Điều trị suy tim mất bù cấp

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẤT BÙ CẤP:
LÀM GÌ KHI BỆNH NHÂN
KHÔNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ?

Bs. Nguyễn Thanh Hiền


ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP

Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng
và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi
hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện

- Khởi phát
lần đầu
- Tái phát
thoáng qua

ST mạn mất
bù cấp


SINH LÝ BỆNH SUY TIM MẤT BÙ CẤP

BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015


ESC GUIDELINES 2012: YẾU TỐ KHỞI PHÁT

Loạn nhịp nhanh hoặc nhịp
chậm nghiêm trọng

Hội chứng vành cấp
Thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi
Cơn THA
Nhiễm trùng
Thiếu máu
Không tuân thủ ĐT
RL chức năng thận

Do thuốc
RLCN tuyến giáp

Biến cố van cấp tính
HC ĐMC cấp
VNTMNT
Bệnh cơ tim chu sinh
Chèn ép tim
Viêm cơ tim
Shunt


CÂU HỎI LÂM SÀNG
CÓ ĐÚNG ST HAY K?
- COPD?
- THIẾU MÁU?
- SUY THẬN
- THUYÊN TẮC P
Biện pháp chẩn đoán

YẾU TỐ KHỞI PHÁT?

- HCMVC
- TLN?
- RL VAN CẤP TÍNH
-…

Tiên lượng

ĐT và Tiếp tục thuốc ntn?

ST CÓ GÂY ĐE DỌA TÍNH MẠNG NGAY LẬP TỨC K?
THIẾU OXY MÁU?
TỤT HA TẦM TRỌNG?
SUY CHỨC NĂNG CƠ QUAN QUAN TRỌNG?


QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN ST DÙNG NP
Nghi ngờ bị suy tim

Khởi phát đột ngột

Khởi phát từ từ

ECG + Xquang tim
phổi thẳng
Siêu âm tim

ECG +/- Xquang tim
phổi thẳng
Xét nghiệm máu: BNP
hoặc NT-pro BNP

Xét nghiệm máu: BNP
hoặc NT-pro BNP

ECG bình thường
và NT-pro BNP <
300pg/ml hoặc
BNP < 100pg/ml

ECG bất thường
hoặc NT-pro BNP >
300pg/ml hoặc BNP
> 100pg/ml

ECG bất thường
hoặc NT-pro BNP >
125pg/ml hoặc BNP
> 35pg/ml

Ít có khả
năng suy tim

Siêu âm tim

ECG bình thường và
NT-pro BNP <
125pg/ml hoặc BNP
< 35pg/ml

Ít có khả

năng suy tim
Siêu âm tim

Nếu chẩn đoán xác
định suy tim, tìm
nguyên nhân và bắt
đầu điều trị suy tim

ESC guideline for the dianosis and treatment of
acute and chronic heart failure 2012
6


ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU: TYPE HUYẾT ĐỘNG
Sung huyết:
- Khó thở
phải ngồi
- Tăng áp
tĩnh mạch
cảnh
- Rales phổi
- Gan to
- Ascites
- Phù
Tưới máu kém:
- Huyết áp thấp. - Chi lạnh- Lừ đừ
- Thiểu niệu tiến triển
- Nghi ngờ hạ HA do ức chế RAAs
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 3th 2016: 516.

MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MẤT BÙ CẤP
• Ngắn hạn (khoa cấp cứu/ICU/CCU):
–
–
–
–
–

Cải thiện triệu chứng
Khôi phục cung cấp Oxy
Cải thiện tưới máu cơ quan và huyết động
Giới hạn tổn thương tim/thận
Giảm thiểu số ngày điều trị tại ICU

• Trung hạn (khoa phòng):
–
–
–
–

Ổn định BN, tối ưu hóa chiến lược điều trị
Khởi đầu phương pháp điều trị thích hợp (cứu mạng)
Xem xét các phương pháp điều trị bằng dụng cụ nâng cao nếu cần.
Giảm thiểu số ngày nằm viện

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012


MỤC ĐÍCH ĐT SUY TIM MẤT BÙ CẤP

• Dài hạn và trước khi xuất viện:
–
–
–
–
–

Lập kế hoạch cho chiến lược điều trị tiếp theo
Giáo dục và khởi đầu thay đổi lối sống phù hợp
Cung cấp điều trị dự phòng thứ phát đầy đủ
Dự phòng tái nhập viện sớm
Cải thiện chất lượng cuộc sống và sống còn

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012


ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ADHF

ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012


CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI
Phù phổi cấp
Lợi tiểu quai đường tĩnh
mạch

Có

Giảm oxy máu

không

Có

Lo lắng,Trầm
cảm

Thở oxy

An thần TM

không

Đo huyết áp
HAtt < 85 or
sốc
Thêm thuốc vận
mạch

HAtt >
110mmHg

HAtt 85110mmHg
Không thêm thuốc

Xem xét thêm thuốc dãn
mạch

đến khi có đ/ư
Đánh giá đ/ư điều

trị

không

CÓ

Tiếp tục với điều trị hiện
tại


CHỈ DẪN ĐT ST SUNG HUYẾT/PHÙ PHỔI
Đánh giá lại tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân
không
HAtt < 85

SpO2 < 90%

Có

không

Vnt < 20ml/h

Có

Ngừng thuốc dãn

Có

mạch

Thở oxy

Đặt thông tiểu lưu

Ngừng chẹn beta nếu

Thở máy không

Tăng liều lợi tiểu hoặc

có giảm tưới máu

xâm lấn

kết hợp thuốc lợi tiểu

Dùng thuốc vận mạch

Đặt NKQ và thở

Dùng thuốc Dopamin

or thuốc co mạch

máy xâm lấn

liều thấp

Thông tim phải

Thông tim phải

Xem xét lọc thận
Xem Phương
xét hổ trợpháp
tuần thay thế thận - lọc thận: Khuyến cáo (Class IIb):
hoàn
cơ học
1. Lọc
thận
có thể xem xét ở BN có quá tải thể thích rõ ràng để làm giảm triệu
chứng sung huyết và quá tải dịch (mức chứng cứ B)

2. guideline
Lọc thận
có thể
xét
BN
tim
huyết
ESC
for the dianosis
andxem
treatment
of ở
acute
andsuy
chronic

heartsung
failure 2012

kháng trị (múc chứng cứ C)


CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP

PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ:
Dobutamin + Nitroglycerin
Dobutamin + Nitroprusside
Dobutamin + Dopamin lieàu
thaáp

Noradrenalin + Dopamin
lieàu thaáp
Lôïi tieåu + Nitroglycerine
Cardiac intensive care.2010: 217

Lôïi tieåu + Dopamin.
Lôïi tieåu + Dobutamin


YÊU CẦU THEO DÕI TRONG
ST MẤT BÙ CẤP


KHÔNG ĐÁP ỨNG???

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CHÚ Ý TRUYỀN DỊCH


KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG
 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể
tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu.
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái.
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN

bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm).
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu.

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: HẬU QUẢ CO MẠCH

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.

KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG
 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải
thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu.
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST
trái.
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ
BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm).

 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu.
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: ST PHẢI CHỨ K PHẢI ST TRÁI

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG
 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể
tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu.
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái.

 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN
bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm).
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:

- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện
- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao
- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích

- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu.

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: KHÔNG ĐÁNH GIÁ ĐÚNG
TÌNH TRẠNG GIẢM TƯỚI MÁU

cần điều chỉnh nước cho phù hợp và có thể nên dùng
thuốc tăng sức co bóp cơ tim sớm (dobutamin).

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG
 Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể

tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu.
 Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái.
 Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN

bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm).
 Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là:
- suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện

- suy thận do dùng lợi tiểu liều cao

- CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích
- tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu.

Những BN này đòi hỏi phải đtrị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc
máu liên tục
Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.


KHÔNG ĐÁP ỨNG: HC TIM THẬN

Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647.