Đề xuất một số giải pháp nhằm hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.98 MB, 101 trang )
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn là công trình nghiên cứu khoa học của bản thân
được đúc kết từ quá trình nghiên cứu, từ việc tập hợp các nguồn tài liệu, các kiến
thức đã được học, việc tự thu thập các thông tin liên quan và thực tế tại Công ty Cổ
phần Bảo hiểm Bưu điện PTI. Mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn này đã
được tác giả gửi lời cảm ơn và đồng thời các thông tin được trích dẫn trong luận văn
đều chỉ rõ nguồn gốc.
Tác giả
Đỗ Thị Thủy
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang i
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian hai năm học tập, nghiên cứu tại Viện Kinh tế và Quản lý,
Trường Đại học Bách khoa Hà Nội, em đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các
thầy cô giáo đến nay em đã hoàn thành khóa học thạc sỹ Quản trị kinh doanh. Với
lòng biết ơn của mình, lời đầu tiên em xin chân thành cảm ơn Thầy giáo TS. Trần
Việt Hà- người đã hướng dẫn em trong suốt thời gian nghiên cứu đến lúc hoàn
thành luận văn này.
Đồng thời em xin được gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy giáo, cô giáo
Viện Kinh tế và Quản lý; Viện Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Bách khoa Hà
Nội đã truyền đạt cho em những kiến thức bổ ích trong suốt thời gian học tập tại
trường và luôn tạo điều kiện để em hoàn thành khóa học cùng bài luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu Điện
cùng các bạn bè, đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ em trong công tác thu thập số
liệu cần thiết để hoàn thành luận văn của mình.
Xin chân thành cảm ơn và xin kính chúc các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp
luôn mạnh khỏe, hạnh phúc và thành đạt.
Tác giả
Đỗ Thị Thủy
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang ii
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
STT
Viết tắt
Nghĩa đầy đủ
1
DNBH
Doanh nghiệp bảo hiểm
2
IAIS
Hiệp hội các nhà bảo hiểm
3
KSNB
Kiểm soát nội bộ
4
BT
Bồi thường
5
NĐBH
Người được bảo hiểm
6
TCBT
Từ chối bồi thường
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang iii
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
MỤC LỤC
LỜI MỞ ĐẦU ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ TRỤC LỢI
BẢO HIỂM SỨC KHỎE .......................................................................................... 3
1.1. Các lý luận chung về bảo hiểm phi nhân thọ .......................................................3
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm phi nhân thọ .....................................................................3
1.1.2. Vai trò của bảo hiểm .........................................................................................4
1.1.2.1. Vai trò kinh tế.................................................................................................4
1.1.2.2. Vai trò xã hội ..................................................................................................5
1.2. Các vấn đề lý thuyết về trục lợi bảo hiểm ............................................................6
1.2.1. Khái niệm trục lợi bảo hiểm..............................................................................6
1.2.2. Các hình thức trục lợi bảo hiểm .......................................................................7
1.2.2.1. Trục lợi phí bảo hiểm .....................................................................................7
1.2.2.2. Trục lợi bồi thường ........................................................................................8
1.2.3. Đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm.............................................................10
1.2.3.1. Bên mua bảo hiểm ........................................................................................10
1.2.3.2. Nội bộ doanh nghiệp bảo hiểm ....................................................................10
1.2.3.3. Trung gian bảo hiểm ....................................................................................11
1.2.3.4. Đối tượng có liên quan khác ........................................................................12
1.2.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến trục lợi bảo hiểm ...............................................12
1.2.4.1. Nhân tố chủ quan .........................................................................................12
1.2.4.2. Nhân tố khách quan ......................................................................................16
1.2.5. Đánh giá trục lợi bảo hiểm .............................................................................18
1.2.5.1. Số lượng vụ trục lợi bảo hiểm ......................................................................18
1.2.5.2. Số tiền trục lợi bảo hiểm ..............................................................................18
1.2.5.3. Quy mô trục lợi bảo hiểm ............................................................................18
1.2.6. Hậu quả của trục lợi bảo hiểm .......................................................................18
1.2.7. Sự cần thiết của công tác phòng chống trục lợi bảo.......................................19
1.3. Kinh nghiệm phòng chống trục lợi bảo hiểm của một số nước trên thế giới.....20
1.3.1. Kinh nghiệm của Anh ......................................................................................20
1.3.2. Kinh nghiệm của Mỹ .......................................................................................22
1.4. Phương pháp nghiên cứu và dữ liệu sử dụng trong luận văn .............................25
1.4.1 Phương pháp nghiên cứu .................................................................................25
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang iv
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
1.4.1.1. Phương pháp nghiên cứu tổng hợp ..............................................................25
1.4.1.2. Phương pháp so sánh đối chiếu ....................................................................25
1.4.1.3 Phương pháp so sánh....................................................................................26
1.4.2. Dữ liệu thu thập phục vụ phân tích .................................................................26
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1 ........................................................................................ 27
CHƢƠNG 2: PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TRỤC LỢI BẢO HIỂM SỨC
KHỎE TẠI CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM BƢU ĐIỆN (PTI) ................... 28
2.1. Giới thiệu chung về PTI .....................................................................................28
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện
PTI .............................................................................................................................28
2.1.2. Lĩnh vực kinh doanh của PTI ..........................................................................29
2.1.3. Quy mô hoạt động ...........................................................................................30
2.1.4. Hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khỏe ......................................................36
2.1.4.1 Doanh thu phí bảo hiểm gốc nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe ........................36
2.1.4.2. Bồi thường bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe ...................................37
2.1.4.3. Phí bảo hiểm giữ lại nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe .....................................38
2.2. Thực trạng về trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI giai đoạn 2010-2014. ..........38
2.2.1. Tình hình trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI giai đoạn 2010-2014. ..............38
2.2.2. Hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe ................................................................41
2.2.2.1. Hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe liên quan đến công tác thu phí, khai
thác, thẩm định hồ sơ yêu cầu bảo hiểm và quản lý hợp đồng bảo hiểm .................42
2.2.2.2. Các hành vi trục lợi bảo hiểm sức khỏe liên quan đến công tác giám định,
giải quyết bồi thường hoặc chi trả quyền lợi bảo hiểm .............................................44
2.2.3. Đánh giá trục lợi bảo hiểm sức khỏe ..............................................................48
2.2.3.1. Số lượng vụ trục lợi bảo hiểm sức khỏe ......................................................48
2.2.3.2. Số tiền trục lợi bảo hiểm sức khỏe ...............................................................49
2.2.3.3. Quy mô trục lợi bảo hiểm sức khỏe .............................................................50
2.3. Các nhân tố ảnh hưởng đến trục lợi bảo hiểm sức khỏe ....................................51
2.3.1. Về rà soát và hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ ...........................................51
2.3.2. Về chất lượng đội ngũ cán bộ .........................................................................54
2.3.3. Về hệ thống công nghệ thông tin .....................................................................55
2.3.4. Về quy tắc điều khoản sản phẩm bảo hiểm .....................................................55
2.3.5. Về phối hợp và thống nhất giữa các DNBH ...................................................56
2.4. Hậu quả của trục lợi bảo hiểm ...........................................................................57
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang v
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
2.5. Đánh giá chung về công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI..60
2.5.1. Những kết quả đạt được về công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe
tại PTI ........................................................................................................................60
2.5.2. Những hạn chế trong công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại
PTI .............................................................................................................................61
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2 ........................................................................................ 64
CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ NHẰM HẠN CHẾ TÌNH TRẠNG
TRỤC LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE TẠI CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM
BƢU ĐIỆN PTI ....................................................................................................... 65
3.1. Xu hướng phát triển của thị trường bảo hiểm sức khỏe trong thời gian tới.......65
3.2. Một số giải pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe cho PTI .................66
3.2.1. Nâng cao năng lực của đội ngũ cán bộ PTI ...................................................66
3.2.1.1. Cơ sở đề xuất giải pháp ................................................................................66
3.2.1.2. Nội dung đề xuất giải pháp ..........................................................................67
3.2.1.3. Kết quả kỳ vọng ...........................................................................................70
3.2.2. Hoàn thiện các quy trình nghiệp vụ, tăng cường công tác KSNB tại PTI. .....70
3.2.2.1. Cơ sở đề xuất giải pháp ................................................................................70
3.2.2.2. Nội dung đề xuất giải pháp ..........................................................................71
3.2.2.3. Kết quả kỳ vọng ...........................................................................................74
3.2.3. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin .......................................................74
3.2.3.1. Cơ sở đề xuất giải pháp ................................................................................74
3.2.3.2. Nội dung đề xuất giải pháp ..........................................................................74
3.2.3.3. Kết quả kỳ vọng ...........................................................................................76
3.2.4. Hạn chế tối đa trục lợi bảo hiểm từ khách hàng.............................................77
3.2.4.1. Cơ sở đề xuất giải pháp ................................................................................77
3.2.4.2. Nội dung đề xuất giải pháp ..........................................................................77
3.2.4.3. Kết quả kỳ vọng ...........................................................................................82
3.3. Kiến nghị về điều kiện thực hiện các giải pháp .................................................82
3.3.1. Về phía cơ quan quản lý Nhà nước .................................................................82
3.3.1.1. Xây dựng và hoàn thiện hệ thống luật pháp liên quan đến phòng chống trục
lợi bảo hiểm ...............................................................................................................82
3.3.1.2. Nâng cao năng lực quản lý nhà nước về trục lợi bảo hiểm .........................84
3.3.1.3. Tăng cường tuyên truyền, phổ biến nâng cao ý thức của người dân...........88
3.3.2. Về phía Công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện PTI..........................................88
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang vi
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
3.3.2.1. Tăng cường phối hợp giữa các doanh nghiệp bảo hiểm .............................88
3.3.2.2. Tăng cường công tác phối hợp giữa doanh nghiệp với các Bộ, ngành liên
quan ...........................................................................................................................89
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3 ........................................................................................ 89
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 90
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................... 92
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang vii
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ TRONG LUẬN VĂN
Bảng 1. Tốc độ tăng trưởng tổng doanh thu phí bảo hiểm gốc giai đoạn
2010-2014 ................................................................................................................ 32
Bảng 2: Biểu đồ biểu thị tốc độ tăng trưởng doanh thu phí bảo hiểm gốc trong giai
đoạn 2010-2014 ......................................................................................................... 32
Bảng 3: Tỷ lệ bồi thường/doanh thu phí bảo hiểm gốc của PTI trong giai đoạn 20102014. .......................................................................................................................... 33
Bảng 4: Biểu đồ so sánh doanh thu phí bảo hiểm gốc theo nghiệp vụ của PTI trong
2 năm 2012 và 2013. ................................................................................................. 34
Bảng 5: Biểu đồ cơ cấu doanh thu phí bảo hiểm gốc theo nghiệp vụ của PTI trong
giai đoạn 2010-2014. ................................................................................................. 35
Bảng 6: Tốc độ tăng trưởng doanh thu phí của bảo hiểm sức khỏe giai đoạn 20102014. .......................................................................................................................... 36
Bảng 7. Số tiền bồi thường bảo hiểm nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe 2010-2014 ..... 37
Hình 8. Doanh thu phí bảo hiểm giữ lại của nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe giai đoạn
2010 - 2014 ............................................................................................................... 38
Bảng 9: Số lượng vụ trục lợi bảo hiểm tại PTI giai đoạn 2010-2014 ....................... 39
Bảng 10: Số lượng vụ trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI giai đoạn 2010-2014...... 39
Bảng 11: Tỷ lệ trục lợi bảo hiểm sức khỏe theo quy trình nghiệp vụ giai đoạn 20102014. .......................................................................................................................... 40
Bảng 12: Tỷ lệ trục lợi bảo hiểm sức khỏe theo đối tượng giai đoạn 2010-2014..... 40
Bảng 13: Tỷ lệ trục lợi bảo hiểm sức khỏe theo hình thức trục lợi giai đoạn 20102014. .......................................................................................................................... 41
Bảng 14: Số vụ trục lợi bảo hiểm sức khỏe trong giai đoạn 2011-2014 của PTI ..... 49
Bảng 15: Số tiền trục lợi bảo hiểm sức khỏe giai đoạn 2010-2014 của PTI. ........... 50
Bảng 16: Quy mô trục lợi bảo hiểm sức khỏe giai đoạn 2010-2014 của PTI ........... 51
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang viii
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
LỜI MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài.
Hoạt động kinh doanh bảo hiểm tại Việt Nam đã đạt được tốc độ tăng trưởng
nhanh sau hơn 20 năm mở cửa thị trường, góp phần đáng kể vào việc giảm thiểu các
rủi ro trong sản xuất kinh doanh và đời sống xã hội; cải thiện môi trường đầu tư;
giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, thúc đẩy phát triển kinh tế xã hội....
Bên cạnh đó, nhu cầu bảo hiểm cũng ngày càng đa dạng, phong phú để từng
bước đáp ứng sự phát triển của nền kinh tế - xã hội nói chung cũng như của ngành
bảo hiểm nói riêng, theo đó, cũng xuất hiện tình trạng một số đối tượng lợi dụng các
khe hở của pháp luật và thực tiễn kinh doanh của các DNBH trong xét nhận, bồi
thường bảo hiểm và giải quyết các khiếu nại bảo hiểm nhằm thu lợi bất chính, gây
thiệt hại về vật chất, uy tín cho các DNBH, xâm phạm đến quyền và lợi ích chính
đáng của người tham gia bảo hiểm, đồng thời ảnh hưởng đến sự phát triển bền vững
của thị trường bảo hiểm nước ta.
Tại những DNBH lớn như Bảo Việt, Prudential, Manulife.... tình trạng trục
lợi bảo hiểm sức khỏe diễn ra ở quy mô lớn, thủ đoạn tinh vi, nghiêm trọng về mức
độ thiệt hại...Tại PTI, bảo hiểm sức khỏe là một lĩnh vực kinh doanh còn khá mới
mẻ, song đã xuất hiện những dấu hiệu trục lợi và lừa đảo. Theo số liệu thống kê về
tình hình trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI, tổng số vụ trục lợi bảo hiểm sức khỏe
trong giai đoạn 2010-2014 là 1.621 vụ với tổng số tiền là 35.739 triệu đồng. Tình
trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại PTI đã bắt đầu có dấu hiệu gia tăng và rất cần
thiết phải được kiểm soát và ngăn chặn.
Dưới góc độ lý thuyết và thực tế, trục lợi bảo hiểm sức khỏe nói riêng và trục
lợi bảo hiểm nói chung là một vấn đề còn mới ở Việt Nam. Có thể nói, cùng với sự
phát triển của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, trục lợi bảo hiểm có chiều hướng gia
tăng cả về số lượng, tính chất và mức độ. Nếu không có biện pháp ngăn chặn kịp
thời, chắc chắn trong thời gian tới, số vụ trục lợi và thiệt hại do trục lợi bảo hiểm
gây ra sẽ không dừng ở mức như hiện nay.
Xuất phát từ thực tế đó, nhằm đảm bảo cho thị trường bảo hiểm Việt Nam
phát triển lành mạnh, an toàn và hiệu quả, việc lựa chọn đề tài nghiên cứu:
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 1
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
“Đề xuất một số giải pháp nhằm hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe
tại Công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện” là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn sâu
sắc.
2. Tình hình nghiên cứu.
Liên quan đến thực trạng trục lợi bảo hiểm và công tác phòng chống trục lợi
bảo hiểm sức khỏe trong kinh doanh bảo hiểm phi nhân thọ tại Công ty cổ phần
hiểm bưu điện PTI trong những năm gần đây chưa có đề tài khoa học hay luận văn
nào được công bố. Chính vì vậy, đề tài mà học viên lựa chọn nghiên cứu là hoàn
toàn mới, không trùng lắp với các công trình đã được công bố trước đây.
3. Mục tiêu nghiên cứu.
Đề tài tập trung tìm hiểu về thực trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại Công ty
cổ phần bảo hiểm bưu điện PTI, từ đó đưa ra một số giải pháp nhằm hạn chế tình
trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại Công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện PTI.
4. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tình hình trục lợi bảo hiểm sức khỏe và
công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại Công ty cổ phần bảo hiểm bưu
điện PTI.
Phạm vi nghiên cứu của đề tài là tình hình trục lợi bảo hiểm sức khỏe và
công tác phòng chống trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại Công ty cổ phần bảo hiểm bưu
điện cho giai đoạn từ 2010-2014.
5. Kết cấu của luận văn.
Ngoài Lời cam đoan, Lời nói đầu, Kết luận, Phụ lục và Danh mục tài liệu
tham khảo, luận văn bao gồm 3 chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về bảo hiểm sức khỏe và trục lợi bảo hiểm sức
khỏe.
Chương 2: Phân tích thực trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe tại Công ty cổ
phần bảo hiểm bưu điện PTI.
Chương 3: Giải pháp và kiến nghị nhằm hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm
sức khỏe tại Công ty cổ phần bảo hiểm bưu điện PTI.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 2
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM SỨC KHỎE VÀ
TRỤC LỢI BẢO HIỂM SỨC KHỎE
1.1. Các lý luận chung về bảo hiểm phi nhân thọ
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm phi nhân thọ
Bảo hiểm được vận hành trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít, tức là lấy các
khoản tiền do toàn bộ người được bảo hiểm đóng góp bồi thường cho một số người
trong số họ gặp rủi ro. Mục đích cơ bản của bảo hiểm là nhằm bảo đảm bù đắp
những tổn thất do những rủi ro mà cá nhân hay tổ chức gặp phải, góp phần ổn định
hoạt động của mỗi cá nhân, tổ chức đó. Với chức năng này, bảo hiểm đã có những
tác động tích cực đến nền kinh tế, giúp cho các nạn nhân gặp tai nạn hay ốm đau
không còn là gánh nặng của cộng đồng và duy trì mức sống của họ. Giúp các doanh
nghiệp khôi phục được hoạt động sau khi có tổn thất, ổn định được công ăn việc
làm, hoạt động sản xuất. Bảo hiểm chính là động lực thúc đẩy kinh tế phát triển.
Kinh doanh bảo hiểm là hoạt động của DNBH nhằm mục đích sinh lời, theo
đó DNBH chấp nhận rủi ro của người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm
đóng phí bảo hiểm để DNBH trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi
thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Trong lĩnh vực bảo hiểm, bảo hiểm phi nhân thọ vẫn được sử dụng như một
khái niệm tổng hợp mang ý nghĩa hàm chứa tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm thiệt hại
(bảo hiểm tài sản, bảo hiểm trách nhiệm dân sự) và các nghiệp vụ bảo hiểm con
người không thuộc bảo hiểm nhân thọ (bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm bệnh tật, ốm
đau...).
Bảo hiểm phi nhân thọ là một trong hai loại hình bảo hiểm thương mại. Nếu
như bảo hiểm nhân thọ là loại hình bảo hiểm qua đó công ty bảo hiểm cam kết sẽ trả
một số tiền thỏa thuận khi có sự kiện quy định xảy ra liên quan đến sinh mạng và
sức khỏe của con người thì theo Điều 3, Luật kinh doanh bảo hiểm 2000, bảo hiểm
phi nhân thọ được định nghĩa: “Bảo hiểm phi nhân thọ là loại nghiệp vụ bảo hiểm
tài sản, trách nhiệm dân sự và các nghiệp vụ bảo hiểm khác không thuộc bảo hiểm
nhân thọ”.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 3
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
1.1.2. Vai trò của bảo hiểm
1.1.2.1. Vai trò kinh tế
Bảo hiểm có tác động và ảnh hưởng sâu sắc đến mọi hoạt động của đời sống
kinh tế - xã hội. Bảo hiểm có vai trò rất quan trọng trong việc ổn định và phát triển
kinh tế của các quốc gia:
Bảo hiểm góp phần ổn định tài chính của các tổ chức, cá nhân tham gia bảo
hiểm: Các DNBH trên thị trường cung cấp các dịch vụ bảo hiểm nhằm đáp ứng nhu
cầu bảo hiểm sự bảo toàn và ổn định về mặt tài chính khi xảy ra các sự kiện bảo
hiểm. Dịch vụ này nhằm tạo nguồn tài chính để các tổ chức, cá nhân mua bảo hiểm
ổn định kinh doanh, cuộc sống khi họ gặp rủi ro. Thực tế, việc bồi thường, trả tiền
bảo hiểm đã giúp các tổ chức kinh tế - xã hội bảo toàn được tài sản, tiền vốn; các cá
nhân, gia đình khắc phục khó khăn về tài chính.
Bảo hiểm đóng vai trò trung gian tài chính, huy động vốn và đáp ứng nhu
cầu vốn cho nền kinh tế: Đặc điểm trong kinh doanh bảo hiểm là phí bảo hiểm thu
trước, bồi thường, trả tiền bảo hiểm phát sinh sau, do đó, quỹ tiền tệ hình thành từ
các khoản phí bảo hiểm phần lớn là có thời gian tạm thời nhàn rỗi. Vì thế, các
DNBH có thể sử dụng số vốn nhàn rỗi đó để đầu tư, đáp ứng nhu cầu vốn cho nền
kinh tế.
Bảo hiểm hỗ trợ đầu tư nước ngoài vào Việt Nam, thúc đẩy hội nhập kinh tế
quốc tế: Với đa dạng các sản phẩm bảo hiểm như bảo hiểm hỏa hoạn, bảo hiểm xây
dựng – lắp đặt, bảo hiểm trách nhiệm…bảo hiểm có vai trò quan trọng góp phần thu
hút vốn đầu tư nước ngoài, tác động đến sự phát triển các ngành kinh tế. Nhiều hàng
hóa, dịch vụ có thể tiêu thụ thuận lợi hơn trên thị trường khi có kèm theo các hợp
đồng bảo hiểm cho những trách nhiệm phát sinh liên quan đến việc sử dụng hàng
hóa, dịch vụ.
Bảo hiểm góp phần ổn định Ngân sách nhà nước: Nhờ có các dịch vụ bảo
hiểm mà thị trường bảo hiểm cung cấp, ngân sách nhà nước sẽ giảm các khoản phải
chi cho trợ cấp do thiên tai, tai nạn bất ngờ gây ra; đồng thời, các doanh nghiệp bảo
hiểm cũng phải đóng góp vào ngân sách nhà nước các khoản như thuế giá trị gia
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 4
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
tăng, thuế thu nhập doanh nghiệp…Như vậy, bảo hiểm góp phần ổn định ngân sách
nhà nước, tạo điều kiện để ngân sách nhà nước đầu tư phát triển kinh tế.
1.1.2.2. Vai trò xã hội
Bảo hiểm tác động tới công tác phòng tránh rủi ro, hạn chế tổn thất, đảm bảo
an toàn cho nền kinh tế-xã hội: Nghề nghiệp bảo hiểm đòi hỏi các tổ chức bảo hiểm
có trách nhiệm nghiên cứu rủi ro, thống kê tai nạn, tổn thất, xác định nguyên nhân,
đề ra và phối hợp với các ngành, các đơn vị liên quan thực hiện các biện pháp kiểm
soát, ngăn ngừa rủi ro, giảm thiểu tổn thất. Hàng năm các DNBH đều dành một
khoản chi phí để thực hiện công tác đề phòng hạn chế tổn thất. Thực tế, khi xây
dựng các quy tắc, điều kiện, điều khoản, biểu phí bảo hiểm cũng như quá trình triển
khai nghiệp vụ, các tổ chức bảo hiểm luôn chú ý đến việc tăng cường áp dụng các
biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất để bảo vệ đối tượng bảo hiểm, góp phần đảm
bảo an toàn cho tính mạng, sức khỏe con người và của cải vật chất của xã hội.
Bảo hiểm tạo thêm việc làm cho người lao động: Sự phát triển hoạt động
kinh doanh bảo hiểm có vai trò quan trọng trong giải quyết việc làm cho xã hội. Thị
trường bảo hiểm đã thu hút một lượng lớn lực lượng lao động làm việc tại các
DNBH, môi giới bảo hiểm…Bên cạnh đội ngũ lao động quản lý và kinh doanh, hoạt
động kinh doanh bảo hiểm còn thu hút một lượng lao động rất lớn cho hệ thống đại
lý bảo hiểm.
Bảo hiểm tạo nên nếp sống tiết kiệm và mang đến trạng thái an toàn về tinh
thần cho xã hội: Thị trường bảo hiểm với các loại hình sản phẩm bảo hiểm đa dạng,
đặc biệt lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ đã tạo ra một hình thức tiết kiệm linh hoạt, tác
động đến tư duy của các cá nhân, chủ hộ gia đình, chủ doanh nghiệp. Họ phải suy
nghĩ, tính toán và dần dần sẽ hình thành ý thức và thói quen về việc dành ra một
phần thu nhập để trả phí bảo hiểm với mục đích có một tương lai an toàn hơn. Bên
cạnh đó, vượt lên cả ý nghĩa “tiền bạc”, bảo hiểm đã mang đến trạng thái an toàn về
tinh thần, giảm bớt lo âu trước rủi ro, bất trắc cho những người được bảo hiểm. Đó
chính là ý nghĩa nhân văn của bảo hiểm trong xã hội hiện đại và thể hiện hình ảnh
tốt đẹp của các nhà bảo hiểm trước công chúng.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 5
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
1.2. Các vấn đề lý thuyết về trục lợi bảo hiểm
1.2.1. Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Hoạt động kinh doanh bảo hiểm được thực hiện trên cơ sở DNBH chấp nhận
rủi ro của người được bảo hiểm để đổi lại họ được quyền thu những khoản phí nhất
định từ người mua bảo hiểm. Khi DNBH thu phí của bên mua bảo hiểm cũng đồng
nghĩa với việc DNBH sẽ phải gánh chịu một mức trách nhiệm đối với người được
bảo hiểm tương ứng mức phí bảo hiểm đã thu. Đây là yếu tố để chứng minh rằng,
quan hệ kinh doanh bảo hiểm là quan hệ xã hội mang tính chất song vụ, quyền lợi
bên này cũng chính là nghĩa vụ của bên kia và ngược lại. Tham gia vào quan hệ bảo
hiểm, các bên nhằm mục đích hợp tác với nhau để đạt được những lợi ích nhất định.
Để thiết lập nên quan hệ mang tính hợp tác, tương trợ này, bên mua bảo hiểm và
DNBH không được cố ý thực hiện những hành vi có thể gây thiệt hại cho phía đối
tác. Tuy nhiên, trong thực tế một số cá nhân, tổ chức đã cố ý vi phạm những qui
định trong quan hệ kinh doanh bảo hiểm nhằm mục đích hưởng lợi không chính
đáng đó là hành vi trục lợi bảo hiểm.
Có nhiều cách diễn đạt “trục lợi bảo hiểm” nhưng đều có điểm đồng nhất về
biểu hiện và bản chất của hành vi trục lợi.
Theo khái niệm được phổ biến trong Luật bảo hiểm ở nhiều bang của Mỹ:
“Trục lợi bảo hiểm là hành động phạm pháp của bất cứ người nào biết và có ý định
trục lợi, nhằm mục đích chiếm đoạt các tài sản khác hoặc các hành động tiếp tay,
âm mưu trục lợi hoặc xúi giục người khác trục lợi”.
Theo Hiệp hội bảo hiểm Canada: “Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố ý gian dối,
lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy
ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo
hiểm mà đáng lý ra họ không được hưởng”.
Theo nguyên tắc bảo hiểm số 21 của IAIS (Hiệp hội các nhà bảo hiểm):
“Trục lợi bảo hiểm là những hành động hoặc những che dấu có liên quan đến việc
không trung thực nhằm đạt được lợi ích bất hợp pháp của các bên trục lợi”.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 6
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
Các định nghĩa ở trên chỉ định nghĩa chung về trục lợi bảo hiểm mà chưa có
một khái niệm cụ thể nào về trục lợi bảo hiểm trong lĩnh vực phi nhân thọ. Do đó,
có thể hiểu: Trục lợi trong bảo hiểm phi nhân thọ là hành vi cố ý lừa dối của tổ
chức, cá nhân nhằm thu lợi bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm,
trả tiền bảo hiểm và giải quyết khiếu nại bảo hiểm trong lĩnh vực phi nhân thọ.
Có thể nói, trục lợi bảo hiểm là các hành vi được thực hiện vì động cơ thu lợi
bất chính từ việc tham gia bảo hiểm. Xét về ý thức, trục lợi bảo hiểm là hành vi
được thực hiện có chủ ý cho dù chủ ý đó có thể được tính toán trước khi giao kết
hợp đồng bảo hiểm hoặc mới phát sinh trong quá trình giải quyết bồi thường.
1.2.2. Các hình thức trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm có thể xảy ra tại bất cứ công đoạn nào trong chu trình bảo
hiểm từ khai thác, giao kết hợp đồng, giám định, khiếu nại bồi thường và giải quyết
bồi thường. Trục lợi bảo hiểm có thể chia thành 2 dạng chính:
Trục lợi phí bảo hiểm.
Trục lợi bồi thường.
1.2.2.1. Trục lợi phí bảo hiểm
Là những hành vi cố ý đưa ra những thông tin không trung thực trong hồ sơ
khi thực hiện khai thác hoặc giao kết hợp đồng nhằm đạt được mức phí bảo hiểm
thấp hơn mức phí tương đương với bồi thường nhận được khi tổn thất xảy ra.
Việc tính phí bảo hiểm được dựa trên qui luật số lớn, nghiên cứu thống kê,
dự báo xác suất tổn thất xảy ra trong tương lai, kết hợp với các yếu tố để đảm bảo
mục tiêu chung của doanh nghiệp. Việc đưa ra những mức phí cho các nhóm sản
phẩm khác nhau sẽ giúp cho người được bảo hiểm nhận thấy mình trả một giá
tương ứng với giá thực của rủi ro. Hệ thống biểu phí đảm bảo cho người được bảo
hiểm trả đúng giá bảo hiểm, tương xứng với qui mô của rủi ro được bảo hiểm, đồng
thời không gây ra thiệt hại cho nhà bảo hiểm và làm tổn hại đến tất cả những người
tham gia bảo hiểm. Chính vì vậy người tham gia bảo hiểm phải kê khai một cách
trung thực các thông tin liên quan theo yêu cầu sản phẩm nhằm lựa chọn những
mức phí phù hợp với qui mô rủi ro có thể xảy ra với mình.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 7
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
Trên thực tế, trục lợi bảo hiểm xảy ra khi người tham gia bảo hiểm đã kê
khai không trung thực những thông tin liên quan theo yêu cầu của sản phẩm để trả
một mức phí thấp hơn nhưng vẫn nhận được mức tiền bồi thường cao khi tổn thất
xảy ra. Đó là khi người tham gia bảo hiểm kê khai không trung thực những tổn thất
xảy ra trong quá khứ, hoặc biện pháp phòng ngừa tổn thất; người đăng ký mua bảo
hiểm không ký tên, ghi ngày tháng trên giấy đăng ký mua bảo hiểm; người được
bảo hiểm được “bảo hiểm quá nhiều” dựa trên thông tin ngay tại thời điểm đăng ký
mua hoặc tăng dần dựa trên số liệu về khai thác bảo hiểm trong cơ sở dữ liệu; đại lý
bảo hiểm không thực hiện theo đúng qui trình, thiếu kiểm soát.
1.2.2.2. Trục lợi bồi thƣờng
Là hành vi cố tình tạo ra các tình huống, hiện trường để nhận được mức bồi
thường cao hơn mức tổn thất thực tế xảy ra hoặc nhận được số tiền bồi thường mà
đáng lẽ ra mình không được hưởng do các rủi ro nằm ngoài rủi ro và phạm vi bảo
hiểm. Đối tượng của bảo hiểm chính là các rủi ro mang tính ngẫu nhiên không
lường trước được, khi rủi ro xảy ra các DNBH có trách nhiệm bồi thường cho các
tổn thất xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Thực tế người tham gia bảo hiểm đã cố ý
trục lợi thông qua việc tạo ra các tình huống hoặc hiện trường thể hiện tổn thất xảy
ra nhiều hơn mức tổn thất thực tế nhằm đòi được từ DNBH số tiền bồi thường lớn
hơn thực tế, những hình thức cụ thể trong trục lợi bồi thường:
- Hợp lý hoá ngày tai nạn và hiệu lực bảo hiểm: Nghĩa là khi sự kiện bảo
hiểm đã xảy ra mới đi mua bảo hiểm, đây là hình thức trục lợi rất phổ biến, kiểu
trục lợi này thường nảy sinh khi sự cố, tai nạn xảy ra mà tổ chức, cá nhân chưa tham
gia bảo hiểm; có tham gia bảo hiểm nhưng tại thời điểm xảy ra tai nạn giấy chứng
nhận bảo hiểm đã hết hiệu lực. Những vụ trục lợi này chỉ có thể thực hiện thành
công khi có sự tiếp tay của các cán bộ, nhân viên trong DNBH hoặc các đại lý bảo
hiểm.
- Khai tăng số tiền tổn thất: Đây là hình thức trục lợi rất phổ biến trong lĩnh
vực phi nhân thọ. Hành vi này thể hiện ở việc người được bảo hiểm khai báo không
đúng về mức độ tổn thất, khai báo số tiền bị tổn thất trong sự kiện bảo hiểm lớn hơn
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 8
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
so với thực tế; thông đồng, cấu kết với cán bộ giám định, bác sỹ, cơ sở khám chữa
bệnh để lấy hóa đơn tổn thất cao hơn nhằm trục lợi bảo hiểm.
- Thay đổi tình tiết vụ tai nạn, tạo hiện trường giả, thay đổi đối tượng bảo
hiểm: Trong bảo hiểm, để có cơ sở xác định trách nhiệm bồi thường, DNBH phải
dựa trên những bằng chứng pháp lý nhất định đó là hồ sơ, dấu vết của hiện trường,
chứng từ có xác nhận của các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền,... Trên thực tế, để
có thể trục lợi được tiền bồi thường, người được bảo hiểm đã hợp thức hóa những
tổn thất nhằm được chi trả bảo hiểm như lập hồ sơ, tạo ra tổn thất nhiều hơn tổn thất
thực tế, không phải nằm viện nhưng vẫn xin Bác sỹ xác nhận việc vào viện để
hưởng viện phí; không xảy ra tai nạn nhưng vẫn lập hồ sơ tai nạn để đòi bồi
thường...
- Trục lợi thông qua bảo hiểm trùng: Hoạt động kinh doanh bảo hiểm chỉ
thừa nhận hành vi mua bảo hiểm trùng nhằm mục đích phân tán rủi ro chứ không
cho phép việc lợi dụng việc này để kiếm lợi bất hợp pháp. Cụ thể, nếu bên mua bảo
hiểm tiến hành mua bảo hiểm tại nhiều DNBH rồi hoàn tất hồ sơ để yêu cầu các
DNBH thực hiện nghĩa vụ bồi thường theo cam kết thì trách nhiệm bồi thường của
các DNBH không vượt quá tổn thất thực tế. Trong bảo hiểm trùng, bên mua bảo
hiểm phải có nghĩa vụ thông báo cho các DNBH cùng tiến hành bảo hiểm cho đối
tượng bảo hiểm về việc bảo hiểm trùng. Trường hợp, bên mua bảo hiểm không
thông báo cho các DNBH có liên quan về việc bên mua bảo hiểm cùng lúc mua bảo
hiểm tại nhiều DNBH khác nhau thì có thể coi đây là hành vi trục lợi.
- Tham gia bảo hiểm khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra: hành vi này thể hiện ở
việc khi sự kiện bảo hiểm đã xảy ra thì người được bảo hiểm mới tham gia bảo
hiểm dưới hình thức là thông đồng với nhân viên khai thác hoặc đại lý bảo hiểm.
- Cung cấp thông tin không chính xác về đối tượng được bảo hiểm khi giao
kết hợp đồng bảo hiểm: hành vi này thể hiện ở việc người được bảo hiểm không
cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật về tình trạng sức khỏe của
người được bảo hiểm trong hồ sơ yêu cầu bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 9
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
1.2.3. Đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm
Đề cập đến trục lợi bảo hiểm là phải đề cập đến hành vi của tổ chức, cá nhân
được thực hiện một cách cố ý nhằm thu lợi bất chính. Nhận dạng hành vi trục lợi
bảo hiểm phải chú trọng đến việc tổ chức, cá nhân tham gia vào quan hệ bảo hiểm
(từ khâu khai thác hợp đồng, giao kết hợp đồng, thẩm định, bồi thường đến giải
quyết khiếu nại bảo hiểm) nhằm thu lợi bất chính cho mình. Có thể chia thành 4
nhóm chính:
1.2.3.1. Bên mua bảo hiểm
Các hành vi của bên mua bảo hiểm được coi là trục lợi bảo hiểm bởi vì mục
đích của họ khi thực hiện những hành vi này là nhằm hưởng lợi những khoản tài
chính theo cam kết của doanh nghiệp bảo hiểm nhưng trên thực tế không thuộc
phạm vi, rủi ro mà doanh nghiệp bảo hiểm thực hiện bồi thường.
Để có được bồi thường của doanh nghiệp bảo hiểm, người được bảo hiểm đã
làm những thủ tục gian dối nhằm mục đích tạo bằng chứng để doanh nghiệp bảo
hiểm tin rằng, tổn thất xảy ra là có thực và rủi ro dẫn đến tổn thất này là trong phạm
vi bảo hiểm bằng cách tạo ra các bằng chứng giả, hiện trường giả, tình tiết giả, cung
cấp thông tin không trung thực,… hoặc Bên mua bảo hiểm cấu kết với các đại lý
hoặc cán bộ của doanh nghiệp bảo hiểm hoặc các công ty môi giới bảo hiểm cung
cấp thông tin sai lệch về người được bảo hiểm, đối tượng bảo hiểm và các khiếu nại
đòi bồi thường.
1.2.3.2. Nội bộ doanh nghiệp bảo hiểm
Xuất phát từ đặc thù của quan hệ bảo hiểm đó là sự am hiểu về hoạt động
kinh doanh bảo hiểm của doanh nghiệp bảo hiểm. Chính vì vậy, cán bộ bảo hiểm là
người biết rõ nhất những yếu tố liên quan đến sản phẩm này. Một số cán bộ của
doanh nghiệp có thể lợi dụng sự hiểu biết của mình về sản phẩm cũng như quy trình
khai thác, bồi thường, lợi dụng khe hở của doanh nghiệp bảo hiểm để trục lợi,
thường là có lợi cho người thân của mình đang tham gia vào quan hệ kinh doanh
bảo hiểm hoặc có thể cấu kết với khách hàng để trục lợi bảo hiểm.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 10
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
1.2.3.3. Trung gian bảo hiểm
Ngoài Bên mua bảo hiểm và cán bộ DNBH, Trung gian bảo hiểm cũng tham
gia vào quan hệ kinh doanh bảo hiểm và có thể là đối tượng thực hiện các hành vi
trục lợi.
Môi giới bảo hiểm và đại lý bảo hiểm là kênh trung gian phân phối sản phẩm
bảo hiểm. Đại lý bảo hiểm hoạt động với tư cách đại diện, bảo vệ quyền lợi của
doanh nghiệp bảo hiểm. Môi giới bảo hiểm hoạt động với tư cách đại diện, bảo vệ
quyền lợi của bên mua bảo hiểm. Họ cũng là người hiểu rất rõ về quy trình và tính
chất hoạt động của bảo hiểm cũng như những nội dung có liên quan đến quyền lợi
của người được bảo hiểm. Do vậy, trong nhiều trường hợp, vì mục đích tư lợi cá
nhân, môi giới bảo hiểm, đại lý bảo hiểm có thể tự mình trục lợi hoặc thông đồng
với người tham gia bảo hiểm (thường là người thân trong gia đình trong trường hợp
không có mục đích tư lợi) để giúp các đối tượng này trục lợi bảo hiểm.
Đại lý bảo hiểm lợi dụng sự hiểu biết của mình để giải thích các điều kiện,
điều khoản bảo hiểm làm cho bên mua bảo hiểm nhầm lẫn về quyền lợi của mình
mà giao kết hợp đồng bảo hiểm, không giới thiệu hoặc giới thiệu vắn tắt, sơ sài các
thông tin về những quyền lợi có trong điều khoản, quy tắc của bảo hiểm, không giải
thích hoặc giải thích không rõ ràng các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm,
các quyền lợi được hưởng cũng như nghĩa vụ phải thực hiện của đối tượng tham gia
bảo hiểm … để nhằm mục đích ký được hợp đồng bảo hiểm và hưởng hoa hồng bảo
hiểm. Hoặc chiếm đoạt phí bảo hiểm (không nộp cho DNBH); Nộp hoặc chấp nhận
các hợp đồng bảo hiểm ảo; Chấp thuận các khiếu nại bồi thường ảo và chiếm đoạt
số tiền bồi thường.
Các doanh nghiệp môi giới bảo hiểm là bên đại diện cho quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm (hay còn gọi là khách hàng), họ có thể câu kết với khách hàng để
hưởng mức bồi thường cao hơn mức tổn thất thực tế hoặc tạo ra tổn thất giả để
hưởng bồi thường.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 11
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
1.2.3.4. Đối tƣợng có liên quan khác
Trong quá trình giải quyết bồi thường, doanh nghiệp bảo hiểm thường dựa
vào các chứng cứ, hiện trường. Để đảm bảo tính trung thực, xác thực của chứng cứ,
các doanh nghiệp thường lấy xác nhận của của các cơ quan có thẩm quyền như công
an, bệnh viện hoặc các bên có liên quan như các nhà cung cấp dịch vụ… Xác nhận
của các cơ quan Nhà nước có thẩm quyền và các bên liên quan là việc làm cần thiết
và bắt buộc trong quan hệ bảo hiểm nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho các bên.
Đồng thời qua việc xác nhận này, đảm bảo chứng minh rằng người mua bảo hiểm
hoàn toàn trung thực tuyệt đối trong việc cung cấp các thông tin về tai nạn, tổn thất
cho doanh nghiệp bảo biểm.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp khi bên mua bảo hiểm có ý định trục lợi
bảo hiểm thì họ sẽ tìm mọi cách hợp tác với cơ quan có thẩm quyền, sự hợp tác này
có thể là cố ý và cũng có thể là vô ý để dẫn đến việc trục lợi bảo hiểm. Cụ thể, nếu
cơ quan có thẩm quyền đã thông đồng với người được bảo hiểm để đưa ra những
xác nhận không có thực nhằm lừa dối doanh nghiệp bảo hiểm thì đây là sự tiếp tay
mang tính cố ý. Trường hợp người được bảo hiểm dùng những thủ đoạn tinh vi dẫn
đến việc cơ quan có thẩm quyền nhầm lẫn đưa ra xác nhận không đúng với thực tế
thì sự tiếp tay này là vô ý.
Các nhà cung cấp dịch vụ cũng tham gia vào hành vi trục lợi bảo hiểm nếu
các nhà cung cấp dịch vụ tăng mức sửa chữa, điều trị lên mức không cần thiết, lắp
đặt hoặc sử dụng thay thế các thiết bị, điều trị bệnh nhân với các loại thuốc, biện
pháp điều trị đắt đỏ. Hoặc bên mua bảo hiểm, người thụ hưởng và người cung cấp
dịch vụ thống nhất tăng mức yêu cầu bồi thường.
1.2.4. Các nhân tố ảnh hưởng đến trục lợi bảo hiểm
1.2.4.1. Nhân tố chủ quan
a) Quy trình nghiệp vụ trong hoạt động KDBH của DNBH
Quy trình nghiệp vụ của DNBH bao gồm những quy trình chính đó là quy
trình khai thác; quy trình giám định; quy trình bồi thường; quy trình kiểm soát nội
bộ, trong đó:
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 12
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
Quy trình khai thác bao gồm các hoạt động sau: Tìm kiếm khách hàng tiềm
năng, sau đó phân tích nhu cầu khách hàng từ đó đưa ra cách tiếp cận và thuyết
phục phù hợp. Khi một hợp đồng bảo hiểm được ký kết thì cũng là lúc DNBH thực
hiện nghĩa vụ của mình khi xảy ra sự kiện bảo hiểm. Một khâu cũng không kém
phần quan trọng trước khi ký kết hợp đồng đó là khâu thẩm định rủi ro. Đánh giá rủi
ro hiệu quả nhằm đảm bảo công bằng giữa các khách hàng đồng thời đảm bảo lợi
nhuận cao cho DNBH. Điều đó có nghĩa là với mỗi khách hàng hoặc nhóm khách
hàng thì sẽ có sự khác nhau về độ tuổi, giới tính, nghề nghiệp, môi trường sống, lối
sống, tình trạng sức khỏe khác nhau, những yếu tố này sẽ làm cho mức phí bảo
hiểm khác nhau, gắn quyền lợi bảo hiểm tương xứng với mức phí bảo hiểm.
Trong thời gian có hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm, xảy ra sự kiện bảo hiểm
thì DNBH tiến hành giám định và trả tiền bảo hiểm theo đúng cam kết trong hợp
đồng bảo hiểm.
Giám định là việc kiểm tra, đánh giá chung đối với hầu hết đối tượng. Giám
định liên quan đến sự đo lường, kiểm tra, và các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng để xác
nhận chắc chắn các thông số kỹ thuật đặc trưng liên quan đến đối tượng giám định.
Giám định y khoa là việc sử dụng thành tựu khoa học trong lĩnh vực y học và
bảo hiểm sức khỏe... để đáp ứng những yêu cầu liên quan đến bồi thường
Nguyên tắc bồi thường chung hay còn gọi là trả tiền bảo hiểm: khi có tổn
thất xảy ra, DNBH phải bồi thường đảm bảo cho người được bảo hiểm có vị trí tài
chính như trước khi có tổn thất xảy ra, không hơn không kém.
Giám định bồi thường bảo hiểm sức khỏe cần đảm bảo: Đúng người nghĩa là
đúng người được bảo hiểm; Đúng bệnh nghĩa là đúng bệnh được bảo hiểm; Đúng
thuốc nghĩa là đúng các loại thuốc cần thiết và hợp lý để chữa đúng bệnh và đúng
người được bảo hiểm; Đúng phạm vi nghĩa là đúng phạm vi được bảo hiểm được
quy định trong hợp đồng bảo hiểm.
Một quy trình cũng rất quan trọng đó là quy trình kiểm tra, kiểm soát nội bộ.
Bộ phận kiểm tra kiểm soát nội bộ phải đảm bảo độc lập với bộ phận khai thác và
bộ phận thẩm định, bồi thường. Cần xây dựng quy trình kiểm tra, kiểm soát nội bộ
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 13
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
khoa học, thường xuyên và cần nghiêm túc thực hiện các yêu cầu của bộ phận kiểm
tra, kiểm soát nội bộ. Bộ phận kiểm tra, kiểm soát nội bộ sẽ thực hiện kiểm tra,
kiểm soát các bộ phận khai thác và bộ phận thẩm định, bồi thường một cách độc lập
và thường xuyên, sau khi kiểm tra xong thì phải có đánh giá những mặt được và
chưa được về quá trình kiểm tra, sau đó tiến hành chấn chỉnh những mặt chưa được.
DNBH cũng cần nghiêm túc yêu cầu tất cả cán bộ, nhân viên trong DNBH thực
hiện đầy đủ các quy trình đã đề ra, có như thế mới tránh được những sai sót vô ý
hoặc cố ý lợi dụng kẽ hở để trục lợi bảo hiểm.
b) Đội ngũ cán bộ của DNBH
Đội ngũ cán bộ của DNBH là những người trực tiếp thực hiện các quy trình
nghiệp vụ trong DNBH. Ngành bảo hiểm là một ngành khá đặc thù bởi vậy ngoài
yêu cầu về trình độ, kinh nghiệm, kỹ năng chuyên môn thì bảo hiểm còn đòi hỏi cán
bộ trong các DNBH phải yêu nghề và đề cao đạo đức nghề nghiệp vì đây là một
lĩnh vực kinh doanh đặc thù dựa trên uy tín.
Hiện nay công tác tuyển dụng, đào tạo, quản lý đại lý bảo hiểm còn bị buông
lỏng; quy trình kiểm tra, kiểm soát nội bộ chưa chặt chẽ, khiến cho những lỗ hổng
dễ bị kẻ xấu lợi dụng. Một số đại lý, cán bộ thiếu đạo đức nghề nghiệp hoặc do yếu
kém về năng lực chuyên môn khi khai thác hợp đồng bảo hiểm và giải quyết bồi
thường bảo hiểm nên đã dẫn đến tình trạng trục lợi bảo hiểm.
c) Hệ thống Công nghệ thông tin
Sự phát triển nhanh chóng của công nghệ đang là cơ hội và thách thức cho
tất cả các doanh nghiệp bảo hiểm, đặc biệt trong bối cảnh khách hàng ngày càng
được trang bị nhiều công cụ để tìm hiểu và mua bảo hiểm trên Internet. Tuy vậy, đa
số doanh nghiệp bảo hiểm Việt Nam hiện vẫn chưa ứng dụng công nghệ hiện đại
trong quy trình kinh doanh (tạo lập đơn bảo hiểm, lập hóa đơn, tạo lệnh chuyển tiền,
thanh toán, tạo lập và phát hành đơn bảo hiểm, v.v…). Nhận thức rõ được xu hướng
trên, các công ty bảo hiểm Việt Nam trong nhiều năm qua đã có những đầu tư đáng
kể vào hệ thống công nghệ. Tuy nhiên, chi phí đầu tư và hiệu quả mang lại vẫn là
bài toán nan giải đối với lãnh đạo các công ty bảo hiểm Việt Nam. Chính vì đầu tư
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 14
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
công nghệ thiếu đồng bộ, kém hiệu quả nên hiện nay hệ thống công nghệ thông tin
của nhiều doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ vẫn chưa cập nhật được từng hợp
đồng bảo hiểm phát sinh, chưa phân loại được khách hàng, rủi ro bảo hiểm, chưa
phân tích, đánh giá được nguyên nhân, mức độ rủi ro tổn thất, còn nhiều lỗ hổng để
trục lợi bảo hiểm phát sinh.
d) Quy tắc sản phẩm bảo hiểm
Quy tắc bảo hiểm bao gồm những quy định chung, các điều kiện bảo hiểm,
điều khoản loại trừ chung, thủ tục yêu cầu trả tiền bảo hiểm và các quyền lợi bảo
hiểm bổ sung. Quá trình thực hiện hợp đồng bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm
và nhà bảo hiểm dựa theo quy tắc sản phẩm bảo hiểm. Hiện nay do canh tranh giữa
các DNBH nên một số DNBH đã chưa thực hiện quy định chặt chẽ đối với quy tắc
sản phẩm bảo hiểm từ đó tạo ra môi trường cạnh tranh thiếu lành mạnh giữa các
DNBH và tạo cơ hội trục lợi bảo hiểm.
Trong phần quy tắc của sản phẩm bảo hiểm sẽ có những phần sau:
Chương I: Một số khái niệm: Người được bảo hiểm, cơ sở y tế hợp pháp,
nằm viện, phẫu thuật….
Chương II: Phạm vi bảo hiểm: quy định phạm vi mà DNBH sẽ bồi thường
khi xảy ra tổn thất.
Chương III: Các điểm loại trừ: quy định những bệnh, chi phí, quyền lợi,
phạm vi…mà DNBH sẽ không bồi thường khi xảy ra sự kiện bảo hiểm
Chương IV: Quy định chung: bao gồm những quy định về đối tượng bảo
hiểm, hiệu lực hợp đồng và tái tục hợp đồng, sửa đổi bổ sung, chấm dứt hợp đồng…
Chương V: Điều kiện khiếu nại: Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm, chứng
cứ khiếu nại, thời hạn khởi kiện, giải quyết tranh chấp…
Để tránh mỗi bên có cách hiểu khác nhau hoặc lợi dụng các kẽ hở trong quy
định để trục lợi bảo hiểm, các DNBH nên chú ý thực hiện các điều sau khi xây dựng
quy tắc sản phẩm bảo hiểm: Làm rõ từ ngữ, thống nhất cách hiểu và thực hiện; Cập
nhật thường xuyên tình hình bồi thường và điều chỉnh quy định của đơn bảo hiểm;
Xây dựng các quyền lợi của đơn bảo hiểm hợp lý, căn cứ theo tính chất rủi ro của
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 15
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
từng cá nhân, nhóm tham gia bảo hiểm; Áp dụng các biện pháp phòng ngừa từ khi
xây dựng đơn.
e) Sự thống nhất và phối hợp giữa các DNBH
Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng
khốc liệt nên các doanh nghiệp luôn giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi những thông
tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm là rất hạn chế. Vì vậy,
một đối tượng bảo hiểm nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều doanh nghiệp bảo
hiểm và khi tổn thất xảy ra họ đã nhận được tiền bồi thường ở tất cả các doanh
nghiệp bảo hiểm. Các DNBH cần chia sẻ thông tin với nhau về những hành vi trục
lợi của khách hàng, kinh nghiệm xử lý các hành vi trục lợi không chỉ của khách
hàng tham gia bảo hiểm mà còn của các đại lý bảo hiểm có hành vi trục lợi bảo
hiểm, vì hiện nay còn tồn tại tình trạng đại lý bảo hiểm sau khi trục lợi ở DNBH này
mà bị phát hiện sẽ sang DNBH khác làm bảo hiểm và có thể sẽ tiếp tục thực hiện
các hành vi trục lợi mà DNBH có thể không phát hiện ra. Bên cạnh đó, do tính chất
cạnh tranh trong kinh doanh nên các DNBH chưa có sự thống nhất với nhau trong
việc khai thác, bồi thường và giải quyết các tình huống phát sinh trong bồi thường
chính điều này cũng tạo cơ hội cho các đối tượng tham gia trục lợi bảo hiểm.
1.2.4.2. Nhân tố khách quan
a) Về cơ chế chính sách liên quan đến phòng ngừa, hạn chế và xử lý các hiện
tượng trục lợi bảo hiểm
Mức độ răn đe của cơ chế và xã hội chưa đủ mạnh đối với các hành vi trục
lợi; Dưới góc độ đạo đức và dư luận xã hội, thái độ thiếu cương quyết của công luận
trong việc lên án các hành vi trục lợi bảo hiểm cũng tạo tâm lý bất lợi cho cuộc đấu
tranh chống những hành vi phạm pháp này. Nhiều người đã không chút do dự khi
kê khai khống mức độ thiệt hại tài sản hay chi phí điều trị y tế với ý nghĩ giản đơn
là đã đóng bảo hiểm là phải được nhận tiền bồi thường. Thậm chí nhiều cơ sở y tế
sẵn sàng ghi hoá đơn viện phí cao hơn thực tế hoặc kéo dài thời gian điều trị không
cần thiết để người bảo hiểm và cơ sở y tế được hưởng lợi bất chính từ việc đòi bồi
thường từ các DNBH v.v. Thực tế cho thấy, đây chính là mảnh đất tốt để nuôi
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 16
Học viên : Đỗ Thị Thủy
LUẬN VĂN THẠC SỸ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
dưỡng tình trạng trục lợi bất chính trong bảo hiểm, đồng thời là trở ngại lớn nhất
cần vượt qua để đảm bảo thành công của cuộc chiến chống trục lợi trong bảo hiểm.
b) Công tác thanh tra, kiểm tra
Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm đang thực các cuộc thanh tra, kiểm
tra toàn diện và kiểm tra theo chuyên đề, xử lý nghiêm các hành vi vi phạm; Tăng
cường số lượng và nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ làm công tác giám
sát; Hiện đại hóa cơ sở vật chất kỹ thuật, công nghệ thông tin của cơ quan quản lý
nhà nước. Tiến tới xây dựng một website riêng của ngành bảo hiểm, trong đó sẽ
công khai hóa danh sách các tổ chức, cá nhân vi phạm và bị xử lý liên quan đến trục
lợi bảo hiểm.
Tăng cường công tác phê duyệt sản phẩm bảo hiểm, rà soát các điều khoản
bảo hiểm không rõ ràng, có thể dẫn đến trục lợi bảo hiểm.
c) Công tác tuyên truyền, phổ biến về hành vi trục lợi
Nhận thức của một số người có ý đồ trục lợi còn nhiều yếu kém. Nhiều
người còn nhận thức rất mơ hồ về bảo hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm cũng
giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có nhiều trường hợp nói sai sự thật để giúp nạn
nhân nhận được quyền lợi bảo hiểm hoặc nếu có biết đó là trục lợi bảo hiểm thì
cũng không nói cho các cơ quan chức năng và DNBH.
d) Công tác phối hợp giữa các Bộ, Ngành
Với các cơ quan quản lý nhà nước về kinh doanh bảo hiểm ngoài việc tập
trung công tác quản lý nội bộ ngành, cũng cần tăng cường công tác phối hợp với các
bộ, ngành liên quan (Bộ Công an, Bộ Y tế, Bộ GTVT…) trong việc triển khai thực
hiện pháp luật kinh doanh bảo hiểm thông qua việc ký kết các văn bản liên ngành.
Trên cơ sở đó, tạo cơ sở pháp lý cho DN bảo hiểm tiếp cận, phối hợp trong việc giải
quyết bồi thường bảo hiểm, chống trục lợi bảo hiểm; Tăng cường tuyên truyền, phổ
biến nâng cao ý thức của người dân và xã hội trong việc phát hiện, phòng chống các
vụ việc trục lợi bảo hiểm.
GVHD:TS.Trần Việt Hà
Trang 17
Học viên : Đỗ Thị Thủy
