Bệnh án trình bệnh viêm cột sống dính khớp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
KHOA NỘI THẬN - CƠ XƯƠNG KHỚP
Nhóm III lớp Y6E
GVHD: Lê Thị Hồng Vân
Thành viên tham gia:
-Hồ Quang Thịnh
-Lã Thị Thủy
-Đặng Thanh Thúy
-Lê Khả Tiến
-Trần Thị Huyền Trang
-Nguyễn Tất Trung
-Phạm Thị Xuân Viên
-Trần Tuyết Vỹ
-Trần Xuân Yên


I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân :

Trương Văn TN

2. Tuổi

:

17

3. Giới

:

Nam

4. Địa chỉ

:

12 Nguyễn Đình Sương - Phú Bài ,

5. Nghề nghiệp

:

Học sinh

6. Ngày vào viện

:

30/11/2015

7. Ngày làm bệnh án

:

11/12/2015

Thừa Thiên Huế

II.BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện :

Đau khớp háng, khớp gối 2 bên.

2. Quá trình bệnh lí:


Năm 2012 sưng đau khớp háng và
khớp gối, siêu âm có tràn dịch khớp
gối lượng nhiều, xét nghiệm CRP
tăng, ASLO (-) , RF (-),anti dsDNA (-),
điều trị prednisolon,voltaren triệu
chứng giảm. Sau đó, thỉnh thoảng
vẫn đau khớp háng và khớp gối khi
Khởi bệnh 4 năm:

đi lại nhiều, vận động mạnh nhưng

-Đau nhiều vùng khớp háng 2 bên

không ảnh hưởng nhiều đến sinh

+ hạn chế đi lại, đau không giảm

hoạt.

khi nghỉ ngơi, có tự mua thuốc
-Khám tại khoa Nhi- Bệnh viện

Trung ương Huế được chẩn đoán:
Viêm khớp dạng thấp thiếu niên,
điều trị với thuốc uống gồm
prednisolon 4-5 viên/ngày

7/2015 buổi sáng cứng khớp háng,
khớp gối 2 bên và cột sống thắt
lưng, sau khoảng 5-10 phút bình
thường, tình trạng tăng dần, vẫn đi
lại được nhưng hạn chế. Bệnh diễn
tiến nhiều đợt, đau nhiều về đêm.
Bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống kém,
thể trạng gầy sút.


Khoảng 1,5 tháng trước nhập viện tình trạng đau khớp háng, khớp gối 2 bên tăng nhiều , đau cột sống thắt lưng hạn chế động tác cúi,
ngửa, nghiêng, bệnh nhân không tự đi lại đươc, cần người giúp đỡ trong sinh hoạt hàng ngày. Tình trạng bệnh ngày càng nặng dần nên
bệnh nhân nhập viện điều trị.
 Ghi nhận lúc vào viện:








Mạch : 80 lần/ phút.
Nhiệt : 370 C.
Huyết áp

: 100/60 mmHg.

Thở

: 20 lần/ phút.

Chiều cao

: 168 cm.

Cân nặng

: 32 kg.



Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.





Tổng trạng gầy, teo cơ tứ chi.

Da,niêm mạc nhợt nhạt, không có vết loét da.

Hạch ngoại biên không lớn, không xuất huyết dưới da.





Bụng mềm, gan lách không lớn.



Tiểu vàng trong, không buốt rắt.




Tim phổi thường

Đau, sưng to khớp gối 2 bên.

Ấn khớp háng 2 bên đau nhiều, hạn chế cử động.


Chẩn đoán: viêm khớp thiếu niên/cơ thể suy kiệt.

Tóm tắt diễn tiến tại bệnh phòng đến ngày làm bệnh án:

Đau khớp gối và khớp háng giảm hơn trước vào viện,nhưng vận động không cải thiện, sinh hoạt phụ hàng ngày cần người thân giúp
đỡ.
Bệnh nhân ăn uống ít, người mệt mỏi.

Được xử trí:

Tatanol 500mg x 2 viên uống lúc 8h.
Seduxen 5 mg x1 viên uống 20h.

Voltaren 75 mg x 1 ống TB.
Pariet 20 mg x 1 viên uống.
Myonal 50 mg x 2 viên uống chia 2 ( từ 2/12).
Sulfasalazine 0,5g x 1 viên uống.


III.TIỀN SỬ:
1. Bản thân:





Chưa mắc các bệnh lí về xương, khớp trước khởi phát bệnh.
Không mắc các bệnh tự miễn, vảy nến.
Không mắc các bệnh viêm ruột, hay tiêu chảy cấp trong khoảng thời gian khởi phát bệnh.

2. Gia đình:



Không có ai mắc các bệnh lí xương khớp từ trẻ hay các bệnh tự miễn.


IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI :
1.Toàn thân:









Mạch :

85 lần/phút

Nhiệt :

370C

Huyết áp

:

100/60 mmHg

Nhịp thở

:

19 lần/phút

Chiều cao

:

168cm

Cân nặng

:

32 kg

BMI

:



Tỉnh táo, tiếp xúc tốt



11,9kg/m2




Tổng trạng gầy sút

Da, niêm mạc nhạt màu

Không phù, không xuất huyết dưới da



Hạch ngoại biên không sờ thấy



Tuyến giáp không lớn



2. Cơ quan:
a.Tuần hoàn:








Không khó thở, không tím
Mỏm tim đập gian sườn 4 bên trái
Mạch quay trùng nhịp tim
Mạch tứ chi bắt rõ
T1, T2 nghe mạnh
Chưa nghe tiếng thổi

b.Hô hấp:








Không ho, không khó thở, không đau ngực
Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở.
Rung thanh 2 bên bằng nhau
Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên
Chưa nghe ran


c.Tiêu hóa:








Ăn uống tạm được, ăn ít
Không chán ăn, không nôn
Không đau bụng
Đi cầu phân vàng, 1 lần/ngày
Bụng mềm, ấn không đau
Gan lách không sờ thấy

d.Thận tiết niệu:







Không tiểu buốt, tiểu rắt
Nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu #1,5l/24h
Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
Chạm thận (-)


e.Cơ xương khớp:









Đau khớp háng 2 bên, đau âm ỉ, liên tục, đau tăng khi vận động khớp, tì đè, đau nhiều về đêm, không có tư thế giảm đau.
Đau khớp gối 2 bên, tính chất đau tương tự.
Cột sống thắt lưng đau nhiều. Không cử động được. Các mỏm gai cột sống nhô cao.
Không có biểu hiện sưng nóng đỏ ở các khớp trên.
Độ giãn lồng ngực 2,5cm
Không đứng được, ngồi hơi cúi về trước, không ngồi lâu được, thường nằm co chân, gấp gối.
Teo hầu hết các cơ, đối xứng:
Vòng cánh tay (P): 18cm (T) 17,5cm
Vòng cẳng tay (P): 19cm (T) 18cm
Vòng đùi (P): 24,5 cm (T) 23,5cm
Vòng cẳng chân (P) : 23cm (T) 24cm.

Các động tác của khớp:







Khớp háng 2 bên:



Khớp gối 2 bên: Gấp 1200 (1300), duỗi -200 (00),





Khớp cổ chân:

Vận động chủ động: gấp 1200 (1250),duỗi - 450 (100)
Động tác dạng khép xoay trong xoay ngoài khó đánh giá.
Vận động thụ động: không tăng thêm biên độ vì đau nhiều.
Nghiệm pháp giãn cánh chậu (+)

(P): bình thường
(T): gấp gan chân khó khăn, các động tác khác bình thường.



Cột sống:






Cổ: cúi hạn chế, cúi tối đa cằm cách ngực 5cm
Các động tác nghiêng xoay bình thường
Thắt lưng: Hạn chế tất cả các động tác.
Các khớp không mô tả hoạt động bình thường.



f.Thần kinh



Tỉnh táo, tiếp xúc tốt



Cảm giác nông, sâu bình thường.



Vận động:



Cơ lực: Các nhóm cơ ở tay: bậc 5. Các nhóm cơ ở chân: không đánh giá được vì bệnh nhân hạn chế vận động các khớp.



Trương lực cơ: Các cơ ở tay khá chắc, cơ ở chân nhão hơn. Độ ve vẩy ở tay bình thường đều nhau, ở chân không đánh giá được.
Nghiệm pháp vòng tay qua cổ bình thường.



Không có các động tác bất thường như run, giật, múa vờn…



Phản xạ: không có dấu Babinski



Phản xạ gây xương nhóm cơ chi trên bình thường, chi dưới không đánh giá



Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: bình thường



Khám thần kinh thực vật: da mềm, màu sắc bình thường, không lạnh, không loét, không giảm tiết mồ hôi.



Đại tiểu tiện tự chủ.


g.Mắt:
Không nhìn mờ, không đau nhức, không đỏ kết mạc, diện đồng tử tròn đều.
h.Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.


V.CẬN LÂM SÀNG:
1.Công thức máu:


30/11/2015

7/12/2015

Giá trị bình thường

Đơn vị

10.91 

11.25 

4-10

K/µL

NEU%

59.3

65.0

40-80

%

NEU#

6.48

7.31

2.0-7.5

K/µL

LYM%

24.6

23.6

10-50

%

LYM#

2.68

2.65

1.5-4.0

K/µL

BASO#

0.12

-

0.0-0.2

K/µL

BASO%

1.1

-

0.0-2.5

%

MONO%

7.1

-

0.0-12

%

MONO#

0.77

-

0.0-1.0

K/µL

EOS%

7.9

-

0.0-7.0

%

EOS#

0.84

-

0.0-0.5

K/µL

5.07

4.62

4.0-5.8

M/µL

HGB

8.7 

8.0 

13-17

g/dL

HCT

26.9 

24.95 

34-51

%

MCV

53.1 

54 

85-95

fL

MCH

17.2 

17.4 

28-32

pg

MCHC

32.3

32.1

32-36

g/dL

RDW

20.8 

18.4 

11.6-14.8

%

RDWs

36.2

-

20-42

fL

664 

437

150-450

K/µL

MPV

9.8 

8.4

6.0-9.0

fL

PCT

0.65

0.37

0.0-9.99

PDW

11.3

40.8

WBC

RBC

PLT


2.Tốc độ lắng máu: (10/12/2015)
3.Kết quả kháng thể kháng nhân và ANTI-dsDNA: (04/12/2015)
Bằng kỹ thuật ELISA

Máu lắng máy TĐ giờ

116 

Giá trị bình

Tên xét

thường

nghiệm

Kết quả

Tỷ OD

Trị số bình
thường

<15mm

thứ 1
ANA

Máu lắng máy TĐ giờ
thứ 2

126 

Âm tính

0.3

<1

<20mm
ANTI-dsDNA

5.5

<25


4.Sinh hóa máu (30/11/2015)


Tên xét nghiệm

Kết quả

Giá trị bình thường

Đơn vị

Ure

3.8

1.7-8.3

mmol/l

Creatinine

41

NL: 63-155; TE: 35-62

µmol/L

AST (SGOT)

15

Nam: 0-40; Nữ: 0-32

U/L

ALT (SGPT

10

Nam: 0-41; Nữ: 0-33

U/L

Cholesterol

3.10

3.6-5.18

mmol/L

Triglyceride

0.71

0.8-2.3

mmol/L

HDL-Cholesterol

0.76

>0.9

mmol/L

LDL-Cholesterol

2.01

0.0-3.4

mmol/L

CK

36

Nam: 0-190; Nữ: 0-175

U/L

Protein Total

89

66-85

g/L

34-48

g/L

132

135-145

mmol/L

+
K

4.1

3.5-5.0

mmol/L

Chloride

98

97-111

mmol/L

2.20

2.0-2.7

mmol/L

0.0-8.0

mg/l

0-200

U/L

Albumin

32 

+Nhóm ion đồ
Na

+

Calci toàn phần
CRP
ASLO

53.9 
334 

HCO3

22.5

22-30

mmol/L

RF

10.1

0.0-14.0

IU/L

0.5

0.97-4.94

ng/ml

+Miễn dịch
CKMB mass


6.Phản ứng IDR: Đường kính 0mm

7.Điện tâm đồ: (06/12/2015)



Nhịp xoang tần số 65 lần/phút
Trục trung gian, α= 40

0

8.X-quang:

a. X- Quang phổi:



Tim phổi bình thường

b. X- Quang khớp cùng chậu:



Dính toàn bộ khớp cùng chậu 2 bên



Khớp háng: Hẹp khe khớp 2 bên, bên (T) có hình ảnh dính khớp ½ dưới, diện khớp không nham nhở, không có hình ảnh tiêu
xương.


2011


2012