chung của các mô hình .............................................................. 23

3.1.2.

Đặc điểm cấu trúc các mô hình .................................................................. 24

3.2.

Mô hình đã lựa chọn và xây dựng được ........................................................... 25

3.3.

Chạy thử nghiệm mô hình ................................................................................ 32

3.3.1.

Kết quả cơ bản ........................................................................................... 32

3.3.2.

Phân tích độ nhạy....................................................................................... 33

BÀN LUẬN ................................................................................................................... 37
KẾT LUẬN ................................................................................................................... 43
PHỤ LỤC 1. .................................................................................................................. 44
PHỤ LỤC 2. .................................................................................................................. 57
PHỤ LỤC 3. .................................................................................................................. 60


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tên tiếng Anh

Tên tiếng Việt

CEA

Cost-effectiveness analysis

Phân tích chi phí – hiệu quả

CUA

Cost-utility analysis

Phân tích chi phí – thỏa dụng

GDP

Gross Domestic Product

Tổng thu nhập quốc dân

ICER

Incremental cost-effectiveness

Tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng

ratio
IPD

Invasive pneumococcal disease

Bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn

PCV

pneumococcal conjugate vaccine

Vaccine phế cầu khuẩn liên hợp

PCV10 10-valent pneumococcal conjugate
vaccine
PCV13 13-valent pneumococcal conjugate

QALY

Vaccine phế cầu khuẩn liên hợp loại 10
typ
Vaccin phế cầu khuẩn liên hợp loại 13

vaccine

typ

Quality - adjusted life – year

Số năm sống điều chỉnh theo chất
lượng cuộc sống

RCT
WHO

Randomized controlled trial

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có

World Health Organization

đối chứng
Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Bảng phân phối xác suất của các thông số

15

Bảng 2.1. Phân bố tỉ lệ typ huyết thanh IPD bao phủ bởi PCV10 và

21

PCV13 ở trẻ em Việt Nam < 5 tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm của các mô hình trong các nghiên cứu

53

Bảng 3.2. Các trạng thái bệnh tật trong các mô hình

57

Bảng 3.3. Các thông số đầu vào mô hình

29

Bảng 3.4. Chi phí - hiệu quả của các phác đồ đánh giá

33


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1. Mô hình cây quyết định

12

Hình 1.2. Mô hình Markov

12

Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn mô hình theo Barton

13

Hình 1.4. Biểu đồ phân tán (scatterplot)

16

Hình 1.5. Đường cong đạt chi phí - hiệu quả

16

Hình 1.6. Giao diện làm việc của phần mềm TreeAge Pro 2011

17

Hình 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

18

Hình 3.1. Sơ đồ lựa chọn mô hình

26

Hình 3.2. Cấu trúc chung của mô hình xây dựng

26

Hình 3.3. Cấu trúc các trạng thái bệnh tật

28

Hình 3.4. Các nhánh từ mô hình đã xây dựng trên

60

phần mềm TreeAge Pro 2011
Hình 3.5. Chi phí - hiệu quả của các phác đồ đánh giá

33

Hình 3.6a. Biểu đồ phân tán chi phí gia tăng và hiệu quả gia tăng

34

của PCV10/NULL
Hình 3.6b. Biểu đồ phân tán chi phí gia tăng và hiệu quả gia tăng

34

của PCV13/NULL
Hình 3.7. Đường cong đạt chi phí - hiệu quả

35

Hình 3.8a. Biểu đồ phân tích độ nhạy một chiều Tornado chỉ số

36

ICER của PCV10/NULL
Hình 3.8b. Biểu đồ phân tích độ nhạy một chiều Tornado chỉ số
ICER của PCV13/NULL

36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae) là một trong những nguyên nhân
phổ biến nhất gây nên bệnh tật và tử vong cho trẻ em ở cả những nước đã và đang
phát triển trong đó có Việt Nam [12], [60]. Tổ chức y tế thế giới ước tính rằng bệnh
do phế cầu khuẩn gây ra khoảng 1,6 triệu người chết mỗi năm và khoảng một nửa
trong số này là trẻ em trong độ tuổi ít hơn năm tuổi [70]. Hầu hết gánh nặng bệnh
tật và gánh nặng kinh tế đều diễn ra ở các nước đang phát triển [12].
Phế cầu khuẩn có thể gây ra các bệnh như viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết,
viêm phổi, viêm tai giữa và để lại những di chứng lâu dài cho trẻ em [10]. Bệnh gây
ra do phế cầu khuẩn có thể được điều trị bằng các kháng sinh. Tuy nhiên đáng lo
ngại là trong những năm gần đây phế cầu khuẩn đã kháng nhiều kháng sinh gây khó
khăn cho việc điều trị, dẫn đến bệnh tật kéo dài, bệnh nặng hơn và trong một số
trường hợp sẽ ảnh hưởng đến tính mạng, tình trạng này trở thành vấn đề lớn đối với
ngành y tế, tạo áp lực, gánh nặng cho toàn xã hội [2]. Do đó, có một lựa chọn tốt
hơn là phòng bệnh phế cầu khuẩn thông qua tiêm chủng vaccine [56], [71]. Vaccine
phòng phế cầu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả với trẻ em nhỏ hơn 5 tuổi
để ngăn chặn các bệnh phế cầu khuẩn. Mặc dù vaccine phòng phế cầu có nhiều lợi
ích nhưng do chi phí cao nên chỉ được đem vào chương trình tiêm chủng mở rộng ở
một số quốc gia [32]. Loại vaccine phòng bệnh phế cầu khuẩn ở trẻ em hiện nay
đang được dùng là vaccine phòng phế cầu liên hợp (PCV) gồm hai loại: vaccine
phòng phế cầu liên hợp loại 10 typ (PCV10) và vaccine phòng phế cầu liên hợp loại
13 typ (PCV13).
Vaccine PCV10 đã có mặt trên thị trường Việt Nam nhưng chỉ đưa vào tiêm
chủng dịch vụ. Hiện nay, Việt Nam không nằm trong danh sách các nước được Liên
minh vaccine và tiêm chủng toàn cầu GAVI hỗ trợ [75], vì thế nếu chuyển đổi
vaccine phòng phế cầu từ tiêm chủng dịch vụ sang chương trình tiêm chủng mở
rộng sẽ là một thách thức lớn của nước ta về vấn đề tài chính. Đã có nhiều nghiên
cứu đánh giá chi phí - hiệu quả của vaccine phòng phế cầu [7 - 15], [28 - 40] bằng


2

cách xây dựng mô hình ra quyết định ở nhiều nước nhưng ở Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào về vấn đề này.
Vì vậy, với mục đích bước đầu xây dựng và hình thành cách đánh giá chi phí
– hiệu quả của vaccine phòng phế cầu chúng tôi thực hiện đề tài:
“ â dựng m h nh

nh gi chi ph – hiệu qu c

một số loại vaccine ph ng

bệnh do vi hu n treptococcus pneumoni e tr n ối tu ng tr em Việt Nam” với
3 mục tiêu chính là:
1. Tổng hợp các mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của 2 vaccine phòng
phế cầu PCV10 và PCV13 trên đối tượng trẻ em từ các nghiên cứu đã công bố trên
các tạp chí khoa học.
2. Lựa chọn và xây dựng mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của 2 vaccine
phòng phế cầu PCV10 và PCV13 trên đối tượng trẻ em Việt Nam.
3. Ứng dụng phần mềm TreeAge Pro 2011 để chạy thử nghiệm mô hình đánh
giá chi phí - hiệu quả của 2 vaccine phòng phế cầu PCV10 và PCV13 trên đối tượng
trẻ em Việt Nam.


3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Phế cầu khuẩn và bệnh gây ra do phế cầu khuẩn
Phế cầu khuẩn (Streptococcus pneumoniae, S.pneumoniae) là một loại vi
khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus. Đây là một chủng vi khuẩn gây bệnh
quan trọng ở người, và là một nguyên nhân chính gây viêm phổi ở những năm cuối

thế kỷ 19. Phế cầu khuẩn gây ra nhiều bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng
não, nhiễm khuẩn huyết, viêm tai giữa. Đến nay phế cầu khuẩn được biết đến với
hơn 92 typ huyết thanh, các typ huyết thanh khác nhau về khả năng gây bệnh, tỷ lệ
mắc, và mức độ kháng kháng sinh [25].
Viêm màng não (Meningitis)
S.pneumoniae có thể lây nhiễm vào máu sau khi vào cơ thể, từ máu S.
pneumonia có thể di chuyển tới nhiều cơ quan, đặc biệt là màng bao quanh não, từ
đó gây ra viêm màng não [70]. Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét
nghiệm dịch não tủy. Viêm màng não do phế cầu có thể đe dọa nghiêm trọng đến
tính mạng, diễn biến xấu nhanh và dẫn đến tử vong nếu không được điều trị [25].
Viêm màng não do phế cầu có thể phục hồi khỏe mạnh, cũng có thể để lại nhiều di
chứng như động kinh, điếc, chậm phát triển tâm thần [70].
Nhiễm hu n hu ết ( epsis, B cteremi )
Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng
nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh chóng do sốc và
suy cơ quan, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng
vào máu xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm. Nhiễm khuẩn huyết có thể hồi
phục khỏe mạnh nhưng cũng có thể dẫn đến tử vong [76].
Bệnh viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết thường được gọi chung là bệnh
phế cầu khuẩn xâm lấn (IPD) tức là phế cầu khuẩn xâm lấn vào các tổ chức như
máu, màng não.
Vi m phổi (Pneumonia)


4

S.pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh viêm phổi trên toàn thế
giới, gây ra khoảng 36% trường hợp viêm phổi [70]. Viêm phổi do phế cầu thường
xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc do
hóa chất [3]. Việc chẩn đoán viêm phổi thường dựa trên biểu hiện lâm sàng, Xquang, và xét nghiệm mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới và xét nghiệm máu [25].

S.pneumoniae có thể gây nhiễm trùng phổi đe dọa tính mạng bao gồm viêm phổi
nặng, có khả năng dẫn đến tử vong do suy hô hấp. Bệnh nhân sống sót sau bệnh
viêm phổi do phế cầu có thể hồi phục hoàn toàn, nhưng cũng có nguy cơ lớn là mắc
bệnh về phổi khác [70].
Vi m t i giữ cấp t nh (AOM – Acute otitis media)
Viêm tai giữa cấp tính là bệnh phế cầu phổ biến nhất, xảy ra khi có tình trạng
nhiễm virus, vi khuẩn trong tai giữa, và có thể gây ra viêm. Viêm tai giữa cấp tính
thường gây ra bởi các vi khuẩn, trong đó S.pneumoniae gây ra khoảng 30% đến
60% tất cả các trường hợp. Viêm tai giữa cấp tính do phế cầu nghiêm trọng hơn và
có nhiều biến chứng hơn so với các vi khuẩn khác. Viêm tai giữa cấp được chẩn
đoán bằng các triệu chứng lâm sàng và bằng cách soi tai phát hiện ra tổn thương
[25]. Viêm tai giữa do phế cầu thường hồi phục hoàn toàn, nhưng cũng có thể tiến
triển thành viêm tai giữa mạn tính nghiêm trọng làm suy giảm thính lực, có thể dẫn
đến điếc [70].
1.2. Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn

1.2.1.

Tình hình dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn trên thế giới

Theo một nghiên cứu năm 2009, người ta ước tính tổng số ca bệnh phế cầu
khuẩn trên thế giới là 14,5 triệu (không tính đến các bệnh đường hô hấp trên như
viêm tai giữa và viêm mũi, họng). Tỷ lệ mắc bệnh phế cầu khuẩn thường niên dao
động lớn giữa các nước, từ 188 đến 6.387 trên 100.000 trẻ em dưới 5 tuổi. Châu Phi
có tỷ lệ mắc cao nhất còn số lượng nhiều nhất là ở Đông Nam Á. Trong 14,5 triệu
trường hợp nhiễm phế cầu, 95,6% là các ca viêm phổi, 3,7% là nhiễm khuẩn huyết,
và 0,7% ca viêm màng não.


5

Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do phế cầu ở trẻ em trên toàn thế giới là 17 trường
hợp trên 100.000 trẻ em, ước tính khoảng 103.000 trường hợp viêm màng não do
phế cầu khuẩn vào năm 2000. Tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não là thấp nhất ở châu
Âu và cao nhất ở châu Phi. Vào năm 2000, trên thế giới có khoảng 13,8 triệu trẻ em
dưới 5 tuổi mắc viêm phổi do phế cầu, trong đó Đông Nam Á có số lượng mắc cao
nhiều nhất, còn châu Phi có tỷ lệ mắc cao nhất [42]. Viêm tai giữa là bệnh hay gặp
nhất ở trẻ em. Khoảng 60% trẻ em dưới một tuổi có ít nhất một lần mắc viêm tai
giữa. Streptococcus pneumonia gây ra khoảng 25 - 40% tất cả trường hợp viêm tai
giữa ở trẻ em [43].
Theo WHO, phế cầu khuẩn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tử vong do viêm
phổi ở trẻ em trên toàn thế giới. Năm 2005, WHO ước tính bệnh phế cầu khuẩn gây
ra khoảng 1,6 triệu ca tử vong, trong đó khoảng 700.000 đến 1 triệu là trẻ em dưới 5
tuổi. Các quốc gia ở châu Á và châu Phi cận Sahara chiếm trên 60% số trường hợp
tử vong do bệnh phế cầu khuẩn. Tại Bangladesh, ước tính cho thấy rằng có 50.000
trẻ em chết mỗi năm do bệnh phế cầu khuẩn. Ở Ấn Độ, viêm phổi gây ra một phần
tư tất cả các trường hợp tử vong. Trong đó, có khoảng từ 123.000 đến 164.000 trẻ
em tử vong do viêm phổi liên quan đến phế cầu.
Tỷ lệ trường hợp tử vong các bệnh viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết do phế
cầu ở các nước đang phát triển tương ứng là 50% và 20%, cao nhất là ở trẻ sơ sinh
[70].

1.2.2.

Dịch tễ bệnh phế cầu khuẩn ở Việt Nam

Một nghiên cứu ở Nha Trang, Khánh Hòa ước tính rằng tỷ lệ mắc bệnh phế
cầu khuẩn xâm lấn ở trẻ em dưới 5 tuổi là 48,7 trường hợp trên 100.000 trẻ em.
Trong đó tỷ lệ mắc bệnh IPD là cao nhất ở trẻ sơ sinh (tỷ lệ mắc IPD, 193,4 trường
hợp trên 100.000 trẻ sơ sinh) và ở trẻ em 1-2 tuổi (tỷ lệ mắc IPD là 49,3 trường hợp

trên 100.000 trẻ em 1-2 tuổi), tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não do phế cầu hàng năm
ước tính là 12 trên 100.000 trẻ em dưới 5 tuổi [6].Theo một nghiên cứu tìm nguyên
nhân gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em Việt Nam thì trong số 300 trường


6

hợp viêm phổi 66% là viêm phổi do phế cầu còn trong số những trường hợp viêm
màng não thì 40% là do phế cầu [60].
1.3. Gánh nặng kinh tế gây ra do bệnh phế cầu khuẩn
Ngoài ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe con người, các bệnh phế cầu
khuẩn cũng gây sức ép kinh tế đáng kể cho gia đình, chính phủ, và hệ thống y tế các
nước đang phát triển. Hội đồng Nghiên cứu Y học ở Gambia đã thảo luận về tác
động kinh tế nghiêm trọng của bệnh phế cầu khuẩn trên gia đình bao gồm các chi
phí về thời gian làm việc bị mất, chi phí nằm viện và điều trị, cấp cứu, vận chuyển,
và trong tình huống xấu nhất là chi phí tử vong. Tại Kenya, bệnh phế cầu khuẩn
chiếm một trong ba bệnh hay nhập viện ở trẻ em. Còn theo một nghiên cứu công bố
năm 2007, chi phí điều trị viêm phổi do phế cầu (3.483 USD) chiếm hơn 50% thu
nhập bình quân đầu người ở Chile (6.810 USD).
Chăm sóc cho trẻ em bị di chứng do bệnh phế cầu khuẩn là một mối quan tâm
kinh tế lớn hơn nữa. Các nước đang phát triển thường không có cơ sở hạ tầng, tổ
chức xã hội để cung cấp chăm sóc đầy đủ cho người khuyết tật, nên gánh nặng được
đặt trên các gia đình của những người đó. Ví dụ ở Bangladesh, chỉ có vài trung tâm
chuyên chăm sóc trẻ em khuyết tật, do đó nhiều bà mẹ có con khuyết tật không thể
làm việc, dẫn đến một áp lực đáng kể về tài chính cho gia đình [70].
Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu công bố năm 2014 thực hiện tại bệnh viện
Bạch Mai, chi phí điều trị bệnh viêm phổi và viêm màng não ở đối tượng trẻ em
Việt Nam tương ứng là khoảng 6 triệu và 15 triệu đồng. Theo quan điểm hộ gia
đình, chi phí điều trị viêm phổi và viêm màng não tương ứng chiếm khoảng 43% và
83% chi phí tiêu dùng hàng tháng, và chi phí này cao hơn mức tiêu dùng cho sức

khỏe hàng năm trên đầu người (khoảng 2 triệu đồng). Và 95% hộ gia đình báo cáo
rằng những bệnh này có ảnh hưởng tới tài chính của gia đình [34].
Như vậy rõ ràng các bệnh gây ra do phế cầu khuẩn đã ảnh hưởng tới kinh tế
của gia đình cũng như xã hội.


7

1.4. Vaccine phòng phế cầu

1.4.1. Các loại vaccine phòng phế cầu
Vaccine phòng phế cầu đầu tiên chống lại 14 typ huyết thanh khác nhau đã
được cấp phép vào năm 1977 nhưng đã bị rút khỏi thị trường do không đạt hiệu quả
tốt, và sau đó là vaccine chống lại 23 typ (PPV23) được cấp phép năm 1983. Tuy
nhiên, vaccine PPV23 chỉ có hiệu quả nhất ở người lớn, và không tạo ra khả năng
miễn dịch ở trẻ em dưới 2 tuổi. Loại vaccine phòng phế cầu khuẩn dành riêng cho
trẻ em đã được đưa ra thị trường được gọi là vaccine phòng phế cầu liên hợp. Trong
đó PCV7 là vaccine phòng phế cầu liên hợp được cấp phép đầu tiên vào năm 2000
[25]. Tuy nhiên hiện nay PCV7 đang dần bị rút ra khỏi thị trường [71]. Vaccine
phòng phế cầu liên hợp (Conjugate Pneumococcal Vaccines - PCV) dùng cho đối
tượng trẻ em có ba loại:
- PCV7 (Prevenar 7), chứa 7 typ huyết thanh của phế cầu 4, 14, 6B, 19F,
18C, 23F và 9V.
- PCV10 (Synflorix) chứa 10 typ huyết thanh của phế cầu bao gồm 7 typ như
trong PCV7 và thêm 3 typ 1, 5, 7F và liên hợp với protein D của vi khuẩn
Heamophilus influenzae.
- PCV13 (Prevenar 13) chứa 13 typ huyết thanh của phế cầu bao gồm 10 typ
như trong PCV10 và thêm 3 typ 3, 6A, 19A. [25], [41]
Ở Việt Nam: typ huyết thanh phổ biến nhất ở trẻ < 5 tuổi là 14, 19F và 23F.
Các vaccine PCV đều bao phủ hết các typ huyết thanh phổ biến ở trẻ em Việt Nam

[19].
Hiện Việt Nam đã có vaccine PCV10 (Synflorix) trên thị trường nhưng mới
chỉ đưa vào tiêm chủng dịch vụ.

1.4.2.

Hiệu quả của vaccine phòng phế cầu

Các thử nghiệm có kiểm soát lớn, bao gồm cả các nghiên cứu từ Nam Phi và
Gambia, chỉ ra rằng PCV làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tử vong liên quan đến bệnh
phế cầu khuẩn. Tại Nam Phi, trong số trẻ em không nhiễm HIV, PCV làm giảm


8

83% các tỷ lệ bệnh phế cầu khuẩn xâm lấn do các typ huyết thanh có trong vaccine,
tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi giảm 25% [70].
Một số nghiên cứu ở Brazil chỉ ra rằng PCV làm giảm 50% tỉ lệ mắc bệnh và
69% tỉ lệ tử vong bệnh viêm màng não do phế cầu, giảm 19% bệnh viêm phổi cộng
đồng ở trẻ em; PCV10 làm giảm 41,3% bệnh IPD so với thời kỳ chưa tiêm chủng
chủ yếu ở trẻ em từ 2 - 23 tháng, PCV13 làm giảm 62,8% bệnh IPD chủ yếu ở trẻ
em dưới 5 tuổi [5] [21] [55]. Ở Mỹ, từ 1997 - 2008, PCV làm giảm 74% bệnh IPD
và làm giảm 56% bệnh phế cầu kháng thuốc ở trẻ em dưới 5 tuổi [48]. Hiệu quả
bảo vệ của vaccine PCV thường lớn hơn 4 - 5 năm [77].

1.4.3. Tính an toàn của vaccine
Vaccine phòng phế cầu PCV được xem là an toàn cho trẻ em và trẻ sơ sinh,
tác dụng phụ phổ biến (khoảng 50%) là những phản ứng tại chỗ tiêm, sốt, khó chịu
chán ăn, mất ngủ, các phản ứng này chỉ tồn tại một thời gian ngắn. Tác dụng phụ
toàn thân và phản ứng dị ứng đe dọa tính mạng do tiêm vaccine là rất hiếm khi xảy

ra [78], [79], [59]. Nhìn chung PCV có tính dung nạp và an toàn cao [44].
Lịch tiêm chủng vaccine phòng phế cầu

1.4.4.

Hiện nay vaccine phòng phế cầu có 2 lịch tiêm chủng được sử dụng cho trẻ sơ
sinh từ 6 tuần - 6 tháng tuổi [32], [78], [79].
- Lịch tiêm 2+1 liều: gồm 2 liều cơ bản và thêm 1 liều thứ ba tăng cường
(booster).
Liều đầu tiên tiêm vào lúc 2 tháng tuổi, liều thứ hai tiêm sau 2 tháng. Liều
thứ ba tiêm sau liều thứ hai sau ít nhất 6 tháng.
- Lịch tiêm 3+1 liều: gồm 3 liều cơ bản và thêm 1 liều thứ tư tăng cường.
Liều đầu tiên tiêm vào lúc 2 tháng tuổi, có thể tiêm sớm hơn vào lúc 6 tuần
tuổi, các liều tiếp theo cách nhau 1 tháng. Liều thứ tư cách liều thứ 3 ít nhất 6 tháng,
và tốt nhất là tiêm trong khoảng từ 12 - 15 tháng tuổi.
WHO khuyến cáo lịch tiêm chủng cho vaccine phòng phế cầu cho trẻ sơ sinh
là lịch tiêm 3+1 liều [66].


9

Ở Việt Nam hiện nay, vaccine phòng phế cầu khuẩn PCV10 được khuyến cáo
cho trẻ sơ sinh từ 6 tuần - 6 tháng tuổi là lịch tiêm 3+1 liều [73].
1.5. Phƣơng pháp mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế
Đánh giá kinh tế y tế

1.5.1.

Đối với tất cả các quốc gia trên thế giới, nguồn lực nói chung và nguồn lực
dành cho y tế nói riêng là luôn luôn khan hiếm. Vấn đề đặt ra cho các nhà hoạch

định chính sách, thiết lập kế hoạch và tất cả cán bộ y tế là phải làm sao để sử dụng
nguồn lực sẵn có một cách có hiệu quả nhất. Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế
có vai trò cực kỳ quan trọng giúp chúng ta giải quyết bài toán này. Đánh giá kinh tế
y tế là phương pháp xác định, ước tính, so sánh chi phí - hiệu quả của các phương
án khác nhau. Đánh giá kinh tế y tế là công cụ đắc lực trong quá trình xây dựng kế
hoạch và hoạch định chính sách y tế [1].
Trong các phương pháp đánh giá kinh tế y tế có 2 phương pháp thường được
sử dụng nhất là phương pháp phân tích chi phí - hiệu quả và phương pháp phân tích
chi phí - thỏa dụng (một dạng đặc biệt của phân tích chi phí - hiệu quả) [1]. Tuy bản
chất 2 phương pháp là khác nhau nhưng trên thực tế người ta có thể sử dụng thuật
ngữ chi phí - thỏa dụng và thuật ngữ chi phí - hiệu quả là một [72]. Khi phân tích
chi phí – hiệu quả hay chi phí – thỏa dụng cần quan tâm đến 2 thông số là chi phí và
hiệu quả.
 Chi phí
- Chi phí trực tiếp: là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng
đồng, gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật. Chi phí này chia thành
2 loại:
+ Chi phí trực tiếp liên quan đến y tế: chi phí nằm viện, điều trị, chăm sóc,
phục hồi chức năng…
+ Chi phí trực tiếp không liên quan đến y tế: chi phí đi lại, ở trọ…


10

- Chi phí gián tiếp: là những chi phí thực tế không chi trả, chi phí này được
định nghĩa là mất khả năng sản xuất do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình họ, xã hội
và ông chủ của họ phải gánh chịu [1].
 Hiệu quả
- Phân tích chi phí - hiệu quả: đơn vị đầu ra sức khỏe được sử dụng là: số năm
sống tăng thêm, số ngày nằm viên giảm đi, hoặc các chỉ số lâm sàng như lượng

huyết áp giảm đi, lượng đường máu giảm đi ...
- Phân tích chi phí - thỏa dụng: đơn vị đầu ra sức khỏe được sử dụng là DALY
(số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật) hoặc đơn vị QALY (số năm sống điều chỉnh
theo chất lượng cuộc sống). Giá trị thỏa dụng được tính theo thang điểm 0 - 1. Đối
với trạng thái sức khỏe hoàn hảo, 1 năm sống được quy đổi thành 1 QALY; ngược
lại, đối với các trạng thái sức khỏe bị giảm sút do bệnh tật, 1 năm sống với trạng
thái sức khỏe đó quy đổi ra nhỏ hơn 1 QALY [72].

1.5.2.


Mô hình hóa trong đánh giá kinh tế y tế
Vai trò c a mô hình ra quyết ịnh

Phân tích quyết định là sự tập hợp nhiều phương pháp, công cụ để xác định,
trình bày rõ ràng, và đánh giá những lựa chọn để ra quyết định. Phân tích quyết định
hỗ trợ người ra quyết định trong nhiều lĩnh vực như marketing, luật, kỹ thuật. Đây
cũng là kỹ thuật được áp dụng rộng rãi và hiệu quả trong trong đánh giá kinh tế y tế,
trong đó phương pháp mô hình ra quyết định đang ngày càng được sử dụng nhiều.
Mô hình ra quyết định là một phương pháp định lượng có hệ thống với ít nhất
2 lựa chọn được đưa ra và mỗi lựa chọn được so sánh, đánh giá với nhau trên cả chi
phí và hiệu quả. Việc ứng dụng mô hình ra quyết định trong đánh giá kinh tế y tế
xuất phát từ những hạn chế của những phương pháp khác trong phân tích quyết
định. Ví dụ như thử nghiệm lâm sàng (RCT) cũng là một phương pháp thường dùng
trong phân tích quyết định nhưng nó lại có những hạn chế sau: (1) hiếm khi so sánh
được tất cả các liệu pháp hoặc chỉ so sánh được với giả dược, (2) có thể không cung
cấp đầy đủ tất cả những thông tin cần thiết như các loại chi phí trực tiếp, gián tiếp,
(3) nghiên cứu trong thời gian ngắn nên không phù hợp với các đánh giá kinh tế y tế

11

trên các bệnh mạn tính kéo dài, (4) thường chỉ cung cấp bằng chứng về hiệu quả
lâm sàng trung gian như số biến cố, mức giảm nguy cơ bệnh mà ít khi cung cấp
được những đầu ra cuối cùng như tử vong, hay không cung cấp được thông tin về
chất lượng cuộc sống, (5) thường thực hiện trên nhóm đối tượng khác với đối đượng
thực tế sử dụng thuốc [72].
Mô hình ra quyết định không những khắc phục được những nhược điểm trên
của RCT mà còn là công cụ tập hợp được tất cả những dữ liệu từ nghiên cứu thuần
tập, cắt ngang, báo cáo case, RCT để từ đó xác định chi phí, hiệu quả trong đánh giá
kinh tế y tế [38].


Các loại mô hình ra quyết ịnh

Trong nghiên cứu kinh tế dược, các loại mô hình ra quyết định bao gồm: mô
hình động và mô hình tĩnh. Mô hình động coi tỉ lệ lây nhiễm của quần thể luôn thay
đổi và được coi là hàm số với biến số là lượng người bị nhiễm bệnh.
Mô hình tĩnh coi tỉ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể nghiên cứu là không thay
đổi trong thời gian nghiên cứu. Mô hình tĩnh gồm 3 kỹ thuật: Cây quyết định, Mô
hình Markov, Mô hình vi mô phỏng.
Trong nghiên cứu kinh tế dược, 2 mô hình hay được sử dụng nhất, giải quyết
được hầu hết những vấn đề về chi phí và hiệu quả trong đánh giá kinh tế dược là:
Cây quyết định và mô hình Markov [38].
 Cây quyết định:
Là mô hình mô tả tất cả các lựa chọn và kết quả đi kèm với từng lựa chọn (xác
suất, chi phí, hiệu quả) theo dạng nhánh cây (hình 1.1). Cây quyết định được sử
dụng để chỉ những lựa chọn điều trị khác nhau; và áp dụng nghiên cứu những thuốc
dùng trong một thời gian ngắn, điều trị những bệnh cấp tính hoặc bệnh chỉ xảy ra
một lần.

 Mô hình Markov:
Mô hình Markov mô tả sự dịch chuyển giữa các trạng thái sức khỏe của bệnh
nhân với các xác suất khác nhau trong một khoảng thời gian xác định (hình 1.2).
Mô hình Markov được sử dụng trong trường hợp thuốc điều trị trong thời gian dài,


12

bệnh mạn tính, các trạng thái bệnh lặp đi lặp lại. Khi xây dựng mô hình Markov cần
quan tâm đến các yếu tố:


Trạng thái bệnh nhân tại thời điểm ban đầu do mô hình Markov dự đoán

một loạt các trạng thái bệnh mà bệnh nhân có thể có tại các thời điểm khác nhau.


Thời gian theo dõi. Bệnh nhân có thể di chuyển từ trạng thái này sang

một trạng thái khác với xác suất nhất định trong mỗi khoảng thời gian, gọi là 1 chu
kỳ. Khoảng thời gian theo dõi sẽ chia đều theo các chu kỳ.


Độ dài chu kỳ phụ thuộc vào tần suất của bệnh, có thể là tuần, tháng,

năm. Độ dài chu kỳ liên quan đến dữ liệu đầu vào mô hình, chẳng hạn chu kỳ 1 năm
sẽ yêu cầu dữ liệu chi phí hàng năm, xác suất dịch chuyển hàng năm, hiệu quả điều
trị trong 1 năm.


Xác suất dịch chuyển bệnh nhân từ trạng thái này sang trạng thái khác.

Tại một chu kỳ, các bệnh nhân ở cùng một trạng thái bệnh đều có xác suất dịch
chuyển giống nhau trong chu kỳ mới. Điều này gọi là giả định Markov. Tuy nhiên
xác suất dịch chuyển của cả quần thể có thể hằng định hoặc thay đổi theo từng chu
kỳ.


Chi phí - hiệu quả tương ứng với mỗi trạng thái. Dựa vào đó kết quả về

chi phí - hiệu quả của mỗi phương án sẽ được tính toán.

Hình 1.1. Mô hình cây quyết định

Hình 1.2. Mô hình Markov


13

 C c bước ước tính chi phí – hiệu qu bằng phương ph p m h nh hó
Bước 1. Xác định câu hỏi nghiên cứu
Trước khi phát triển bất cứ một mô hình ra quyết định nào, vấn đề cần được
giải quyết nên được định nghĩa rõ ràng và chi tiết về quần thể nghiên cứu, phác đồ
can thiệp và kết quả đầu ra. Câu hỏi nghiên cứu cần phải có tính thực tế và phải
phản ánh dữ liệu được sử dụng và cũng cần phải phản ánh phương pháp ra quyết
định phù hợp với quan điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu, cách đo lường chi
phí - hiệu quả [72].
Bước 2. Lựa chọn mô hình
Barton đã chỉ ra cách lựa chọn mô hình như sơ đồ hình 1.3. Khi tương tác
giữa các cá thể là không quan trọng thì có thể lựa chọn giữa các loại mô hình: cây

quyết định, Markov, mô hình vi mô phỏng. Thông thường, với vấn đề mang tính
thời gian ngắn và các biến cố không lặp lại thì người ta thường dùng mô hình cây
quyết định. Khi các biến cố có sự lặp lại thì mô hình Markov là thích hợp hơn. Còn
mô hình vi mô phỏng áp dụng khi yêu cầu theo dõi rất nhiều trạng thái trên mỗi cá
thể. Với những trường hợp có sự tương tác giữa các cá thể như trong bệnh truyền
nhiễm thì người ta sẽ chọn mô hình động hoặc mô hình mô phỏng biến cố rời rạc
[38], [72].
Mô hình động

CÓ
Có cần thiết biểu
diễn mô hình theo
từng cá thể?

KHÔNG
CÓ

Mô phỏng
sự kiện rời rạc

Các cá thể trong
quẩn thể có tương tác
với nhau không?

Vi mô phỏng

CÓ
KHÔNG
CÓ

Có cần thiết biểu diễn rất
nhiều trạng thái bệnh không?

Các biến cố có thể
lặp lại không?

KHÔNG

KHÔNG

Cây quyết định

Hình 1.3. Sơ đồ lựa chọn mô hình theo Barton

Mô hình Markov


14

Bước 3. Tổng hợp dữ liệu đầu vào
Khi đã xây dựng được cấu trúc mô hình, tất cả các dữ liệu liên quan đến chi
phí, hiệu quả, các thông số liên quan đến các trạng thái trong mô hình được thu thập
và tổng hợp thành bộ dữ liệu đầu vào.
Trong tháp y học bằng chứng, RCT được xếp hạng cao nhất trong các loại dữ
liệu về hiệu quả. Tuy nhiên RCT có nhiều nhược điểm trong ước tính nhiều tham số
của mô hình như tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ bị di chứng… Do đó dữ liệu về hiệu quả tốt
nhất là lấy từ các RCT đơn lẻ hoặc từ tổng quan hệ thống các RCT còn dữ liệu về tỉ
lệ mắc bệnh, tỉ lệ bị di chứng nên lấy từ các nghiên cứu quan sát, nghiên cứu thuần
tập hay từ các nguồn dữ liệu tại cơ sở, ngoài ra có thể lấy từ ý kiến chuyên gia hoặc
giả định. Dữ liệu không nhất thiết lấy từ một nguồn hoặc từ một dạng nghiên cứu,

hoặc phải lấy dữ liệu chính xác vì những sai lệch này sẽ được đánh giá trong phân
tích độ nhạy [46].
Bước 4. Ước tính và phiên giải kết quả
Giá trị về chi phí và QALY tương ứng với các trạng thái khác nhau trong mô
hình sẽ được sử dụng để tính chi phí, hiêu quả kỳ vọng của cả mô hình. Thông
thường các mô hình đều chiết khấu cho cả chi phí và QALY [46].
Tính tỉ số chi phí – hiệu quả gia tăng ICER được tính theo công thức sau rồi so
với ngưỡng chi trả của từng quốc gia hoặc theo khuyến cáo của WHO [72]:
ICER =

Costa  Costb
Cost

Effecta  Effectb Effect

Costa, Costb là chi phí của phương án a và phương án b.
Effecta, Effectb là hiệu quả của phương án a và phương án b.
Bước 5. Phân tích tính bất định (uncertainty)
Sau khi mô hình đã được xây dựng và phân tích ban đầu hoàn tất, bước tiếp
theo được tiến hành phân tích tính bất định. Tính bất định (uncertainty) bao gồm
tính bất định về cấu trúc và tính bất định về tham số. Tính bất định về cấu trúc liên
quan đến việc lựa chọn và giả định về cấu trúc mô hình và khó có thể đánh giá
được, tính bất định về tham số liên quan đến độ dao động của các tham số đầu vào


15

như xác suất dịch chuyển, chi phí, thỏa dụng, hiệu quả của thuốc và có thể đánh giá
bằng phân tích độ nhạy [72].
Có rất nhiều loại phân tích độ nhạy, đơn giản nhất là phân tích độ nhạy một

chiều trong đó những thay đổi trong các kết quả được đánh giá là do thay đổi một
biến duy nhất. Phức tạp hơn là phân tích độ nhạy hai chiều, đa chiều trong đó đánh
giá sự thay đổi của hai hay nhiều biến. Cuối cùng, phân tích độ nhạy xác suất được
sử dụng để kiểm tra sự ổn định của kết quả khi áp dụng vào phạm vi biến đổi của
các thông số không chắc chắn [46].
Phân tích độ nhạy xác suất (probabilistic sensitivity analysis, PSA) liên quan
đến sự biến đổi các tham số cùng một lúc trong khoảng phân phối xác suất của các
tham số đó. Khoảng phân phối này thể hiện tính bất định quanh giá trị trung bình
gọi là sai số chuẩn (standard error, SE). Loại phân phối phụ thuộc vào tính chất
từng tham số, thường bao gồm các phân phối beta, gamma, log-normal…Bảng 1.1
trình bày các loại phân phối thường được dùng trong đánh giá chi phí-hiệu quả.
Bảng 1.1. Bảng phân phối xác suất của các thông số
Thông số

Đặc điểm về khoảng giá trị

Loại phân phối thƣờng sử

Công thức

dụng
Xác suất

Các xác suất chỉ có giá trị trong khoảng

Phân phối beta với 2 tham số α

α=r

[0,1]. Tổng xác suất của tất cả các biến

và β.

β = n-r (*)

cố có thể xảy ra bằng 1.

Ký hiệu beta (α,β)
Mean =

SE =

Trọng số chất

Thường nhận giá trị trong khoảng [0, 1].

lượng cuộc sống

Phân phối beta


 


(   )(    1)

Như trên

Ký hiệu θ~beta (α,β)

Nguy cơ tương đối

RR nhận khoảng giá trị trong khoảng

RR tuân theo phân phối

(RR)

[0, +∞]. Thường được tính toán trong

gamma.

RCT với khoảng tin cậy 95%

Ký hiệu θ~gamma (α,β)

SE ((ln RR)) =

X
2 1.96

Ln (RR) tuân theo phân phối
log-normal
Chi phí

Nhận giá trị trong khoảng [0, +∞].

Phân phối gamma.

Mean = αβ

Ký hiệu θ~gamma (α,β)

SE = αβ2

(*) Mean: giá trị trung bình; n: cỡ mẫu; r: số biến cố xảy ra trong mẫu đó,

X

là khoảng giá trị RR trong khoảng tin cậy 95%

(*)


16

Cách thực hiện phân tích độ nhạy xác suất: mỗi lần từng giá trị tham số
được lựa chọn một cách ngẫu nhiên trong khoảng phân phối của mỗi tham số đó,
sau đó ước tính kết quả đầu ra (Chi phí gia tăng, số QALY gia tăng của từng phác
đồ). Lặp lại công việc này nhiều lần (1.000; 10.000 lần mô phỏng Monte Carlo).
Kết quả cho chúng ta 1.000, hay 10.000 giá trị, tập hợp này cho ta biết sự dao động
của giá trị phân bố chi phí gia tăng và hiệu quả gia tăng khi các thông số đầu vào
thay đổi. Mỗi điểm đại diện cho kết quả 1 lần mô phỏng, hình elip thể hiện khoảng
tin cậy 95% của các giá trị, đây là biểu đổ phân tán chi phí và hiệu quả gia tăng
(hình 1.4). Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) được biểu diễn bằng đường thẳng. Nếu
phần lớn các điểm nằm dưới ngưỡng chi trả thì phác đồ sẽ đạt chi phí hiệu quả. Đồ
thị hình 1.5 thể hiện sự tương quan giữa ngưỡng và tỉ lệ phần trăm đạt chi phí - hiệu
quả của từng phác đồ gọi là “Đường cong đạt chi phí-hiệu quả” (cost-effectiveness
acceptability curve, CEAC). Dựa vào đồ thị sẽ chọn được phác đồ đạt chi phí - hiệu
quả nhất đối với mỗi ngưỡng chi trả [38],[46], [72].

Hình 1.4. Biểu đồ phân tán (scatter plot)

Hình 1.5. Đƣờng cong đạt
chi phí - hiệu quả


17

1.5.3.

Phần mềm TreeAge Pro 2011

TreeAge Pro 2011 là một phần mềm được thiết kế để thực hiện các kỹ thuật
phân tích quyết định và cũng là một phần mềm chuyên dụng trong đánh giá chi phí hiệu quả trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bên cạnh Excel. Tuy nhiên Excel được
biết đến là công cụ tính toán đơn giản và thông dụng dưới dạng bảng tính
(Spreadsheet) thì phần mềm TreeAge Pro cho phép người sử dụng tự thiết lập và dễ
dàng chỉnh sửa được các mô hình cây quyết định, mô hình Markov, mô hình mô
phỏng biến cố rời rạc, mô hình vi mô phỏng. Phần mềm TreeAge Pro trình bày các
kết quả về chi phí, hiêụ quả của các phác đồ một cách rõ ràng và đầy đủ, ngoài ra
còn phân tích được tính không chắc chắn của mô hình thông qua các kỹ thuật phân
tích độ nhạy một chiều, đa nhiều, độ nhạy xác suất [74]. Hình 1.6. mô tả một ví dụ
giao diện làm việc của phần mềm TreeAge Pro 2011.

Hình 1.6. Giao diện làm việc của phần mềm TreeAge Pro 2011