13_cd va dt roi loan lipid mau sinh xo vua o bn THA PS142

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU SINH
XƠ VỮA Ở BỆNH NHÂN
TĂNG HUYẾT ÁP
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Định nghóa và Phân độ huyết áp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

2


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Khảo sát cận lâm sàng (1)
Trắc nghiệm thường quy :
 Đường máu
 Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride
 K+/máu
 Acid uric/máu
 Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng
(Cockcroft-Gault)
 Hb, Hct
 TPTNT, đạm niệu vi lượng

 ECG
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
3


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Mục tiêu huyết áp/ điều trị bệnh nhân THA




HA TTh < 140 mmHg và HA TTr < 90 mmHg
Người cao tuổi:







Chưa có nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên
HA < 140 mmHG

Bệnh nhân THA kèm ĐTĐ: HATTh < 130 mmHg (chưa có
nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên)
Bệnh nhân THA kèm tiền sử biến cố tim mạch: HATTh<
130 mmHg (nghiên cứu kết quả trái ngược)
THA kèm bệnh ĐM do xơ vữa nặng : HATTr # 75 mmHg
(tránh đường cong J)

TL: Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158
4


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Đặc điểm của RLLM hỗn hợp
Tăng cholesterol toàn phần và triglyceride
  ↑ LDL-C, ↑ LDL apo B, ↑ Lpa đậm đặc ,
↑ VLDL-C, ↑ VLDL triglycerids,↓- HDL-C
 Lâm sàng:


 Béo

phì
 Hội chứng chuyển hố
 Đái tháo đường
TL: Genest J et al. Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes; Saunders Elsevier 2008, 8th ed.p. 1071- 1091

5


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Hình ảnh cắt ngang một lipoprotein

TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby
Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108

6


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Dịch tễ học của bệnh tim mạch


Nhiều YTNC: tăng nguy cơ xơ

Prevalence of CVD in Adults Aged
20 Years and Older by Age and Sex:
NHANES 1999-20042

vữa động mạch

Nguy cơ NMCT và đột qụy gia
tăng với XVĐM



Tiền sử có biến cố XVĐM của
bệnh nhân sẽ dẫn đến biến cố
khác

MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and
Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for
Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood
Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.

1. NHLBI. />2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke
Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart
Association; 2008.
CVD = bệnh tim mạch
7

Men

Percent of Population



Women

Ages
Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,
HF, stroke, and hypertension.


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Tác động của LDL-C




Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% BĐMV trong 6 năm

Giảm 10-mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy cơ tim
mạch trong 5 năm

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.

8


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Tần suất RLLM hỗn hợp
Men <40 mg/dL
Women <50 mg/dL




>150 mg/dL

20%

data for US adult population, 1988-94.

‡Population

of US statin-treated patients with CHD
or CHD risk equivalents and well-controlled LDL-C levels.
HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; TG = triglyceride;
VA-HIT = Department of Veterans Affairs HDL Intervention

Trial.
Fazio S. Clin Ther. 2008;30:294-306. Rubins HB. Am J Cardiol.
1995;75:1196-1201. Alsheikh-Ali AA. J Am Coll Cardiol.
2007;49(suppl A):A389. Ford ES. JAMA. 2002;287:356-359.
Jacobson TA. Diabetes Obes Metab. 2004;6:353-362.

9

0%

VA-HIT*

 TGs

*Population of approximately 8500 communitydwelling men with known CHD;  TGs in this
study = levels >200 mg/dL.

40%

 HDL-C

Small, dense LDL particles

 TGs



†Survey

60%

High TG levels

2.

3.

% of Population

NHANES III†

 HDL-C (Statin-Treated Pts)

Low HDL-C levels

1.

80%

 TGs (/Met. Syn. Cohort )

Mixed Dyslipidemia:

Alsheikh-Ali
et al‡


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do

tăng Triglyceride máu

Rate of Death, MI, or
Recurrent ACS After 30 Days

LDL-C thấp và TG
thấp: mục tiêu điều
trị bệnh nhân
HC/ĐMVC

10

P = .180

15
10

17.9%

15.0%

P = .017

20

P = .192

HR: 0.85
(95% CI,
0.57-1.08)

11.7%

Ref

16.5%

HR: 0.84
(95% CI,
0.85-1.09)

HR: 0.72
(95% CI,
0.54-0.94)

5

LDL-C 70

LDL-C <70

0

TG <150

TG 150

Miller M, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-730.

Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C: toàn
thể bệnh nhân

Nguy cơ biến cố tim mạch chính yếu
trong 5 năm (%)

Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3
và nguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị
bằng statin
12

10
8

HR (95% CI) versus Q1:
Q2:
1.00 (0.82-1.21)
Q3:
0.80 (0.65-0.99)
Q4:
0.92 (0.74-1.13)
Q5:
0.75 (0.60-0.95)

6
4
2
0

Q1
(<38)

Q2
Q3
Q4
(38 to <43) (43 to <48) (48 to <55)

Q5
(≥55)

Quintile of HDL-C Level (mg/dL)
No. of Events

11

204

220

169

188

157

*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Q = quintile.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau
HDL

Chống oxid hố

Kháng viêm

Chống huyết khối
Trợ tiêu sợi huyết

• Chống kết tập tiểu cầu
• Hoạt hố protein C

Giúp vận chuyển ngược
cholesterol

Tác động chống XVĐM

12

Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.
Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

TG có nhiều tác dụng xấu khác nhau

Tăng VLDL-C giàu dư
chất

HDL thấp

LDL nhỏ, đậm đặc

Hypertriglyceridemia

Thay đổi đông máu

VLDL-C = very-low-density lipoprotein cholesterol.

Nesto RW. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5:379-387.
Jacobson TA, et al. Clin Ther. 2007;29:763-777.
13

Gia tăng dư chất của chylomicron


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA



Bệnh cảnh lâm sàng dẫn đến RLLM hỗn
hợp:
 Béo

phì
 Hội chứng chuyển hóa

 Đái tháo đường

14


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Nồng độ lipid máu/ bệnh nhân nằm viện
vì bệnh ĐMV tại Hoa Kỳ: LDL-C
LDL-C (mg/dl) <130 (3.4 mmol/L
14
13
12
11
10

130-160
(4.1mmol/L)

>160

56.4%
LDL-C<100 mg/dl (2.6
mmol/L)

9
8
7

6

5
4
3
2

1
0
20

30

40

50

60

70

80

90

100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220

LDL-C Levels in 136,905 Patients Hospitalised With CAD: 2000-2006 Only 21.1% on Lipidlowering Medication

Sachdeva etal, Am Heart J 2009; 157:111-7.e2 15

Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Nồng độ lipid máu /bệnh nhân nằm viện

vì bệnh ĐMV tại Hoa Kỳ: HDL-C
HDL-C (mg/dl)

<40
(<1mmol/L)

20

>40
(<1mmol/L)

19

18

55%
HDL-C<40 mg/dl
(<1mmol/L)

17
16
15
14
13
12

11
10
9
8
7
6
5

4
3
2
1
0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

HDL-C Levels in 136,905 Patients Hospitalised With CAD: 2000-2006
Sachdeva etal, Am Heart J 2009; 157:111-7.e2

100
16

Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Nồng độ lipid máu /bệnh nhân nằm viện
vì bệnh ĐMV tại Hoa Kỳ: TG
TG (mg/dl) <150
(<1.7 mmol/L)

>150 (>1.7 mmol/L

14
13
12

35%
TG>150mg/dL (1.7 mmol/L)

11
10
9
8
7
6
5
4
3
2

1
0

0

40

80

120

160

200

240

280

320

360

400

440

480

TG Levels in 136,905 Patients Hospitalised With CAD: 2000-2006
Sachdeva etal, Am Heart J 2009; 157:111-7.e2

17


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Rối loạn lipid máu/ ĐTĐ2 (1)
DIABETES MELLITUS
(n=18686)

NO DIABETES
(n=71370)

Type 2
(n=17220)
Total Cholesterol

5.6 (217)

5.9 (228)

LDL-C

3.4 (131)

3.9 (151)

Values are in mmol/L (mg/dL)

NO SIGNIFICANT ELEVATION OF LDL-C!!

Keech AC et al, Lancet 371:117-25, 2008
18


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Rối loạn lipid máu/ ĐTĐ2 (2)
± LDL
Small, dense
LDL

Metabolic Syndrome
FCHL
Type 2 Diabetes

↑ TG

↓ HDL-C
Keech AC et al, Lancet 371:117-25, 2008
19


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Phòng ngừa bệnh tim mạch: điều trị
giảm nguy cơ
TARGET

LDL-C

- Statin, Statin+Ezetimibe

The Lower
The Better

-Combination therapy
Statin and Fibrate, Statin and Nicotinic Acid,
Statin and Fish Oil …..

LDL-C

HDL-C

TG

From TNT and PROVE-IT on
optimal LDL-C (70 mg/dL) the
contribution of persistently low
HDL-C (<40 mg/dL) and high TG
(>200mg/dL) to the CV residual
risk is around

25-40%

20


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Lựa chọn thuốc nhằm điều trị rối loạn lipid máu

LDL-C
Decrease
(%)

HDL-C
Increase
(%)

TG
Decrease
(%)

LDL Size/
Buoyancy

25% - 35% (4S,
CARE, LIPID)

++++

+
5-8%

+

+

16% - 35%
(CDP,
Stockholm)

++

++++
20-25%

++++

+++

FIBRATES

11% - 22%
(FIELD, VA-HIT)

+

+++
10-18%

++++

+++

STATIN and
EZETIMIBE

??

+++++

+
2-4% (*)

+
10-12% (*)

+/-

Drug Class
STATINS

NIACIN

CV Event
Reduction (%)

* vs. STATIN monotherapy
CV=cardiovascular; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density
lipoprotein cholesterol; TG=triglyceride
Modilied from Brown BG. December 2008

21


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Tác động của kiểm soát đường máu và huyết

áp trên bệnh vi mạch

Nghiên cứu
STENO-2 F/U

Mắt
Lợi

Bệnh thần kinh

Không lợi

Bệnh thận
Lợi

(TK ngoại vi)

(HbA1c 7.7%)

(Peripheral)

ADVANCE

Không lợi

Chưa rõ

Lợi

Không lợi

Không khảo

sát

Lợi

(HbA1c 6.5%)

ADVANCE - BP
(136/73 mmHg)

UKPDS 10yrs FU

Có lợi về biến cố tim mạch

(HbA1c 7.9%)

22


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Hiệu quả của statins trên biến cố vi mạch
 Retinopathy
 Nephropathy
● Albuminuria

● Creatinine

CARDS (n=2838)

p=ns

CTTC* (n=90056)
GREACE (n=1560)

uncertain
p<0.05

CTTC* (n=90056)

p=ns
ns = khơng có ý
nghĩa

* CTTC: Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators Meta-analysis of
14 trials, n=90.056, 1994-2004

23


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

Nghiên cứu FIELD: bệnh nhân rối loạn lipid sinh xơ vữa

Relative risk reduction in
total CV events (%)

hưởng lợi nhiều nhất khi được điều trị bằng fenofibrate
Overal population
(n=9.795)

Low HDL-C
(n=5.820)

High TG
(n=2.517)

0

Low HDL-C
+ high TG
(n=2.014)

-5
-10
-15
-20

-11%
p=0.035

-14%
p<0.05

-25
-30

Low HDL-C (<40 mg/dl formen and <50
mg/dl for women) and high TG (≥200
mg/dl) defined according to ATP III
criteria

-23%
p<0.05

-27%
p=0.035

● Number needed to treat (NNT) to prevent one CV event in patients with T2D
and atherogenic dyslipidaemia treated with fenofibrate: 23
Keech AC et al. Lancet. 2005; 366:1849-61. – Scott R et al. Diabetes Care. 2009;31:493-98

24


Cđ và đt rối loạn lipid máu sinh xơ vữa ở bệnh nhân THA

FIELD: Các kết quả trên vi mạch và
bệnh mạch máu ngoại biên
Retinopathy
needing
laser therapy

P<0.001

Albumin
Excretion
Rate

P =0.002

30%

15%

38%

P=0.01

Non -Traumatic
Amputation
0

5

10

15
20
25
30
Risk Reduction (%)

35

Effects independent of the degree of glycemic control (HbA1c)
Blood Pressure or concomitant medications!
25

Lancet. 2005;366:1849–1861