Chiến Lược Điều Trị Tăng Huyết Áp Để Giảm Biến Cố Tim Mạch

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ GIẢM
BIẾN CỐ TIM MẠCH

BS Nguyễn Thanh Hiền
1


NỘI DUNG
1. Sự cần thiết điều trị tăng huyết áp
2. Các biện pháp để giảm biến cố TM
3. Kết luận


SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA
Dự báo THA trở thành đại dịch trên thế giới
60% increase
2000
2025 (projected)

1.15 B

Millions

700
600

1.15B

639

24% increase

500
400

413
333

300
Developed Countries

Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223.

Developing Countries


SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA:
THA: THỦ PHẠM GÂY BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG
Não

TĂNG HA

TIm

Thận

ĐỘT QUỴ, GIẢM TRÍ NHỚù

NMCT
SUY TIM

ĐỘT TỬ
LOẠN NHỊP
BỆNH MMNB
BỆNH THẬN GĐ CUỐI

Tổn thương đáy mắt
Adapted from Weir MR et al Am J Hypertens 1999;12:205S–213S; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of
Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629–1648; Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The
4
Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175–176; Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension
Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188–189.


SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA:
ĐT HẠ ÁP MANG LẠI NHIỀU LỢI ÍCH


SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA:
ĐIỀU TRỊ VÀ KIỂM SOÁT HA THÀNH CÔNG TRÊN THỰC TẾ CÕN THẤP

6


LÀM GÌ ĐỂ GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH
1.
2.
3.
4.
5.
6.

GIÁO DỤC
PHÁT HIỆN SỚM
ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN
PHÂN TẦNG NGUY CƠ
ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN
ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG NHÓM BỆNH
– Xác định mục tiêu HA theo nhóm
– Phối hợp thuốc điều trị phù hợp

7. XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÖNG KHI BN NHẬP VIỆN

7


TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA
Xác định chẩn đoán
Xác định tổn thƣơng dƣới lâm sàng
Xác định biến chứng
Phân nhóm THA
Diễn tiến điều trị và các thuốc đã dùng.
Khả năng dung nạp thuốc.
6. Bệnh kết hợp
7. Có phải tăng HA thứ phát không?
8. Điều kiện kinh tế của bệnh nhân
1.
2.
3.
4.
5.

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP
Phân loại

HATT (mm Hg)

HATTr (mm Hg)

HA tối ƣu

<120

<80

HA bình thƣờng

<130

<85

HA bình thƣờng cao

130-139

85-89

THA độ 1 (nhẹ)

140-159

90-99

THA độ 2 (trung bình)

160-179

100-109

THA độ 3 (nặng)

≥180

≥110

THA tâm thu đơn độc

≥140

<90

Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thƣờng và Bình thƣờng cao, nghĩa là
HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg.
9


PHÂN TẦNG NGUY CƠ
HA (mm Hg)
các yếu tố nguy cơ, tổn
thƣơng cơ quan k tr/ch or

bệnh

Bình thƣờng
cao

Không có yếu tố nguy cơ
Có 1-2 yếu tố nguy cơ

Nguy cơ thấp

Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở
lên,

Nguy cơ thấp
đến Trung
bình
Tổn thƣơng cơ quan đích, Nguy cơ trung
Suy thận mạn giai đoạn 3 bình đến cao
hoặc Đái tháo đƣờng.
Bệnh tim mạch có triệu
chứng, bệnh thận mạn ≥
độ 4, hoặc Đái tháo đƣờng
có tổn thƣơng CQ đích /
nhiều yếu tố nguy cơ

Nguy cơ rất
cao

Độ 1 (HATT
140-159 hoặc

HATTr 90-99)

Độ 2 (HATT
Độ 3 (HATT
160-179 hoặc
>180 hoặc
HATTr 100-109) HATTr> 110)

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
đến rất cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ rất
cao

Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung
bình đến cao

Nguy cơ cao

10


ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU

khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho
điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt
mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối
sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải
thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình
điều trị

11


KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA

Đề nghị dùng statin ở những BN THA có nguy
cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị LDL
cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L (115mg/dL)

I

A

649, 652

Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu
pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục tiêu
<1.8mmol/L (70mg/dL)

I

A

654

12


KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA

Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là
<7.0% cùng với dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ

I

B

670

Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc
bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều
hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt
HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0%

IIa

C

-

13


NGĂN NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH DO
XƠ VỮA/THA
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, cụ thể là
aspirin liều thấp, đƣợc đề nghị ở những BN
THA có tiền sử biến cố tim mạch

I

A

657

Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN
THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim
mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt

IIa

B

658

Aspirin không được khuyên dùng để phòng
ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ
thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và
nguy cơ là tương đương nhau

III

A

657

14


ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
•
•
•
•
•

•

Xác định mục tiêu cho từng nhóm BN
Phối hợp thuốc đúng
Áp dụng các PP để tăng tuân thủ điều trị
Tìm nguyên nhân THA thứ phát or kháng trị
Kiểm soát áp lực ĐMC trung tâm
Hạn chế độ biến thiên HA

15



17


KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ
Thay đổi lối sống: tất cả BN, các giai đoạn THA
THA độ 1: NC thấp hay trung bình: điều trị bằng
thuốc sau thay đổi lối sống
THA độ 1 NC cao or từ độ 2: sử dụng thuốc ngay
Có thể chọn một trong 4 thuốc hàng I để khởi trị
(Nếu k có chỉ định bắt buộc)
ESC 2013. JNC 8
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974

18


ĐƠN TRỊ LIỆU

• 4 nhóm thuốc ĐT THA hàng I: Lợi tiểu, AEIs/ARB,

CCB, BB.
– BB là thuốc đƣợc lựa chọn:
• Có chỉ định bắt buộc
• Ngƣời trẻ <65 tuổi
• Không có nguy cơ phát triển ĐTĐ

– Nếu dùng lợi tiểu:
• Thiazide là chọn đầu tiên
• Chlotharlidone: THA kháng trị

ESC 2013. JNC 8
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974


LỰA CHỌN THUỐC HA CHO CÁC
TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

20

Braunwald’s Heart disease.

10th

2015: 953-974


ĐIỀU TRỊ TỪNG BƢỚC THEO CÁ THỂ
LỰA CHỌN BAN

ĐẦU

ĐÁP ỨNG

TĂNG LIỀU
LÊN GẦN TỐI
ĐA

ĐỔI SANG
NHÓM THUỐC
KHÁC

KHÔNG ĐÁP ỨNG

BỔ
SUNGTHUỐC
THỨ 2
21


NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC
Có tác dụng cộng hƣởng, hoặc ít nhất không
ảnh hƣởng lên tác dụng của nhau.
Không/hạn chế tác động xấu lên yếu tố nguy
cơ or bệnh kết hợp và cơ quan đích.
Phối hợp tăng dần từng thuốc.


Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong điều trị
THA

2003 ESH-ESC

2007 ESH-ESC
Thiazide
diuretics

Diuretics

Beta Blocker

ARB

Alpha Blocker

CCB
ACE inhibitor

Lợi tiểu thƣờng đƣợc phối
hợp ngay từ đầu

Beta Blocker

ARB

Alpha Blocker
CCB
ACE inhibitor

changes

Kết hợp thuốc
điều trị THA
ESH/ESC 2007 và
2013 có gì khác?

 ESH/ESC 2013
không còn coi phối
hợp chẹn Calci+Chẹn
beta giao cảm như
một ưu tiên (nét rời).

 KHÔNG PHỐI HỢP
UCMC VÀ ARB


Hiệu quả của Amlodipin +
Perindopril
trên các thông số HA khác nhau