Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành pot

Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh
động mạch vành


Sự liên quan giữa nguy cơ bị các biến chứng tim mạch và huyết áp ở những người đã bị
nhồi máu cơ tim rất khác nhau và đã được cho là có sự liên quan theo mô hình hình chữ J
trong 2 năm đầu sau nhồi máu cơ tim (ví dụ như có tăng nguy cơ nghịch thường ở những
người có huyết áp thấp dưới 110/70mmHg), nhưng khi theo dõi lâu dài hơn lại thấy có sự
liên quan dương tính. Tăng tỷ lệ tử vong khi huyết áp thấp có thể là ví dụ của quan hệ
nhân quả ngược, bệnh nhân có huyết áp thấp bởi vì bị tổn thương cơ tim trầm trọng. Tiền
sử tăng huyết áp không làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim, nhưng nó dự báo bị
tái nhồi máu cơ tim.
Tăng huyết áp dẫn đến các biến chứng ở não, tim và thận thông qua hai cơ chế chính, cả
hai cơ chế này đều liên quan đến việc tăng áp lực ở trong các động mạch. Cơ chế thứ nhất
là do ảnh hưởng lên cấu trúc và chức năng của tim và các động mạch. Cơ chế thứ hai là
do thúc đẩy sự tiến triển của quá trình vữa xơ động mạch. Cơ chế đầu tiên là hậu quả trực
tiếp của huyết áp, trong khi cơ chế thứ hai đòi hỏi phải có sự tương tác với các yếu tố
nguy cơ tim mạch khác, quan trọng nhất là tăng cholessterol máu. Do vậy, đột qụy liên
quan chặt chẽ với những ảnh hưởng trực tiếp của huyết áp, trong khi bệnh động mạch
vành liên quan đến sự vữa xơ động mạch. Sự liên quan giữa huyết áp với các biến cố chặt
chẽ với đột qụy hơn là với bệnh động mạch vành. Ở các quốc gia có nồng độ cholesterol
máu thấp thì đột qụy hay gặp hơn là bệnh động mạch vành.

Xơ vữa động mạch vành có ảnh hưởng
đến đột qụy.
Phân tích tổng hợp 61 nghiên cứu cho thấy có sự liên quan tuyến tính chặt chẽ giữa cả
huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương với nguy cơ bị các biến chứng động mạch vành
ở tất cả các nhóm tuổi từ 40 - 89. Khi tăng mỗi 20mmHg huyết áp tâm thu (từ 115-
180mmHg) thì tăng gấp 2 lần nguy cơ bị các biến chứng.Và với huyết áp tâm trương,
nguy cơ bị các biến chứng tăng gấp đôi khi tăng mỗi 10mmHg (từ 75-100mmHg). Có sự
tương tác giữa các yếu tố nguy cơ khác nhau, do vậy sự liên quan giữa huyết áp tâm thu

và nguy cơ bệnh động mạch vành rõ rệt hơn ở những người có tăng cholesterol máu so
với những người có cholesterol máu bình thường. Mặc dù đã được biết rõ ràng rằng huyết
áp là một trong ba yếu tố nguy cơ chính gây ra bệnh động mạch vành (hai yếu tố nguy cơ
kia là tăng cholesterol máu và hút thuốc lá), nhưng các biến cố động mạch vành có thể
xuất hiện ở những bệnh nhân không có cả ba yếu tố nguy cơ trên. Một phân tích tổng hợp
ba nghiên cứu lớn cho thấy có trên 90% các trường hợp nhồi máu cơ tim có một trong ba
yếu tố nguy cơ nói trên.
Khuyến cáo chính thức về điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bị bệnh động mạch vành là
mục tiêu điều trị nên đạt trị số huyết áp dưới 140/90mmHg, trong khi giảm huyết áp
nhiều hơn có lợi hay hại thì còn đang tranh cãi. Giả thuyết về đường cong hình chữ J
được đưa ra dựa trên các nghiên cứu cho thấy nếu huyết áp tâm trương thấp hơn một
ngưỡng nhất định (khoảng 85mmHg) có sự tăng nghịch thường các biến cố. Người đưa ra
giả thuyết giải thích rằng bởi vì tưới máu động mạch vành được thực hiện chủ yếu trong
thời kỳ tâm trương, giảm huyết áp tâm trương quá nhiều ở người bị bệnh động mạch
vành có thể dẫn đến thiếu máu cơ tim. Một số nghiên cứu cho các kết quả ủng hộ giả
thuyết này, bởi vì sự liên quan hình chữ J chỉ thấy ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
nhưng không thấy ở bệnh nhân đột qụy, nơi mà câu châm ngôn “Huyết áp càng thấp càng
tốt” vẫn còn đứng vững. Phân tích gần đây, nghiên cứu INVEST so sánh hai chế độ thuốc
ở các bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, khẳng định rằng có sự tăng nguy cơ tử vong do
mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân có huyết áp tâm trương thấp dưới
75mmHg. Một lần nữa không thấy có sự liên quan như vậy đối với đột qụy. Các số liệu
từ nghiên cứu Framingham cũng ủng hộ giả thuyết đường cong hình chữ J này, nhưng
không chỉ với các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim mà còn ở bệnh nhân có huyết áp
tâm thu cao nhưng huyết áp tâm trương thấp. Điều đó cũng được khẳng định qua nghiên
cứu CAMELOT, khi phân chia ngẫu nhiên các bệnh nhân có huyết áp bình thường bị
bệnh động mạch vành sử dụng amlodipine, enalapril hay giả dược. Kết quả cho thấy cả
hai thuốc đều làm giảm huyết áp, nhưng amlidipine có tỷ lệ tái phát các biến cố so thấp
hơn với nhóm dùng giả dược hay enalapril. Huyết áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên
cứu trung bình 129/78mmHg và giảm được 5mmHg ở cả hai nhóm điều trị thuốc hạ áp.
Tóm lại, tại thời điểm này nên tránh giảm quá nhiều huyết áp tâm trương ở các bệnh nhân

có bệnh động mạch vành, đặc biệt là các bệnh nhân có huyết áp tâm thu cao. Trong thực
hành lâm sàng, đây là một công việc không dễ, bởi vì rất khó sử dụng thuốc làm giảm
huyết áp tâm thu mà không làm ảnh hưởng đến huyết áp tâm trương.
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn