RÒ hậu môn rò hậu môn y6 ths bs nguyễn hữu kỳ phương

RÒ HẬU MÔN

Ths Bs NGUYỄN HỮU KỲ PHƯƠNG


ĐẠI CƯƠNG
Rò hậu môn là một bệnh thường gặp trong
ngoại khoa, là hậu quả nhiễm khuẩn khu
trú tái diễn ở các tuyến Hermann và
Defosse.
Sự nhiễm khuẩn này tạo thành áp xe
cạnh lỗ hậu môn, hoặc hóa mủ rồi vỡ vào
trong lòng ống hậu môn.
Như vậy, rò hậu môn và áp xe là hai giai
đoạn của một quá trình bệnh lý, khi áp xe
không được xử lý hoặc xử lý không tốt sẽ
dẫn đến rò.


ÁP-XE HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG

Hình : Diễn tiến
từ viêm tuyến
hậu môn đến
áp-xe và rò


NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân thường gặp nhất là vi trùng
E. Coli, tụ cầu trùng, liên cầu trùng và đặc
biệt trong bệnh cảnh của người Việt Nam

thì nguyên nhân do vi trùng lao cũng
thường gặp.
Ngoài ra một số nguyên nhân khác ít gặp
hơn ở người Việt Nam như Crohn, nấm,
ung thư vùng hậu môn trực tràng, sau xạ
trị vùng chậu, ung thư bạch huyết, rò bẩm
sinh (như rò ống tủy Duhamel, 1975), rò
sau chấn thương vùng tầng sinh môn …


Hình : Ổ áp-xe giữa cơ thắt


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN


Tiêu chuẩn lâm sàng
Bệnh nhân thường đến bệnh viện với dấu
hiệu rò dịch hoặc mủ ở cạnh hậu môn,
việc chẩn đoán rò cạnh hậu môn thông
thường không khó.
- Đau: Cảm giác đau nhức buốt vùng hậu
môn, cảm giác tức thốn rất khó chịu, bệnh
nhân không thể đi nhanh, ngồi lâu và ngồi
thẳng được, thường ngồi nghiêng để né
phía bên đau.


Tiêu chuẩn lâm sàng
- Nhìn: Bệnh nhân ở trần, tư thế nằm

nghiêng hoặc tư thế quỳ chổng mông,
thấy lỗ rò cạnh hậu môn, đôi khi lỗ rò nằm
tận vùng cạnh bìu hoặc cạnh môi lớn (ở
nữ).
Nhìn không thể phát hiện đường rò có
thông vào ống hậu môn hay không, muốn
vậy ta cần phải thăm khám hậu môn bằng
tay.


Tiêu chuẩn lâm sàng
- Thăm trực tràng: Thăm khám trực tràng bằng
ngón trỏ, có thể phát hiện ổ áp xe vùng dưới
niêm mạc ống hậu môn, hoặc sờ được một chỗ
sượng cứng ở vùng cạnh đường lược, là dấu tích
cũ của sự viêm nhiễm những tuyến Hermann và
Defosse, chính chỗ sượng cứng này là nơi có thể
giúp ta tìm thấy lỗ rò trong.
Để tìm rõ rò trong, ta dùng banh hậu môn để
banh rộng lỗ hậu môn và nhìn sau khi bơm Xanh
méthylène hoặc nước oxy già qua lỗ rò ngoài, có
thể thấy bọt khí sủi lên hay Xanh méthylène chảy
vào ống hậu môn qua lỗ rò trong, thường lỗ rò
nằm ngay dưới đường lược.


Tiêu chuẩn lâm sàng
- Soi hậu môn là một động tác không thể thiếu trong việc
chẩn đoán rò hậu môn.
Việc định hướng đường rò và tìm lỗ trong của rò, cần dựa

vào định luật Goodsall.
Định luật Goodsall: Năm 1990 Davis Henry Goodsall phát
biểu một định luật về mối liên hệ giữa lỗ ngoài và lỗ trong
của đường rò trong bệnh rò hậu môn.
“Trong loại rò mà lỗ nông nằm ở nửa sau của đường thẳng
ngang đi qua lỗ hậu môn thì có lỗ sâu nằm ở đường giữa
sau. Trong loại rò mà lỗ nông nằm ở nửa trước của đường
thẳng đi ngang qua lỗ hậu môn thì đường rò đi thẳng vào
trong ống hậu môn theo chiều hướng tâm”.
Gần đây Salmon nêu bổ sung thêm làm cho định luật
Goodsall hoàn chỉnh hơn, hiện nay được gọi là định luật
Salmon - Goodsall.


luật Goodsall
Luật này cho rằng khi cắt ngang hậu môn bởi một
đường thẳng ngang qua 2 ụ ngồi, các lỗ rò ngoài
ở nửa trước của đường này sẽ có đường rò thẳng,
ngắn và trực tiếp vào lỗ rò trong ở đường lược
(đường nan hoa hay căm xe).
Lỗ rò ngoài ở phía sau của đường này thì đường
rò sẽ đi cong và thông vào lỗ rò trong ở vị trí 6
giờ tại đường lược.
Không áp dụng luật Goodsall khi lỗ rò ngoài ở xa
lỗ hậu môn quá 3 cm. Khi đó các đường rò
thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ.


RÒ HẬU MÔN

luật Goodsall


Tiêu chuẩn cận lâm sàng
- X quang: Chụp đường rò có cản quang tan
trong nước tư thế thẳng nghiêng, việc chụp
đường rò giúp ta biết đường rò thế nào? Có xuyên
qua cơ thắt vào trực tràng hay không?
- Chụp cộng hưởng từ vùng tầng sinh môn: cho
ta xác định rõ đường rò, tuy nhiên phương pháp
này đắt tiền.
- Xét nghiệm tầm soát bệnh lao gồm: đo tốc độ
lắng máu, công thức máu, IDR, tìm BK trong
đàm, PCR lao, chụp phim phổi thẳng…
- Siêu âm trong lòng ống hậu môn và trực tràng:
cho phép ta xác định được đường rò.


BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG

Hình : Bốn loại rò hậu môn chính. Type 1, giữa cơ thắt (intersphincteric);
type 2, Xuyên cơ thắt (trans-sphincteric); type 3, Trên cơ thắt (suprasphincteric); type 4,
Ngoài cơ thắt (extrasphincteric).


BẢNG PHÂN LOẠI RÒ HẬU MÔN
TRỰC TRÀNG
Rò đơn giản là loại rò giữa cơ thắt, khi chỉ có 1
lỗ rò trong, 1 lỗ rò ngoài và 1 đường rò.

Rò phức tạp là các loại rò khác, khi có thể có
nhiều lỗ rò ngoài cũng như có thể có nhiều lỗ rò
trong hay loại rò hình móng ngựa.


ĐIỀU TRỊ
Việc điều trị tùy thuộc vào từng bệnh cảnh
của bệnh nhân mà có thái độ xử lý cho
thích hợp.


ĐIỀU TRỊ
Nếu có áp xe cạnh hậu môn kèm theo:
việc điều trị đầu tiên là rạch tháo mủ ổ áp
xe, nạo sạch đường rò.


ĐIỀU TRỊ
Nếu chỉ có lỗ rò đơn thuần: việc điều trị phải
tuân thủ các nguyên tắc phẫu thuật.
Nguyên tắc phẫu thuật:
- Nếu đường rò không vào trực tràng: Việc điều
trị là cắt và mở đường rò, đồng thời nạo sạch tổ
chức rò, đó là một tổ chức lùng nhùng hoại tử.
- Nếu đường rò thông vào trực tràng: Việc điều trị
ngoài chuyện cắt mở đường rò, cần phối hợp với
thắt đường rò bằng dây thun, việc thắt đường rò
bằng dây thun tránh được việc cắt bỏ đường rò
xuyên cơ thắt làm đứt cơ thắt, gây ra biến chứng
rất đáng sợ đó là đi cầu không tự chủ.

ĐIỀU TRỊ
- Việc điều trị cắt mở đường rò phải rất cẩn
thận, tránh làm thương tổn cơ thắt, hãy
ghi nhớ một điều: “Thà thất bại trong
phẫu thuật còn hơn là cắt triệt để đường
rò làm đứt cơ thắt gây ra biến chứng trầm
trọng đi cầu không tự chủ”.


ĐIỀU TRỊ
- Những ngày hậu phẫu cần phải ngâm hậu
môn bằng nước muối ấm có pha Povidone
(3 - 4% nồng độ), để giúp bệnh nhân
giảm đau đồng thời chống phù nề và làm
sạch vết thương.
- Tuyệt đối không băng kín vết thương sau
cắt mở đường rò, ngược lại phải để hở
hoàn toàn, không nên mặc quần lót, quần
cần rộng rãi và thông thoáng để vết
thương chóng lành.


ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị của rò hậu môn là phá
huỷ được đường rò và bảo vệ được cơ thắt.
Tức là phải giữ được chức năng của hậu
môn.
– Đối với rò đơn giản: xẻ đường rò, nạo và để hở.

Không nên cắt trọn đường rò vì sẽ lấy nhiều
mô và có thể làm tổn thương cơ thắt.
– Đối với rò xuất phát từ áp-xe khoang ngồi-trực
tràng đã dẫn lưu, đây là rò qua cơ thắt – đi qua
cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Vẫn có thể xẻ
đường rò này gồm xẻ cơ thắt trong và một
phần cơ thắt ngoài. Vẫn không có biến chứng
đi tiêu không tự chủ nếu cơ mu-trực tràng vẫn
còn nguyên vẹn.


ĐIỀU TRỊ
Rò hình móng ngựa thường có lỗ rò trong ở vị trí 6 giờ
và đường rò có thể lan ra phía trước và sang một hay
hai bên theo khoang sau của hậu môn sâu vào các
khoang ngồi-trực tràng.

– Nếu chỉ rạch và dẫn lưu ổ áp-xe hình móng ngựa sẽ có tỷ lệ tái
phát cao.
– Muốn dẫn lưu tốt phải dẫn lưu khoang sau hậu môn sâu và
khoang ngồi-trực tràng qua các đường rạch riêng.

Các loại rò cao và phức tạp không nên xẻ đường rò vì
có thể làm tổn thương cơ thắt. Thay vào đó, có thể đặt
chỉ dẫn lưu (seton: a time honoured device, i,e, a
ligature of silk, nylon, silastic or linen) và mổ kéo vạt
niêm mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò trong
và dẫn lưu phần còn lại của đường rò.
Các trường hợp rò không điều trị có thể gây nhiễm
trùng tái đi tái lại, hiếm khi gây ung thư và ít khi gây tử

vong.


ĐIỀU TRỊ
Các loại rò cao và phức tạp không nên xẻ
đường rò vì có thể làm tổn thương cơ thắt.
– Thay vào đó, có thể đặt chỉ dẫn lưu (seton: a
time honoured device, i,e, a ligature of silk,
nylon, silastic or linen) và mổ kéo vạt niêm
mạc (endorectal sliding flap) phủ lên lỗ rò
trong và dẫn lưu phần còn lại của đường rò.

Các trường hợp rò không điều trị có thể
gây nhiễm trùng tái đi tái lại, hiếm khi gây
ung thư và ít khi gây tử vong.


ĐIỀU TRỊ
Cắt mở đường dò
Nguyên tắc: cắt đường dò từ lổ trong ra lổ ngoài, mở
đường dò ra bề mặt (biến “đường hầm” thành “đường
hào”). Đường dò sẽ lành từ đáy lên bề mặt. Phương
pháp này cũng cắt phần cơ thắt có liên quan. Nếu
phần cơ thắt bị cắt nhiều, BN sẽ không kiểm soát vấn
đề giữ phân (són phân hay tiêu không tự chủ)

Chỉ định:

– Dò gian cơ thắt
– Dò xuyên cơ thắt thấp (trừ đường dò ở 1/2 trước

hậu môn ở BN nữ)
– Chuẩn bị trước mổ:
– Thụt tháo trực tràng
– Cho kháng sinh


RÒ HẬU MÔN

Kỹ thuật cắt mở đường dò trong điều trị dò hậu môn