vai tro cua thuoc chen beta trong suy tim THA va loan nhip

VAI TRÒ THUỐC CHẸN BETA
TRONG SUY TIM, TĂNG
HUYẾT ÁP VÀ LOẠN NHỊP
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Các bệnh tim có thể điều trò bằng
chẹn bêta
• Tăng huyết áp
• Suy tim*
• Bệnh ĐMV*
•
•
•
•

- mạn
- cấp

Bệnh van tim*
Loạn nhòp tim
Bệnh cơ tim phì đại
Điều trò trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim*
(Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery)

2

Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Ba thế hệ thuốc chẹn bêta
• Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol
• Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol,
metoprolol, atenolol, bisoprolol
• Thế hệ 3 : có tính dãn mạch
- qua phóng thích nitric oxid (NO). TD :
nebivolol,carvedilol
- qua tác dụng chẹn alpha. TD : labetalol, carvedilol

3


Vai trũ thuc chn beta trong suy tim, THA v lon nhp tim

ẹửụứng ủaứo thaỷi cheùn beõta

Nebivolol
TL : Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2009, 7th ed, p.21
Nebivolol: chn lc beta 1 cao nht
4


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Chẹn beta trong điều trị suy tim:
cần thiết giúp cải thiện sống còn

5


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập
viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim

6


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Điều trị không thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết
về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn
của thuốc.
• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không
uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế
nước (suy tim nặng)

7

Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Có nguy cơ suy tim

Suy tim

Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim

Giai đoạn B
Có bệnh tim
thực thể nhưng
không triệu
chứng suy tim

Td:
. THA
. bệnh xơ vữa động
mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử dụng
thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu trúc
thất trái
. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng

Bệnh
tim
thực
thể

Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim

Tiến
triển
đến
triệu
chứng
cơ

năng
suy
tim

Td: b/n có
bệnh tim
thực thể
kèm
khó thở, mệt
giảm gắng
sức

Triệu
chứng
cơ
năng
kháng
trò lúc
nghỉ

Giai đoạn D
Suy tim kháng trò,
cần can thiệp đặc
biệt

Td: b/n có triệu
chứng cơ năng
rất nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trò
nội tối đa (nhập

viện nhiều lần,
xuất viện cần
biện pháp điều
trò đặc biệt)

TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure. Circulation 2005; 112 Sept

8


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Lợi tiểu giúp giảm triệu chứng
UCMC (hoặc chẹn thụ thể AG II)

Các biện pháp
điều trị suy tim
tâm thu mạn có
TC/CN (NYHA
II- IV)

Thêm chẹn beta

NYHA vẫn còn II- IV?
có

không

Thêm thuốc đối kháng mineralocortecoid
(spironolactone, eplerenone)

NYHA vẫn còn II- IV?

có
PXTM ≤ 35%

có

không

không

Nhịp xoang kèm TS ≥ 70/phút

không

có
Thêm ivabradine

NYHA vẫn còn II- IV và PXTM ≤ 35%

có

không

QRS ≥ 120 ms
có

không

Cân nhắc CRT-P/CRI-D

Cân nhắc ICD

NYHA vẫn còn II- IV?
có
TL: McMurray JJV et al. Euro. H.
Journal (2012); 33: 1787-1847

Cân nhắc digoxin và/hoăc Hydialagine/ ISDN
Nếu là giai đoạn cuối, cân nhắc LVAD và hoặc ghép tim

không

Tiếp tục điều trị
9


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
• Chống chỉ định:

– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
– Hẹp van ĐMC nặng

• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
• Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)

10


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Chẹn bêta/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC: A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV
• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ±
đối kháng aldoslerone
• Lâm sàng đang ổn định
• Không bị:

– Suyễn
– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp
xoang chậm (< 50/phút)

11


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu
•

Khởi đầu liều thấp

– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2
lần/ngày; metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol
1.25 mg/ngày
– Bắt đầu trước xuất hiện

•

Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn

•

Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2
lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10
mg/ngày

12


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của
chẹn bêta / suy tim tâm thu
• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL)
• SENIORS ( nebivolol)
• COMET (carvedilol)

13

Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim
tâm thu (Loại I, MCC: B)
• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất chẹn bêta
và UCMC
• Chống chỉ định:
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)
– Dùng chung viên Kali
– Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II

14


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Cách sử dụng thuốc đối kháng
aldosterone/ suy tim tâm thu
• Kiểm tra chức năng thận và điện giải
• Liều khởi đầu: spironolactone 25 mg/ngày;
eplerenone 25 mg/ngày
• Kiểm tra lại chức năng thận và điện giải đồ sau
1 và 4 tuần sau

15


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Các thuốc chẹn thụ thể
angiotensin II/ suy tim tâm thu
• Loại I, MCC A:bệnh nhân có 2 XTM ≤ 40% vẫn còn triệu
chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta
• Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp được
UCMC
• Chống chỉ định:
• Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch
• Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng aldosterone

TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
16


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Liều lượng
các thuốc
thường dùng
điều trị suy
tim

TL:

Dickstein K. et al. ESC
Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic
heart failure 2008. Eur. Heart J
2008; 29: 2388-2442

17


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Digoxin/ Suy tim tâm thu
• Loại I, MCC C:
– PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng kèm
rung nhĩ

• Loại IIa, MCC B:
– PXTM ≤ 40%, có triệu chứng cơ năng, nhịp
xoang
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
18


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Cách sử dụng digoxin/ suy tim tâm
thu
• Liều khởi đầu: bệnh nhân ổn định kèm nhịp xoang
không cần liều nạp
0.125 mg – 0.0625 mg/ ngày:người cao tuổi hoặc tổn
thương thận
• Nồng độ digoxin máu có tác dụng điều trị: 0.6- 1.2
mg/ml
• Một số thuốc tăng nồng độ digoxin máu: amiodarone,

verapamil, quinidine, vài loại kháng sinh
TL:

Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442
19


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Lợi tiểu/ suy tim tâm thu
• Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng
cơ năng của sung huyết

20


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu
• Liều lượng: thay đổi theo từng bệnh nhân và
tình trạng lâm sàng
• Lợi tiểu quai:rất hiệu quả
• Lợi tiểu:
Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin. Angiotensinaldosterone → nên phối hợp với UCMC hoặc
chẹn thụ thể AG II

21

Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Máy trợ thất trái

Bậc thang điều trị suy
tim tâm thu

Ghép tim
Tạo đồng bộ thất
Tăng co cơ tim
Nitrates, hydralazine

As substitute for K+

Spironolactone
Digoxin

Chẹn bêta
TL: Massie BM.
Management of the
patient with chronic
heart failure. In
Cardiology, Mosby
2nd ed 2004, p 880

UCMC
Lợi tiểu

Phối hợp

Hạn chế Natri. Tránh rượu. Khuyến khích làm việc.Theo dõi cân nặng
NYHA I
Không TC/CN

NYHA II
TC/CN nhẹ

NYHA III

NYHA IV

TC/CN vừa phải

TC/CN nặng

22


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Hiệu quả cao của chẹn bêta/ suy tim mạn: tại sao
còn ít sử dụng
 Nghiên cứu IMPROVEMENT*, nghiên cứu EURO
HEART FAILURE SURVEY (EURO – HF)**
- chỉ 34 – 37%b/n suy tim mạn được sử dụng chẹn
bêta.
- b/n > 75 tuổi: < 20% được dùng chẹn bêta

TL:* Cleland JG et al. Lancet 2002; 360: 1631 – 1639
** Komajda M et al. Eur Heart J 2003; 24: 464 - 474

23


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Trình tự các nghiên cứu đặt nền móng cho sử
dụng chẹn bêta/ suy tim mạn

TL: Funck-Brentano C. Beta-blokade in CHF: from contraindication to indication. Eur. H. J (2006) – 8 (Suppl C): C19 – C27

24


Vai trò thuốc chẹn beta trong suy tim, THA và loạn nhịp tim

Hiệu quả giảm tử vong của chẹn bêta

TL: Pitt B et al. N. Engl J Med 1999; 341:709 - 717
25