BỆNH án yêu THỐNG 2014

BỆNH ÁN ĐÔNG TÂY Y KẾT HỢP
YÊU THỐNG
I. Hành chính
Họ tên: VÕ VĂN TÁM

Tuổi: 45 tuổi

Địa chỉ: Phú Tân, Châu Thành, Hậu Giang

Giới: nam
Nghề nghiệp: làm vườn.

Người thân: Lê Thị Lệ (vợ, cùng địa chỉ)
Vào viện lúc: 8h45 ngày 22/12/2014
Lí do vào viện: đau lưng, vận động khó
II. Bệnh sử, tiền sử
1. Bệnh sử:
Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nay 1 tuần, khi đang khiêng đất
trong tư thế khum người thì xoay người thay đổi tư thế khiến bệnh nhân đột ngột
đau nhói vùng cột sống thắt lưng, phải dừng ngay công việc. Cảm thấy vùng lưng
đau như co cứng, bóp chặt lan ra bụng và xuống mông (P), phải chống lưng ngồi
nghỉ tại chỗ. Đau tăng khi cử động, thay đổi tư thế, đi lại. Giảm đau khi nằm nghỉ
ngơi. Trời lạnh đau tăng. Bệnh nhân có đến khám tại bệnh viện huyện và được
chích thuốc (không rõ loại), sau 3 ngày giảm đau nhưng không nhiều nên bệnh
nhân đến khám và nhập viện bệnh viện YHCT Cần Thơ
Tình trạng nhập viện: đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, lan ra mông (P),
thay đổi tư thế, vận động khó khăn
Diễn tiến bệnh phòng: qua 3 ngày nằm viện: bệnh ăn uống được, ngủ được,
giảm đau vùng cột sống thắt lưng (giảm 6/10 so với ngày nhập viện), vẫn đau vùng
mông (P), thay đổi tư thế, vận động khó khăn
Tình trạng hiện tại: Đau ít vùng cột sống thắt lưng, vận động, thay đổi tư

thế được, đau âm ỉ vùng mông (P)
2. Tiền sử:
2.1 Bản thân:
Được chụp phim X-Quang tại bệnh viện huyện, chẩn đoán thoái hóa cột
sống


Thường xuyên khuân vác vật nặng.
2.2 Gia đình: em trai vừa mổ thoát vị đĩa đệm
III. Khám và chẩn đoán (7h 25/12/2014)
1. Theo y học hiện đại:
1.1 Khám và tóm tắt bệnh án
a/ Khám tổng quát
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm hồng.
M: 75 lần/p HA: 110/70mmHg

NT: 18 lần/p

Nhiệt độ 370C

Tổng trạng trung bình (BMI 20.3)
Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi sờ không chạm
Không phù, không xuất huyết dưới da.
b/ Khám cơ xương khớp
Khám cột sống thắt lưng:
_Tầm vận động:
ưỡn ngửa: 250

nghiêng (P) 150 nghiêng (T) 200

xoay: 250
Chỉ số Schober = 13/10 cm
_Vuốt dọc cột sống thắt lưng không có điểm lồi lõm bất thường
_Co cứng cơ cạnh sống: L4, L5
_Không biến dạng cột sống lưng
_Ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1
_Tư thế chống đau sang (P)
c/ Khám thần kinh
_Chức năng cao cấp vỏ não: định hướng lực đúng, không mất ngôn
ngữ


_Vận động: sức cơ tay chân đều 2 bên 5/5
_Không rối loạn cảm giác
_12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bệnh lý
_Không dấu thần kinh khu trú
_Phản xạ gân xương tay chân 2 bên bình thường. Không dấu bệnh lý
tháp
_Không ghi nhận hội chứng màng não
_Khám rễ và dây thần kinh tọa:
Dấu hiệu chuông bấm (-)
Dấu hiệu Lasègue hai chân 900
Dấu hiệu Neri (-)
Dấu hiệu Déjerine (-)
Dấu hiệu Bonnet (-)
Thống điểm Valleix (+): điểm giữa mấu chuyển - ụ ngồi; giữa nếp lằn
mông
_Đi bằng gót và mũi chân được
d/ Khám tuần hoàn

_Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái
_Nhịp tim đều tần số 75 lần/phút
_Tiếng tim T1,T2 đều rõ, không âm thổi bất thường
_Các mạch máu ngoại vi chưa ghi nhận tổn thương
e/ Khám hô hấp
_Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng
_Rung thanh đều 2 bên
_Gõ trong
_Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, không rales


f/ Khám tiêu hóa
_Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
_Không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ
_Gan lách sờ không chạm
g/ Khám thận tiết niệu:
_Hai hố thận không căng, không đỏ
_Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-)
_Ấn điểm đau niệu quản trên và giữa 2 bên không đau
h/ Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì lí do đau lưng
vận động khó. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng,
triệu chứng sau:
_Hội chứng cột sống: giảm tầm vận động, chỉ số Schober 13/10cm, co
cứng cơ cạnh sống L4-L5, ấn điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư thế chống đau
sang (P)
_Thống điểm Valleix (+): điểm giữa ụ ngồi – mấu chuyển, điểm giữa
nếp lằn mông
_Đau nhói vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), vận động đau
tăng

_Tiền sử chụp X-Quang tại bệnh viện huyện được chẩn đoán thoái
hóa cột sống.
1.2/ Chẩn đoán sơ bộ: đau lưng cấp nghĩ do thoái hóa cột sống thắt
lưng
Chẩn đoán phân biệt: hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ do thoát
vị đĩa đệm
1.3/ Biện luận chẩn đoán:
Bệnh cảnh khởi phát với cơn đau cấp tính vùng thắt lưng sau khi
khiêng vật nặng với tư thế cột sống đang khum và xoay người lại, đau tăng khi vận
động, thay đổi tư thế, khiến ta có thể nghĩ đến cả 2 bệnh cảnh: đau lưng cấp nghĩ


do thoái hóa cột sống thắt lưng và hội chứng đau thần kinh tọa nghĩ do thoát vị đĩa
đệm. Tiền sử chụp phim XQuang tại bệnh viện huyện được chẩn đoán thoái hóa
cột sống thắt lưng giúp khẳng định bệnh cảnh liên quan đến thoái hóa cột sống. Cột
sống giảm tầm vận động, chỉ số Schober 13/10cm, co cứng cơ cạnh sống L4-L5, ấn
điểm đau cạnh sống (P) L3-S1, tư thế chống đau sang (P) khiến ta nghĩ nhiều đến
cơn đau lưng cấp do thoái hóa cột sống hơn. Tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ hội
chứng đau thần kinh tọa do trên bệnh nhân này có thống điểm Valleix (điểm giữa ụ
ngồi – mấu chuyển, điểm giữa nếp lằn mông), ngoài ra nghĩ đến nguyên nhân hàng
đầu gây đau thần kinh tọa là thoát vị đĩa đệm do bệnh nhân có động tác khiêng vật
nặng trong tư thế không đúng, trên nền thoái hóa cột sống sẽ rất dễ gây thoát vị đĩa
đệm.
1.4 Đề nghị CLS:
_CLS thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm bụng tổng
quát, tổng phân tích nước tiểu
_CLS giúp chẩn đoán: X-Quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng,
MRI cột sống thắt lưng
2. Theo y học cổ truyền:
2.1 Vọng chẩn:

Hình thái gầy
Còn thần
Sắc mặt xanh trắng
Da không vàng không xuất huyết
Chất lưỡi bệu, sắc lưỡi nhợt, rêu lưỡi trắng mỏng, cử động linh hoạt,
không điểm ứ huyết
2.2 Văn chẩn
_Nghe:
Tiếng nói nhỏ
Hơi thở ngắn
Không ho
Không ợ


Không nôn nấc
_Ngửi:
Không mùi cơ thể.
Hơi thở không hôi.
2.3 Vấn chẩn
Bệnh nhân không sốt, thích ấm, sợ lạnh.
Không tự hãn, không đạo hãn
Ăn ngon miệng, không khát
Nước tiểu trong, nhiều, không tiểu đêm
Đại tiện không táo không lỏng
Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không đau tai, không ù tai
Đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông (P), đau âm ỉ, đau tăng
khi vận động, thay đổi tư thế, trời lạnh đau tăng.
2.4 Thiết chẩn
Ấn đau cạnh sống L3-L5
Bụng mềm không đau, không u cục

Mạch phù, hòa hoãn, hữu lực
2.5 Chẩn đoán theo y học cổ truyền
- Bệnh danh: yêu thống
- Bát cương: Biểu hư hàn
- Biện luận chẩn đoán
Biểu chứng
+ Bệnh ở nông, cơ xương khớp
+ Sợ lạnh
+ Rêu lưỡi trắng mỏng
+ Mạch phù
Hàn chứng:


+ Rêu lưỡi trắng, mỏng
+ Tiểu trong, nhiều
+ Đau tăng về đêm, khi trời lạnh
+ Sợ lạnh
+ Sắc mặt xanh trắng
Hư chứng
+ Thở ngắn
+ Tiểu nhiều
+ Chất lưỡi mềm bệu nhạt
IV. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Y học hiện đại: điều trị triệu chứng: giảm đau, dãn cơ
- Y học cổ truyền: khug phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc, cường gân
cốt
2. Điều trị cụ thể:
- Thuốc tân dược:
Diclofenac 50mg 2 viên/ngày sáng chiều

Eperisone 50mg 3 viên/ngày
- Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm
Độc hoạt

15g

Đương quy

10g

Xuyên khung

10g

Ngưu tất

15g

Phòng phong

15g

Đỗ trọng

15g

Quế chi

10g

Tang ký sinh

15g

Tế tân

5g

Thục địa

10g

Tần giao

10g

Bạch thược

15g

Đảng sâm

15g

Phục linh

10g

Cam thảo

5g

- Công thức huyệt:
Châm bổ: quan nguyên, khí hải, thận du, tam âm giao
Giáp tích L4-L5, a thị huyệt, trật biên, hoàn khiêu
- Vật lý trị liệu:
Xoa bóp cục bộ bằng tay 60 phút
- Chăm sóc : chế độ ăn, chế độ vận động
+ Ăn cơm, thịt cá đầy đủ
+ Nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh mọi di chuyển, động tác khó hoặc
thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh, hạn chế đi lại nhiều.
+ Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối
hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân.
V. TIÊN LƯỢNG, DỰ PHÒNG
1. Tiên lượng
- Gần : khá
- Xa : trung bình
2. Dự phòng
- Để phòng thoái hóa cột sống tiến triển cần tập thể dục vừa sức thường xuyên
để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của
các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống và
bơi lội.


- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.
- Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống.
- Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.
- Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật
nặng ở tư thế cúi lom khom, cần đeo đai khi cần

- Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng
đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay
nhấc vật nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh
khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc
bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm
các động tác thể dục giữa giờ.