PGS TS hoang quoc hoa phoi hop thuoc trong dieu tri THA

Điều trị tăng huyết áp:
XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY &
MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT
CỦA TĂNG HUYẾT ÁP
PGS TS Hoàng Quốc Hòa
Giám Đốc BV Nhân Dân Gia Định
Phú Quốc, Tháng 6/2013
1


Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ số 1 dẫn
đến tử vong

Năm 2000: 972 million people
Năm 2025: 1.56 billion people
Global burden of HTN
(80% in developing world)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Attributable mortality in millions (total: 55,861,000)
2
World Health Organization (WHO). Global health risks: mortality and burden of disease attributable
to

BMI = body mass index; BP = blood pressure
selected major risks, 2009. Available at: />

Phân loại tăng huyết áp
HA tâm trương
(mm Hg)

Bình thường

HA tâm thu
(mm Hg)
< 120

Tiền tăng HA

120 – 139

hoặc 80 – 89

THA giai đoạn I

140 – 159

hoặc 90 – 99

THA giai đoạn II

≥ 160

hoặc ≥ 100

THA TThu đơn độc

≥ 140

và < 90

Harrison’s 2012, p.2047

và < 80

3


Điều trị THA – Thay đổi lối sống
Giảm cân

BMI < 25 Kg/m2

Hạn chế muối

< 6g NaCl/ ngày

Chế độ ăn DASH *

Trái cây, rau
Mỡ bảo hòa

Hạn chế rượu

≤ 2 đơn vị rượu/ngày/nam
≤ 1 đơn vị rượu/ngày/nữ

Vận động thể lực

Vdụ: Đi bộ nhanh 30’/ngày

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
1 đơn vị rượu = 40ml rượu mạnh = 150ml rượu vang = 350ml bia
Harrison’s 2012, p.2054

4


Khoảng 70% bệnh nhân được điều trị
không đạt huyết áp mục tiêu

% bệnh nhân không đạt HAMT

100

79%

80

70%

72%

Đức

Ý

81%

60%
60

40

20

0

Anh
HAMT <140/90 mmHg

Thụy Điển

Tây Ban Nha

5

Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17


Yêu cầu của thuốc điều trị tăng huyết áp hiện đại
Hiệu quả kiểm soát suốt 24 giờ
 Phòng ngừa bệnh tim mạch
 Không ảnh hưởng đến chuyển hóa (Metabolically
“friendly”)
 Dung nạp tốt


6


Sinh lý bệnh tăng huyết áp rất phức tạp

Không có thuốc hạ áp nào
đơn cơ chế là đủ để kiểm
soát huyết áp ở hầu hết
bệnh nhân

7


Hiệu quả của thuốc hạ huyết áp – Đơn trị
Mức hạ huyết áp (mmHg)
Liều chuẩn
Tăng liều gấp đôi

HA tân thu
Thiazides
β blockers
ACE inhibitors
Angiotensin II receptor antagonists
CCB
All categories: average
HA tâm trương
Thiazides
β blockers
ACE inhibitors
Angiotensin II receptor antagonists
CCB
All categories: average

8.8
9.2
8.5
10.3
8.8
9.1

10.3
11.1
10.0
12.3
11.7
10.9

4.4

6.7
4.7
5.7
5.9
5.5

5.0
7.8
5.7
6.5
7.9
6.5
8

Law MR, et al. BMJ 2003


Cần phối hợp nhiều thuốc để đạt HAMT
Trial (SBP achieved)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)

Initial 2-drug combination therapy

1

2

3

4

Average no. of antihypertensive medications

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
9
Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806; Jamerson et al. N Engl J Med 2008;359:241728


Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có
thay đổi gì theo thời gian?
2009 ESH/ESC đánh giá lại2

2007 ESH/ESC1
Diuretics

Diuretics

β-blockers

ARBs

ARBs

1-blockers

CCBs

CCBs

ACE inhibitors

ACE inhibitors

1. Mancia G. Eur Heart J 2007;28:1462–536. by permission of Oxford University Press 2007*
2. Mancia G, et al. J Hypertens 2009;27:2121–58.*
Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Europeans
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).

10


Điều trị tăng huyết áp

Figure 7-6 Proposed simplified treatment algorithm for hypertension therapy. BP, Blood pressure; LVH, left ventricular
hypertrophy; MI, myocardial infarction; TIA, transient ischemic attack.
(Figure © L.H. Opie, 2012.)

11


Phối hợp thuốc hạ huyết áp tâm trương

Figure 7-4 Predicted effects of reduction of diastolic blood pressure (DBP). Half-doses of three drugs could improve DBP and reduce
coronary heart disease (CHD) and stroke better than standard doses of single drugs according to a meta analysis of 147 studies.
(Data from , et al. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147
12
randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br Med J 2009;338:b1665.)


Phối hợp thuốc hạ huyết áp tâm thu

Figure 7-5 Predicted effects of reduction of systolic blood pressure (SBP). Half-doses of three drugs could improve SBP and reduce
coronary heart disease (CHD) and stroke better than standard doses of single drugs according to a metaanalysis of 147 studies.
(Data from , et al. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147
13
randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br Med J 2009;338:b1665.)


Các hướng dẫn hiện hành nhìn nhận phối hợp thuốc là cần thiết đối
với đa số bệnh nhân để đạt mục tiêu HA
• Hướng dẫn JNC 71:

Đa số bệnh nhân tăng HA cần ≥ 2 thuốc điều trò tăng HA để đạt mục tiêu
kiểm soát HA hữu hiệu.
Xem xét khởi trò bằng 2 thuốc khi HA bệnh nhân cao hơn HA mục tiêu ≥
20/10 mm Hg.

• Hướng dẫn ESH/ESC2:

‘Ngày càng có nhiều chứng cứ cho thấy ở tuyệt đại đa số bệnh nhân
tăng HA, việc kiểm soát HA hữu hiệu chỉ có thể đạt được bằng phối

hợp ít nhất 2 thuốc.’
ESH = European Society of Hypertension
ESC = European Society of Cardiology
JNC = Joint National Committee

1Chobanian

et al. Hypertension 2003;42:1206–52
14
2Mancia et al. Blood Pressure 2009;18:308–47


NICE Antihypertensive Drug Treatment Algorithm
Aged ≥55yrs

Aged <55yrs
Step 1
Step 2

Step 3
Step 4
Resistant
Hypertension

or Black AC

A

C*
A + C*

A + C* + D

A = ACEi or ARB
C = CCB
D = Thiazide-like diuretic

C* = CCB preferred but D
is an alternative in
people intolerant of C or
at high risk of heart
failure
Further Diuretic:
Consider low dose
spironolactine or higher
dose thiazide

A + C* + D + Further Diuretic+
Consider specialist Advice

NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
AC: African or Caribbean

15


Điều hòa đối lập hạn chế hiệu quả và liều đáp ứng
của thuốc hạ áp đơn trị

CCB or Diuretic BP

BP

RAAS
Activation

Limits BP-lowering
Effect of Monotherapy

Double Dose
CCB or Diuretic

Flat Dose
Response Curve

More RAAS
Activation

Thuốc chẹn hệ Renin-Angiotensin_Aldosterone
là nền tảng của phối hợp thuốc hiện đại

16


17


Gắn kết với điều trị sau 1 năm (%)

Tỷ lệ tuân thủ với thuốc điều trị tăng huyết áp
sau 1 năm - Số liệu của Anh (n = 5,505,875)

18

Source: UK GPRDS Database 2005


Sự tn thủ điều trị khi dùng ABR cao hơn so
với các nhóm thuốc điều trị THA khác

Gắn kết với điều trị (tỉ lệ có thuốc)

0.8

Nghiên cứu đồn hệ hồi cứu phân tích số liệu từ
62,754 bệnh nhân trong German Sickness Fund

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
ARB

ƯCMC

CCB

ƯCMC = ức chế men chuyển; ARB = chẹn thụ thể angiotensinr;
Mean (95% CI) MPR: ARBs 0.697 (95%CI:0.686–0.707); ACEIs 0.556 (0.550–0.562); beta-blockers
0.385 (0.382–0.388); CCBs 0.540 (0.531–0.548); diuretics 0.533 (0.525–0.541)

Lợi tiểu

Chẹn beta

Adapted from Hưer
19A et al.
J Hum Hypertens 2007;21:744–6


Tỷ lệ bệnh nhân ngưng thuốc điều trị THA
trong thực hành lâm sàng (N=631,579)
ARB

0.43 (0.39–0.49)

ACEI

0.58 (0.53–0.63)

CCB

0.69 (0.63–0.76)

α-blocker

0.78 (0.65–0.93)

β-blocker

0.79 (0.72–0.88)

Diuretic

Referent
0.3

0.5
0.7
0.9
Favors persistence

Favors discontinuation

Odds ratio for persistence
Elliott W. J Clin Hypertens. 2007;9:A210.

20


Nguy cơ đái tháo đường ít nhất khi dùng ARB
Phân tích gộp số liệu của 22 TNLS (143.153 bệnh nhân)

(Elliott WJ, Meyer PM. Lancet 2007; 369: 201-207)

21

ARB giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tương tự ACEI
(Phân tích gộp số liệu của 6 TNLS (49.924 bệnh nhân)

(Gianpaolo Reboldi et al. I. Hypertens 2008, 36:1282-1289)

22


ARB giảm nguy cơ đột quỵ tốt hơn so với ACEI
(Phân tích gộp số liệu của 6 TNLS (49.924 bệnh nhân)

(Gianpaolo Reboldi et al. I. Hypertens 2008, 36:1282-1289)

23


Lợi điểm của chẹn thụ thể (ARB) so với ƯCMC
Dung nạp tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn  tỷ lệ
bệnh nhân tuân trị cao nhất
ARB bảo vệ tim mạch tương đương ƯCMC
nhưng tốt hơn ƯCMC trong việc giảm đái tháo
đường mới mắc và đột quỵ
• ARB giảm nguy cơ Alzeimer do giảm tích tụ
amyloid não so với các thuốc khác
24


PHỐI HỢP ĐÔI THUỐC HẠ ÁP

RAAS
BLOCKADE

Diuretic

CCB
25