Bai 2 sinh mau binh thuong TS duan

Sinh máu bình thường
1. khái quát về sinh máu
1.1. vị trí sinh máu
Lịch sử phát sinh và phát triển của các sinh vật nói chung là lịch sử của
một quá trình tiến hoá không ngừng. Từ chỗ chỉ là một tế bào thực hiện tất cả
các chức nưng đã tiến hoá thành nhữnng cá thể gồm nhiều tế vào và mỗi loại tế
bào đảm nhiệm một chức năng riêng biệt. Sinh máu và sự tiến hoá của các tế
bào máu trong sự phát triển loài người cũng không nằm ngoài quy luật này.
Sinh máu ở người là đỉnh cao của sự tiến hoá, quá trình sinh sản các tế bào
máu đạt tới mức hoàn thiện nhất với một cơ chế điều hoà tinh tế nhất. Có thể
chia sinh máủơ người thành ba thời kỳ chính là (1) sinh máu trong thời kỳ phôi
thai, (2) sinh máu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ em, cuối cùng là (3) sinh máu ở người
trưởng thành.
Ngay từ ngày thứ 8 của phôi, sinh máu đã bắt đầu được manh nha bởi các
tiểu đảo Woll-Pander, gọilà sinh máu ở trung bì phôi. Từ tuần thứ 4 trở đi, sinh
máu được thực hiện tại trung mô trongphôi mà rõ nhất là ở gan và lách. Đến
tháng thứ 3 thì tuỷ xương, hạch và tuyến ức cũng bắt đầu quá trình sinh máu.
Sinh máu ở thời kỳ phôi thai là một quá trình biệt hoá không ngừng và rất mạnh
mẽ. Lúc đầu, ở đâu có một mảnh trung mô thì ở đó có sinh máu nhưng dần dần
khu trú hẳn về tuỷ xương, lách và hạch lympho; các dòng tế bào máu cũng được
hoàn thiện dần về số lượng, hình thái, chức năng và cả tính kháng nguyên bề
mặt.
Sau khi trẻ ra đời, sinh máu khu trú dần ở 3 cơ quan chính, trong đó tuỷ
xương giữ vai trò chủ yếu. Sau 20 tuổi tạo máu tập trung ở các xương dẹt, các
xương dài bị mỡ hoá và xơ hoá. Sau 60 tuổi khả năng tạo máu của các xương dẹt
giảm dần (Hình 1). Trong những năm đầu của cuộc đời, mỗi dòng tế bào máu
cũng vẫn tiếp tục có những biến đổi quan trọng. Số lượng hồng cầu giảm dần
xuống, huyết cầu tố F được thay thế bởi huyết cầu tố A, số lượng và thành phần
kháng nguyên bề mặt tế bào máu thay đổi, sự tương quan của các dòng bạch cầu
(chủ yếu là bạch cầu hạt và lympho) cũng thay đổi. Có thể coi sinh máu ở giai
đoạn sơ sinh và trẻ em là một giai đoạn chuyển tiếp quan trọng trong đời sống cá

thể, là giai đoạn chuyển tiếp tạo ra những yếu tố cần thiết cho cơ thể thích nghi
với ngoại cảnh. Chính sự biến đổi thích nghi này đã làm cho sinh máu ở người
trưởng thành thật sự đạt tới mức hoàn thiện cao.


1.2. Vi môi trường tuỷ xương
Trong cơ thể con người, chỉ duy nhất tuỷ xương có một vi môi trường sinh
máu hoàn hảo. Tổ chức đệm tạo ra vi môi trường sinh máu, bao gồm toàn bộ các
yếu tố tế bào và gian bào cần thiết cho việc sinh máu. Tổ chức đệm được cấu tạo
bởi các tế bào đệm và chất đệm gian bào.
Tế bào đệm là tất cả các tế bào của hệ thống liên kết có mặt ở tuỷ xương,
bao gồm hai thành phần chính là lớp tế bào "vỏ khoang" và các tế bào liên kết
khác. Lớp tế bào "vỏ khoang" được tạo thành bởi liên kết lỏng lẻo của các tế bào
nội mô mạch máu và các tế bào liên võng ngoại mạc. Cấu trúc này tạo thành
hàng rào ngăn cách tương đối giữa tế bào sinh máu và tuần hoàn tuỷ xương,
giúp kiểm soát sự xâm nhập của tế bào lạ từ máu vào tuỷ xương; đồng thời điều
hoà việc phóng thích tế bào trưởng thành từ tuỷ xương ra máu. Tế bào liên võng
ngoại mạc toả các tua bào tương vào khoang sinh máu làm thành khung đỡ cho
tế bào máu cư trú. Các tế bào liên kết khác, bao gồm đại thực bào, lymphocyte,
tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào xơ và tế bào mỡ, có vai trò sản xuất ra các yếu tố
điều hoà sinh máu (cytokin) và các protein của tổ chức đệm. Các tế bào sinh
máu được phân tán trên nền xơ-mỡ của vi môi trường sinh máu.
Chất đệm gian bào bao gồm toàn bộ các protein ngoại bào của mô liên kết
như proteoglycan, fibronectin, collagen, laminin, osteonectin,... Các protein này
đóng vai trò dẫn truyền thông tin điều hoà sinh máu trong tương tác giữa tế bào
gốc và tế bào đệm.

1.3. Tế bào nguồn sinh máu (Stem cells)
Tế bào nguồn sinh máu chiếm 0,01-0,05% tế bào tuỷ xương và có rất ít ở
máu ngoại vi (1/100 số lượng tế bào gốc ở tuỷ xương). Cũng có thể thấy tế bào

nguồn ở lách và hạch nhưng thực ra đó là tế bào nguồn từ máu ngoại vi đến.
Trong quá trình phát triển, tế bào nguồn sinh máu biệt hoá thành các tế bào máu
trưởng thành có chức năng riêng biệt. Người ta chia tế bào nguồn sinh máu
thành 4 loại:
1.3.1. Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (Pluripotential stem cells) còn gọi
là tế bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, bao quát tất cả các dòng tế bào, có
khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt. Người ta thấy chúng có hình thái
giống các lymphocyte nhưng không tạo hoa hồng với hồng cầu cừu và cũng
không có khả năng đáp ứng miễn dịch khi kích thích bằng kháng nguyên. Tế bào
nguồn vạn năng có nhóm quyết định kháng ngyên CD 34. Tế bào nguồn vạn


năng có chủ yếu trong tuỷ xương nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ở lách và ở máu
ngoại vi.
1.3.2. Tế bào nguồn sinh máu đa năng (Multipotential stem cells) phát triển
từ tế bào nguồn sinh máu vạn năng. Chúng có khả năng tạo tế bào nguồn cho
từng nhóm tế bào, còn gọi là tế bào nguồn sinh máu định hướng như nhóm định
hướng dòng tuỷ (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng lympho
(lymphoid) CFU-L.
1.3.3. Tế bào nguồn có khả năng sinh 2 dòng tế bào (Bipotential stem
cells). Tế bào này chỉ sinh được 2 dòng tế bào như CFU-EM
(Erythoroid/Megakaryocyte) chỉ sinh ra hồng cầu và tiểu cầu, hoặc CFU-GM
(Granulocyte/Macrophage) chỉ sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu monocyte/đại
thực bào.
1.3.4. Tế bào nguồn chỉ có khả năng sinh ra một dòng tế bào và biệt hoá
thành tế bào chín (Unipotential stem cells) còn gọi là tế bào nguồn đầu dòng. Đó
là các tế bào mẹ của dòng hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFUG), bạch cầu ưa acid (CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) và tiểu cầu (CFUMeg) (Hình 2).

2. Quá trình tăng sinh và biệt hoá các tế bào máu
2.1. Hồng cầu

Từ tế bào nguồn dòng hồng cầu (CFU-e), dưới tác động của Erythropoietin
(EPO), tế bào đầu dòng của hồng cầu được tạo ra, gọi là tiền nguyên hồng cầu
(Proerythroblast). Đó là tế bào có kích thước lớn (đường kính khoảng 20
-25µm), nhân tròn, lưới màu nhân sáng và rất mịn với một hạt nhân nhạt, có khi
không thấy rõ hạt nhân. Bào tương tròn đều, ưa base mạnh (xanh thẫm) do chứa
nhiều ribosom cần thiết cho việc tổng hợp một lượng lớn huyết sắc tố. Thường
thấy khoảng sàng quanh nhân trên tiêu bản nhuộm giemsa. Có khi thấy bào
tương lồi ra tạo thành hình "giả túc".
Một tiền nguyên hồng cầu sinh ra hai nguyên hồng cầu ưa base I
(Erythroblast basophil) và thành bốn nguyên hồng cầu ưa base II. Tuy nhiên
dưới kính hiển vi quang học, không thể phân biệt được nguyên hồng cầu ưa base
I và nguyên hồng cầu ưa base II. Tính chất trưởng thành hơn (biệt hoá) so với
tiền nguyên hồng cầu được thể hiện bởi sự ngưng tụ đặc biệt của chất nhân tạo
thành từng cụm nhỏ thẫm màu, sắp xếp rất đều thành hình "nan hoa bánh xe".
Kích thước tế bào nhỏ hơn tiền nguyên hồng cầu (đường kính 16-18µm). Quá


trình tổng hợp huyết sắc tố chỉ mới bắt đầu với một tỷ lệ rất thấp, do vậy trên
tiêu bản nhuộm giemsa gần như không nhận tháy sự thay đổi màu sắc của bào
tương.
Một nguyên hồng cầu ưa basa sinh ra hai nguyên hồng cầu đa sắc
(Erythroblast polycromatophil). Do bào tương đã có một lượng đáng kể huyết
sắc tố (màu da cam) được tổng hợp và vẫn còn tồn tại các ribosom (ưa base) nên
bào tương có màu pha trộn giữa xanh và da cam (xám xanh) trên tiêu bản nhuộm
giemsa. Tế bào có kích thước nhỏ hơn, đường kinh khoảng 12-15µm. Nhân
thương tròn, nằm ở trung tâm bào tương, lưới màu nhân bắt đầu đông vón lại tạo
nên hình ảnh những "cục" đều đặn. Thông thường, các nguyên hồng cầu đa sắc
có khoảng sàng quanh nhân rất rõ nét. Đây là giai đoạn cuối cùng tế bào còn
khả năng nhân đôi trong quá trình biệt hoá dòng hồng cầu.
Nguyên hồng cầu ưa acid (Erythroblast acidophil) được tạo ra do nguyên

hồng cầu đa sắc nhân đôi. Giai đoạn này, sự tổng hợp huyết sắc tố đã gần xong,
tế bào không còn phân bào nữa. Nguyên hồng cầu ưa acid có đường kính.


Bạch cầu hạt trung tính; nhóm còn lại vẫn chưa rõ chức năng. Số lượng bạch cầu
mono ở máu ngoại vi khoảng 1-6% số lượng bạch cầu.
2.2.2. Bạch cầu hạt dòng lympho
Tế bào định hướng lympho (CFU-HL) được phát triển từ tế bào gốc sinh máu.
Từ đây, chúng phân chia (theo chức năng) thành ba nhóm chính là lympho T
(85%), lympho B (10%) và NK – Natural killer cell (5-10%). Quá trình biệt hoá
của các tế bào dòng lympho, về bản chất liên quan đến sự them vào và mất đi
của hàng loạt các kháng nguyên bề mặt (Cluster of Differentiation – CD). Hầu
hết các kháng nguyên bề mặt chủ yếu được xác định bằng kháng thể đơn dòng.
Về hình thái, lympho được chia thành hai loại là lympho nhỏ có kích thước
tương tự hồng cầu trưởng thành (chiếm phần lớn) và lympho lớn có đường kính
9-12µm. Đây là loại tế bào có nhân tròn, chiếm gần hết bào tương, không thấy
hạt nhân.
Bảng 1: Phân bố của các CD trên tế bào
Kháng nguyên
CD1
CD2

Phân bố
Thymocyte, tế bào
Langerhans
Lympho T, tế bào NK

CD3

Lympho T

CD4

Dưới nhóm Th/i

CD5
CD7

Lympho T, lympho B
Lympho T, tế bào NK

CD8

Dưới nhóm Tc/s

CD10 (CDLLA)
CD11c
CD16
CD19
CD20
CD21

Tiền B
Tế bào NK
Tế bào NK
Lympho B
Lympho B
Lympho B

2.3. Tiểu cầu

Tên gọi hoặc chức năng
Kháng nguyên biệt hoá Lympho
T, receptor hồng cầu cừu
Kháng nguyên liên quan tới
receptor của kháng nguyên T
Nhận diện miễn dịch giới hạn ở
MHC II
Có lẽ là receptor đối với Fc của
IgM
Nhận diện miễn dịch giới hạn ở
MHC i
Endopeptidase
Receptor đối với C3bi
Receptor III của Fc gamma
Receptor đối với C3d và EBV


Từ tế bào định hướng tuỷ (CFU-GEMM) sinh ra tế bào mẹ của dòng mẫu tiểu
cầu (CFU-Meg), sau đó sinh ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu, gọi là nguyên mẫu
tiểu cầu (Megakaryoblast). Quá trình nhân lên và biệt hoá của mẫu tiểu cầu cho
đến giai đoạn tiểu cầu ở người bình thường diễn ra ở tuỷ xương. Trong một số
trạng thái bệnh lý (như tăng sinh tuỷ ác tính), quá trình này có thể xảy ra ngoài
tuỷ xương.
2.3.1. Giai đoạn mẫu tiểu cầu chưa có hạt.
Tế bào non nhất của dòng mẫu tiểu cầu là Nguyên mẫu tiểu cầu
(Megakaryoblast), chiếm khoảng 5% tổng số mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương.
Kích thước tế bào 20 – 50 µm, tỷ lệ nhân/ bào tương lớn hơn 1, lưói màu nhân
thô, bào tương rất ưa base và không có hạt.
Mẫu tiểu cầu ưa base là tế bào thứ hai, tiếp theo nguyên mẫu tiểu cầu. Kích

thước tế bào to hơn nguyên mẫu tiểu cầu, chiếm khoảng 15% tổng số mẫu tiểu
cầu trong tuỷ xương. Tỷ lệ nhân/ bào tương xẫp sỉ 1. Bào tương ưa base nhẹ hơn
nguyên mẫu tiểu cầu.
2.3.2. Giai đoạn mẫu tiểu cầu có hạt:
Bao gồm hai loại là mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu và mẫu tiểu cầu có
hạt đang sinh tiểu cầu, chiếm khoảng 70-80% mẫu tiểu cầu. Đường kính tế bào
khoảng 50-100µm.
Mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu có một nhân nhưng thường chia nhiều
múi, thỉnh thoảng có gặp hạt nhân. Bào tương, bắt màu ưa acid trên tiêu bản
nhuộm giemsa, có nhiều hạt màu tím. Màng bào tương còn nguyên vẹn.
Mẫu tiểu cầu có hạt đang sinh tiểu cầu chiếm tỷ lệ ít hơn mẫu tiểu cầu có hạt
chưa sinh tiểu cầu trên tiêu bản tuỷ đồ người bình thường vì sự phóng thích tiểu
cầu xảy ra rất nhanh. Hình thái của loại mẫu tiểu cầu này giống như mẫu tiểu
cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu, nhưng màng bào tương không còn nguyên vẹn mà
bị rách nhiều đoạn, qua đó tiểu cầu được phóng thích ra khỏi mẫu tiểu cầu. Sau
khi phóng thích hết tiểu cầu, mẫu tiểu cầu chỉ còn lại một nhân trơ và nhân này
sẽ bị thoái hoá rồi tiêu đi nhanh chóng.
Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thích ra khoảng 3000-4000 tiểu cầu. Tiểu
cầu là những tế bào nhỏ, đường kính 2-5µm.
2.3.3. Giai đoạn tiểu cầu
Thời gian từ lúc xuất hiện một nguyên mẫu tiểu cầu đến khi phóng thích ra tiểu
cầu trung bình khoảng 10 ngày. Bình thường chỉ có khoảng 2/3 số lượng tiểu
cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150-500 x 100/l; 1/3 còn lại được tích
tụ ở lách. Đời sống của tiểu cầu khoảng 8-10 ngày. Trên tiêu bản nhuộm giemsa,
tiểu cầu hình tròn, có nhiều hạt dạng chấm. Tiểu cầu có đặc tính dính lại với
nhau khi ra khỏi lòng mạch, do vậy nếu tiêu bản làm từ máu không chống đông,
phần lớn tiểu cầu tập trung thành các đám, bao gồm từ vài tiểu cầu đến nhiều
tiểu cầu. Trong thực hành labo, mỗi tiểu cầu quan sát được trên vật kính dầu (x
1000) sẽ tương đương với số lượng tiểu cầu khoảng 10-15 x 100/l.
3. Điều hoà sinh máu

3.1. Khái niệm chung về điều hoà sinh máu


Thông tin điều hoà sinh máu xuất phát từ sự tiễp xúc tế bào – tế bào, từ các
cytokin điều hoà sinh máu và từ chất đệm ngoài tế bào do tế bào liên kết trong vi
môi trường sinh máu tiết ra. Các cytokin điều hoà sinh máu có thể tác dụng
trong giới hạn hẹp như EPO, TPO, CSF-G hoặc trong một giới hạn khá rộng như
IL-3, IL-6,SF. Tác dụng của cytokin có thể mang tính chất cộng hưởng (cùng
chiều) hoặc đối kháng (ngược nhau) nhưng kết quả cuối cùng là điều hoà sinh
máu có hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.
Do nhu cầu cơ thể như thiếu oxy, nhiễm khuẩn, hoặc do các tác nhân gây giảm
một hay nhiều thành phần tế bào máu ngoại vi, thông qua các yếu tố phát triển
sẽ kích thích tăng sinh tế bào máu. Các yếu tố phát triển bao gồm toàn bộ các
protein kích thích phát triển tế bào máu, chúng được sản xuất từ lympho, bạch
cầu mono, đại thực bào, tế bào nội mạch, nguyên bào xơ và các tế bào khác. Các
chất kích thích phát triển kiểm soát quá trình tăng sinh và biệt hoá của tế bào
gốc thành tế bào chín, ảnh hưởng đến chức năng của tế bào chín như chức năng
bạch cầu trong nhiễm khuẩn, cần thiết cho sự phát triển của tế bào gốc vạn năng
và tế bào đa năng dòng tuỷ và lympho.
3.2. Các chất tham gia điều hoà sinh máu.
Cho đến nay, tác dụng trên sinh máu của rất nhieu yếu tố đã được nghiên cứu cả
in vitro và in vivo. Có thể phân chia chúng thành hai nhóm sau đây:
3.2.1. Các yếu tố phát triển: Các yếu tố phát triển hay còn gọi là các yếu tố kích
thích là các yếu tố tham gia vào suốt quá trình tăng sinh và biệt hoá tế bào. Có
thể nêu một số yếu tố sau đây:
- Các yếu tố phát triển không đặc hiệu, bao gồm các yếu tố kích thích đa dòng
(Multi Stimulating Factor) như IL-3, kích thích tạo cụm dòng hạt, đại thực bào,
dưỡng bào, dòng bạch cầu và dòng mẫu tiểu cầu; các yếu tố phát triển tế bào mẹ
tạo nên dòng bạch cầu hạt và đại thực bào CSF-GM.
- Các yếu tố phát triển đặc hiệu đơn dòng như CSF-G, CSF-M, CSF-Eo, EPO,

TPO.
- Các interleukin khác như IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-12, IL-13, yếu tố steel,
FGF, PDGF,… cũng có tác dụng kích thích phát triển hồng cầu, tiểu cầu,
lympho B, tế bào NK… nhưng chúng can thiêp ở các giai đoạn muộn hơn trong
tiến trình tăng sinh và biệt hoá tế bào máu.