BIÊN BẢN XỬ LÝ Ổ DỊCH TAY CHÂN MIỆNG

SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
TRUNG TÂM Y TẾ THÁP MƯỜI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Tháp Mười, ngày

tháng

. năm

.

BIÊN BẢN XỬ LÝ Ổ DỊCH /CA BỆNH TAY – CHÂN – MIỆNG
1.Phân loại: □ổ dịch → □bao gồm trường học: □có
□Ca tản phát

□không

2.Thông tin địa chỉ ca bệnh:
Ổ dịch/
ca lẻ tẻ

Địa chỉ
Họ và tên

Ấp/ khóm

Xã

Huyện

Tỉnh

Ngày
phát hiện

Ngày Xử
Lý

Ngày
Giám
Sát

Ca bệnh 1
Ca bệnh 2

…….
3.Biện pháp can thiệp đã thực hiện tại cộng đồng:
Hoạt
Tại cộng đồng
động
□Có → Số người nghe tuyên truyền: ______
Tuyên
Số hộ bao phủ: _______
truyền
□Không
□Có → Số tờ rơi phát : _______
Phát tờ
Số hộ bao phủ: _______
rơi

□Không
□Có → Số lượng: _______
Cấp xà
Số hộ bao phủ: _______
phòng
□Không
Đóng
cửa
Biện
pháp
khác

Tại trường học
□Có → Số lớp được nghe tuyên truyền: _____
□Không
□Có → Số tờ rơi phát ra: _______
Số lớp bao phủ: _________
□Không
□Có → Số lượng:
Số lớp bao phủ:
□Không
□Có → Từ ngày: ___ /____/____
Đến ngày: ____/_____ /____
□Không

-Cấp 200 gram ChloRaMin B thực hiện
vệ sinh, tẩy uế.
-Giám sát sau 2 tuần xử lý dịch

4.Nội dung giám sát sau 14 ngày:

- Tiếp thu tốt phương pháp phòng bệnh và các dấu hiệu phát hiện Tay Chân Miệng
-Số ca mắc mới: Chua phát hiện cas mới liên quan tới dịch tể
TT

Họ tên ca bệnh

Tuổi

Xác nhận của UBND xã/ phường

Ngày VV

Chẩn đoán VV

ĐẠI DIỆN HỘ GĐ

Ngày ra viện

Chẩn đoán ra viện

CÁN BỘ THỰC HIỆN