Chuẩn đoán, điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU
VÀ VAI TRÒ NOAC

BS NGUYỄN THANH HIỀN


NỘI DUNG
1

ĐN, SLB, PHÂN LOẠI

2

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

3

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

4

VAI TRÒ NOAC

5

KẾT LUẬN


VTE (Venous Thromboembolism)
THUYÊN TẮC ĐM PHỔI

THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

HUYẾT KHỐI TM SÂU

THUYÊN
TẮC
PHỔI

Di trú

Cục máu đông

HKTM đoạn gần
GỐI

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU

HKTM đoạn xa
Huyết khối

Nông-sâu: lớp cân cơ (fascia)
(TM hiển lớn trên-dưới gối, TM hiển
bé, các TM lưới)


ĐỊNH NGHĨA

- HKTMS là một bệnh lý có liên quan đến
tình trạng cục máu đông trong các tĩnh
mạch nằm bên trong cơ thể, thường gặp
nhất là các tĩnh mạch ở chân, gây tắc
nghẽn hoàn toàn hoặc một phần dòng
máu trong lòng tĩnh mạch.


Phân loại
- HKTMS chi trên hay HKTMS chi dưới
và tĩnh mạch chậu hoặc
- HKTMS đoạn xa (vd: huyết khối ở vùng
cẳng chân) hay HKTMS đoạn gần
(huyết khối ở vùng khoeo, đùi và chậu,
thường gây thuyên tắc phổi hơn).


Nguyên nhân


Nguyên nhân
Chứng tăng đông di
truyền:

Những rối loạn mắc phải:

Đột biến yếu
tố V Leiden
Đột biến gen
Prothrombin

Thiếu protein
S
Thiếu protein
C
Thiếu
antithrombin
Rối loạn
fibrinogen
máu
Bauer KA, Leung LK, Finlay G, and et al (2014),"Overview of the
causes of venous thrombosis", uptodate, pp.

Ác tính
Có catheter TM trung tâm
Phẫu thuật, đặc biệt chỉnh hình
Chấn thương
Thai kỳ
Uống thuốc ngừa thai
Điều trị hormon thay thế
Tamoxiphen, thalidomide,
lenalidomide
Bất động
Suy tim sung huyết
Hội chứng kháng kháng thể
phospholipid
Rối loạn tăng sinh tủy
Hemoglobin niệu kịch phát
Bệnh viêm ruột
Hội chứng thận hư

Phân tầng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
dựa vào thang điểm Well
Tiêu chuẩn lâm sàng

Điểm

Đang bị ung thư

1

Liệt hay mới bó bột

1

Nằm liệt giường > 3 ngày; phẫu thuật lớn ≤4 tuần

1

Đau dọc tĩnh mạch sâu

1

Sưng toàn bộ chân

1

Sưngbắp chân 1 bên > 3 cm

1

Có tuần hoàn bàng hệ của các tĩnh mạch nông (không
phải là chứng giãn tĩnh mạch)

1

Phù lõm

1

Đã từng được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu

1

Có chẩn đoán khác thay thế, ít nguy cơ bị HKTMSCD

-2

Nguy cơ thấp: ≤ 0 điểm; Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm; Nguy cơ cao: ≥ 3
điểm; Thuyên tắc phổi: > 4 điểm
Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate


Lưu đồ chẩn đoán xác định HKTMSCD


Tiêu chuẩn nhập viện của HKTMSCD

Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate
Douketis JD (2014),"Deep venous thrombosis", The Merck manual, ,

ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
MỤC ĐÍCH
- Ngăn ngừa huyết khối tiến triển lan rộng, di chuyển và
gây thuyên tắc xa (thuyên tắc phổi, làm tăng tử vong).
- Ngăn ngừa huyết khối tái phát.
- Bảo tồn chức năng van tĩnh mạch, hạn chế sự phát triển
hội chứng sau thuyên tắc, suy TM mạn và tăng áp phổi
mạn do huyết tắc.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
- Điều trị kháng đông
- Điều trị hỗ trợ: vận động sớm, vớ áp lực
- Sử dụng các biện pháp khác khi cần: tiêu sợi huyết, lưới
lọc TM chủ dưới, phẫu thuật lấy huyết khối
- Điều trị biến chứng
Group JCS Joint working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep
Vien Thrombosis", Circulation Journal (75), pp. 1258-1281


Căn cứ điều trị
- Vị trí huyết khối ở đâu (thuộc hệ TM sâu hay nông,
đoạn gần hay xa)?
- Có triệu chứng hay không?
- Có nguy cơ chảy máu cao hay bị chống chỉ định
kháng đông không?
- Sự kiện kích phát (provoked event) và yếu tố nguy
cơ (risk factor) là gì, đặc biệt có liên quan đến ung
thư hoặc thai kỳ không?
Jeffrey I.Weitz, John W.Eikelbom, Venous Thrombosis, in Vascular Medicine - A Companion to Braunwalds Heart Disease. 2013, Saunders. p.

619-625.
Gregory YH Lip, Russell D Hull (2014),"Rationale and indications for indefinite anticoagulation in patients with venous thromboembolism",
www.uptodate.com
Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein
Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281.


Các giai đoạn điều trị


ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG GIAI ĐOẠN CẤP
Loại thuốc
Chỉ định ưu tiên
Liều dùng
Heparin TLPT Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ BN suy Phác đồ 1:
thấp
thận nặng), do cách sử dụng thuận tiện, Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau
không cần theo dõi hiệu quả chống đông.
12 giờ) TDD bụng.
Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do ung
thư, hoặc phụ nữ có thai
Phác đồ 2:
Enoxaparin 1,5 mg/kg x 1 lần/ngày TDD bụng
Fondaparinux Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ đối 5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg
tượng phụ nữ có thai, suy thận nặng)
7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg
10 mg/ngày với BN > 100 kg
Heparin
1.BN suy thận nặng (mức lọc cầu thận < 30 Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI (80UI/kg), sau
không phân ml/phút)

đó truyền liên tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu
đoạn
2. BN cần đảo ngược nhanh tình trạng đông chỉnh theo aPTT (Bảng 8)
máu (can thiệp, phẫu thuật…)
Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm dưới
da 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong ngày
đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT
Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg
x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT
Thuốc chống
đông thế hệ
mới
Nhóm ức chế
Xa

Kháng
vitamin K

Chỉ định cho những trường hợp HKTMSCD có Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần,
chức năng thận bình thường, không muốn sau đó 20 mg x 1 lần/ngày
dùng đường tiêm.
Không chỉ định cho BN HKTMSCD thể Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày,
phlegmasia cerulea dolens hoặc tắc ĐMP sau đó 5 mg x 2 lần/ngày
cấp có rối loạn huyết động; BN suy gan, suy
thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển
Phối hợp với Heparin TLPT thấp, Heparin
thường, Fondaparinux

Warfarin 3 – 5 mg/ngày
Sintrom 1 – 2 mg/ngày

Chỉnh liều theo INR


ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
TRONG GIAI ĐOẠN CẤP
- Dabigatran : 150 mg X 2 lần/ngày hoặc 110 mg X 2
lần/ngày cho bệnh nhân ≥ 80 tuổi hoặc có điều trị
verapamil đồng thời) sau 5 ngày heparin tiêm


ĐIỀU TRỊ KHÁC TRONG GIAI ĐOẠN CẤP
Khuyến cáo

Mức độ

Tiêu sợi huyết đường toàn thân (hoặc trực tiếp qua catheter) cân nhắc
chỉ định trong trường hợp huyết khối lớn cấp tính (< 14 ngày) vùng
chậu - đùi, có nguy cơ đe dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch
(phlegmasia cerulea dolens), ở BN tiên lượng sống > 1 năm, không có
chống chỉ định (1)

2

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn
gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật,
xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát
thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưu (2)

1

Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị huyết
khối lớn cấp tính (< 7 ngày) vùng chậu - đùi, toàn trạng tốt, tiên lượng
sống > 1 năm, không có chống chỉ định; hoặc huyết khối có nguy cơ đe
dọa hoại tử chi do chèn ép động mạch (phlegmasia cerulea dolens) (3)
Băng chun áp lực, tất áp lực y khoa (độ II, tương đương áp lực 30 – 40
mmHg) được chỉ định sớm cho BN HKTMSCD, và nên duy trì ít nhất 2
năm (4)
Vận động sớm: BN được khuyến khích ngồi dậy và vận động sớm ngay
từ ngày đầu tiên, sau khi được quấn băng chun hoặc đeo tất áp lực y
khoa

2

1

1


ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG GIAI
ĐOẠN DUY TRÌ (10 NGÀY - 3 THÁNG)








Sau giai đoạn cấp, tất cả bệnh nhân thuyên tắc HKTM
được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông ít nhất 3

tháng (Độ 1):
Thời gian điều trị không nên kéo dài quá 3 tháng, với
những trường hợp thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy
tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao.
Thời gian điều trị có thể kéo dài tới tận 6 tháng, hoặc 12
tháng dành cho những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên
tắc HKTM vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư),
hoặc không rõ căn nguyên.
Thường dùng NOAC, kháng vit K or Heparin TLPT thấp


ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG GIAI ĐOẠN
DUY TRÌ KÉO DÀI (3 TH – KHÔNG HẠN ĐỊNH)










Chỉ định điều trị chống đông duy trì kéo dài: cho các BN
bị HKTMSCD:
Ung thư đang hoạt động hoặc di căn
Tái phát HKTMSCD
Không tìm được căn nguyên gây ra HKTM
Thiếu hụt các yếu tố đông máu do bẩm sinh (thiếu
protein C,S, antithrombin III) hoặc mắc phải (hội chứng

kháng phospholipid, hội chứng thận hư)
Thời gian điều trị duy trì kéo dài được cá thể hóa, dựa
vào sự đánh giá định kỳ và cân nhắc giữa nguy cơ tái
phát HKTMSCD và nguy cơ chảy máu.


KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
DỰ PHÒNG
THỨ PHÁT
Khuyến cáo
Mức độ
BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc
chống đông 3 tháng
BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo
dùng thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng
BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy
máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài

1
1
2

BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến
1
cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định)
Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá
1
lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc
BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên
tắc cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội

2
chứng kháng
phosphlipid)
nên
duy
trì
điều
trị
thuốc
chống
đông
kéo
*BN từ chối hoặc không thể dung nạp với bất kỳ dạng kháng đông nào,
dài
aspirin có thể được xem xét sử dụng kéo dài cho dự phòng thứ phát VTE (IIb-B).
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin
TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông
2
đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi



SO SÁNH ĐẶC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN


NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG

European Heart Journal (2014) 35, 1836–1843

NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG
Pradaxa

Parenteral
therapy

RE-COVER™

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

Light-colored: placebo-controlled trials

RE-COVER™ II
Pretreatment
3–12 months*
Pretreatment
6–18 months
EINSTEIN-DVT
EINSTEIN-PE

Treatment
duration
6–36 mo

RE-MEDY™*

Treatment
duration
3, 6 or 12 mo

RE-SONATE™

Dabigatran has been studied for the
longest treatment duration, up to 36
months

Pretreatment
6–12 months

EINSTEIN-Extension

Pretreatment
6–12 months

AMPLIFY-Extension

Treatment
duration
6 or 12 mo

AMPLIFY

HOKUSAI-VTE

Rivaroxaban, Apixaban đc NC dùng
ngay từ đầu trong GĐ cấp

Treatment
duration
3–12 mo

Time
Month 6
*RE-MEDY™

Month 12

Month 18

Month 24

Month 30

original protocol, 3–6 months of pretreatment, then 18 months on study drug; amendment allowed 3–
12 months of pretreatment, then up to 36 months on study drug

Month 48
23


NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG


NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG