Nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường

BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Giảng viên hướng dẫn:
TS.DS. Võ Thị Hà

Tổ 3 – Nhóm 1






Câu 1: Nêu những dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đáo tháo đường

Yếu tố nguy cơ (*):

-

Tổn thương đa dây thần kinh lan tỏa (40% BN ĐTĐ), làm giảm khả
năng cảm nhận đau, nóng hay lạnh

-

Nguy cơ cao xơ cứng mạch máu (20% BN ĐTĐ), làm giảm lượng máu
đến các cơ quan trong cơ thể

-

Dễ bị nhiễm trùng (đường máu cao và tuần hoàn máu kém + suy giảm
chức năng bạch cầu trung tính làm phản ứng bảo vệ chống nhiễm
trùng diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn)

-

Ngoài ra còn do béo phì, giảm thị lực, bị bệnh ĐTĐ đã lâu, kiểm soát
đường máu kém, bệnh thận, rối loạn mỡ máu,…

(*) suckhoedoisong.vn Link: />

Toàn thân:

Sốt, ớn lạnh, mê sảng, toát mồ hôi, chán ăn, mất ổn định huyết động (ví dụ: nhịp tim
nhanh, hạ huyết áp)

Loạn chuyển hóa (ví dụ: nhiễm toan, rối loạn
đường huyết, bất thường điện giải, tăng ure huyết)

Clinical Signs of Infection in Diabetic Foot Ulcers With High Microbial Load - Sue E. Gardner, PhD, RN, Stephen L. Hillis, PhD, and Rita A. Frantz, PhD, RN


Tại chỗ:

•

Ban đỏ, phù nề, nóng và đau - dấu hiệu của viêm

•

Viêm mủ cộng với dịch tiết - dấu hiệu "cổ điển " của nhiễm trùng

•

Có dịch tiết huyết thanh, chậm lành.

•

Mô hạt bở, mô hạt bị đổi màu

•

Có mùi hôi

•

Hình thành các bọng nước



Câu 2: Trường hợp nào cần chỉ định kháng sinh

Vết thương không bị nhiễm trùng, không nên điều trị bằng kháng sinh
Nên kê kháng sinh với tất cả các vết thương bị nhiễm trùng (hiện diện của dịch tiết mủ (mủ) hoặc ít nhất là
2 trong những

biểu hiện chủ yếu của tình trạng viêm (bị đỏ, nóng, sưng hoặc
sự chai cứng, đau), lưu ý cần kết hợp với chăm sóc vết thương
thích hợp (rửa vết thương, băng bó cẩn thận,..).

Câu 2: Trường hợp nào cần chỉ định kháng sinh

Bác sĩ có thể chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng
và tác nhân gây bệnh

•

Nhiễm trùng nhẹ đến vừa phải (gần đây không dùng kháng sinh), thì chỉ cần nhắm mục tiêu cầu khuẩn Gr(+) là
đủ

•

Nhiễm trùng nghiêm trọng, nên bắt đầu điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, nếu chưa có kết quả cấy vi
khuẩn và kháng sinh đồ

•

Điều trị dứt khoát được dựa trên kết quả cấy VK và kháng sinh đồ

Tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi không còn dấu hiệu của nhiễm trùng, nhưng chứ không phải chữa lành hoàn
toàn các vết thương, thời gian dùng KS: nhiễm trùng mô mềm nhẹ đến vừa trong khoảng 1-2 tuần, và 2-3 tuần với
nhiễm khuẩn nặng.


Câu 3: Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ- IDSA
Cấp độ

Mức độ nhiễm trùng

1

Không nhiễm trùng

2

Nhiễm trùng nhẹ

Biểu hiện lâm sàng

Vết thương không chảy mủ hoặc không có bất kỳ dấu hiệu nào của viêm

Có ít nhất 2 dấu hiệu của viêm như mưng mủ hoặc sưng, đỏ, đau, nóng. Viêm mô tế bào hoặc
ban đỏ rộng dưới 2cm xung quanh vết loét; nhiễm trùng khu trú ở bề mặt da và dưới da nông

3

Nhiễm trùng trung bình

Da đỏ trên 2cm, xuất hiện dãi viêm bạch mạch, nhiễm trùng lan rộng xuống dưới bề mặt niêm
mạc hoặc áp xe mô sâu, lan rộng vào cơ, gân, khớp, xương hoặc hoại tử

4

Nhiễm trùng nặng

Nhiễm độc hệ thống kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, tim đập nhanh,tăng bạch

cầu, huyết áp thấp, lú lẫn, tăng glucose huyết hoặc ure huyết



Câu 4: Những tác nhân gây nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường có thể gặp là gì?

Cầu khuẩn Gr(+): chiếm ưu thế trong đó S. aureus và β-hemolytic streptococci (nhóm A, C, G, đặc biệt là nhóm B) là tác nhân
thường gặp nhất được nuôi cấy từ các mẫu xương, tiếp theo là Staphylococcus epidermidis.
Trực khuẩn Gr(-): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, tiếp theo là P.
aeruginosa.
Tần số của cô lập của vi khuẩn kỵ khí (chủ yếu là Peptostreptococcus, Peptococcus, và Finegoldia magna) là thấp.
Có sự gia tăng của tỷ lệ của vi khuẩn đa kháng (như MRSA hoặc kháng vancomycin enterococci [VRE])
Nhiễm trùng cấp tính ở bệnh nhân chưa dùng kháng sinh thường đơn nhiễm (một một loại Gr(+) hiếu khí), nhiễm trùng mãn tính
thường đa khuẩn (3-5 loại, bao gồm hiếu khí Gr(+) và Gr(-) và vi khuẩn yếm khí)
Chú ý: nên nuôi cấy các mẫu từ mô sâu, thu được bằng cách sinh thiết hoặc nạo, sau khi vết thương đã được làm sạch. Tránh dùng
mẫu tăm bông, đặc biệt là từ các vết thương hở, do nó cho kết quả kém chính xác hơn



Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?

a) Lựa chọn một phác đồ kháng sinh thích hợp: vấn đề quan trọng trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường.

Không khuyến khích việc sử dụng kháng sinh điều trị vết
thương không bị nhiễm trùng, kể cả để tăng cường chữa
bệnh hoặc sử dụng dự phòng.

Toàn bộ vết thương nhiễm trùng cần điều trị kháng sinh. Khó

khăn để quyết định vết thương có nhiễm trùng không (ví dụ,
khi chân thiếu máu cục bộ và có biến chứng thần kinh), thì
có thể tìm kiếm dấu hiệu thứ cấp của nhiễm trùng, chẳng
hạn như màu sắc bất thường, mùi hôi thối, mô hạt bở, mép
vết thương lở loét, đau


Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?

Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu thường được lựa chọn theo kinh nghiệm, và có thể là sửa đổi sau
này trên cơ kết quả cấy VK và kháng sinh đồ.

Điều trị theo kinh nghiệm nên được dựa trên mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và bất kỳ dữ liệu vi
sinh vật có sẵn, như kết quả cấy gần đây và sự phổ biến tại địa phương của các mầm bệnh, chủng đặc
biệt là kháng kháng sinh.


Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?

- Đa số nhiễm trùng nhẹ, vừa phải, có thể điều trị bằng KS có phổ tương đối hẹp, thường chỉ cầu khuẩn hiếu khí.
Ở các nước có khí hậu ấm áp, gram âm được phân lập (đặc biệt là P. aeruginosa) phổ biến. Đã điều trị KS trước đây, hay nhiễm
trùng nặng mãn tính: phân lập nhiều các sinh vật kỵ khí, tuy nhiên, chúng không phải là tác nhân gây bệnh chủ yếu ở mức độ nhẹ
nhất đến trung bình
Điều trị bằng kháng sinh uống (tốt hơn với loại sinh khả dụng cao) thường thích hợp cho nhiễm trùng nhẹ đến vừa phải
- Đối với nhiễm trùng nặng, mãn tính bắt đầu điều trị với phác đồ phổ rộng. Các KS có phổ chống cầu khuẩn Gr(+), cũng như vi
khuẩn gram âm và sinh vật kỵ khí bắt buộc

- Đối với các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, bắt đầu với điều trị bằng đường tiêm, thường có thể được chuyển sang KS uống
trong vòng một vài ngày khi bệnh nhân có biểu hiện tốt và đã có kết quả cấy


Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?


Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?

Benjamin A. Lipsky et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885-910



Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?



Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?

Nếu nhiễm trùng đã không đáp ứng với phác đồ thực nghiệm, chọn các KS có phổ chống lại tất cả các chủng.
Thời gian điều trị kháng sinh nên dựa vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, sự hiện diện hay vắng mặt của nhiễm trùng
xương, và đáp ứng lâm sàng điều trị.

Các bệnh nhân chỉ nhiễm trùng da và mô mềm nên điều trị trong 1-2 tuần và 2-3 tuần với nhiễm khuẩn nặng.
Thuốc kháng sinh thường có thể được ngưng khi những dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của nhiễm trùng đã được giải quyết.
Không có bằng chứng ủng hộ việc tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi vết thương được chữa lành để nhanh chóng liền vết
thương hoặc ngăn chặn các nhiễm trùng tiếp theo.


Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm

trong ca này?

b) Nguy cơ kháng kháng sinh
Nên xác định nhiễm trùng này là nhiễm tại cộng đồng hay mắc phải ở bệnh viện để lựa chọn phác đồ phù hợp:
+ Nhiễm tại cộng đồng: VK còn nhạy cảm với nhiều loại KS.
+ Mắc phải tại bệnh viện: chủ yếu là các chủng đa kháng thuốc.
Khi đã hết dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, nên ngừng kháng sinh, tránh dùng kéo dài làm tăng nguy cơ
kháng thuốc.
Theo dõi bệnh nhân sử dụng kháng sinh, đảm bảo đủ liều đủ liệu trình để làm giảm tình trạng kháng thuốc