Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận – niệu quản

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đặng Quang Dũng, học viên Cao học khóa 23, Học viện Quân Y,
chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS. Trần Đắc Tiệp.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016
Người viết cam đoan

Đặng Quang Dũng


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới;
-

TS. Trần Đắc Tiệp, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên
tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư,
Tiến sỹ trong chuyên ngành GMHS và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt
tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong
quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cám ơn:

-

Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào tạo Sau đại học –
Học viện Quân Y, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và thực hiện luận văn.

-

Ban giám đốc, Tập thể khoa Gây mê hồi sức BM5, khoa Ngoại Tiết
niệu BM7 và Phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Quân Y 103, đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.

-

Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã
đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận văn này.

-

Trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ cùng con yêu quý, những người thân yêu
trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh,
động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 08 năm 2016
Đặng Quang Dũng


MỤC LỤC


DANH MỤC VIẾT TẮT
ASA

: American Society of Anethesiologists
Phân loại sức khỏe bệnh tật theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

BMI

: Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

L

: Đốt sống thắt lưng

NKQ

: Nội khí quản

PCA

: Patient – Controlled Analgesia
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển

SD

: Độ lệch chuẩn

SpO2

: Saturation Pulse Oxygen
Độ bão hòa ôxy mao mạch

T

: Đốt sống ngực

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

VAS

: Visua Analog Scale
Thang điểm đau nhìn hình đồng dạng

X

:

Giá trị trung bình


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh

Tên hình ảnh

Trang

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau luôn là nỗi sợ hãi và lo lắng của bệnh nhân. Đau sau phẫu thuật gây ra
nhiều rối loạn tại các cơ quan như hô hấp,tuần hoàn, nội tiết và quá trình hồi phục
của người bệnh . Đau cấp tính sau mổ nếu không được kiểm soát tốt có nguy cơ
chuyển thành đau mạn tính. Khi đó có thể ảnh hường lâu dài tới sức khỏe người
bệnh. Giảm đau tốt sau phẫu thuật giúp người bệnh nhanh chóng lấy lại cân bằng
tâm sinh lý, hạn chế các rối loạn bệnh lý và biến chứng, giảm thời gian nằm viện
[48] [33]. Chính vì vậy việc chọn lựa phương pháp giảm đau sau mổ cho bệnh
nhân là trách nhiệm của cả bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ phẫu thuật.
Phẫu thuật mổ mở vào thận là chỉ định để điều trị các bệnh sỏi thận và
niệu quản 1/3 trên khi các phương pháp khác gặp khó khăn hoặc sảy ra biến
chứng. Đường mổ vào thận thường được các phẫu thuật viên lựa chọn là
đường mổ hông lưng sau phúc mạc (Flank approach), tuy nhiên cũng có thể
tiến hành phẫu thuật với đường trắng bên hoặc đường ngực - cơ hoành - bụng
(Thoracoabdominal Incision). Đây đều là các đường mổ dài, gây tổn thương
lớn trên thành bụng. Các đường mổ trên thuận tiện cho quá trình phẫu thuật,
tuy nhiên với tổn thương lớn trên thành bụng quá trình hậu phẫu thường gặp
nhiều khó khăn. Một trong những khó khăn lớn nhất là bệnh nhân đau rất
nhiều sau phẫu thuật. Có nhiều phương pháp giảm đau đã được nghiên cứu,
tuy nhiên trong phẫu thuật mổ mở vào thận nói riêng hay các phẫu thuật lớn
vảo ổ bụng nói chung, phương pháp gây tê ngoài màng cứng mang lại hiệu
quả giảm đau tốt và thường nhận được sự đánh giá tốt từ cả người bệnh và
phẫu thuật viên.
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC (PCEA) là
một phương pháp tiên tiến để giảm đau sau mổ. Nhờ máy PCA bác sĩ có thể
cài đặt các thông số trên máy (liều bolus, thời gian khóa, liều cơ sở, liều giới
hạn), bệnh nhân chỉ cần bấm nút điều khiển cầm tay khi đau [40]. Nghiên cứu

của Tan PH và cộng sự khi dùng phương pháp PCEA sẽ giảm được liều thuốc,


9
giảm được tác dụng phụ nôn và buồn nôn so với phương pháp đưa thuốc liên
tục vào khoang NMC bằng bơm tiêm điện.
Trong nước việc kết hợp bupivacain với các thuốc họ mophin trong gây
tê NMC để mổ và giảm đau sau mổ đã được áp dụng từ lâu và đem lại nhiều
kết quả khả quan. Trương Công Trung áp dụng từ những năm 60 để mổ vùng
đáy chậu và chi dưới. Sau đó vào thập niên 80 Tôn Đức Lang và Chu Mạnh
Khoa đã áp dụng tiêm morphin vào khoang NMC để giảm đau trong điều trị
chấn thương ngực và giảm đau sau mổ tim – lồng ngực [16].
Ropivacain là loại thuốc tê mới, trong nghiên cứu tiền lâm sàng ít gây
độc trên tim mạch và thần kinh hơn bupivacain [36] . Ở Việt Nam ropivacain
đã được biết đến vài năm trở lại đây nhưng chưa được sử dụng rộng rãi, mặt
khác các nghiên cứu về ropivacain để giảm đau sau phẫu thuật chưa nhiều.
Với mong muốn tìm ra thuốc tê tốt sử dụng trong gây tê NMC giảm đau sau
phẫu thuật, đề tài:

″ Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl
qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật
lấy sỏi thận – niệu quản″
Được thực hiện với hai mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu tác dụng giảm đau của hỗn hợp ropivacain – fentanyl qua catheter
ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật lấy sỏi thận-niệu
quản.

2.

Đánh giá ảnh hưởng lên tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn
của phương pháp nghiên cứu.


10

Chương 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐAU

1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for
the Study of

Pain - IASP): "Đau là một cảm nhận khó chịu thuộc về giác

quan và xúc cảm do sự tổn thương đang tồn tại hay tiềm tàng ở các mô gây
nên hoặc được mô tả theo kiểu giống như thế" [29],[50].
1.1.2. Sinh lý đau
Đau tại vị trí tổn thương là cảm nhận khó chịu, tuy nhiên đây là một cơ
chế bảo vệ quan trọng của cơ thể. Đau là quá trình sinh lí phức tạp có sự tham
gia của nhiều yếu tố gồm tác nhân gây đau, cơ quan cảm nhận, sự dẫ truyền
cảm giác đau về trung tâm nhận cảm cảm giác đau ở trung ương. Qúa trình
này đưa ra đáp ứng của cơ thể về cảm giác đau và các tác nhân gây đau[29].
Thụ cảm thể hay ổ nhận cảm đau gồm có 2 loại là loại đơn cảm nhận,
nhận cảm tác nhân cơ học và loại cảm nhận nhiều tác nhân như cơ học,hóa
học, nhiệt, áp lực... Các thụ cảm thể này phân bố ở khắp các mô trong cơ thể
từ da, cơ, thành mạch máu, ở khớp và các tạng…
Một khi các tổ chức bị tổn thương bởi các tác nhân sẽ làm sản sinh ra

các chất gây đau là các Kinin: Histamin, serotonin, brandykinin… Các ion H +,
K+ được giải phóng khỏi tế bào bị tổn thương .
Các Prostaglandin liên quan tới quá trình viêm như PGE 1, PGE2 làm
cho ổ cảm thụ nhạy cảm với cảm giác đau. Đây là hóa chất dẫn truyền cảm
giác đau chiếm tới 70% ở tủy sống. Tại đây còn có các hóa chất dẫn truyền
đau khác như Glutamat, somatostatin….
1.1.3 Đường dẫn truyền đau
Sau khi có kích thích đau xảy ra ở các cơ quan nhận cảm ở ngoại vi, các
xung động về đau sẽđược dẫn truyền về tuỷ sống theo hai con đường chính:


11
+ Dẫn truyền nhanh qua các sợi Aδ có bọc myelin.
+ Dẫn truyền chậm qua các sợi C không bọc myelin.
Cả hai sợi này đều có cấu trúc nối xinap với các thân thần kinh ở sừng
sau của tuỷ sống. Từ sừng sau tuỷ sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo
đường dẫn truyền hướng tâm lên thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên
và các sợi A và C bắt chéo sang cột bên đối diện để tiếp nối lên ba trung tâm
chính ở dưới vỏ não là hệ limbic, vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung
động lên vỏ não (Hình 1.1).
Quá trình phản ứng của hệ thần kinh trung ương cũng theo các mức
độ từ thấp lên cao, từ tuỷ sống (cơ chế mở cửa-gate control) vùng dưới vỏ
và vỏ não.
Tác nhân gây đau rất đa dạng: hoá học, cơ học, vật lý.Khi tổn thương
mô, còn có các chất trung gian hoá học được tiết ra như kinin, bradykinin,
prostaglandin, histamin, serotonin góp phần làm hoạt hóa các sợi thần kinh
dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi về tủy sống nhanh hơn, nhạy hơn, chính
xác hơn. Ngoài ra còn có đau ở nội tạng, đau do co thắt cơ trơn dưới sự kiểm
soát của hệ thần kinh tự động.

Hình 1.1 : Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau
Nguồn: Trịnh Bỉnh Dy, "Sinh lý học" [8]


12
1.2. ĐAU SAU PHẪU THUẬT

1.2.1 Định nghĩa
Đau sau phẫu thuật là một cảm giác đau do tổ chức bị phẫu thuật can
thiệp, xuất hiện sau khi mổ. Mức độ đau tùy thuộc vào loại phẫu thuật, kỹ
thuật mổ và mức chịu đựng của người bệnh.
1.2.2 Những tác động sinh lý và tâm lý của đau sau mổ
Đau sau mổ gây nên stress đối với cơ thể, dẫn đến rối loạn chức năng
của các cơ quan hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu cùng những thay đổi về
chuyển hóa và nội tiết [4],[29].
1.2.2.1 Tác động lên hệ hô hấp

Đau làm cho bệnh nhân thở nhanh nông, với thể tích khí lưu thông thấp
và không dám thở sâu. Đặc biệt là các vết mổ ở vùng ảnh hưởng tới cơ hô
hấp như thành ngực, thành bụng. Gây nên giảm thông khí ở một số vùng
phổi, gây rối loạn tỷ số thông khí - tưới máu.
1.2.2.2 Tác động lên hệ tuần hoàn

Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm, tăng tiết cathecholamin làm
tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Qúa trình kích thích
này dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng cung cầu về oxy của cơ tim.
1.2.2.3 Tác động lên hệ tiêu hóa

Đau làm giảm nhu động dạ dày - ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ
dày, tăng nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật.

1.2.2.4 Tác động lên hệ tiết niệu

Đau làm giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây bí tiểu. Đau trong
các phẫu thuật vào hệ tiết niệu còn là yếu tố ảnh hưởng dẫn tới thiểu niệu, vô niệu.
1.2.2.5 Tác động lên tâm lý

Đau làm bệnh nhân lo lắng, sợ hãi, mất ngủ và trầm cảm. Thậm chí có
thể gây ra tình trạng không hợp tác với nhân viên y tế, mất niềm tin vào
phương pháp điều trị.


13
Ngoài ra đau cũng tác động lên các hệ cơ quan khác như bộ máy miễn dịch,
hệ thống đông máu...làm giảm miễn dịch, dễ nhiễm trùng, chậm liền vết mổ.
Tất cả các tác động trên sẽ trở nên đặc biệt nguy hiểm với những đối
tượng bệnh nhân có nhiều nguy cơ như trẻ em, người già, người mắc các
bệnh phối hợp khác.
1.2.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ
1.2.3.1 Yếu tố phẫu thuật

Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng
ngực, phẫu thuật tầng bụng trên gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận
và cột sống [48].
Đặc điểm đường rạch da, vị trí, độ dài đường rạch và thời gian phẫu
thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ. Với vết mổ lớn thường gây ra đau
dữ dội với thời gian kéo dài.
Thời gian sau phẫu thuật: đau nhất là ngày đầu tiên. Trong ngày đầu
tiên đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và, giảm dần ngày thứ
hai, đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ.
1.2.3.2 Yếu tố tâm sinh lý và cơ địa bệnh nhân

Phụ thuộc rất nhiều vào từng cá thể, tuổi, giới, nghề nghiệp đều có sự
ảnh hưởng nhất định tới tâm lí người bệnh, nhất là đối với cảm giác đau [29],
[48]. Thường nam giới có ngưỡng đau cao hơn nữ giới, độ tuổi trưởng thành
có ngưỡng chịu đau tốt hơn so với các lứa tuổi khác.
Các thói quen trong sinh hoạt cũng ảnh hưởng tới khả năng chịu đau
của mỗi người. Người trẻ, hút thuốc lá đòi hỏi thuốc giảm đau sau mổ nhiều
hơn so với người cao tuổi [33].
1.2.3.3 Yếu tố ảnh hưởng khác

Những bệnh nhân gây tê vùng như gây tê tủy sống, gây tê NMC thì sau
mổ thường không đau và đau ít hơn trong 4 - 6 giờ đầu.
Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê, công tác chăm sóc người bệnh.


14
Các phương pháp giảm đau sau mổ được áp dụng có ảnh hưởng rất
nhiều tới đau sau phẫu thuật.
1.3. LỊCH SỬ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NMC

Năm 1885, tại New York, J. Leonard-Corning, nhà phẫu thuật thần kinh
đầu tiên đã tiêm thuốc cocain vào khoang dưới nhện để mổ hoặc giảm đau
trong mổ.
Năm 1921, phẫu thuật viên Tây Ban Nha, Fidel Pages, người đầu tiên
đưa thuốc tê vào khoang NMC ở vùng cột sống thắt lưng, ông gọi phương
pháp này là gây tê phân đốt.
Năm 1931, tác giả người Ý Dogliotti đã tìm ra nghiệm pháp "mất sức
cản để xác định khoang NMC một cách đơn giản, chính xác". Cho nên,
phương pháp gây tê khoang NMC được phát triển rộng rãi.
Năm 1949, gây tê NMC liên tục lần đầu tiên được Curbello sử dụng

bằng cách luồn sonde niệu quản vào khoang NMC với kim Tuohy. Trong
cùng năm đó, do sự phát triển kỹ thuật đã sản xuất được kim Tuohy, sự hiểu
biết rõ hơn về sinh lí của gây tê NMC cũng như về dược lí các thuốc tê.
Người ta luồn catheter vào khoang NMC để đưa thuốc liên tục nhằm đáp ứng
những phẫu thuật kéo dài, phương pháp gây tê NMC qua vùng thắt lưng đã có
bước tiến triển lớn về tính hiệu quả và độ an toàn.
Năm 1949, Palonsky đã nhận thấy rằng: Tính ưu việt của phương pháp
này là vô cảm tốt, không gây ức chế trung tâm hô hấp, không gây nôn và
không gây đau đầu kéo dài, không gây liệt vận động, ngoài ra còn có tác dụng
gây mềm cơ thành bụng.
Năm 1971, người ta đã tìm ra receptor opioid trên cơ thể người. Năm
1979, người ta đã xác định được các receptor opioid đặc hiệu trên tuỷ sống
với 3 loại receptor chính: "mu", "kappa", "sigma" đã mở ra một bước phát
triển mới cho kỹ thuật gây tê NMC. Từ đó đến nay, kỹ thuật gây tê NMC để
giảm đau sau mổ đã được các thầy thuốc Gây mê-Hồi sức trên thế giới tiến


15
hành rộng rãi đối với phẫu thuật lồng ngực, bụng, chấn thương chỉnh hình và
đặc biệt trong sản khoa.
Năm 1970 máy PCA lần đầu tiên được sử dụng. Đến năm 1984 hội
nghị quốc tế đầu tiên về PCA ở Leeds Castle nước Anh. Từ đó đến nay có
nhiều tác giả nghiên cứu giảm đau sau mổ bằng phương pháp PCEA.
Vào những năm của thập kỷ 90, hàng loạt nghiên cứu về tác dụng giảm
đau sau mổ của hỗn hợp Marcain-Fentanyl bằng PCEA (Patient-controlled
epidural analgesia) trên nhiều loại phẫu thuật khác nhau, các tác giả đã chứng
minh được hiệu quả khi phối hợp thuốc, vừa tăng tác dụng giảm đau do tác
dụng hiệp đồng, vừa hạn chế được những tác dụng không mong muốn khi
dùng từng thuốc đơn thuần.
Tại Việt Nam, một số tác giả đã nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật gây tê

NMC để vô cảm cho các phẫu thuật cũng như dùng trong giảm đau kéo dài
cho chấn thương sau mổ. Năm 1963, Trương Công Trung là người đầu tiên áp
dụng và phổ biến phương pháp gây tê NMC.
Năm 1984, Tôn Đức Lang và cộng sự đã hoàn chỉnh về đặc điểm giải
phẫu khoang NMC và ứng dụng vào gây tê NMC.
1.4. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC

1.4.1. Cột sống
Cột sống gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống lưng, 5 đốt cùng
dính vào nhau và tận cùng bằng xương cụt.
Cột sống có 4 đường cong sinh lý; cổ cong ra trước, cong nhất ở C4; ngực
cong ra sau, cong nhất ở D6; thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3.
Mỗi đốt sống có một gai sau và hai gai bên. Các gai sau chạy chéo dần
từ trên xuống dưới, chéo nhất là ở mức D 3-D10, sau đó rất nhanh các gai này
chạy ngang ra ở mức L1-L2 cho tới tận các đốt sống cùng. Chiều dài của các
gai sau cũng có thay đổi, dài nhất ở mức các đốt sống cổ và từ D 10 các gai này


16
ngắn hơn và tù dần hơn. Các gai bên cột sống nằm nghiêng, chéo từ trong ra
ngoài ở mức các đốt sống cổ, nằm ngang ra ở các đốt sống ngực trở xuống.
1.4.2. Các hệ thống dây chằng
Các dây chằng có liên quan rất thiết yếu đến kỹ thuật chọc kim, nhất là
dây chằng sau cột sống, tuy nhiên một yếu tố nữa là da không phải dây chằng
song trên một số bệnh nhân da dày và dai là một đặc điểm cần chú ý khi chọc
kim có đường kính to, cần phải gây tê tại chỗ và dùng kim to để dẫn đường.
- Dây chằng liên gai nối tất cả các gai sau với nhau, ở bệnh nhân già dây
chằng liên gai thường trở nên dày và dai, và khi chọc kim Tuohy qua có thể
thấy trở ngại.
- Dây chằng trên gai bám vào tất cả các gai sau. Việc chọc kim qua dây

chằng này thường dễ dàng, ít có cảm giác.
- Dây chằng vàng là thành phần tạo nên thành sau của khoang NMC.
Nằm ngay trong các dây chằng liên gai, luôn là dây chằng vững chắc nhất.
Dây chằng vàng là ranh giới phân biệt tổ chức liên gai với khoang NMC và
khoang dưới nhện ở bên trong.
1.4.3. Màng tủy sống
1.3.3.1. Màng cứng

Là sự tiếp nối của màng não từ hộp sọ nên khoang NMC có thể lưu thông
tới khoang NMC trên hộp sọ. Màng cứng che phủ toàn bộ ống tuỷ và phủ dài
theo các rễ thần kinh tới tận các lỗ chia. Màng cứng ít đàn hồi, tuy vậy màng
cứng có thể chịu được một số dị dạng, tuỳ thuộc vào tư thế của bệnh nhân.
1.4.3.2. Màng nhện

Là một màng cực mỏng lợp phủ thành của hộp sọ và ống tuỷ sống. Màng
nhện trượt trên thành bên ngoài của nó đó là màng cứng vững chắc. Như vậy có
một khoang ảo giữa hai lớp màng này. Màng nhện có thể trượt trên màng cứng.
Điều đó có thể dẫn tới đặc điểm có liên quan đến gây tê NMC.


17
Do màng cứng được gắn ở lỗ chẩm, như vậy khi tiến hành gây tê NMC
thuốc tê khó có thể lan tới não và các trung tâm tuần hoàn hô hấp.
1.4.3.3. Màng nuôi

Là màng não trong cùng nằm sát với tổ chức thần kinh, dịch não tuỷ
được chứa ở giữa màng nuôi và màng nhện. Màng nhện sẽ bao bọc các rễ
thần kinh khi chúng từ tuỷ sống chạy ra ngoài.
1.4.4. Khoang NMC
Là một khoang ảo, kín chạy từ sàn não tới lỗ cùng cụt được giới hạn:

Phía trên là lỗ chẩm, phía dưới là túi cùng nằm ở khoảng đốt sống cùng 4 (S 4),
phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng.
Chạy trong khoang NMC này chủ yếu là các rễ thần kinh, tổ chức mỡ,
tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ mạch bạch huyết, động mạch sống và các đám rối
tĩnh mạch Batson.
Trong khoang NMC có 58 lỗ chia, kích thước của các lỗ chia thay đổi
theo tuổi, giới và bệnh lý của người bệnh. Các lỗ chia này có thể thông với
khoang cạnh sống.
Rễ trước và rễ sau chạy ra từ tuỷ sống đều qua khoang NMC ra ngoài
qua các lỗ chia, sau đó lại tách thành các nhánh trước và nhánh sau nguyên
thuỷ, nhánh sau nguyên thuỷ sẽ chi phối cho vùng da và cơ của lưng. Các
nhánh trước chi phối cho vùng thân và chi tương ứng tạo nên "các khoanh chi
phối da " mà dựa vào đó ta có thể đánh giá được tác dụng vô cảm của kỹ thuật
gây tê.
Áp lực trong khoang NMC thường âm, nhờ đó ta có thể thử nghiệm test
giọt nước hoặc test bóng khí để xác định kim chọc đã vào đến khoang NMC.


18

Hình 1.2: Khoang NMC.
Nguồn : Mircea Ifrim, "Atlas Giải phẫu người" [9]
1. Màng nhện

7. Khoang dưới nhện

2. Khoang dưới màng cứng

8. Khoang ngoài màng

3. Màng cứng

cứng

4. Màng xương

9. Hạch rễ lưng

5. Dây chằng vàng

10. Màng xương

6. Màng mềm

11. Dây chằng dọc sau

1.4.5. Tuỷ sống
Tuỷ sống liên tục từ não xuống qua lỗ chẩm. Ở tuổi sơ sinh tuỷ sống
nằm tới L3. Kích thước của tuỷ sống thay đổi từ lỗ chẩm, giảm dần tới khi
phân chia các rễ thần kinh đuôi ngựa. Tuỷ sống tạo ra 31 đôi rễ thần kinh.
Hệ thần kinh thực vật cũng chỉ đi ra từ các rễ tuỷ sống D 1-L2 tạo thành
các hạch cạnh sống. Chỉ có 1 nhóm hạch phó giao cảm nằm ở mức cùng S 2-S4
chi phối cho vùng tiểu khung.
Hệ động mạch chi phối cho tuỷ sống đều nằm ở mặt trước tuỷ nên ít
khi gặp biến chứng tổn thương động mạch trong gây tê tuỷ sống và NMC.
Trong khi ở vùng cổ có tới 4-8 động mạch chi phối cho tuỷ sống, thì ở vùng
ngực, thắt lưng chỉ có một động mạch nên có nhiều nguy cơ thiếu máu tuỷ.


19

1.4.6. Dịch não tuỷ
- Số lượng khoảng 120-140ml tức khoảng 2ml/kg. Ở trẻ sơ sinh khoảng
4ml/kg, trong đó não thất chứa khoảng 25ml. Số lượng dịch não tuỷ phụ
thuộc vào áp lực thuỷ tĩnh và áp lực keo của máu.
- Dịch não tuỷ được sản xuất từ các đám màng mạch ở các não thất và từ
tổ chức não. Dịch não tuỷ được hấp thu bởi các nhung mao của màng nhện.
Sự hấp thu nước não tuỷ trở lại lòng mạch là nhờ lọc và thẩm thấu đặc biệt là
các thể Paccioni. Các chất có khả năng thấm qua hàng rào máu não đều bị đào
thải rất nhanh chóng, đó chính là các chất có độ hoà tan trong mỡ cao. Chính
vì vậy Fentanyl có tác dụng ngắn, còn Morphin có tác dụng kéo dài vì
Morphin ít hoà tan trong mỡ lại ít gắn với protein.
- Tỷ trọng của dịch não tuỷ thay đổi từ 1,003 đến 1,010, pH từ 7,39 đến 7,50.
1.4.7. Chi phối thần kinh theo khoanh tuỷ
Người gây mê cần nắm vững mức chi phối vận động, cảm giác, thần
kinh thực vật tới các tạng, các vùng da của cơ thể để đảm bảo vô cảm đủ, hiệu
quả và an toàn. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong gây tê NMC, vì thông
thường điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tuỷ cần vô cảm. Khi đó
đòi hỏi các yếu tố kết hợp của thể tích thuốc tê, tư thế bệnh nhân, tỷ trọng của
thuốc, tốc độ tiêm thuốc để đảm bảo tác dụng của kỹ thuật.


20

Hình1.3: Mức chi phối cảm giác theo tầng tuỷ
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, "Giải phẫu học 2"[25]

Tóm lại về cơ bản việc chi phối cho các vùng được phân bố như sau:
- Vùng vai tay do đám rối cánh tay chi phối.
- Vùng cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối.
- Các nhánh chi phối cho tim từ D4.

- Vùng bụng trên do các nhánh từ D6-D10.
- Vùng rốn do các nhánh từ D10 chi phối.
- Vùng nếp bẹn do các nhánh từ D12 chi phối.
- Chi dưới do đám rối thắt lưng và thắt lưng cùng chi phối.


21
Đám rối dương là nơi tiếp nối của nhiều rễ thần kinh chi phối tạng.
1.5. GÂY TÊ NMC

1.5.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC
1.5.1.1. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin
Từ những năm 1970, người ta đã tìm thấy các thuốc họ Morphin tác dụng nhờ gắn
trên các vị trí đặc biệt được gọi là receptor opioid theo phương thức chọn lọc. Cho đến nay
người ta đã xác định có 3 nhóm chính của receptor opioid: receptor mu ( µ) (có 2 nhóm nhỏ
là µ1 và µ2); receptor Kappa (K) (có 3 nhóm nhỏ là K1, K2, K3) và Delta (δ) (có 3 nhóm
nhỏ δ1, δ2, δ3) và có thể cả receptor sigma nữa. Các receptor opioid được tìm thấy ở các sợi
thần kinh ngoại vi như các sợi C và A δ và 5 vùng của hệ thần kinh trung ương: thân não
(tham gia vào kiểm soát hô hấp, phản xạ ho, buồn nôn, nôn và các tác dụng trên thần kinh
tự động); ở vùng giữa đồi (đau sâu); ở tuỷ sống: vùng chất keo của sừng sau (kiểm soát
đau); vùng dưới đồi (chức năng nhiệt và nội tiết); và hệ Limbic (chức năng tinh thần và
tình cảm).
Mô hình hấp thu các thuốc dòng họ Morphin sau khi được tiêm vào khoang NMC
gần tương tự như với thuốc tê. Sau khi được phân bố tới các rễ thần kinh, thuốc ngấm qua
màng não vào tuỷ sống, đồng thời ngấm ra ngoài cột sống qua các lỗ chia và ngấm vào hệ
tuần hoàn chung, các thuốc họ Morphin sẽ tới ngay các vị trí mà nó có ái tính cao đó là các
thụ thể của opioid. Các thụ thể này nằm ở vùng chất keo ở sừng sau tuỷ sống trên đường
dẫn truyền đau, ở các sợi thần kinh ngoại vi, đặc biệt là sợi C dẫn truyền cảm giác đau, đó
là các thụ thể µ2 và K1.
Thuốc họ Morphin còn theo hệ tuần hoàn chung tới các thụ thể nằm ở não giữa, vỏ

não, vùng dưới đồi, hệ Limbic để tác động theo cơ chế trung ương. Do vậy, cơ chế tác
dụng của thuốc tê NMC bằng các thuốc họ Morphin là chọn lọc thông qua các thụ thể đặc
hiệu của opioid nằm ở cả trung ương và ngoại vi. Cơ chế ngấm thuốc tại chỗ giống thuốc
tê chỉ phát huy tác dụng với các thuốc dễ hoà tan trong mỡ như Pethidin, Fentanyl và khi
dùng liều lượng cao, nhưng mức độ ức chế cũng chỉ dừng ở ức chế cảm giác chứ không ức
chế vận động, ức chế giao cảm. Đây chính là một ưu điểm của thuốc họ Morphin được ứng
dụng trong gây tê để giảm đau sau mổ [30].
1.5.1.2. Cơ chế tác dụng của gây tê NMC bằng thuốc tê


22
Thuốc tiêm vào khoang NMC dễ dàng đi vào khoang cạnh cột sống bởi các lỗ liên
hợp, làm phong bế các dây thần kinh tuỷ sống chi phối khu vực tương ứng [27].
Thuốc tê lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim từ 3-4 đốt sống, qua các lỗ
liên hợp thuốc lan toả đến khoang cạnh cột sống, tác dụng lên các bộ phận sau:
- Các dây thần kinh tuỷ sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống.
- Các rễ thần kinh tủy sống.
- Các hạch rễ thần kinh.
- Tủy sống.
Mỗi khoanh tuỷ đảm nhận chi phối vận động, cảm giác và thực vật cho một vùng nhất
định của cơ thể. Đó chính là khả năng khoanh vùng tác dụng khi gây tê ở mức khoanh tuỷ
khác nhau. Dựa vào đó ta có thể đánh giá mức độ tê và tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra
do sự lan rộng quá mức của thuốc tê. Mặt khác, mức độ tác dụng của thuốc tê lên các rễ tuỷ
sống còn phụ thuộc vào cấu tạo rễ tuỷ được bao bọc myelin hay không, kích thước to hay nhỏ.
Các rễ thần kinh được cấu tạo bởi các sợi thần kinh. Tuỳ thuộc vào kích thước và chức năng,
người ta chia ra sợi A (Aα, Aβ, Aγ, Aδ), sợi B và sợi C. Các sợi nhỏ và các sợi không có
myelin dễ chịu tác dụng của thuốc tê hơn. Sợi B giao cảm bị ức chế đầu tiên, sau đó lần lợt
đến sợi C, Aδ, Aγ (dẫn truyền cảm giác đau, cảm giác nhiệt, cảm giác sờ), rồi sợi A β (dẫn
truyền cảm giác bản thể) cuối cùng là sợi Aα (dẫn truyền vận động) [29]
* Các yếu tố ảnh hưởng tới phân bố thuốc tê trong khoang NMC:

- Yếu tố kỹ thuật tiêm:
+ Vị trí để tiêm thuốc tê quyết định phạm vi phân đốt thần kinh bị ức chế.
+ Tốc độ tiêm cũng có liên quan, với tốc độ 0,3-0,75ml/s thì mức phân bố thuốc tê
rộng hơn khi tiêm nhanh.
+ Tư thế bệnh nhân khi tiêm thuốc tê, hầu như không tác động tới sự phân bố thuốc
trong khoang NMC, nhưng một số tác giả vẫn khuyên nên chọn tư thế thuận lợi cho thuốc
tê hướng vào vùng định can thiệp.
- Yếu tố thuốc tê:
+ Thể tích thuốc tê là yếu tố quan trọng nhất xác định số phân đốt bị ức chế. Đường
kính của tuỷ càng nhỏ thì tê càng nhanh và mạnh hơn, ngược lại ở phần chỗ phình thắt
lưng L5 và S1 khó phong bế hơn. Nếu liều thuốc tê cần cho ức chế 1 phân đốt sau khi tiêm
vào NMC thắt lưng là 1xml thì liều thuốc tê cần thiết để ức chế 1 phân đốt cho vùng lưng


23
là 0,7xml và cho vùng cùng cụt là 2xml. Theo nghiên cứu của Tôn Đức Lang và cộng sự,
ở người Việt Nam là cứ mỗi 1,5ml thuốc tê có thể lan toả được 1 đốt sống [16]
+ Đậm độ thuốc tê: Mức độ ức chế thần kinh hoàn toàn phụ thuộc vào đậm độ của
thuốc tê. Chỉ có đậm độ của thuốc tê đủ cao mới ức chế hoàn toàn thần kinh.
+ Sự kiềm hoá dung dịch thuốc tê cho phép tăng tỷ lệ phân bố dạng không ion hoá
của thuốc tê, làm tăng tốc độ ức chế thần kinh.
+ Thêm thuốc co mạch vào dung dịch thuốc tê (adrenalin), làm chậm quá trình hấp thu thuốc
tê vào mạch máu do đó làm tăng độ mạnh và thời gian tê. Tuy nhiên trong gây tê NMC bằng
bupivacain, nếu có trộn với adrenalin tỷ lệ 1/200.000 chỉ làm tăng độ mạnh và thời gian tê rõ với
dung dịch thuốc tê 0,125 và 0,25%.
- Yếu tố bệnh nhân:
+ Chiều cao: Chỉ ảnh hưởng khiêm tốn đến mức lan rộng của gây tê, là yếu tố quan
trọng trong việc tính số lượng thuốc đưa vào khoang NMC sao cho phù hợp với các
khoang đốt cần ức chế.
+ Tuổi: Thể tích thuốc tê cho mỗi phân đốt tăng dần từ 10 đến 20 tuổi (cao nhất là

1,6ml/phân đốt), sau đó giảm dần cho tới tuổi 80 (thấp nhất là 0,8ml/phân đốt).

1.5.2. Tác dụng của gây tê NMC lên hô hấp
- Gây tê NMC bằng các thuốc tê hiếm khi gây ức chế hô hấp ngay cả ở các bệnh
nhân có bệnh phổi nặng. Đây chính là một ưu điểm của thuốc tê NMC. Hoạt động của cơ
hoành là do các nhánh thần kinh ở mức cổ C 3-C5 chi phối (dây thần kinh hoành), còn ngay
cả khi gây tê NMC ở mức ngực với nồng độ thuốc tê thấp đủ để giảm đau cũng không thấy
hạn chế vận động của các cơ liên sườn.
- Với các thuốc họ Morphin, trước đây sử dụng liều lượng cao nên người ta có gặp
ức chế hô hấp do cơ chế toàn thân của thuốc họ Morphin, thường ức chế hô hấp xảy ra
muộn từ 6-18 giờ với Morphin, sớm hơn từ giờ thứ 4 với những thuốc dễ hoà tan trong mỡ.
Trong các nghiên cứu gần đây theo J.C. Liao ức chế hô hấp là do các thuốc có tác dụng trên
các thụ thể µ2 và δ gây thở chậm, giảm thể tích khí lưu thông, giảm thông khí phút nặng dẫn
tới ngừng thở.

1.5.3. Tác dụng của gây tê NMC lên huyết động
- Trước hết, gây tê NMC bằng các thuốc họ Morphin hầu như không có ảnh hưởng
lên huyết động, đó là một lợi ích khi sử dụng kỹ thuật này cho các bệnh nhân giảm đau sau
mổ kéo dài.


24
- Gây tê NMC bằng các thuốc tê gây ức chế giao cảm cạnh sống, đây chính là ảnh
hưởng lớn nhất khi gây tê NMC bằng các thuốc tê ở vùng ngực gây ức chế hoạt tính của hệ
giao cảm, dẫn tới giãn mạch của toàn bộ nửa dưới của cơ thể. Giãn tĩnh mạch làm giảm
lượng máu tĩnh mạch trở về tim, gây giảm cung lượng tim, hạ huyết áp. Gây tê NMC vùng
thắt lưng ít bị ảnh hưởng tới hệ giao cảm hơn. Cho thêm thuốc truyền kích thích giao cảm
(Ephedrin, Epinephrin), có thể hạn chế tác dụng gây hạ huyết áp. Gây tê NMC bằng thuốc
tê ở vùng ngực cao trên D 4 còn có thể ảnh hưởng lên huyết động nặng hơn, do ngoài làm
giãn mạch ngoại vi, còn ức chế thần kinh giao cảm gây giảm co bóp của thất trái, làm chậm

nhịp tim, các yếu tố này càng làm giảm cung lượng tim và tụt huyết áp nặng hơn. Do vậy,
phải luôn luôn đề phòng và chống tai biến về tuần hoàn khi gây tê NMC ở cao.

1.5.4. Tác dụng gây tê NMC lên chức năng tiêu hoá
Gây tê NMC bằng các thuốc tê làm giảm hoạt tính giao cảm ở ruột, tăng nhu động
ruột và lưu thông của ruột. Điều này trái ngược với gây tê NMC bằng thuốc họ Morphin vì
chúng làm giảm nhu động ruột và gây táo bón, nhưng lại gây nôn và buồn nôn.

1.5.5. Tác dụng gây tê NMC trên chức năng nội tiết
Người ta đã chứng minh rằng gây tê NMC ức chế đáp ứng stress với mổ xẻ. Khi so
sánh với gây mê toàn thân, gây tê NMC ức chế sự tăng của cortison, cathécholamin và
đường máu do tác dụng của mổ xẻ. Đó là kết quả của sự ức chế các xung động hướng tâm
từ vùng mổ.

1.5.6. Tác dụng khác của gây tê NMC
- Gây tê NMC còn giúp bệnh nhân giảm các biến chứng về phổi sau mổ lồng ngực
như xẹp phổi, viêm phổi do bệnh nhân đỡ đau, tăng thông khí chủ động, ho và đi lại sớm.
- Gây tê NMC còn làm giảm lượng máu mất trong mổ ở các phẫu thuật chấn thương
chỉnh hình, cắt tiền liệt tuyến, mổ đẻ.
- Gây tê NMC bằng các thuốc họ Morphin có thể gây bí đái do co thắt cơ vòng bàng
quang, gây ngứa do kích thích trung tâm nhận cảm hoá học.
- Gây tê NMC cũng làm tăng lượng máu tới cho thai nhi trong trường hợp giảm đau
cho sản phụ.


25
1.5.7 Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển
PCEA
- PCA là phương pháp bệnh nhân tự điều chỉnh những liều nhỏ thuốc
giảm đau khi họ cảm thấy đau. Thuốc giảm đau là những thuốc có tác dụng

nhanh (morphin, dolagan) dùng theo đường tĩnh mạch các liều nhỏ opioid đã
được xác định thời gian thích hợp nhất cùng với sự can thiệp ít nhất. Ưu điểm
là tiết kiệm thuốc, đem lại thoải mái cho bệnh nhân và có vai trò tích cực
trong sự kiểm soát đau của bệnh nhân [38]
- Máy PCA tĩnh mạch được phát minh và đưa ra sử dụng từ giữa những
năm 1970, năm 1984 hội nghị quốc tế đầu tiên về PCA được tổ chức ở Leeds
Castle Anh. Đến cuối những năm 1990 ra đời hình thức bệnh nhân tự điều
khiển mới qua catheter NMC (PCEA). PCEA thể hiện rõ sự ưu việt hơn PCA
tĩnh mạch, thường được sử dụng cho việc kiểm soát đau cấp tính, hiệu quả
giảm đau tối ưu nhờ phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với một thuốc họ
morphin. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính ưu việt của nó như bệnh nhân
hài lòng hơn, lượng thuốc giảm đau tiêu thụ ít hơn, ít ức chế giao cảm, vận
động so với gây tê NMC truyền liên tục [62]. Hiện nay phương pháp này
được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, ở Việt Nam nhiều bệnh viện lớn áp
dụng phương pháp này để giảm đau sau các phẫu thuật lớn vùng bụng, chi
dưới [7] [17],[19] [24]
- Thiết bị PCA có hai cách sử dụng phổ biến là sử dụng liều theo yêu
cầu (cài đặt cố định một liều, bệnh nhân tự bấm cách quãng) và sử dụng liều
nền truyền liên tục cộng với liều bấm theo yêu cầu (sử dụng liều nền cố định
không đổi truyền liên tục, được bổ sung liều theo yêu cầu của bệnh nhân).
PCEA thường được dùng theo cách thứ 2.
*

Liều yêu cầu: Là lượng thuốc giảm đau được đưa vào bệnh nhân

khi họ bấm nút yêu cầu.