Kĩ thuật đặt catheter tĩnh mạch trung tâm

KỸ THUẬT ĐẶT CATHERTER
TĨNH MẠCH TRUNG TÂM
TS.BS. Phạm Minh Tuấn
Bộ môn Tim mạch
Trường đại học Y Hà Nội


NỘI DUNG
Chỉ định & Chống chỉ định
 Kĩ thuật
 Những điều chú ý



CHỈ ĐỊNH
Đo và theo dõi CVP
 TH những BN Shock tim
 Không lấy được các đường truyền NV
 Truyền các dung dịch giàu dinh dưỡng
 Truyền các dung dịch đậm đặc
 Đặt máy tạo nhịp qua đường TM
 Thông tim, chụp mạch phổi
 Lọc máu



CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI
 Rối

loạn đông-cầm máu
 Đang điều trị chống đông, tiêu sợi huyết

 BN kích thích, vật vã
 Các bất thường về vị trí giải phẫu
 Viêm mô tế bào, bỏng, bệnh da liễu nặng
 Viêm mạch


BIẾN CHỨNG


Tổn thương mạch máu
–
–
–
–
–



Tắc mạch khí
Đâm vào động mạch
Thông động-tĩnh mạch
Hematoma
Tạo thành cục máu đông

Nhiễm khuẩn
– Nhiễm khuẩn huyết, viêm mô tế bào…



Các thương tổn khác

–
–
–
–

Rối loạn nhịp
Catheter tắc hoặc vị trí sai
Tổn thương thần kinh
TKMP, TMMP, tràn máu trung thất…


KỸ THUẬT


Đặt Catheter theo PP Seldinger
–
–
–
–
–
–
–

Sử dụng kim thăm dò xác định vị trí vein
Luồn wire qua kim
Tháo kim
Nong vùng da và mạch
Luồn Catheter theo wire
Tháo wire
Cố định Catheter

CÁC NGUYÊN LÍ CƠ BẢN











Chỉ đặt khi thực sự cần thiết
Hiểu biết về giải phẫu
Quen với các dụng cụ
Đặt Bn ở tư thế chuẩn, có sự phối hợp của đồng nghiệp
Tiến hành kĩ thuật một cách vô trùng
Luôn phải có 1 tay giữ wire
Yêu cầu trợ giúp nếu cần
Luôn hút AL âm khi đi vào, rút kim từ từ
Rút kim ra sát da rồi mới đổi hướng kim
Sau đặt luôn phải chụp X.Q tim phổi check lại vị trí


VỊ TRÍ

THUẬN LỢI

TM Cảnh trong

• Kiểm soát được chảy máu
• Vị trí dễ xác định
• Ít nguy cơ TKMP

• Nguy cơ xuyên vào ĐM
cảnh
• Có khả năng gây TKMP

• Dễ xác định TM
• Không TKMP
• Thuẩn lợi cho cấp cứu và
ép tim
• Ít biến chứng nguy hiểm

• Nguy có NK cao
• Nguy cơ DVT
• Không tốt ở những BN di
chuyển được

TM Đùi

TM Dưới đòn

BẤT LỢI

• Vị trí dễ chịu nhất cho BN • Nguy cơ TKMP cao,
tỉnh táo

không nên là ở BN thở máy
• Hạn chế ở BN < 2 years
• Vein không ép được


ĐƯỜNG TM DƯỚI ĐÒN
Vị trí:
– Bên phải
– BN nằm ngửa, đầu nghiêng T, tay duỗi
– Tư thế Trendelenburg (10-15 degrees)
– Vai thả lỏng, hơi ưỡn
 Kim thăm dò
– Chỗ nối giữa và 1/3 ngoài của xương đòn
– Vị trí là máng nhỏ giữa cơ Delta-Ngực
– Kim song song mặt da
– Hướng đi đến hõm ức và phía sau xương đòn




TĨNH MẠCH CẢNH TRONG


Vị trí
– Bên phải
– Tư thế Trendelenburg
– Đầu ngả nhẹ sang phía đối diện



Kim thăm dò:
– Xác định tam giác tạo bởi: xương đòn, xương ức, cơ
–
–
–
–

ƯĐC
Đặt nhẹ 3 ngón tay T lên ĐM cảnh
Để hướng kim 30 to 40° với mặt da, bên cạnh ĐM cảnh
Hướng kim đi về phía đầu vú
Vị trí vein thường sâu khoảng 1 – 1.5 cm, tránh đi thăm
dò quá sâu



Đi đường tĩnh mạch cảnh trong


ĐƯỜNG TĨNH MẠCH ĐÙI


Tư thế:
– Nằm ngửa



Kim thăm dò
– Medial to femoral artery
– Hướng kim tạo góc 45° với mặt da

– Vị trí chọc kim khoảng 2cm dưới dc bẹn
– Đầu kim hướng đến rốn


Femoral nerve

Femoral Vein
Femoral artery

NAVEL


SAU KHI ĐẶT CATHETER
Hút hết máu trong các nòng
 Flush các nòng bằng nước muối vô khuẩn
 Khâu cố định bằng chỉ
 Băng bằng tega-derm
 Chụp X.Q tim phổi đánh giá vị trí
 Viết lại quy trình trong bệnh án



GHI CHÉP THỦ THUẬT
Tên thủ thuật
 Chỉ định làm thủ thuật
 Phiếu đồng ý của BN hoặc gia đình
 Mô tả quy trình tỉ mỉ các bước
 Mô tả sự dung nạp của BN
 Mô tả biến cố, nếu có


MỘT SỐ MẸO NHỎ
Nên để người khác thay sau 3 – 4 lần fail
 Nếu Fail ở 1 vị trí, nên cố vị trí khác cùng bên,
không nên cố làm cả hai bên tránh biến cố cả 2
bên
 Tạm dừng PEEP tránh đi xuyên thành ngực
trong thủ thuật đường dưới đòn
 Sử dụng vein cùng bên TKMP, nếu có
 Rút kim thăm dò từ từ, thường vào vein khi ta
đang rút kim ra



Ultrasound-Guided
Central Venous Access







Trở thành thường qui
Vein ấn xẹp
Vein không phải lúc nào cũng
to hơn ĐM
Vein được bộc lộ qua thăm dò
trực tiếp

Có ích với những BN bất
thường giải phẫu


Đưa kim vào TM cảnh


ĐM ĐÙI

TM ĐÙI

TM đùi xẹp khi
ấn bằng đầu dò


Catheterization Kits


Tài liệu tham khảo


Clinical Procedures in Emergency
Medicine, Roberts and Hedges, 4th edition,
2004
 Clinician’s Pocket Reference, Leonard
Gomella, 8th edition, 1997
 Atlas of Human Anatomy, Frank Netter, 2nd
edition, 1997

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!