Xuất huyết tiêu hóa hướng dẫn chẩn đoán điều trị

H

PHÁC

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

I U TR XU T HUY T TIÊU HÓA TRÊN

ÁNH GIÁ CHUNG TRONG CH N OÁN VÀ I U TR XHTH
TRÊN
Là c p c u th ng g p. Phác
n y ch t p trung vào XHTH trên do viêm loét
DD − TT, XHTH trên do v TMTQ.
Nh ng y u t tiên l ng n ng
− Tu i: > 60 tu i.
− Có m t ho c nhi u h n b nh s n có.
− S l ng máu m t l n (> 6 n v ).
− S c khi nh p vi n.
− R i lo!n ông máu.
− Nôn ói máu t i kèm v i t"t HA.
− # loét > 2cm.
− Ch$y máu tái phát (trong vòng 72 gi ) ho c trong cùng t n%m vi n.
− Ph u thu t c p c u.
ánh giá các y u t nguy c
− ánh giá ti n c&n b nh t t c'a BN.

− B nh lý liên quan (n
ng tiêu hoá trên.
− B nh lý gan − m t, nghi n r u.
− B nh lý r i lo!n ông máu.
− Ti n c&n s) d"ng thu c.
LÂM SÀNG & C N LÂM SÀNG
Theo dõi trên LS:
− ánh giá tình tr!ng da niêm, niêm d i móng → ánh giá tình tr!ng
thi(u máu.
− ánh giá nh*ng b nh lý s n có: tim m!ch, hô h p, gan − m t, th n →
h tr tiên l ng và i u tr .
− D u hi u sinh t n: M,HA, NT, TG, n c ti+u ph$i
c theo dõi m,i
gi cho (n khi n nh → ánh giá tình tr!ng t i máu mô, s l ng
máu m t, ho c xu t huy(t tái phát.
− Nôn máu: th ng do XHTH trên (ph$i lo!i tr- xu t huy(t vùng h u
h.ng).
− Tiêu máu: phân en, s t nh b$ café, mùi hôi c tr ng. ôi khi
BNc/ng có th+ phân en, ch c, mùi hôi do xu t huy(t r r$ ho c phân
máu t i !t do tình tr!ng XHTH trên s l ng l n.
− T"t HA t th(: t th( n%m → ng i, HA tâm thu ↓ > 10mmHg ho c nh p
tim ↑ > 20 nh p/phút → l ng máu m t trung bình (10% → 20% th+ tích
tu n hoàn).
− T"t HA 0 t th( n%m → m t máu n ng (> 20% th+ tích tu n hoàn).

BS. Nguy n ình Tu n

Trang 1 − 2009

H

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

− Th&m khám tr1c tràng: không nên b2 sót nh t là trong nh*ng tr ng
h p XH r r$, s l ng ít và + lo!i tr- nh*ng b nh lý vùng h u môn −
tr1c tràng.
− t sond DD theo dõi và h tr i u tr khi có ch nh.
C n lâm sàng:
− Huy(t : phân tích huy(t
r t quan tr.ng trong vi c ánh giá tình
tr!ng thi(u máu. Trong 1 s tr ng h p, tình tr!ng m t máu c p ch a có
' th i gian + cân b%ng th+ tích tu n hoàn → Hct và Hb có th+ bình
th ng ho c gi$m nh3. Theo dõi Hct ho c huy(t
m,i 4 − 6 gi .
− Ch c n&ng gan.
− Kh$o sát y(u t ông máu.
−
ng huy(t, Ion , NH3.
− Ch c n&ng th n: BUN bình th ng ho c t&ng, t l BUN/Creatinin > 20
(bình th ng: 10 − 20) do gi$m l u l ng t i máu hi u qu$ (n th n và
do h p thu các ch t bi(n d ng c'a máu t- lòng ng tiêu hóa.
− Siêu âm, ECG.
− N i soi th1c qu$n − DD − TT c p c u: r t có giá tr trong ch n oán

4 c nh, tiên l ng và i u tr c m máu c p c u. nên th1c hi n n i soi
s m trong 24 gi
u.
CH N OÁN: ch n oán nguyên nhân và m c
m t máu.
− B nh lý DD − TT có s n.
− B nh lý v gan − HC t&ng áp TM c)a.
− Dùng thu c nhóm corticoide ho c nonsteroide.
− Nôn ói máu ho c tiêu phân en ho c tiêu máu t i.
− H i ch ng thi(u máu.
Ch n oán m c

L ng máu
m t
M!ch
HA Tâm thu
Hct
Hb
SL h ng c u
TC toàn thân

xu t huy t:

NH5
( 6 I)
≤ 10% th+ tích
máu
90−100 l n/phút
> 90mmHg.
≥ 30%.

> 10g%
≥ 3 tri u
T nh, bình
th ng ho c h i
m t m2i

BS. Nguy n ình Tu n

TRUNG BÌNH
( 6 II)
10 → 20% th+ tích
máu
100−120 l n/phút
80 − 90mmHg ho c
h! HA t th(
30 − 20%.
8 − 10g%
2 − 3 tri u
G $m t i máu các
c quan, da h i xanh,
niêm h ng nh!t, m t
m2i ho c b t r t

N7NG
( 6 III)
> 20% th+ tích máu
>120 l n/phút
< 80mmHg ho c h!
HA khi n%m
< 20%.

< 8g%
≤ 2 tri u
G $m t i máu các
c quan, da h i
xanh, niêm h ng
nh!t, b t r t, hót
ho$ng, lo l8ng, th0
Trang 2 − 2009


H

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

nhanh, thi+u ni u
I U TR
Nguyên t c i u tr chung:
B i hoàn th tích tu n hoàn: d ch truy n và máu.
− D ch truy n: Normal Saline 0.9%, Lactated Ringer’s
c s) d"ng +
khôi ph"c l u l ng tu n hoàn ho c (n khi truy n máu có th+ th1c hi n
c. Khi th+ tích l u thông
c ph"c h i. T c
d ch truy n tùy thu c

vào tình tr!ng b nh nhân, l ng máu m t và b nh lý s n có kèm theo c'a BN
(b nh tim m!ch, b nh lý v gan, th n). + ánh giá th+ tích d ch l u thông,
nên t CVP n(u không có ch ng ch nh. Thu c v n m ch không có ch
nh vì gi m th tích l u thông là nguyên nhân gây h huy t áp.
− Truy n máu: Khi Hct < 25% 0 ng i tr9, Hct < 30% 0 BN già có các
b nh lý tim, ph i ho c xu t huy(t s l ng l n n ng e d.a tính m!ng b nh
nhân. Truy n máu cho (n khi huy(t ng BN n nh và Hct ≥ 25%. BN
l n tu i có b nh lý tim m!ch, b nh lý ph i, ti n c&n b nh lý m!ch máu não
duy trì Hct ≥ 30%. Chú ý khi truy n máu s l ng l n, h! Ca2+ có th+ x$y ra
do s1 g8n k(t Ca2+ v i ch t kháng ông trong máu
c truy n → dùng
CaCl2 0.5gr cho m,i 2 /v máu
c truy n và theo dõi Ion , ECG
(kho$ng cách QT và sóng U) khi truy n máu nhanh ho c s l ng l n.
t sond d dày: t sond d! dày khi xu t huy(t n ng. Xu t huy(t nh3 ho c
trung bình ch t khi có nh*ng ch nh c n thi(t nh :
− Giúp xác nh XHTH.
− Theo dõi m c
xu t huy(t (s l ng, t c ).
− Gi$i áp và lo!i b2 d ch acid 0 d! dày.
− Xác nh ch$y máu tái phát.
Nh ng tác d ng b t l i khi t sond d dày:
− Gây khó ch u cho BN.
− Trào ng c d! dày th1c qu$n.
− Làm n ng thêm nh*ng sang th ng có ã có s n 0 d! dày, th1c qu$n.
Nên rút sond s m khi nh*ng m"c ích có l i không còn n*a.
B o m
ng hô h p:
− Cung c p O2 qua
ng m/i: 5 Lít/phút

− t NKQ + ng-a s c ph i, viêm ph i hít khi có r i lo!n tri giác do s c,
hôn mê gan, tình tr!ng xu t huy(t l n, !t.
i u tr nâng !:
• Dinh d !ng và nuôi "n:
− H, tr dinh d ng BN qua
ng t:nh m!ch v i các d ch truy n dinh
d ng: dung d ch !m, dung d ch lipid,
ng u tr ng 30%.
− Cho &n u ng b%ng
ng mi ng khi tình tr!ng xu t huy(t ã
c c m ít
nh t 48 → 72 gi ho c không còn i tiêu phân en và tình tr!ng BN n nh
(cho &n qua
ng mi ng t- loãng (n c d n).
− Cân b#ng n $c − i%n gi i, b& sung các Vitamin c n thi t (VITAMIN
B, C...).
BS. Nguy n ình Tu n

Trang 3 − 2009


H

ng d n ch n

n

i u

i u tr bi n ch ng:

− Choáng gi$m th+ tích.
− Hôn mê gan trên BN có b nh lý v gan (xem phác

− Khoa HSTC & C

i u tr hôn mê gan).

I U TR CÁC B'NH LÝ (C HI'U:

XU T HUY T TIÊU HÓA DO LOÉT DD − TT
Thang i m Blatchford
Lâm )*ng:
Huy t +p tâm thu:
100 − 109 mmHg
90 − 99 mmHg
< 90 mmHg
BUN: (mg% = mmol/0.357)
6,5 − 7.9 mmol/L
8.0 − 9.9 mmol/L
10.0 − 24.9 mmol/L
; 25 mmol/L
Hb (nam):
12.0 − 12.9 g%
10.0 − 11.9 g%
< 10.0 g%
Hb (N ):
10.0 − 11.9 g%
< 10.0 g%
Nh ng bi u hi%n ,-+c:
<!ch ; 100 l n/=>?t

Tiêu phân en
Ng t
B nh gan
Suy tim
Thang i m Rockall
.+c bi u hi%n
Lâm )*ng
Tu&i:
< 60
60 − 79
; 80
.-/+ng:
<!ch > 100 l n/=>?t
HA < 100 mmHg
B%nh 012 i ,3m:
Bênh tim TMCB, suy tim
BS. Nguy n ình Tu n

i+m
1
2
3
2
3
4
6
1
3
6
1

6
1
1
2
2
2
i m
0
1
2
1
2
2
Trang 4 − 2009


H

N i soi 6 26*y

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

Suy th n, gan, K di c&n
Ch n /+n n i soi:

Không sang th ng
c @>An th y, Mallory weiss
B Ct viêm D! D y, viêm th1c EF$n
K
ng tiêu >Ga trên
D u hi%u n i soi 45a xu t huy t g y ây:
Sang th ng nguy c th p
Sang th ng nguy c cao

3
0
1
2
0
2

Phân 0/ i nguy c d7a theo n i soi: (phân loai theo Forrest)
Sang th

Sang th

ng phun H>$y I u
(IA)

ng HG H"c I u
ông (IIB)

Sang th

Sang th

ng ang
(IB)

I u

ng HG m s8c t ,
phJng (IIC)

Sang th ng l I!ch không
H>$y I u (IIA)

Sang th

ng y K!ch, phJng
(III)

Phân L !i d1a theo n i soi D! D y (phân L !i H'a Forrest)
Sang th ng nguy c cao:
− Sang th ng ang H>$y I u phun > nh DMng (IA)
− Sang th ng and I u (IB)
− Sang th ng l I!ch, không H>$y I u (IIA)
− Sang th ng HG H"c I u ông (IIB)
Sang th ng nguy c th p:
− Sang th ng HG m s8c t , phJng (IIC)
− Sang th ng y K!ch phJng (III)

Thang i+m Blatchford: 0 −23 i+m, i+m H ng cao nguy c H ng cao.
Thang i+m Rockall: 0 − 11 i+m, i+m H ng cao nguy c H ng cao.
N$ 2 thang i+m trên OP?p nh OP tiên l ng.

BS. Nguy n ình Tu n

Trang 5 − 2009


H

ng d n ch n

n

i u

BN nguy c th p:
− Tu i < 60
− Huy(t ng n nh.
− Không HG b nh LQ IRn Snh i TUm.
− Hb: > 8.0 − 10.0g%, không HG H> nh truy n I u.
− Ch c n&ng ông I u VAnh th ng.
− N i soi: không HG sang th ng
c @>An th y ho c
(IIC, III) khi n i soi trong 24 gi
u.

− Khoa HSTC & C

L Ct

y K!ch, phJng

I U 89 :
• B$o $m nguyên t8c i u tr chung.
• Truy n n c và máu: → b i hoàn th+ tích d ch l u thông, n nh huy(t ng
→ t i máu và cung c p O2 mô y '.
• H tr hô h p và cung c p O2 qua m/i, t NKQ khi c n thi(t.
• Thu c dùng trong i u tr :
Omeprazol :*2Pantoprazol:
BN nhân nguy c cao: d1a o nh OP lâm K ng (± n i soi). S) D"ng: 80mg
(bolus TM), sau G truy n v i t c
8mg/gi trong 72 gi (có th+ 5 ngày n(u
c n), sau ó chuy+n sang
ng u ng.
BN nguy c th p: s) D"ng
ng u ng.
i u ;< 2HP: n(u HG k(t EF$ HP (+).
i u tr tiêm c m máu qua n i soi.
• Ch nh h i ch n ngo i khoa:
− Xu t huy(t m c
n ng v i s l ng máu truy n l n h n 6 n v + huy(t
ng không n nh ho c không c m
c ch$y máu
− Xu t huy(t tái phát trong cùng t n%m vi n.
− Xu t huy(t kéo dài, khó c m máu b%ng i u tr n i khoa > 12 gi .
→ Nh*ng ch nh trên ch có tính t ng i. Quan tr.ng v n là ánh giá
chung tình tr ng c5a BN, s7 b t &n nh v huy t ng, áp ng v$i i u
tr n i khoa tích c1c.

XU T HUY T TIÊU HÓA DO V= TMTQ
• Là c p c u n i khoa tW l t) vong cao.
• B$o $m nh*ng nguyên t8c i u tr chung.

i u tr ch$y máu:
i u tr qua n i soi: c t th8t ho c chích x .
Octreotide acetate (sandostatine): Li u dùng: 50 − 10µg (TMC), sau ó
duy trì 25 − 50µg/gi (TTM) x 3 − 5 ngày (t i thi+u 1 − 2 ngày).
Các ch nh:
−
i v i t t c$ XH do v dãn TMTQ ( ang ch$y máu).
− V dãn TMTQ vùng tâm v , phình v .
− B nh lý xu t huy(t d! dày do t&ng áp l1c t:nh m!ch c)a.
BS. Nguy n ình Tu n

Trang 6 − 2009


H

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

− Octreotide ph i h p v i t sond Sengstaken − Blakemore trong các
tr ng h p ch$y máu !t ho c khó c m máu.
Sond Sengstaken − Blakemore: (xem h ng d n s) d"ng). Ch nh: ph i
h p v i i u tr Octreotide trong các tr ng h p ch$y máu !t ho c khó ki+m
soát c m máu.
S) D"ng KS =>Mng ng-a nhi m Xng V ng 0 BN HG D ch V ng: KS nhóm

Cepha III ho c quinolone.
i u tr phòng ng>a hôn mê gan: C n ph$i phòng ng-a hôn mê gan 0 BN
XHTH có b nh lý t!i gan. Lo!i tr- ho c i u ch nh nh*ng y(u t thúc y nh :
− C m máu càng nhanh càng t t, lo!i tr- máu và các ch t chuy+n hóa c'a
máu ra kh2i
ng tiêu hoá và h!n ch( s1 h p thu các ch t chuy+n hoá
c'a máu tng tiêu hoá.
− Lactulose: 15 → 45mL (1 − 3 gói) x 2 − 4 l n (u)/ngày ho c dùng
ng
th"t gi): 300mL Lactulose + 700mL n c x 2 l n/ngày. (chú ý i u ch nh
n c và i n gi$i). Khi BN có th+ dùng
ng u ng
c → chuy+n sang
u ng. Duy trì li u cho b nh nhân i tiêu 3 − 4 l n/ngày cho (n khi BN
h(t i tiêu phân en (do XHTH).
− Metronidazol: 250 − 500mg x 2 − 3 l n (u)/ngày dùng t- 7 → 10 ngày.
Xu t huy(t tiêu hoá trên
N i soi
ch n oán - i u tr

Xu t huy(t do
B nh lý DD - TT

Xu t huy(t do
v dãn TMTQ

Pantoprazol (TTM)
Omeprazol (TTM)

Octreotide (TTM)

Octreotide (TTM)
3 − 5 ngày

Ch$y máu ã c m
i u tr
phòng ng-a XH

Ch$y máu tái phát s m
i u tr
n i soi c p c u
Ch$y máu không
ki+m soát
c

BS. Nguy n ình Tu n

Trang 7 − 2009


H

L u

BS. Nguy n ình Tu n

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

x? trí XH tiêu hoá trên

Trang 8 − 2009


H

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

i u tr h& tr :
− i u H> nh th&ng b%ng n c, ki m toan
i n OP$i.
− Nhi m trùng: kháng sinh (không dùng nh*ng lo!i kháng sinh có h!i cho
gan).
− Không dùng nh*ng thu c có tác d"ng c h!i cho gan.
− H!n ch( ch( dinh d ng giàu Protein.
i u tr phòng ng>a: (tiên => t ho c th => t)
i u tr b#ng thu c:
− @c ch A không chBn lBc: Propanolol: 20 − 80mg x 4 l n/ngày ho c
Nadolol: 20 − 80mg/ngày.
− Nitrate: k(t h p v i Propanolol, Isosorbide − 5 − mononitrate → t&ng

c ng tác d"ng c'a thu c c ch( beta trong ng&n ng-a xu t huy(t. Không
DXng nitrate n c.
i u tr qua n i soi: c t th8t ho c chích x các phình dãn t:nh m!ch xu t huy(t.

CÁCH DÙNG SOND SENGSTAKEN - BLAKEMORE
S? d ng sond Sengstaken − Blakemore (SB): ang
c s) d"ng t!i b nh
vi n
− Là lo!i ng sond c bi t,
c dùng trong i u tr c m máu do v TMTQ.
Sond có 3 lòng ng: 1 lòng ng dùng + hút ch t d ch t- d! dày, 1 lòng ng d n
(n bóng d! dày, 1 lòng ng d n (n bóng th1c qu$n.
− S) d"ng sond SB có vài bi(n ch ng c n chú ý: t8c nghYn
ng d n khí do
bóng chèn th1c qu$n, viêm ph i hít → suy hô h p do hít các ch t d ch t- th1c
qu$n, loét và ho!i t) niêm m!c th1c qu$n do chèn ép, t n th ng niêm m!c do
v bóng chèn.
Nh ng b $c sau
c khuy n cáo khi s? d ng sond SB:
− Ch s) d"ng 1 l n.
− Tr c khi t sond SB ph$i ki+m tra các bóng → $m b$o không b th'ng,
thoát khí.
− Làm x3p bóng, bôi tr n, t bóng qua m/i ho c mi ng (n d! dày (nên o
kho$ng cách m/i → góc thái d ng − hàm → m/i c + xác nh chi u dài ng
sond c n ph$i t vào. M c 0 c'a sond SB
c tính t- m t trên c'a bóng d!
dày − n i
c áp vào ph n n i ti(p gi*a th1c qu$n và d! dày (tâm v ).
− Sau khi b m bóng d! dày kho$ng 100mL khí, kéo m t trên c'a bóng áp vào
n i n i ti(p gi*a th1c qu$n và d! dày (tâm v ), k( ti(p b m thêm kho$ng 150 −

200mL khí vào trong bóng d! dày → th+ tích khí b m vào kho$ng 250 −
300mL.
−C
nh sond SB.
− B m bóng th1c qu$n (n áp su t 25 − 40mmHg (dùng ch!c ba hình ch) Y +
n i lòng ng bóng th1c qu$n v i huy(t áp k( + o áp l1c bóng)
− Sau khi t sond SB úng kW thu t, n(u máu v n còn ra theo sond DD → có
kh$ n&ng ó là máu c' t- th1c qu$n ch$y xu ng DD và còn t n .ng t!i DD
ho c có ngu n ch$y máu t!i DD ho c v trí ch$y máu 0 tâm v (n i ti(p n i gi*a
BS. Nguy n ình Tu n

Trang 9 − 2009


H

ng d n ch n

n

i u

− Khoa HSTC & C

th1c qu$n và DD). N(u không còn máu ra theo sond DD → có kh$ n&ng ch$y
máu t- th1c qu$n và ã
c c m máu sau khi t sond SB. N(u c n thi(t có th+
b m r*a DD và theo dõi + xác nh v trí ch$y máu sau khi t sond SB.
− Ph$i th ng xuyên hút các ch t ti(t 0 trên bóng th1c qu$n + phòng ng-a
viêm ph i hít.

− Theo DZi p l1c VGng th1c EF$n m,i 4 gi , X$ bóng th1c qu$n 15 − 30 phút
m,i 12 gi (chú ý ph$i x$ c$ 2 bóng DD và th1c qu$n).
− Theo dõi bi(n ch ng c'a t sond SB.
− t NKQ khi c n thi(t + b$o $m
ng hô h p do trào ng c t- th1c qu$n,
do chèn ép t- bóng th1c qu$n ho c BN có r i lo!n tri giác.

BS. Nguy n ình Tu n

Trang 10 − 2009