Kỹ Thuật ECMO Trong Cấp Cứu Và Hồi Sức Tim Mạch

KỸ THUẬT ECMO TRONG CẤP
CỨU VÀ HỒI SỨC TIM MẠCH

Ths. Mai Văn Cường
Khoa Hồi sức tích cực - BV Bạch mai
ĐT : 049959015


THÁCH THỨC MỚI
• Vấn đề y tế toàn cầu nổi bật: Bệnh dịch:
• SARS
• Cúm: H5N1, H1N1,H7N9…

Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp

• MERS-COV…

• Những thách thức lớn của Y học
• Sốc tim do: Nhồi máu cơ tim,Viêm cơ tim cấp
• Ngộ độc các chất ức chế cơ tim

• Ngừng tuần hoàn
• Giảm oxy máu nặng trong(ARDS)
• Ứ đọng cacbonic máu nguy hiểm (COPD)

Suy hô hấp và/hoặc
tuần hoàn cấp


Suy hô hấp và/hoặc tuần hoàn cấp
• Điều trị thường quy:

• Thuốc: …
• Thông khí cơ học bảo vệ phổi:
• Thiết bị hỗ trợ cơ học: IABP,

• Điều trị bổ sung và thay thế
• HFO

• Nitric oxide
• Thở máy nằm sấp, chấp nhận tăng CO2
• Lọc máu liên tục

Không phải lúc nào cũng giải quyết được !!?


ECMO là gì?
• Oxy hóa máu ở ngoài cơ thể - ECMO - Extracorporeal Membrane
Oxygenation.
• ECMO được sử dụng để điều trị SHHC hoặc suy tim cấp (hoặc cả hai) đe dọa

sinh mạng, khi không thể hoặc đã sử dụng các biện pháp điều trị khác nhưng
thất bại.
• ECMO về bản chất là một cải tiến của tim phổi nhân tạo.

• Còn gọi là ECLS: Extra Corporeal Life Suport
PLS: Prolonged Life Support

hoặc


Bệnh nhân đang được ECMO (PLS)

Lịch sử ra đời và phát triển
• 1950’s: Tiến sĩ John H. Gibbon Jr.
• 1956 – Clowes & CS sử dụng màng polyethylene để
trao đổi oxy với máu, áp dụng trong phẫu thuật tim.

Tiến sĩ John H. Gibbon Jr


Lịch sử ra đời và phát triển
• 1972: Robert Bartlett sử dụng ECMO kéo dài được
3 ngày nhờ Heparin
• Lần đầu để hỗ trợ suy hô hấp …;

• “ECMO trong một tuần giống như bay lên mặt trăng
…”.

• 1975: NIH & NHLBI bắt đầu nghiên cứu về
ECMO
Robert Bartlett
Cha đẻ của ECMO


Lịch sử ra đời và phát triển
• 1976: bắt đầu những năm tháng “đen tối” của ECMO:
Hàng loạt TT nghiên cứu về ECMO chủ yếu trên BN cúm.
Có nhiều biến chứng: chảy máu nặng.
Kết quả rất kém: 300 BN được ECMO, thành công 10%  92 nghiên

cứu bị ngừng lại …
ECMO cho người lớn bị cấm thực hiện tại Mỹ


Các nghiên cứu mới về ECMO
• Nghiên cứu không nhóm chứng trong H1N1
• JAMA 2009: Australia, NZ experience
• Reported use in Michigan, Taiwan

• Nghiên cứu “CESAR trial” (Lancet 16 Sept 09)
• RCT Conventional ventilatory support vs. ECMO
• 180 patients and randomly assigned to consideration of ECMO (n=90)
vs. conventional (n=90)


2015: Phân bố các trung tâm ECMO


ECMO làm việc như thế nào ?
• Thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể:
• Đầu tiên, máu được hút ra khỏi cơ thể với tốc độ dòng ổn

định;
• Sau đó máu được bổ sung O2 và/hoặc loại bỏ CO2;
• Cuối cùng, máu được bơm trả lại cơ thể bệnh nhân.

• Khi BN được cải thiện, có thể giảm bớt tốc độ
dòng ECMO, để tim và phổi của BN làm việc
nhiều hơn.

Mục đích của ECMO?
• Đảm bảo cho cơ thể bệnh nhân có đủ oxy
• ECMO không chữa lành bệnh tim hoặc phổi nhưng giúp BN vượt
qua nguy kịch, kết hợp chữa trị nguyên nhân chờ thời gian hồi phục.
• Có thể giảm bớt được các loại thuốc hỗ trợ tim
• Có thể giảm bớt hỗ trợ máy thở để giảm nguy cơ tổn thương do máy
thở.


Chỉ định trong cấp cứu tim mạch:
Suy tim
• Sau mổ tim: khi không thể cai máy tim phổi nhân tạo.
• Suy tim nặng do bất kỳ nguyên nhân nào:
• Bệnh cơ tim mất bù,chờ ghép tim

• Bệnh viêm cơ tim.
• Hội chứng mạch vành cấp tính với sốc tim.
• Sốc nhiễm khuẩn nặng điều trị đúng nhưng không kết quả : Trẻ em Ok ( SSC
2012 ), người lớn : ± . Vì lý do chi phí
• Nhiễm độc cơ tim :


Cân nhắc chỉ định
• Khả năng phục hồi cơ quan kém (tiên lượng khó hồi phục)

• Phục hồi tim: hoặc chờ đợi cho việc phục hồi tim hơn nữa để cho phép cấy
ghép thiết bị (LVAD) hoặc ghép tim
• Bệnh ác tính di căn.
• Tuổi quá cao.

• Có tổn thương não nghiêm trọng.
• Ngừng tim quá lâu hoặc không rõ thời gian.


Màng Oxy hóa
Màng vi xốp

Màng khuếc tán


Hai loại màng oxy hóa máu
Màng vi xốp

Màng khuếc tán

Kích thước lỗ max. <0.2 µm

Kích thước lỗ ?

7000 nm

7000 nm

0,12 nm

Phần máu

Phần khí

0,12 nm

Phần máu

Phần khí


Liệu pháp ECMO
Về cơ bản có ba loại kỹ thuật ECMO:
 Veno – Arterial (VA) ECMO

 Veno – Venous (VV) ECMO
 Arterio – Venous (AV) ECMO PECLA
(pumpless extracorporeal lung assist ) : lấy máu
ra từ ĐM chạy qua màng trao đổi rồi trở về
đường TM ” lấy CO2 là chính ” )


Liệu pháp Veno – Venous ECMO
 Được chỉ định trong ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) như :
viêm phổi, sepsis, đụng giập phổi, viêm phổi hít, … mà không có suy tim
đáng kể (respiratory ECMO).


Liệu pháp Veno – Arterial ECMO
• Dùng trong trường hợp có suy tim cấp nghiêm trọng và/hoặc suy hô
hấp cấp (cardiac ECMO)


Biến chứng và nguy cơ của ECMO
• Chảy máu.

• Nhiễm trùng máu hoặc nhiễm bệnh từ các sản phẩm máu.
• Phản ứng máu
• Rối loạn tăng đông hình thành cục máu đông.
• Tổn thương mạch máu
• Đột quỵ (Stroke).
• Sự cố của thiết bị ECMO


Phải làm gì khi đang tiến hành ECMO?
• Điều chỉnh giảm bớt sự trợ giúp:
• Giảm bớt các loại thuốc tăng cường sức bóp cơ tim
• Hô hấp: máy thở (PIP, FiO2, PEEP hoặc VT, P, FiO2) giúp phổi nghỉ ngơi.

• Hàng ngày:
• Đánh giá sự hồi phục của tim: siêu âm tim, điện tim và men tim.
• Chụp x-quang ngực, chăm sóc toàn diện, lấy máu XN và theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh

tồn.

• Điều trị nguyên nhân gây SHHC và/hoặc tuần hoàn cấp
• Để bệnh nhân “nghỉ ngơi” càng nhiều càng tốt


Cài đặt máy thở khi ECMO
• Trẻ sơ sinh và trẻ trẻ nhỏ: Giảm dần FiO2 0,3 (0,2 – 0,4) trong 1 - 2
giờ nếu có thể. PIP: 20 / 5 cmH2O. TS: 10/ phút. PEEP: 4 – 8 cmH2O.
• Trẻ lớn và người lớn: FiO2: 0,4. – 0,5. PIP: 20 – 30 cmH2O, TS: 10 - 15
/phút. PEEP 10 – 15 cmH2O.

Thuốc dùng khi ECMO
• Thuốc giảm đau
• Heparin
• Kháng sinh dự phòng (Antibiotics prophylaxis).
• Dopamine, Dobutamine….
• Dinh dưỡng đường TM và/hoặc tiêu hóa


Chống đông Heparin
• Khởi đầu: 100 IU heparin / kg iv,
• Duy trì: 15 - 60 IU/kg/h dùng bơm điện.
• Sao cho ACT  150 – 180 s .
• Nếu ACT < 150 s: dùng ngay 50 IU heparin/kg bolus IV (15 – 25
IU đối với trẻ nhỏ). Sau đó tiếp tục duy trì.


Cai máy ECMO
• Khuyến cáo: thay ống NKQ và hút sạch đường thở trước
khi cai ECMO.
• Giảm tốc độ dòng máu ECMO 60 - 70% trong 12 – 24h.
• Giảm dòng khí đến ECMO. Giảm FiO2 đến 0,21.

• Tăng thông khí hỗ trợ đảm bảo PaO2 thỏa đáng.