XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TRONG CÁC BỆNH VIỆN

XÂY DỰNG
HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA
TRONG CÁC BỆNH VIỆN


Mục tiêu
1. Vì sao phải XD hệ thống báo cáo SCYK
2. Nguyên tắc hệ thống báo cáo SCYK
3. Thành phần hệ thống báo cáo SCYK


1. TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO
1.1 Cơ sở pháp lý:
VĂN BẢN

NỘI DUNG BÁO CÁO

1. TT07/2011/TT- a. BV thiết lập hệ thống thu
BYT (Điều 14
thập và BC các sự cố y
khoản 3):
khoa
2. TT26/2013/TT- a. BC các tai biến, các nguy cơ
BYT (HD truyền
liên quan đến truyền máu
máu)
3. TT18/2009/TT- a. Các trường hợp NKBV
BYT về KSNK
4. TT19/2013/TT a. BV có hệ thống báo cáo sai
sót, sự cố y khoa
– BYT ( QLCL

b. BC bắt buộc và tự nguyện.
dịch vụ KCB)
a. BV xây dựng hệ thống báo
5. QĐ 4858/QĐcáo, phân tích sai sót và sự
BYT Bộ tiêu chí
cố y khoa
CLBV

NGƯỜI BÁO CÁO

a. Tại các khoa
b. Toàn BV. Định
kỳ phân tích, BC
a. BS điều trị và ĐDV
truyền máu
b. LĐ bệnh viện
a. Khoa KSNK và các
khoa LS
a. Khoa lâm sàng
b. Bệnh viện
a. Khoa
b. Bệnh viện


1. TẠI SAO PHẢI BÁO CÁO
1.2 Cơ sở thực tiễn tại VN:
- CBYT chưa được khuyến khích BC-SCYK
- Khoa có sổ sai sót nhưng ghi mang tính đối phó
- BV không có số liệu để phân tích BC về SCYK.

1.3 Cơ sở khoa học:
- Báo cáo SCYK là HĐ thiết yếu của C. trình ATNB
- WHO ban hành tài liệu HD báo cáo sự cố y khoa


BỆNH VIỆN TIÊN PHONG
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG. Báo cáo sự cố tự nguyện
Sai sót, sự cố là điều khó tránh trong môi trường làm việc nhiều
rủi ro như bệnh viện. Việc xảy ra sai sót có thể do vi phạm của cá
nhân, lỗi hệ thống hoặc nguyên nhân khác .
Chúng ta không thể dự đoán trước tất cả vấn đề có thể xảy ra
nhưng thiết lập một hệ thống báo cáo sai sót, sự cố nhằm ghi
nhận lại các mối nguy trên là điều hoàn toàn thực hiện được.
Thông tin thu nhận từ hệ thống báo cáo sẽ giúp BV phân tích tìm
ra nguyên nhân dẫn đến sai sót, lập kế hoạch khắc phục và dự
phòng lỗi tương tự trong tương lai. Thực hiện được những điều
này là chúng ta đã góp phần không nhỏ trong việc đảm bảo an
toàn cho người bệnh. Do đó, lãnh đạo bệnh viện khuyến khích
toàn thể nhân viên tự nguyện báo cáo lại các sai sót, sự cố theo
mẫu phiếu đính kèm sau đây (tải file tại đây).


2. NGUYÊN TẮC
1. M.đích “Học hỏi từ thất bại”
2. Người báo cáo phải được an toàn
3. Các báo cáo phải mang tính xây dựng
4. Cơ quan nhận BC phải đưa ra cảnh
báo và chính sách cải thiện.

3. PHÂN LOẠI HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
a. BC tự nguyện ( sự cố nhẹ hoặc suýt xảy ra)
b. BC bắt buộc (sự cố nghiêm trọng)
1) Sự cố do phẫu thuật, thủ thuật
- Phẫu thuật nhầm vị trí trên người bệnh
- Phẫu thuật nhầm người bệnh
- Ph.thuật sai phương pháp trên người bệnh
- Sót gạc dụng cụ
- Tử vong trong hoặc ngay sau PT thường quy

2) Sự cố do môi trường
- Bị shock do điện giật
- Bị bỏng trong khi điều trị tại bệnh viện
- Cháy nổ ôxy, bình ga, hóa chất độc hại...

3) Sự cố liên quan tới chăm sóc
- Dùng nhầm thuốc (sự cố liên quan 5 đúng)
- Nhầm nhóm máu hoặc sản phẩm của máu
- Chấn thương đối với sản phụ có nguy cơ thấp
- Bệnh nhân bị ngã trong thời gian nằm viện
- Loét tỳ đè giai đoạn 3-4 khi nằm viện
- Thụ tinh nhân tạo nhầm tinh trùng/trứng

- Thiếu XN dẫn đến xử lý không kịp thời
- Hạ đường huyết
- Vàng da ở trẻ trong 28 ngày đầu
- Tai biến do tiêm/chọc dò tủy sống

4) Sự cố liên quan tới quản lý người bệnh
- Giao nhầm trẻ sơ sinh lúc xuất viện

- Người bệnh gặp sự cố y khoa ở ngoài cơ sở y tế
- Người bệnh chết do tự tử, tự sát hoặc tự gây hại

5) Sự cố liên quan tới thuốc và thiết bị
- Sử dụng thuốc, thiết bị và chất sinh học nh.
- Sử dụng thiết bị hỏng/thiếu chính xác trong điều trị
- Đặt thiết bị gây tắc mạch do không khí
6) Sự cố liên quan tới tội phạm
- Do thầy thuốc, NVYT chủ định gây sai phạm
- Bắt cóc người bệnh
- Lạm dụng tình dục đối với NB trong cơ sở y tế

Tham khảo: Danh mục sự cố nghiêm trọng theo qui định của Mỹ


4. THÀNH PHẦN HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK
1. Qui định về việc báo cáo SCYK và sử dụng thông tin
vào việc học tập
2. Danh mục các sự cố phải báo cáo bắt buộc
3. Form mẫu báo cáo thống nhất và luôn có sẵn
4. Phân công Đơn vị nhận thông tin, phân tích, báo
cáo và quản lý thông tin về ATNB
5. Chuẩn hóa đầu ra Báo cáo sự cố y khoa hàng năm


5. ĐỀ XUẤT HỆ THỐNG BÁO CÁO SỰ CỐ Y
KHOAKHOA
PHÒNG
Các cá nhân khuyến khích BC tự
nguyện nguy cơ, sự cố súyt xảy ra và

đã xảy ra

BS, ĐDV trực tiếp liên quan sai sót
và sự cố phải báo cáo bắt buộc
theo qui định

BỆNH VIỆN
Phòng QLCL báo cáo HĐQLCL về ATNB
hàng quí, năm. H.Đồng đưa ra kh.cáo,
cảnh báo và trình GĐ.

GĐ phê duyệt BC, chỉ đạo hành
động khắc phục và duyệt gửi BC
hàng năm về BYT.

SỞ Y TẾ/BỘ Y TẾ
BYT (Cục QLKCB) phân tích , Báo cáo
đánh giá hàng năm về ATNB và ban
hành báo cáo.
TỰ NGUYỆN

Bổ sung, sửa đổi chính sách, qui
định, điều phối các HĐATNB
BẮT BUỘC


6. CÁC ĐẶC ĐỂM THÀNH CÔNG CỦA HỆ THỐNG
BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ









Không mang tính kỷ luật (none punitive)
Bảo mật (NB và người BC)
Số liệu báo cáo tin cậy
Chuyên gia phân tích và báo cáo
Đúng thời gian
Định hướng vào hệ thống
Phản hồi


7. MẪU BÁO CÁO (THAM KHẢO)
1. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH

ID nhập viện:

Tuổi…. Giới:…

Tình trạng sự cố y khoa
2. MÔ TẢ CHI TIẾT SỰ CỐ

Chẩn đoán:…………………………
1. Đã xảy ra

2. Suýt xảy ra

3. HẬU QUẢ CỦA SỰ CỐ ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH
1. NB tử vong
4. NB mất khả năng tạm thời
2. NB phải cấp cứu
5. NB mất khả năng vĩnh viễn
3. NB nhập viện/kéo dài ngày ĐT
6. Khác ( ghi cụ thể):
Ngày xảy ra sự cố__ _ /_ __/_ __/_ _ _ _

4. PHÂN LOẠI SỰ CỐ
1. Do nhầm tên người bệnh
2. Do thiếu thông tin
3. Do nhầm thuốc
4. Do phẫu thuật/thủ thuật
5. ĐỀ XUẤT BIỆN PHÁP

Ngày báo cáo __ _ /_ __/_ __/_ _ _ _

5.
6.
7.
8.

Do nhiễm khuẩn bệnh viện
Do người bệnh té ngã
Do thiết bị hỏng
Khác: …………………………………


HOẠT ĐỘNG HỌC VIÊN

 Anh chị hãy ghi vào Phiếu báo cáo một sự cố y
khoa đã xảy ra đối với cá nhân hoặc xảy ra tại
đơn vị của anh chị. Đề nghị viết đầy đủ thông
tin trong phiếu và gửi lại cho BTC lớp.
 Chú ý không cần ghi thông tin nhận dạng NB
cũng như thông tin về người báo cáo.
Cảm ơn các anh chị.


BÀI HỌC
A smart man learns from his mistakes, but a truly
wise man learns from the mistakes of others!
Ngươì khôn học thất bại của mình, người
thông thái học thất bại của người khác.

Xin cảm ơn