Tương tác thuốc và các yếu tố cơ thể

TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC
1. Khái niệm chung.
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi dùng nhiều loại thuốc đồng thời.
Sự thay đổi này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những loại
thuốc đó.
Ưu điểm:
- Lợi dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi để tăng hiệu quả điều trị
- Giảm tác động phụ hoặc để giải độc thuốc
Nhược điểm:
- Có những tình huống bất ngờ xảy ra cùng một thuốc ở liều điều trị mà
khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng, dùng với thuốc khác lại
xảy ra ngộ độc.
- Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp
2. Phân loại tương tác thuốc.
2.1. Các tương tác dược lực học
- Là những tương tác xảy ra trên cùng Recepter hoặc trên các Recepter
khác nhau nên cường độ tác dụng hoặc độc tính của thuốc thay đổi.
- Tương tác xảy ra tại Recepter giữa hai thuốc thường dẫn đến kết quả làm
giảm hoặc mất tác dụng gây nên tính đối kháng.
VD: antropin – pilocarpin, Morphin – Nalorphin
a. Receptor (nơi tiếp nhận, điểm đích)
Là bất cứ thành phần nào của tế bào, kết hợp với thuốc và khởi đầu một
chuỗi các hiện tượng sinh hóa để dẫn đến các tác động dược lực.


Về bản chất hóa học, receptor là các đại phân tử sinh học như acid
nucleic, lipid màng tế bào nhưng hầu hết chúng có bản chất protein.
Liên kết giữa receptor với thuốc là các liên kết ion, hydro, kỵnước,
vanderwal và liên kết cộng hóa trị.
b. Các cách tác dụng của thuốc
- Tác dụng tại chỗ: là tác dụng xuất hiện ở ngay nơi ta cung cấp thuốc

Ví dụ: sát trùng da: diệt vi khuẩn tại chỗ
- Tác dụng phản xạ: tác dụng dược lý có được thông qua sự dẫn truyền
kích thích từ nơi cung cấp thuốc đến cơ quan khác qua hệ thần kinh trung ương
Ví dụ: ngửi amoniac: kích thích tuần hoàn, hô hấp
- Tác dụng chọn lọc: là tác dụng riêng, đặc hiệu đối với 1 hoặc 1 số cơ
quan
Ví dụ: digitalin (Coramin) có tác dụng ưu tiên trên tim
- Tác dụng trực tiếp và gián tiếp: tác dụng gián tiếp là hậu quả của tác
dụng trực tiếp
Ví dụ: Tác dụng trực tiếp của cafein là tăng cường tuần hoàn, tác dụng
gián tiếp là gây lợi tiểu
- Tác dụng chính và tác dụng phụ: tác dụng chính là mục đích cần đạt của
điều trị, tác dụng phụ là tác dụng không mong muốn, có khi còn gây độc cho cơ
thể. Do đó, các nhà điều chế dược phẩm lúc nào cũng cố gắng hạn chế hoặc loại
bỏ hoàn toàn tác dụng phụ của thuốc
Ví dụ: tác dụng chính của chloramphenicol là tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh,
tác dụng phụ là gây suy tủy, thiếu máu vô tạo.
c. Tương tác giữa hai dược phẩm (thuốc)
* Hiệp lực:


Dược phẩm A gọi là hiệp lực với dược phẩm B khi A làm tăng hoạt tính
của B về3 phương diện: thu ngắn tiềm thời, tăng cường độ tác động, tăng thời
gian tác động.
Ý nghĩa trong điều trị:
- Phối hợp thuốc làm tăng hoạt tính mà không làm tăng độc tính.
- Tránh hiện tượng đề kháng thuốc.
* Ðối kháng
Hai dược phẩm đối kháng nhau khi hoạt tính của một trong hai dược
phẩm làm giảm hay tiêu hủy hoạt tính dược phẩm kia.

Ý nghĩa trong điều trị:
- Tránh phối hợp hai dược phẩm đối kháng dẫn đến làm giảm hiệu lực thuốc.
- Giải độc trong trường hợp ngộ độc.
Ứng dụng: Giải độc thuốc trường hợp còn lại chống chỉ định hoặc nên tránh.
Những tương tác xảy ra tại các R khác nhau nhưng có cùng đích tác dụng
rất phổ biến trong điều trị
Ví dụ:
Phối hợp thuốc lợi tiểu – an thần với các thuốc chống tăng huyết áp để trị
các bệnh cao huyết áp
Phối hợp các kháng sinh có cơ chế tác dụng khác nhau để trị bệnh lao.
Phối hợp kháng sinh với thuốc giảm tiết HCl điều trị bệnh viêm loét
đường tiêu hoá.
Tương tác làm tăng tính độc gặp khi phối hợp các thuốc có cùng cơ chế
tác dụng hoặc cùng kiểu độc tính, lúc này có sự hiệp đồng về tác dụng phụ và
độc tính trên cùng cơ quan.


Ví dụ:
Phối hợp các kháng sinh nhóm aminoacid: gentamycin + streptomycin
dẫn tới tăng nguy cơ suy thận và điếc.
Các thuốc chẹn beta giao cảm làm tăng nguy cơ choáng phản vệ do kháng
sinh nhóm betalactam gây nên.
I.2. Các tương tác dược động học
Tác động lên các quá trình :
-Hấp thu

(A)

-Phân bố

(D)

-Chuyển hoá (M)
-Thải trừ

(E)

a. Thay đổi hấp thu (A):
Quá trình hấp thu là sự xâm nhập của thuốc vào tuần hoàn của cơ thể,
mức độ hấp thu ảnh hưởng rất lớn đến tác dụng của thuốc. Khả năng hấp thu của
một thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất lý hóa và nồng độ của
thuốc, trạng thái người bệnh, đường dùng thuốc...
Trong các yếu tố trên, đường dùng thuốc là yếu tố ảnh hưởng rất nhiều
đến quá trình hấp thu, đồng thời cũng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.
Các phương cách vận chuyển
Vận chuyển thụ động (khuyếch tán)
Vận chuyển chủ động (tích cực)
Các đường cấp thuốc thường dùng trong thú y
Ðường uống (đường tiêu hóa, oral, per os, P.O)


Ðường tiêm chích (đường ngoại tiêu hóa, parenteral) Tiêm trong da
(intradermic I.D) thường gặp trong các thử nghiệm lao tố(tuberculin test)
Tiêm phúc mô (intraperitoneal, I.P)
Tiêm tĩnh mạch (intravenous, I.V)
Tiêm bắp (intramuscular, I.M)
Tiêm dưới da (subcutaneous injection, S.C)
Các đường cấp thuốc khác:
Ðường thấm qua màng nhày khí quản, cuống phổi, bì mô phnang
Ðường trực tràng (rectum mucosa)

Ðường bôi ngoài da, đặt vào âm đạo, tcung...
Phần lớn các thuốc khi dùng bằng đường tiêm, tác dụng xuất hiện sớm
hơn dùng bằng đường uống. Một số thuốc khi dùng bằng đường đưa thuốc khác
nhau thì tác dụng của thuốc sẽ khác nhau.
Tùy theo đường đưa thuốc vào cơ thể, thuốc sẽ được hấp thu theo các cơ
chế khác nhau.
*Do thay đổi độ ion của thuốc:
Sự vận chuyển thuốc qua màng sinh học chủ yếu theo cơ chế khuếch tán
thụ động và sau đó phụ thuộc vào hệ số phân bố mỡ/nước của thuốc. Chỉ những
chất không ion hóa mới phân tán tốt trong mỡ và dễ qua màng theo cơ chế này.
Các chất có bản chất acid yếu sẽ hấp thụ tốt trong môi trường acid, tương
tự với chất có bản chất base yếu.
Việc thay đổi môi trường của một thuốc có thể do các thuốc dùng kèm, do
thức ăn, các chất lỏng dùng để uống tạo ra.
*Do thay đổi nhu động đường tiêu hoá


Các thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật có thể làm tăng hoặc giảm
nhu động ống tiêu hóa. Về mặt nguyên tắc, nếu một thuốc được tống nhanh ra
khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp thu vì ruột là vị trí tối ưu đối với mọi loại
thuốc. Ngược lại nếu một thuốc bị tống nhanh ra khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu.
Do đó khi sử dụng những thuốc kích thích hoặc phong bế hệ thần kinh
thực vật thì phải lưu ý đến sự hấp thu của thuốc dùng phối hợp, đặc biệt là các
thuốc giải phóng chậm theo chương trình, thuốc bao tan trong ruột.
*Do tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc dùng phối hợp
Hay xảy ra khi sử dụng đồng thời các thuốc có chứa các ion kim loại hóa
trị cao, phức chất tạo ra giữa các ion kim loại với thuốc sẽ không qua được
màng và do đó sự hấp thu bị cản trở. Thuốc hay bị tạo chelat nhất là các kháng
sinh thuộc nhóm tetracyclin.
Cholestyramin- một chất làm tủa muối mật dùng để ngăn cản quá trình

hấp thu các chất béo, gây hạ mức cholesterol/máu cũng có thể tạo phức với một
số thuốc và cản trở hấp thu.
*Do cản trở cơ học, tạo lớp ngăn tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống
tiêu hoá.
Tương tác loại này thường do các thuốc bao che niêm mạc tiêu hóa như
kaolin, smecta, sucralfat...tạo ra hoặc khi uống đồng thời với bữa ăn.
Nếu gặp những trường hợp này, biện pháp giải quyết là uống 2 loại thuốc
này cách xa nhau tối thiểu 2 tiếng để tránh sự tiếp xúc giữa chúng.
b. Thay đổi phân bố (D)
Thuốc vào hệ tuần hoàn chung sẽ được phân bố chủ yếu đến nơi tác động,
từ đó sinh ra tác động dược lý. Một phần bị chuyển hóa hay còn gọi là biến đổi
sinh học, một phần nhỏ đến nơi dự trữ và một phần khác bị thải ra ngoài.
Trong máu, thuốc tồn tại dưới 2 dạng: dạng tự do và dạng liên kết với
protein huyết tương. Khả năng gắn thuốc vào protein huyết tương mạnh hay yếu
tùy thuộc vào từng loại thuốc.


Giữa dạng thuốc liên kết với protein huyết tương và dạng thuốc tự do luôn
ở trạng thái cân bằng động. Thuốc ở dạng tự do có tác dụng ngay, vì vậy tỷ lệ
thuốc ở dạng tự do càng nhiều thì thuốc có tác dụng càng mạnh.
Thuốc ở dạng liên kết với protein chưa có tác dụng ngay. Khi thuốc ở
dạng tự do giảm, thuốc ở dạng liên kết sẽ chuyển thành dạng tự do và khi đó
thuốc mới có tác dụng.
Thuốc nào có tỷ lệ liên kết nhiều với protein huyết tương thì thuốc đó sẽ
tồn tại lâu trong cơ thể và tác dụng kéo dài hơn và tất nhiên sự đào thải thuốc ra
khỏi cơ thể cũng chậm hơn.
Sau khi vào máu, thuốc sẽ được chuyển tới các tổ chức. Phần lớn các
thuốc có sự phân bố chọn lọc ở một số tổ chức nhất định.
Khi phối hợp thuốc cần lưu ý khả năng hai thuốc đẩy nhau ra khỏi protein
liên kết, xảy ra với 2 thuốc cùng có thời điểm gắn với một protein : thuốc có ái

lực với protein mạnh hơn sẽ đẩy thuốc kia ra khỏi vị trí liên kết, làm cho nồng
đọ thuốc ở dạng tự do tăng, có nghĩa là tác dụng dược lý của thuốc bị đẩy tăng.
Lưu ý tương tác với 3 nhóm thuốc sau:
Thuốc chống đông máu dạng uống: warfarin, dicoumarrol…
Thuốc chống đái đường dạng uống: tolbutamid, carbutamid…
Thuốc chống ung thư đặc biệt là methotrexat
Các thuốc đẩy được 3 loại thuốc trên mạnh nhất là miconazol, aspirin,
phenylbutazon và các thuốc chống viêm phi steroid khác.
c. Thay đổi chuyển hoá (M)
Có thuốc vào cơ thể, gây tác dụng rồi được thải nguyên vẹn ra ngoài
không qua chuyển hóa, có thuốc lại bị trung hòa ngay ở dạ dày khi gặp dịch vị
trước khi hấp thu vào máu. Nhưng đại đa số thuốc, sau khi gây tác dụng sẽ được
chuyển hóa trước khi thải trừ ra khỏi cơ thể.


Qua chuyển hóa, thuốc thường mất tác dụng, giảm hoặc hết độc tính và dễ
đào thải ra ngoài. Trong cơ thể, gan giữ vai trò quan trọng nhất trong quá trình
chuyển hóa thuốc. Ngoài ra thận, ruột, não, phổi cũng tham gia vào quá trình
chuyển hóa thuốc ở một mức độ nhất định. Vì vậy, những người có bệnh lý ở
gan cần thận trọng khi dùng thuốc.
Chuyển hóa thuốc là quá trình biến đổi rất phức tạp, làm thay đổi tính
chất, cấu trúc và tác dụng của thuốc vì thuốc. Chuyển hóa thuốc xảy ra theo
nhiều cơ chế khác nhau. Sau khi chuyển hóa, nói chung thuốc sẽ bị giảm hoặc
mất tác dụng. Nhưng trong một số trường hợp thì thuốc sau khi chuyển hóa mới
có tác dụng chữa bệnh.
Thuốc có hệ số chiết xuất gan nhỏ (E<0.3) rất nhạy cảm với hiện tượng ức
chế men gan.
Nếu các thuốc dùng đồng thời với chúng có ảnh hưởng lên men gan (làm tăng
hoặc kìm hãm) thì cũng có nghĩa là làm thay đổi lượng thuốc bị chuyển hoá khi
qua gan, như vậy sinh khả dụng bị thay đổi.

Các thuốc có ảnh hưởng đến hoạt tính của men gan
Kích thích

Kìm hãm


Phenolbarbital

Allopurinol

Phenyltoin

IMAO

Glutethimid

Dissulfiram

Meprobamat

TAO

Carbamazepin

Erythromycin

Primidon

Josamicin

Spironolacton

Cimetidin

Griseofulvin

Isoniazid

Rifampicin

Dicoumarol

Chất khác: Rượu, thuốc lá, DDT

Omeprazol

Trong bảng trên lưu ý khi phối hợp : Các hormon, theophylin, thuốc
chống động kinh, thuốc hạ đường huyết…
d. Thay đổi bài xuất (E)
Thuốc được thải trừ ra khỏi cơ thể theo nhiều đường khác nhau nhưng
trong đó có một đường chính. Tốc độ thải trừ phụ thuộc và nhiều yếu tố như:
tính chất của thuốc và trạng thái của các cơ quan bài tiết, đường đưa thuốc vào
cơ thể, tỷ lệ liên kết thuốc với protein huyết tương.
Thải trừ thuốc qua thận là đường thải trừ quan trọng nhất, có khoảng 90%
thuốc thải trừ qua đường thận. Phần lớn các thuốc hay sản phẩm chuyển hóa dễ
tan trong nước sẽ thải trừ chủ yếu qua đường này.
Khả năng thải trừ thuốc qua thận phụ thuộc vào các yếu tố: sức lọc qua
mao mạch cầu thận, sự bài tiết và tái hấp thu của ống thận, độ pH nước tiểu.

Hầu hết các thuốc không tan trong nước hoặc tan trong nước nhưng không
hấp thu qua đường uống đều được thải trừ qua đường tiêu hóa.
Đường hô hấp là đường thải trừ nhanh nhất một số thuốc bay hơi như
rượu, tinh dầu thảo mộc, Cloroform, Ether, Dinitrogen oxyd...
Ngoài ra thuốc còn được thải trừ qua các đường khác như: qua sữa; qua
tuyến mồ hôi; qua da, lông, sừng, tóc; qua niêm mạc mũi, tuyến nước bọt, nước
mắt.
Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều là thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng
còn hoạt tính. Thuốc phối hợp có thể làm bài xuất của thuốc dùng kèm theo cơ
chế:
-Thay đổi pH của nước tiểu:
Các antacid: gây kiềm hoá nước tiểu, do đó làm tăng thải trừ các thuốc có
bản chất acid yếu như barbiturat, salicylat; ngược lại với các thuốc là alcaloid thì
tốc độ bài xuất lại có nguy cơ bị giảm dẫn đến quá liều
Vitamin C liều cao: gây acid hoá nước tiểu, làm tăng thải trừ các thuốc
có bản chất alcaloid dẫn đến giảm tác dụng nhưng lại kéo dài thời gian tồn tại
của salicylat gây tăng nguy cơ chảy máu.
-Ảnh hưởng đến trao đổi chất của ống thận
2.3. Ý nghĩa của tương tác thuốc :
* Lợi dụng: Cải thiện tác dụng dược lý. Cải thiện dược động học của
thuốc. Giải độc.
* Tránh: Phối hợp làm tăng độc tính và tác dụng phụ. Phối hợp làm giảm
tác dụng dược lý và hiệu quả điều trị.

II. Kết luận


Quy trình hoạt động của thuốc khi đưa vào cơ thể: đầu tiên thuốc phải
được hấp thu vào máu. Sau đó, thuốc từ máu được phân bố khắp nơi để có tác

dụng khắp cơ thể. Song song với việc phân bố và cho tác dụng, thuốc được gan
chuyển hóa. Sau cùng, thuốc sẽ được thận đào thải ra khỏi cơ thể.
Chính những nguy hiểm do tương tác thuốc gây ra, bác sỹ thú y cần nên
thận trọng trong dùng thuốc, đặc biệt là những thuốc mua không theo đơn bác sĩ.
Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất và không phải chỉ
bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật.