KIỂM SOÁT ĐAU DO THẦN KINH

KIỂM SOÁT ĐAU
DO THẦN KINH


MỞ ĐẦU
-

-

-

Đau là biểu hiện thường gặp nhất của bệnh, mặc
dù bản chất, vị trí và căn nguyên có khác nhau.
Việc đánh giá đau thường rất phức tạp, một phần vì
đau là một nhận thức hơn là một cảm giác đơn
thuần.
Thông thường chúng ta thường xét đầu vào của
đau hơn bản chất của đau
Mục tiêu của điều trị đau là làm cho chất lượng
cuộc sống tốt hơn.


Định Nghĩa Đau ( theo IASP

)

Đau:

Là cảm giác khó chịu và một kinh nghiệm
cảm xúc liên kết với sự tổn thương của mô hoặc
khi có nguy cơ tổn thương của mô

Đau là sự cảm nhận các kích thích có hại xuất
phát từ sừng sau tủy sống và ảnh hưởng tới toàn
bộ tủy sống và não bộ
( Merskey, H. and Bogduk, N. Editors, Classification of Chronic Pain, 2nd edition, I.A.S.P.
Press, Seattle, 1994)


Các cơ quan cảm thụ
Các thụ thể nhạy cảm với các kích thích đau
 Tận cùng tự do của các neurone lưỡng cực
 Nerone cảm giác thứ nhất ở ngoại biên
 Thân neurone ở hạch sau tủy sống hay hạch của các
thần kinh sọ.
 Có sợi trục lưỡng cực
 Sợi ngoại biên tiếp nhận các thụ thể cảm giác
 Sợi trung ương tiếp hợp tại sừng sau tủy



Đường dẫn truyền cảm giác đau

•Cảm giác đau dẫn truyền theo các sợi :
•Sợi A δ có myeline ( dẫn truyền nhanh )
Tốc độ 5-30 m/giây

•Sợi C không bao myeline ( dẫn truyền chậm )
Tốc độ 0.5-2 m/giây

•Khi cảm thụ bị kích thích sẽ có cảm giác đau
nhói ( sợi Aδ ) sau đó có cảm giác đau âm ỉ

kéo dài hơn ( sợi C )


Đường dẫn truyền cảm giác đau

Tận cùng trung ương của
neurone lưỡng cực

Chất xám tủy sống

Tại sừng sau tủy
Chất dẫn truyền thần kinh
Chất P
 Glutamate ( thụ thể NMDA )
 Vasoactive intestinal peptide
( các nội tạng )



Neurone tiếp nhận cảm giác thứ hai
Ở sừng sau tủy hay phần thấp của nhân dây thần kinh
V ở hành não.
A-delta fiber
 Các neurone đặc biệt chỉ tiếp
C fiber
nhận cảm giác đau
A-delta fiber
 Các tế bào cảm giác diện rộng;
Dorsal
horn

nằm ở lớp sâu hơn và tiếp nhận
các cảm giác xúc giác



Đường dẫn truyền cảm giác đau


Các nhân đồi thị
Nhân bụng bên đồi thị tiếp nhận bó gai-thị
 20-40% Tiếp nhận cảm giác đau, phần còn lại
tiếp nhận cảm giác xúc giác và tư thế.
 Phân bố theo sơ đồ thân thể; phần dưới cơ thể
nằm phía ngoài, phần trên cơ thể nằm phía
trong
 Tổn thương đồi thị làm mất mọi cảm giác nửa
người đối bên



Vai trò của vỏ não
Nhân bụng bên phóng chiếu tới vỏ não thùy
đính
 Tại đây có sự phân bố vùng tiếp nhận cảm
giác theo hình người đão ngược
 Vai trò của vỏ não là định vị và phân tích
 Tổn thương vỏ não làm mất cảm giác tinh vi
nhưng cảm giác đau vẫn còn.


Các đường ức chế và kích thích cảm giác đau


Đường hướng tâm
hay cảm nhận đau

Đường ức chế

Hệ viền

Hay hướng lên

Vỏ não cảm giác
Thùy đính

Đồi thị
Bó vỏ não-hành tủy

Bó gai-thị

Tiếp nhận

Thân não

Bó gai lưới

Neurone liên hợp

Phân tích

Xúc cảm

Sợi dẫn truyền cảm giác đau

Kiểm soát
Tủy sống




Acute pain



Chronic pain



Breakthrough pain



Recent onset, transient,
identifiable cause



Persistent or recurrent
pain, beyond usual
course of acute illness or

injury



Transient pain, severe or
excruciating, over
baseline of moderate
pain


có mấy loại đau ?
Đau thực thể (Nociceptive Pain)

Có hai
loại đau

Đau do xáo trộn hoạt động hay tổn thương
nguyên phát ở thần kinh ngoại biên hay thần
kinh trung ương
Chiếm tỷ lệ 25-50% các trường hợp đau
Thường ít được đánh giá và điều trị đúng mức

Đau do thần kinh (Neuropathic Pain)
Cảm giác đau do sự dẫn truyền của các đương
cảm giác; khởi phát từ da hay khớp, qua thần
kinh ngoại biên sau cùng tiếp nhận tại não
Gặp trong đau khớp, đau cơ, chấn thương, K


Một hay nhiều đặc điểm

Kích thích gây cảm giác đau thường rõ ràng

Đau thực
thể hay
đau do
Kích thích
cảm thụ

Đau khu trú, có thể qui chiếu được đau nội tạng

Đau tương tác các chứng đau thực thể khác

Cơn đau giảm nếu dùng thuốc kháng viêm hoặc
Giảm đau gây ngủ


Một hay nh iều đặc điểm

Không có một kích thích rõ ràng nào gây đau cả

Đau do
bệnh
Thần kinh

Đau thường không khu trú rõ ràng

Đau thất thường (không liên tục) không giống
Như đau thực thể

Dùng thuốc giảm đau gây ngủ ít hiệu quả


Phân loại kiểu đau theo thời gian

Pattern of Pain distingguished by temporal Profile
Kiểu đau

Ví dụ

Đau cấp một pha

Sau phẫu thuật hay sau chấn thương:đau bỏng
buốt

Đau cấp tái phát

Đau đầu, (migain, mạch máu, co cơ CSC) xuất
huyết nội sọ, nhiễm trùng, đau cơ, đau khớp cấp,

Đau mãn tính tiến
triển.

Bệnh xương ác tính, u ác, bệnh huyết học, bệnh
thần kinh ngoại biên- xuất huyết, vài thể đau
khớp

Đau mãn tính liên
quan tiến triển chậm
hay không

Đau khớp, thoái hoá cột sống, hội chứng đau
TK(TKNB, trung tâm đau, reflex sympathetic
dystrophy…)đau liên quan tâm lý tâm thần.


phân loại theo cơ chế bệnh sinh

Classification of Pain by Inferred Pathophysiology

Thể

cơ chế sinh bệnh

Biểu hiện

Đau do cảm thụ
đau

Các thụ thể cảm gíac biên Đau xuất hiện từ tổn
do chần thương hay MM
thương:khớp, xương, viêm
bò hoại tử
nhiễm, u cục, chèn ép TK

Đau do thần kinh Tổn thương hệ thống cảm
giác trung ng và ngoậi
biên.

Đau kòc phát, có khoảng

trơ, tái phát có thể xác
đònh vò trí hoặc không.

Đau nội sinh hay Không xác đònh tổn
nguyên phát
thương các cơ quan có
liên quan đau

Biến thể, thay đổi, không
liên tục, yếu tố tâm lý có
vai trò thúc đẩy đau tăng

Đau tâm thần

Rất biên thể và căn
nguyên tâm lý bộc lộ rõ

Đau liên quan các yếu tố
tâm thần hay tâm lý


Pain Syndromes


Acute pain



Chronic pain



Breakthrough pain



Recent onset, transient,
identifiable cause



Persistent or recurrent
pain, beyond usual
course of acute illness or
injury



Transient pain, severe or
excruciating, over
baseline of moderate
pain


Triệu chứng đau do thần kinh
Triệu chứng vận động
Yếu cơ, teo cơ
Giảm hay mất phản xạ gân cơ
 Triệu chứng cảm giác
Giảm hay mất cảm giác

Đau, dị cảm
 Triệu chứng giao cảm
Giảm tiết mồ hôi
Rối loạn dinh dưỡng



Triệu chứng đau thần kinh


Triệu chứng chủ
quan:
Rát bõng
Tê bì
Dị cảm
Đau như điện giật
Kiến bò



Triệu chứng khách quan
đau khi có một kích
thích mà bình thường
không gây đau
- Nhiệt
- Cơ học
Hyperalgesia: tăng nhạy
cảm đối với một kích
đau bình thường

Triệu chứng cảm giác của các bệnh thần kinh


Cơ chế ngoại biên đau thần kinh
Hiện tượng ổ phóng điện bất thường của
neurone tổn thương (ectopic neuronal
pacemaker )
 Hiện tượng mọc chồi
 Hiện tượng mất chi phối thần kinh
 Hiện tượng viêm thần kinh



Hiện tượng mọc chồi của sợi trục


Hiện tượng mọc chồi của sợi trục