Bão điện vào nhịp nhanh thất liên hồi

BÃO ĐIỆN VÀ NHỊP NHANH THẤT LIÊN HỒI
TS Phạm Hữu Văn


Định nghĩa: Bão điện là trạng thái tim không ổn định về điện học đặc trưng bằng nhiều cơn
RLN THẤT (VT hoặc VF) trong phạm vi thời gian tương đối ngắn, thường 24h. Định nghĩa
LS bão điện khác nhau, có một chút tùy ý, lý do tranh cãi tiếp tục.
● BN không ICD, định nghĩa thay đổi:
• Xuất hiện ≥ 2 cơn nhịp nhanh thất ổn định về HĐ trong vòng 24h
• VT tái phát sớm (phạm vi 5 phút) sau khi cắt cơn
• VT dai dẳng và tạm thời do toàn bộ số các nhịp ngoại vị thất lớn hơn nhịp xoang trong thời gian
24h.
● BN ICD, khi điều trị phù hợp ≥ 3 cơn VT gồm ATP hoặc sốc phạm vi 24h. không toàn diện do
không đầy đủ khi:
• VT chậm hơn tần số phát hiện của ICD đã được lập trình
• VT thất bại với ICD điều trị phù hợp và bệnh nhân cũng không nhận thấy
• VT tái phát sớm ngay sau điều trị thành công (5phút) được bao gồm chỉ theo một số tác giả.
Trong khi bão điện định nghĩa là các cơn loạn nhịp thất tái phát hoặc điều trị ICD tái hồi,VT liên hồi
(incessant) được coi là các VT ổn định huyết động kéo dái hơn 1h.


• Cơn bão điện: cơn bão loạn nhịp, các RLN thất tái phát

trong một khoảng thời gian ngắn. Hầu hết là VT đơn hình,
nhưng VT đa hình và VF cũng có thể dẫn đến cơn bão điện.

• Các RLN tim có thể tự chấm dứt nhưng thường phải sử

dụng thuốc chống loạn nhịp hoặc liệu pháp thiết bị.

Tỷ lệ — Rất khác nhau: phụ thuộc định nghĩa, quần thể NC, lập trình ICD, phân tích
ECG buồng tim, ICD tiên hay thứ phát và bệnh tim thực thể hơn cấu trúc bình
thường (BrS, LQTS)
• Bão điện khi > 2 cơn VT/VF cần ICD can thiệp qua 24 h, tỷ lệ khoảng 2 to 10% năm
theo dõi ở các BN ICD:
● Phân tích 457 BN trong NC AVID, ICD ngừa thứ phát / 31 tháng, 20% ít nhất 1 cơn
bão điện (7.8%/năm).

● Phân tích 719 BN MADIT II ICD dự phòng thứ phát theo dõi 21 tháng, 4% bão
điện (2.3%/năm).
● NC thuần tập trung tâm đơn 955 BN ICD (81% dự phòng tiên phát) theo dõi 4.5
năm, 6.6% bão điện (1.5%/năm).
Israel CW. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol 2007.
Exner DV. Electrical storm presages nonsudden death: the antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) trial. Circulation 2001.
Sesselberg HW. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications: a MADIT-II substudy. Heart
Rhythm 2007.
Bänsch D. Clusters of ventricular tachycardias signify impaired survival in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and implantable cardioverter defibrillators. J
Am Coll Cardiol 2000.
Streitner F, Kuschyk J, Veltmann C, et al. Predictors of electrical storm recurrences in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Europace 2011.


Các yếu tối khởi kích bão điện
- Đa số bệnh thực thể nặng, Các NC cho thấy yếu tố kích động chỉ có
một số ít BN với cơn bão điện. Một số NN có thể ĐT, gồm:
● Drug toxicity
● Electrolyte disturbances (hypokalemia and hypomagnesemia)
● New or worsened heart failure
● Acute myocardial ischemia

● QT prolongation (may be related to drug toxicity, electrolyte

imbalance, or an underlying syndrome such as long QT syndrome)
Các khởi kích thay đổi → làm nổi bật sự tương tác phức tạp giữa nền
giải phẫu, trương lực tự trị và môi trường tế bào, dẫn đến cơn bão
Zipes DP.. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden
Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular
Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association
and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006.


Biểu hiện lâm sàng — Rất khác nhau, rất hiếm khi không t/c.

Triệu chứng: Phụ thuộc TS thất, bệnh tim nền, LVEF, có hay
không ICD.

● BN không ICD, các biểu hiện LS kéo dài từ t/c tương đối nhỏ
như cơn lặp đi lặp lại, đánh trống ngực, gần ngất, ngất, nếu

BN vẫn HĐ ổn định. Không ổn định về HĐ có thể dẫn đến
ngừng tim.


LS (tt)
● có ICD, cơn bão điện biểu hiện với nhiều điều trị ICD (ATP hoặc
Shock). Nếu ICD không phát hiện và ĐT sẽ có biểu hiện như BN không
ICD.

Hiếm khi khi BN có VT liên hồi ở tần số chậm hơn (<150 b/m), có thể
không t/c và ổn định HĐ trong vài ngày hoặc dài hơn.

Trong các trường hợp như vậy, biểu hiện khởi đầu có thể là t/c HF, gợi ý
VT liên hồi có bệnh cơ tim do nhịp nhanh.


Theo dõi ECG

• Bão điện và VT liên hồi đều không có khả năng bắt được
trên 12 chuyển đạo chuẩn, cũng như ECG 10s. Cần ECG liêu

tục hoặc nhờ bộ ghi trong các ICD.
• Đặc điểm ECG phù hợp với VT gồm QRS rộng, đều ở tần số
> 100 b/m kết hợp với một hay nhiều đặc điểm ECG khác
(AV dissociation, fusion beats, capture beats…).


Theo dõi ECG

• Bão điện và VT liên hồi đều không có khả năng bắt được
trên 12 chuyển đạo chuẩn, cũng như ECG 10s. Cần ECG liên

tục hoặc nhờ bộ ghi trong các ICD.
• Đặc điểm ECG phù hợp với VT gồm QRS rộng, đều ở tần số
> 100 b/m kết hợp với một hay nhiều đặc điểm ECG khác
(AV dissociation, fusion beats, capture beats…).


Các loại rối loạn nhịp thất — Phân tích ECG / ICD cho thấy:
● Monomorphic VT – 86 to 97%

● Primary VF – 1 to 21%

● Mixed VT/VF – 3 to 14%
● Polymorphic VT – 2 to 8%
Ở BN có RLN thất chứng minh bằng tư liệu có VT dai dẳng trước cấy ICD, còn mối
tương quan giữa loạn nhịp khởi đầu và ghi nhận trong quá trình bão điện. Các BN

có bệnh sử VT trước nhiều khả năng trải qua bão VT và tương quan tương từ như
VF.
Hohnloser SH. Electrical storm in patients with an implantable defibrillator: incidence, features, and preventive
therapy: insights from a randomized trial. Eur Heart J 2006.
Verma A. Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in patients with electrical
storm. J Cardiovasc Electrophysiol 2004.
Brigadeau F. Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter
defibrillators. Eur Heart J 2006
Sesselberg HW. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary
prevention indications: a MADIT-II substudy. Heart Rhythm 2007.


CHẨN ĐOÁN

● Khi khẳng định có ≥ 3 cơn VT có T/C hoặc điều trị ICD phạm vi
24h.
● Cơn RLN ghi được bằng theo dõi từ xa hoặc lưu trữ ECG trong
ICD.
● Có các T/C quan trọng, thường được chẩn đoán khi nhập viện
hoặc ở cấp cứu, mặc dù có thể ở các BN ngoại trú do được theo
dõi như các BN mang ICD, theo dõi từ xa home monitoring
● Chẩn đoán VT liên hồi được khảng định khi VT liên tục hơn 1h.

● Hiếm khi BN có VT liên hồi TS chậm (<150 b / m), còn không có
t/c và HĐ ổn định, T/C khởi đầu có thể liên quan đến bệnh cơ

tim nhịp nhanh.


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT — Phụ thuộc có ICD hay không:
● Không ICD, phân biệt gồm các NN thường của nhịp nhanh QRS rộng.

● Có ICD có shock ICD, chẩn đoán phân biệt gồm nhịp nhanh QRS rộng cũng
như khả năng rối loạn chức năng ICD (eg, electrical noise, oversensing,
lead fracture, etc).

● Phân biệt SVT dẫn truyền lệch hướng với VT: nhận biết sóng P trước mỗi
QRS ngược lại phân ly AV trong VT trên ECG bề mặt hoặc hoạt động của
nhĩ trước mỗi hoạt động thất trên ECG trong buồng tim.
● Cần kiểm tra bằng máy lập trình xem shock có phù hợp và không phù hợp.
● Chẩn đoán VT liên hồi thương tự với bất kỳ nhịp nhanh QRS rộng nào.

Thông thường nhất: AT hoặc AFL có dẫn truyền lệch hướng, cả hai đều gây
ra SVT dai dẳng




ĐIỀU TRỊ
Khởi đầu điều trị đều dựa trên cơ sở HĐ ổn định hay không.

● Không ổn định về HĐ, cần thực hiện ngay chuyển nhịp bằng điện
theo thể thức ACLS.
● Ổn định HĐ do bão điện hoặc VT liên hồi:
- Intravenous amiodarone như một thuốc khởi đầu.

- Do ↑ adrenergic kết hợp nên cần cùng lúc sử dụng chặn beta
(metoprolol vừa tiêm vừa uống).
● Đối với BN có cơn bão điện hoặc VT liên hồi ở người TMCTCB
hoạt động được cảm nhận là một yếu tố bổ xung, cần thực hiện
tái thông mạch vành khẩn cấp.


Điều chỉnh khởi đầu (tt)
• Các BN đã được hồi sức thành công do ngừng tim với loạn
nhịp thất thường được điều trị với điều trị chống loạn nhịp
tiếp theo.

•

•

Zipes DP. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and
the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines
(writing committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias
and the Prevention of Sudden Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart
Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006.
2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
sudden cardiac death.


Amiodarone đã cải thiện sống sót đáng kể do ngừng tim, giảm tần số VT:
● Among a group of 504 patients with out-of-hospital cardiac arrest due to VF/VT who were not
resuscitated following three or more external shocks and who were randomized to either
IV amiodarone (300 mg) or placebo, patients who received amiodarone were significantly more like to

survive to hospital admission (odds ratio 1.6; 95% CI 1.1-2.4).
● In a randomized, double-blind dose ranging trial of 342 patients with electrical storm who received one of
three IV doses of amiodarone (125 mg, 500 mg, or 1000 mg over the first 24 hours, with supplemental
150 mg IV doses as needed for recurrent VF/VT), patients in the 1000 mg group had an 88 percent
reduction in ventricular arrhythmias in the initial 24 hours of therapy (compared with the 24 hours
preceding therapy with amiodarone).

● Among a group of 273 patients with recurrent VF/VT refractory to therapy with lidocaine, procainamide,
and bretylium who received amiodarone, 40 percent survived for 24 hours without any recurrent
hemodynamically significant ventricular arrhythmias.

Có sự khác biệt chút ít so với các khuyến cáo 2006
procainamide or amiodarone là thuốc lựa chọn hàng đầu. Ngày nay
amiodarone như là thuốc khởi đầu cho đa số do hiệu quả hơn hẳn
của nó do cắt phần lớn VT.


- Có bằng chứng rộng lớn về hiệu quả của beta blockers trong các trạng thái tim khác
nhau: HF với giảm LVEF, thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và hoặc MI do làm giảm ảnh
hưởng của hệ thần kinh giao cảm.
- BN có bão điện hay VT liên hồi, đặc biệt có nhiều khử rung sẽ tăng hoạt động hệ giao
cảm có thể thúc đẩy loạn nhịp thêm, nên cần ĐT beta blocker cùng với thuốc chống
loạn nhip.
- Hiệu quả đã được so sánh với các thuốc chống loạn nhịp truyền thống ở 49 BN có

bão điện sau AMI trên 50 ngày.
Các bn được điều trị ức chế giao cảm có tử suất thấp hơn so với BN điều trị thuốc
chống loạn nhịp truyền thống trong cả 1 tuần (22 versus 82%) và cả 1 năm (33

versus 95%).

Gorenek B. Cardiac arrhythmias in acute coronary syndromes: position paper from the joint EHRA, ACCA, and EAPCI task
force. Europace 2014.


Tái tuần hoàn mạch vành

BN bão điện hoặc VT liên hồi có cơ tim hoạt hóa
được cảm nhận là yếu tố bổ xung, tái tuần hoàn
mạch vành nên được thực hiện tái thông, khôi phục
tưới máu có thể đủ để giải quyết VT.
2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of
Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014.


Điều chỉnh tiếp sau
• Triệt phá qua Catheter — ĐT quan trọng và hiệu qua cho bão điện và VT liên tục.
Với bão điện dai dẳng hoặc tái phát mặc dù đã được ĐT nội tối ưu
băng amiodarone và beta blocker. VT đã được kiểm soát bằng thuốc nhưng BN khó
dung nạp do tác dụng phụ.
• Phân lớn thông báo dưới dạng ca LS hoặc các NC thuần tập trung tâm đơn nhỏ.
• Một phân tích gộp 471 BN từ 39 công bố đã có kết quả ban đầu cao cho tất cả loạn

nhịp thất (72%) với tần số tử suất can thiệp thấp (0.6%) và tần số tái phát thấp 6%
qua 61 tuần theo dõi.
• Tần số tái phát cao hơn có ý nghĩa đối với VT đơn hình so với VF hoặc VT đa hình

với bệnh cơ tim nền (odds ratio 3.8; 95% CI 1.7-8.6).
Tan VH. Catheter ablation of ventricular fibrillation triggers and electrical storm. Europace 2012
Nayyar S. Venturing into ventricular arrhythmia storm: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2013.

Điều trị tiếp sau (tt)

• Ảnh hưởng của triệt phá qua catheter lên tử suất còn chưa xác định rõ.

• Hồi cứu trung tâm đơn 52 BN cơ cơn bão điện đầu tiên từ 1995 và 2011:
29 Đt thuốc khởi đầu đơn thuần hoặc 23 triệt phá qua catheter. Nguy cơ
bão điện tái phát giảm một cách có ý nghĩa, nhưng không có sự khác
biệt có ý nghĩa trong sống sót sau 28 tháng theo dõi.
• Thiếu lợi ích tử suất nhiều khả năng liên quan đến mức độ nặng của
bệnh tim mạch nền.
• Vai trò triệt phá qua catheter dự phòng cho ngăn ngừa tiên phát bão
điện ở BN nguy cơ cao là một chuyên đề lớn.
Izquierdo M. Ablation or conservative management of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia: differences in
outcome. Europace 2012.


Điều trị thuốc chống loạn nhịp duy trì

Ở các BN sau:
● Đã được triệt phá qua catheter, cho đến khi có bằng chứng
không tái phát. Khi đó xem xét ngừng thuốc.
● Không thực hiện triệt phá qua catheter ablation khi ngừng
thuốc chống loạn nhịp sẽ đặt họ vào nguy cơ loạn nhịp tim
tái phát.
Đây sẽ là một chuyên đề lớn


Các điều trị chung khác —Sau giai đoạn cấp tính ổn định, trọng tâm

nên đánh giá và điều trị các biến đổi của bệnh lý nền kết hợp với các
biến cố.
● Phần lớn có bệnh cơ tim: điều trị HF phù hợp, đặc biệt beta-blockers
và ACE-inhibitors cần cho và chuẩn liều khi chịu đựng được.
● Bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cục bộ là yếu tố thúc đẩy và đã tái
tuần hoàn, chống huyết khối và thiếu máu cục bộ cần được điều trị
tối ưu.

● Chỉnh sửa bất kỳ các yếu tối thúc đẩy đã được xác định. Như các
thuốc gây QT dài, rối loạn điện giải. Đầy bụng rối loạn tiêu hóa.


Điều trị các trạng thái đặc biệt

Trong khi các phương pháp chung là phù hợp cho đa
số BN, điều trị nhằm mục tiêu được chỉ định trong
một số trạng thái đặc biệt.

Với TdP phụ thuộc khoảng ngừng có thể điều trị có
hiệu quả bằng Pacing
BrS có thể ĐT quinidine hoặc isoproterenol.


Điêu trị các trường hợp kháng trị — Hiếm gặp, khi các phương pháp điều trị khác
đã không thành công, gồm:
● Phẫu thuật phình thất trái
● Bơm bóng nội động mạch chủ (intraaortic balloon pump) hoặc dụng cụ hỗ trợ

thất trái
● Ghép tim

● Tê ngoài màng cứng vùng ngực và / hoặc gây mê toàn thân (Thoracic epidural
anesthesia and/or general anesthesia)
● Lấy bỏ giao cảm tim (CSD), lấy bỏ cả hai bên hiệu qua hơn bên trái
● Lấy bỏ thần kinh động mạch thận (RDN)
Vaseghi M, Gima J, Kanaan C, et al. Cardiac sympathetic denervation in patients with refractory ventricular arrhythmias or electrical storm: intermediate and long-term follow-up. Heart
Rhythm 2014.
Remo BF, Preminger M, Bradfield J, et al. Safety and efficacy of renal denervation as a novel treatment of ventricular tachycardia storm in patients with cardiomyopathy. Heart Rhythm
2014.