Hội Chứng Tim Thận Và Tổn Thương Gan Ở Bệnh Nhân Rối Loạn Chức Năng Tim Cấp

Hội chứng tim thận và tổn thương gan
ở bệnh nhân rối loạn chức năng tim cấp
TS Hồ Huỳnh Quang Trí
Viện Tim TP HCM


Tương tác tim-thận: Các hội chứng tim-thận
Hội nghị đồng thuận ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) 2008
• Hội chứng tim-thận cấp (týp 1): sự xấu đi cấp tính của chức năng
tim dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận.
• Hội chứng tim-thận mạn (týp 2): các bất thường mạn của chức năng
tim dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng thận.
• Hội chứng thận-tim cấp (týp 3): sự xấu đi cấp tính của chức năng
thận dẫn đến tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng tim.

• Hội chứng thận-tim mạn (týp 4): bệnh thận mạn dẫn đến tổn
thương, bệnh và/hoặc rối loạn chức năng tim.
• Hội chứng tim-thận thứ phát (týp 5): các bệnh hệ thống dẫn đến
tổn thương và/hoặc rối loạn chức năng đồng thời của tim và thận.

Eur Heart J 2010;31:703-711


Hội chứng tim thận týp 1
Rối loạn chức năng tim cấp dẫn đến hội chứng tim thận týp 1:
• Suy tim mất bù cấp
• Hội chứng mạch vành cấp
• Hội chứng giảm cung lượng tim sau phẫu thuật tim với THNCT


Cơ chế bệnh sinh hội chứng tim thận týp 1

Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1031-1042



Tần suất hội chứng tim thận týp 1
được báo cáo trong y văn

27-45%

Cruz DN. Advances in CKD 2013;20:56-66

9-54%


Định nghĩa tổn thương thận cấp
(Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO)
Tổn thương thận cấp (acute kidney injury – AKI) được định nghĩa là
một trong số các tình trạng sau đây:
• Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l) trong vòng
48 giờ; hoặc
• Tăng creatinin/huyết thanh ≥ 1,5 lần so với trị số cơ bản, xảy ra

trong vòng 7 ngày trước; hoặc
• Lưu lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ.

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1

Phân giai đoạn tổn thương thận cấp
(Kidney Disease Improving Global Outcomes – KDIGO)
Giai đoạn Creatinin/huyết thanh

Lưu lượng nước tiểu

1

Tăng 1,5-1,9 lần so với trị số cơ bản
hoặc
Tăng ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mol/l)

< 0,5 ml/kg/giờ trong 6-12
giờ

2

Tăng 2,0-2,9 lần so với trị số cơ bản

< 0,5 ml/kg/giờ trong ≥ 12 giờ

3

Tăng ≥ 3,0 lần so với trị số cơ bản
< 0,3 ml/kg/giờ trong ≥ 24 giờ
hoặc
hoặc
Tăng creatinin/huyết thanh đến ≥ 4,0
Vô niệu trong ≥ 12 giờ
mg/dl (353,6 mol/l)

hoặc
Bắt đầu điều trị thay thế thận
hoặc, ở bệnh nhân < 18 tuổi, giảm eGFR
xuống < 35 ml/phút/1,73 m2

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1



Các yếu tố tạo thuận lợi cho sự xuất hiện
tổn thương thận cấp ở bệnh nhân RLCN tim cấp
• Đái tháo đường
• Tăng huyết áp
• Béo phì

• Suy kiệt
• Tiểu đạm
• Tăng urê/huyết mạn tính
• Thuốc: lợi tiểu quá liều (thiếu thể tích tuần hoàn), ƯCMC và
chẹn thụ thể angiotensin, thuốc cản quang (chụp ĐMV).

Cruz DN. Advances in CKD 2013;20:56-66


Tổn thương gan cấp do tim
(acute cardiogenic liver injury – ACLI)
• Cơ chế bệnh sinh:  tưới máu gan + sung huyết gan ± độc tính
của thuốc.
• Biểu hiện:

-  transaminase &  LDH 10-20 lần giới hạn trên xuất hiện sau 1-3
ngày (tần suất 46%). Khi huyết động cải thiện, nồng độ trở về
bình thường sau 7-10 ngày.
-  bilirubin
-  prothrombin time
-  albumin

• Xử trí: điều trị gốc (suy tim cấp), thận trọng với thuốc KVK.
Samsky MD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405


Giá trị tiên lượng của các test chức năng gan
Nghiên cứu, năm

Đối tượng

n

Xét nghiệm

Kết quả

Uthamalingam,
2010

Suy tim mất bù
cấp

438 Albumin

 albumin có liên quan với 
tử vong.

Kinugasa, 2009

Suy tim mất bù
cấp

349 Albumin

Ở BN lớn tuổi, albumin HT có
liên quan độc lập với tử vong
trong bệnh viện.

Nikolaou, 2012

Suy tim mất bù
cấp

Kato, 2012

Suy tim nặng
phải đặt LVAD

1134 Alkaline
AP bất thường có liên quan với
phosphatase, tử vong sau 180 ngày; AST &
AST, ALT
ALT bất thường có liên quan

với tử vong sau 30 & 180 ngày.
307 Albumin

Samsky MD, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:2397-2405

Albumin HT trước mổ dự báo
biến chứng thần kinh sau mổ.


Theo dõi bệnh nhân RLCN tim cấp
Theo dõi không xâm nhập:
• Monitor nhịp tim, HA, nhịp thở; thân nhiệt; lưu lượng nước tiểu
• SpO2 ở bệnh nhân không ổn định phải thở oxy

Theo dõi xâm nhập:
• Ca-tê-te trong động mạch nếu có điều kiện
• CVP
• Ca-tê-te động mạch phổi (ca phức tạp vừa có bệnh tim vừa có bệnh
phổi; bệnh nhân có huyết động không ổn định không đáp ứng như
mong đợi với điều trị)
• Chụp ĐMV cản quang (hội chứng mạch vành cấp)
Eur Heart J 2008;29:2388-2442



Xử trí RLCN tim cấp
•
•
•
•

•

Oxy mũi: đạt SpO2 ≥ 95% (> 90% đ/v người bệnh COPD).
Thông khí không xâm nhập qua masque: giảm nhu cầu đặt NKQ.
Lợi tiểu quai: khi có triệu chứng sung huyết, quá tải tuần hoàn.
Thuốc tăng co bóp (dobutamine, dopamine, milrinone).
Norrepinephrine: dùng trong choáng tim khi thuốc tăng co bóp +
truyền dịch không nâng được HA tâm thu lên > 90 mm Hg.
• Sốc điện ngoài lồng ngực hoặc tạo nhịp tim tạm thời (rối loạn nhịp
nhanh hoặc chậm gây rối loạn huyết động).
• Hỗ trợ cơ học: bóng đối xung trong ĐMC, dụng cụ hỗ trợ thất.
• Can thiệp mạch vành qua da (hội chứng mạch vành cấp).


Chiến lược dùng lợi tiểu quai trong suy tim mất bù cấp
Nghiên cứu DOSE
• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi, kiểu 2 x 2.
• Đối tượng: 308 bệnh nhân suy tim mất bù cấp phải điều trị bằng
furosemide TM.
• Can thiệp:
- Furosemide bolus mỗi 12 giờ vs furosemide TTM liên tục
- Furosemide liều thấp (tương đương với liều uống đang dùng trước
đó) vs furosemide liều cao (gấp 2,5 lần liều uống trước đó)
• Kết quả:
- Cải thiện triệu chứng (visual analogue scale) không khác biệt giữa
bolus với TTM và giữa liều thấp với liều cao.
- Thay đổi creatinin/HT không khác biệt giữa bolus với TTM và giữa
liều thấp với liều cao.
N Engl J Med 2011;364:797-805

Điều trị thay thế thận
trong tổn thương thận cấp / RLCN tim cấp
• Chỉ định khẩn: tăng K/huyết thanh nặng, toan huyết chuyển hóa
nặng, phù phổi không đáp ứng với điều trị nội khoa, biến chứng của
tăng urê/huyết (viêm màng ngoài tim cấp).

• Chỉ định không khẩn: loại các chất thải, giảm quá tải tuần hoàn, hỗ
trợ dinh dưỡng, điều chỉnh cân bằng kiềm-toan và điện giải.
• Có thể điều trị thay thế thận liên tục hoặc ngắt quãng.

• Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định: ưu tiên điều trị
thay thế thận liên tục (thay vì ngắt quãng) và dùng dung dịch đệm
bicarbonate (thay vì lactate).

TLTK: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney International Supplements (2012) 2,1; doi:10.1038/kisup.2012.1


Ưu/nhược điểm của các phương pháp điều trị thay thế thận
Phương pháp

Dùng cho BN có
huyết động
không ổn định

Khả năng loại
các chất thải
hòa tan

Khả năng kiểm
soát thể tích
tuần hoàn

Chống đông

Thẩm phân
phúc mạc

Được

Vừa phải

Vừa phải

Không

Thẩm phân máu Không
ngắt quãng

Cao

Vừa phải

Có thể không
cần dùng

CVVH

Được

Vừa phải/cao

Cao

Có thể không
cần dùng

CVVHD

Được

Vừa phải/cao

Cao

Có thể không
cần dùng

CVVHDF

Được

Vừa phải/cao

Cao

Có thể không
cần dùng

*CVVH: continuous veno-venous haemofiltration; HD: haemodialysis; HDF: haemodiafitration
Clinical practice guidelines for AKI - UK Renal Association 2011


Nghiên cứu CARRESS-HF
(Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên.
• Đối tượng: 188 bệnh nhân suy tim mất bù cấp, có chức năng thận xấu
đi (creatinin/HT ↑ ≥ 0,3 mg/dl) và quá tải dịch (phù ngoại vi, áp lực TM
cảnh > 10 cm H2O, phù phổi /tràn dịch màng phổi).
• Can thiệp: siêu lọc (200 ml/giờ) hoặc điều trị thuốc từng bậc (lợi tiểu
TM để duy trì 3-5 l nước tiểu/ngày ± thuốc dãn mạch TM ± thuốc tăng
co bóp).
KẾT QUẢ
 creatinin/HT (96 h)
 cân nặng (96 h)

Siêu lọc
+0,23 ± 0,70 mg/dl

Điều trị thuốc
-0,04 ± 0,53 mg/dl

p
0,003

5,7 ± 3,9 kg

-5,5 ± 5,1 kg

0,58

Biến cố ngoại ý nặng

72%

57%

0,03

Tử vong

17%

14%

0,55

N Engl J Med 2012;367:2296-2304


Tóm tắt
• RLCN thận và gan ở những mức độ khác nhau thường gặp ở
bệnh nhân RLCN tim cấp (suy tim mất bù cấp, hội chứng mạch
vành cấp, hội chứng giảm cung lượng tim sau mổ tim hở).
• Trong các trường hợp này, RLCN thận và gan là hệ quả của RLCN
tim cấp và có ý nghĩa tiên lượng độc lập.
• Xử trí:
- Điều trị gốc (RLCN tim cấp)

- Điều trị thay thế thận khi có chỉ định (chọn phương pháp tùy
điều kiện tại chỗ)